Роль ранней диагностики в лечении ЗНО

1. Министерство здравоохранения Республики Бурятия ГБУЗ «Бурятский республиканский клинический онкологический диспансер» Роль ранней диа

Министерство здравоохранения Республики Бурятия
ГБУЗ «Бурятский республиканский клинический онкологический
диспансер»
Роль ранней диагностики в лечении ЗНО (Желудка. Бронхов и
легких. Ободочной кишки.)
врач-онколог 2го хирургического отделеня к.м.н. Юмов Евгений Леонидович

2. В структуре ЗНО по Республике Бурятия в 1991г.- рак желудка занимал у мужчин и женщин 2 место 2015г.- 3 место у мужчин и 4 место у женщин Высока смер

В структуре ЗНО по Республике Бурятия
в 1991г.- рак желудка занимал у мужчин и женщин 2 место
2015г.- 3 место у мужчин и 4 место у женщин
Высока смертность от рака желудка, почти 45% больных
умирают в первый год выявления.
Причины смертности:
1 место болезни ССС
2 место ЗНО
В структуре смертности от ЗНО рак желудка занимает 2 место
у мужчин и 3 место у женщин в Республике Бурятия.
Смертность от рака желудка высокая, в связи с поздней
диагностикой

3. Основные причины развития рака желудка (по данным МАИР)

нерациональное питание,
недостаточное количество витаминов,
употребление соленных, копченных, жирных продуктов
злоупотребление алкоголем
курение.
Академик Л.М. Шабад утверждал: нет рака без предрака.
В качестве предраковых заболеваний рассматривают:
ахлоргидрию и железодефицитную анемию
атрофический и гипертрофический гастрит
метаплазию по тонко- и толстокишечному типу
длительно не заживающие каллезные язвы ( малигнизация от 10 до 100%)
полипы желудка (в 20% рак)
Дисплазию
Факторы риска развития:
Семейная и наследственная предрасположенность
Инфицированность слизистой желудка Helicobacter pylori

4.

Динамика заболеваемости ЗНО желудка по Республике Бурятия,
г. Улан-Удэ, Российской Федерации за 2011-2015гг.
30
26,8
25
24,9
26,1
25,99
26
22,9
25,88
25,5
24,6
РБ
23,6
20
18,57
18,3
17,5
15
г.УланУдэ
11,2
10
5
РФ
0
2011
2012
2013
2014
2015

5.

Заболеваемость ЗНО желудка, в разрезе районов за 2015г
на 100 тыс.нас.
60
РФ, 2014г.-25,88сл.
49,6
50
45,4
40
41,4
39,8
33,7
39,5
32,8
30
27,8
27,6
19,6
20
29,3
26
19,2
24,4
18,6
18,4
14,8
10,5
10
0
7,8
8
5,7
0
9,3

6.

Удельный вес больных раком желудка с впервые в жизни
установленным диагнозом в зависимости от стадии
заболевания, в Республике Бурятия в 2011-2015гг. (%)
РФ, 2014г.
I-IIст.-29,6%
IIIст.-25,8%
IVст.-41,2%
60
51,45
49,5
48,3
50
40
42.7
35,6
34,5
34,02
47,9
31,5
31,4
30
25,8
19,3
12,2
13,9
10
0
2011
2012
2013
2014
III стадия
IV стадия
20
14,52
I-II стадия
2015

7. Показатели выживаемости в зависимости от стадии заболевания.

РФ, 2014г-54,6.
РБ, 2015г-53,6
(Taro Isobe, Kousuke Hashimoto 2013) Department of Surgery, Kurume
University School of Medicine, Fukuoka, Japan

8.

Одногодичная летальность ЗНО желудка по Республике Бурятия, в
сравнении с г.Улан-Удэ, районов РБ, Российской Федерации, за 20112015гг.
60
55,7
50
56,25
55,1
51,2
56,9
55,72
54,1
49,8
52,4
50,36
49,2
50
50,2
50,38
48,7
43,92
42,05
45,2
41,67
40
РБ
30
РФ
20
г.Улан-Удэ
10
районы
0
2011г.
2012г.
2013г.
2014г.
2015г.

9.

Динамика смертности ЗНО желудка по Республике Бурятия по г.УланУдэ, районах РБ и Российской Федерации за 2011-2015гг.
30
25
24,6
22,3
20
22,2
20,4
21,93
20,9
19,4
17,5
15
21,41
15,4
17,1
20,3
19,7
19,22
РБ
15,3
РФ
14,24
13,3
г.Улан-Удэ
10,3
9
10
районы
5
0
2011г.
2012г.
2013г.
2014г.
2015г.

10.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
2013г.
2014г.
2015г.
абс
%
абс
%
абс
%
58
25,33
81
32,67
73
30,9
БСМП
1
0,44
2
0,81
2
0,83
РКБ
3
1,31
4
1,62
1
0,42
10
4,37
10
4,04
15
6,23
1
0,44
0
0
4
1,66
ГБУЗ БРКОД
ИООД
Томский НИИО
В 2015 году в Бурятском онкологическом диспансере проведено 73
операции (30,9% от первично выявленных, РФ-35,1%), в т.ч.
- гастроэктомий – 30,
- субтотальных резекций – 37,
-паллиативных операций 6, (гастростомия, наложение обходных анастомозов)

11.

Стандарты диагностики
• Эндоскопические
исследования
являются
«золотым
стандартом» в диагностике патологических процессов
слизистых оболочек ЖКТ.
• Большое значение уделяется использованию всех
возможностей для выявления и установления наличия
участков метапластических и диспластических изменений
слизистой оболочки пищевода и желудка с целью
улучшения визуальной картины и её трактовки, а затем и
прицельной биопсии из патологически измененных
участков, а также для определения точных границ
поражения, выявления минимальных изменений слизистой
оболочки желудка и, что особенно важно, выявления
различий между нормальным и патологически измененным
эпителием слизистой оболочки.

12. Современный алгоритм обследования в диагностическом эндоскопическом процессе

Детальный осмотр
в белом
свете
AFI
NBI
Хромоскопия
Увеличительная
эндоскопия

13. Механизмы действия AFI

Обнаружение патологических участков основано на определении изменений в
аутофлуоресценции тканей, обусловленных:
-изменениями в концентрации и глубины распределения эндогенных флуорофоров
-нарушениями тканевой микроархитектоники (толщина слизистой оболочки и
нарушения структуры различных её слоев),
-степенью васкуляризации (концентрация гемоглобина),
-измененными уровнями обмена веществ в ткани.

14.

Поверхностный плоско-возвышающийся тип
раннего рака желудка
до окраски и после.

15. Узкоспектральная эндоскопия

Narrow Band Imaging
NBI позволяет исследовать слизистую оболочку узким спектром
света, используя длинны волны 415нм и 540нм, которые
избирательно поглощаются гемоглобином крови
При использовании технологии NBI для оценки доступны две
анатомические структуры:
Субэпителиальный капиллярный рисунок
Структура поверхности слизистой оболочки
Таким образом световые фильтры позволяют получить
детальное изображение сосудистого рисунка, его изменений,
характерных для патологических участков воспалительного
генеза, а также для предраковых заболеваний и ранних форм
рака. Кроме того система повышает контрастность, что создает
эффект виртуальной хромоскопии.

16. Язва желудка, NBI технология

17. Увеличительная эндоскопия

Данный метод позволяет детально исследовать
микроархитектонику слизистой оболочки, выявить
минимальные нарушения типичной архитектоники
слизистой оболочки и четко различать участки
кишечной метаплазии и дисплазии или наличие
неопластических изменений по визуальным
критериям.

18. Ранний рак желудка

Ранний рак желудка характеризуется опухолевой инвазией
слизистого слоя и подслизистого слоя слизистой оболочки
m
sm
pm
ss
se
Cлизистая
Мышечная пластинка
слизистой
Подслизистый слой
Мышечный слой
Сероза

19. Тактика лечения в зависимости от глубины инвазии опухоли при раке желудка

Chemo
prevention
Endoscopic
resection
m
Surgery
sm
cancer
muscularis propria
pm
Chemotherapy
ss
se
metastasis

20.

Эндоскопическая подслизистая диссекция:
Наиболее
часто
и
успешно
используемой
сейчас
методикой
является эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭПД / Endoscopic
Submucosal Dissection / ESD) – операция по удалению пораженного опухолью
участка слизистой оболочки и части подслизистого слоя с помощью
специального эндоскопического инструментария,
которая является
высокотехнологичной, адекватной и достаточно безопасной методикой,
позволяющей
выполнить
полноценное
и
малоинвазивное
эндоскопическое удаление предопухолевой патологии и раннего рака
желудка.
Операция проводится под внутривенным наркозом, не вызывающем сильных
побочных эффектов у пациента, и занимает в среднем от 1,5 до 3-х часов, в
зависимости от размера и локализации опухоли.
Средняя длительность нахождения в клинике при выполнении такой операции
составляет 5-7 дней.
Таким образом, данная методика часто позволяет полностью излечить рак за
короткое время, в случае его обнаружения на ранней стадии.

21.

Методика выполнения:
Маркировка
разрез игловидным скальпелем после
введения физиологического раствора
круговой разрез, сделанный
скальпелем с изолированным
кончиком
отделение резецированного
участка от подлежащих тканей

22.

ESD – эндоскопическая диссекция подслизистого слоя слизистой
Ichiro Oda, MD, [email protected]
Endoscopy Division, National Cancer Center Hospital Tokyo

23.

РЕЗЮМЕ
Снижение смертности от рака желудка возможно при увеличении
частоты диагностирования ранних форм рака желудка и
своевременном лечении.
Посредством чего достигнуть этого?
• Активной тактике лечения предраковых состояний (канцеропревенция).
• Внедрение современных методов ранней диагностики в эндоскопии и повышении
их доступности.
• Обучение специалистов первичного звена, повышения «онкологической
настороженности», формирования «групп риска» среди населения.
• Агрессивной тактике эндоскопической службы.
• Популяризации здорового образа жизни среди населения.
• Ориентация амбулаторно-поликлинической сети на профилактику и раннее
выявление ЗНО.
• Усиления контроля онкологического компонента диспансеризации.
• Усиление противораковой просветительной работы среди населения.

24. Рак легкого в структуре заболеваемости Абсолютное число

350
250
50
Баргузинский
Баунтовский
Бичурский
Джидинский
Еравнинский
Заиграевский
Закаменский
Иволгинский
Кабанский
Кижингинский
Курумканский
Кяхтинский
Муйский
Мухоршибирский
Окинский
Прибайкальский
Северобайкальский
Селенгинский
Тарбагатайский
Тункинский
Хоринский
г.Северобайкальск
По районам
Поликлиника № 1
Поликлиника № 2
Поликлиника № 3
Поликлиника № 4
Поликлиника № 5
Поликлиника № 6
Госпиталь
ст. Улан-Удэ
По городу
РБ
Рак легкого в структуре
заболеваемости Абсолютное число
450
400
408
372
2015 г.
300
242
2016 г.
234
200
150
138
166
100
29
0

25. Рак легкого в структуре заболеваемости,%

25,00
20,00
15,00
10,00
Баргузинский
Баунтовский
Бичурский
Джидинский
Еравнинский
Заиграевский
Закаменский
Иволгинский
Кабанский
Кижингинский
Курумканский
Кяхтинский
Муйский
Мухоршибирский
Окинский
Прибайкальский
Северобайкальский
Селенгинский
Тарбагатайский
Тункинский
Хоринский
г.Северобайкальск
По районам
Поликлиника № 1
Поликлиника № 2
Поликлиника № 3
Поликлиника № 4
Поликлиника № 5
Поликлиника № 6
Госпиталь
ст. Улан-Удэ
По городу
РБ
Рак легкого в структуре
заболеваемости,%
30,00
2015 г.
25,81
22,73
25,45
23,68
17,54 17,16
16,47 15,71 17,07
23,81
2016 г.
21,82
20,00
19,51
17,14
14,29
13,67
12,25
12,12 12,00
12,00
9,09
21,21
15,13
16,16
13,16
12,50
11,67
11,05
11,03
9,52
8,70 8,82 9,48 8,37
5,00
5,13
0,00

26. Рак легкого в структуре смертности от зно в разрезе районов, %

15,00
Баргузинский
Баунтовский
Бичурский
Джидинский
Еравнинский
Заиграевский
Закаменский
Иволгинский
Кабанский
Кижингинский
Курумканский
Кяхтинский
Муйский
Мухоршибирский
Окинский
Прибайкальский
Северобайкальский
Селенгинский
Тарбагатайский
Тункинский
Хоринский
г.Северобайкальск
По районам
Поликлиника № 1
Поликлиника № 2
Поликлиника № 3
Поликлиника № 4
Поликлиника № 5
Поликлиника № 6
Госпиталь
ст. Улан-Удэ
По городу
РБ
Рак легкого в структуре смертности
от зно в разрезе районов, %
40,00
36,84
35,00
33,33
31,58
30,00
25,00
20,00
19,23
15,15
34,62
32,81
33,33
28,95
27,08
22,50
22,39
21,43 20,83
21,16
21,05
20,00
20,00 20,00
18,62
18,57
18,42
18,18
18,06
16,39
15,79
15,74
15,72
15,27
14,72 13,94 14,71
14,29 14,63
13,04
10,53
10,00
5,00
0,00
2015 г.
2016 г.

27. Запущенность рака легкого, IV ст абсолютный показатель

100
20
Баргузинский
Баунтовский
Бичурский
Джидинский
Еравнинский
Заиграевский
Закаменский
Иволгинский
Кабанский
Кижингинский
Курумканский
Кяхтинский
Муйский
Мухоршибирский
Окинский
Прибайкальский
Северобайкальский
Селенгинский
Тарбагатайский
Тункинский
Хоринский
г.Северобайкальск
По районам
Поликлиника № 1
Поликлиника № 2
Поликлиника № 3
Поликлиника № 4
Поликлиника № 5
Поликлиника № 6
Госпиталь
ст. Улан-Удэ
По городу
РБ
Запущенность рака легкого, IV ст
абсолютный показатель
30,1%
140
123
120
2015
2016
60
87
7
32 13 44
24 22 34 3 12 53 34 25
96
80
77
63
46
40
33
10
4 11 75 14 55 42 11 12 2
6
7 97 88 46 5 36
7
1
1 1
0

28. Одногодичная летальность, абсолютное число.

80
20
Баргузинский
Баунтовский
Бичурский
Джидинский
Еравнинский
Заиграевский
Закаменский
Иволгинский
Кабанский
Кижингинский
Курумканский
Кяхтинский
Муйский
Мухоршибирский
Окинский
Прибайкальский
Северобайкальский
Селенгинский
Тарбагатайский
Тункинский
Хоринский
г.Северобайкальск
По районам
Поликлиника № 1
Поликлиника № 2
Поликлиника № 3
Поликлиника № 4
Поликлиника № 5
Поликлиника № 6
Госпиталь
ст. Улан-Удэ
По городу
РБ
160
Одногодичная летальность,
абсолютное число.
39,2%
Годич.лет. 2015г. (легкое)
Годич.лет. 2016г. (легкое)
100
60
160
140
128
120
95
79
65
49
40
8
0

29.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
5-летняя выживаемость
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
92%
80%
60%
5-летнтяя
выживаемость
40%
20%
12%
cancer
in situ
IA
IB
IIA и
IIB
IIIA
IIIB
Давыдов М.И., и др., 2006; Douilard JY, et al. ASCO, 2005

30. Контингент пациентов, абсолютное число

600
200
Баргузинский
Баунтовский
Бичурский
Джидинский
Еравнинский
Заиграевский
Закаменский
Иволгинский
Кабанский
Кижингинский
Курумканский
Кяхтинский
Муйский
Мухоршибирский
Окинский
Прибайкальский
Северобайкальский
Селенгинский
Тарбагатайский
Тункинский
Хоринский
г.Северобайкальск
По районам
Поликлиника № 1
Поликлиника № 2
Поликлиника № 3
Поликлиника № 4
Поликлиника № 5
Поликлиника № 6
Госпиталь
ст. Улан-Удэ
По городу
РБ
1200
Контингент пациентов, абсолютное
число
1029
1000
2015 г.
800
2016 г.
969
493 509
91
476
520
400
96
0

31. Диагностика рака легкого.

1. ФЛГ и Рентгенологическое исследование органов
грудной клетки в 2-х проекциях.
2. Спиральная компьютерная томография с в/в
контрастированием.
3. Фибробронхоскопия (ФБС) с забором
биопсийного материала.
4. Ультразвуковое исследование органов брюшной
полости, периферических л/узлов.
5. Ультразвуковое исследование сердца и
спирография.

32.

National Lung Screening
Trial
• В исследование было
включено 53454 пациента,
сформированы 2 группы.
• На протяжении 6,5 лет
проводился скрининг
включавший
рентгенографию легких и
низкодозную
компьютерную томографию
раз в год.
• Смертность в группе с КТ
составила 247 на 100000.
• В группе с R-графией 309
на 100000.
N Engl J Med. 2011 Aug 4

33. Эффект скрининга и критерии включения

One large randomized trial reported that
screening persons aged 55 to 74 years
who have cigarette smoking histories of
30 or more pack-years and who, if they
are former smokers, have quit within the
last 15 years reduces lung cancer
mortality by 20% and all-cause
mortality by 6.7%
An updated analysis showed that the
estimated reduction in lung cancer
mortality was 16% Updated:
November 18, 2016
Единственный метод ранней
диагностики снижающий смертность
от рака легкого.

34.

Предопухолевые заболевания толстой
и прямой кишки. Основные проблемы
в диагностике и лечении.

35. Предраковые состояния.

Среди заболеваний толстой кишки к фону, на котором чаще, чем у
здоровых лиц, возникает рак относят:
Полипы толстой кишки
Диффузный семейный полипоз толстой кишки
Семейный ювенильный полипоз
Синдромы Гарднера, Пейтца – Егерса, Тюрко
Сопутствующие заболевания (дивертикулёз толстой кишки,
болезнь Крона, а также хронический язвенный колит).

36.

Ведущее значение в развитии рака толстой кишки играют предопухолевые
заболевания, среди которых первое место занимают аденоматозные полипы –
одиночные и множественные, ворсинчатые опухоли.
Полипы могут быть единичными или
множественными, расположенными
на ножке или на широком основании.
По гистологическому строению различают:
1) Неопухолевые полипы: гиперпластические, гамартомные (ювенильные,
синдром Пейтца – Егерса), воспалительные;
2) Эпителиальные новообразования: тубулярные, ворсинчатые (виллёзные)
аденомы, диффузный (семейный) полипоз;
3) Подслизистые доброкачественные неэпителиальные опухоли: липомы,
лейомиомы, невромы, лимфангиомы, лимфоидная гиперплазия, лимфомы.

37.

Гиперпластические полипы являются следствием пролиферации эпителиальных желёз без
изменения структуры слизистой оболочки кишечника.
Вероятность малигнизации гиперпластических полипов составляет лишь 1%.
Гиперпластические полипы, встречаются в 10 раз чаще, чем аденоматозные.
Полипы больших размеров могут иметь участки аденоматозных структур.
Аденоматозные полипы формируются из
железистых клеток и представляют собой
доброкачественные опухоли кишечника с
высоким риском перерождения в рак.
Три варианта аденоматозных полипов:
Тубулярной структуры – 5% малигнизации.
Тубуловорсинчатой - 23% малигнизации.
Ворсинчатой – 41-90% малигнизации.

38.

Лечение
С увеличением количества полипов в желудочно-кишечном тракте существенно растёт
риск развития колоректального рака, который достигает 22-100% при наличии у больного 850 полипов ободочной и прямой кишки.
петли,
Рекомендуется эндоскопическое удаление
(электроэксцизия) за счет электрода в виде
только полипов, имеющих диаметр свыше 5 мм.
Все аденоматозные полипы должны полностью
удаляться и подвергаться тщательному
гистологическому контролю.
Обычно после удаления полипов диаметром
более 5 мм в течение 2 лет не бывает
рецидивов.
Повторной эндоскопии не ранее чем через
2 года.
Хирургические методы лечения при диффузном полипозе – это тотальное удаление
толстой кишки (колэктомия) (с илеоректоанастомозом), субтотальная колэктомия (с
илеосигмоанастомозом), колпроктэктомия (с илеоанальным анастомозом).

39.

Группа повышенного онкологического риска.
В группу повышенного онкологического риска включаются больные: 1) с одиночными
полипами; 2) с множественными полипами; 3) с ворсинчатыми опухолями; 4) с
неспецифическим язвенным колитом; 5) с болезнью Крона.
Больные из групп риска наблюдаются проктологом поликлиники, гастроэнтерологом, а при
необходимости - онкологом. Всем им проводятся:
- исследование кала на скрытую кровь каждые 6 месяцев;
- ректороманоскопия 1 раз в год;
- колоноскопия ежегодно или ирригоскопия, чередуясь, через 2 года;
- исследование сыворотки крови на эмбриональный антиген (РЭА) и СА 19.9 через 6 мес.
При трудностях диагностики больные госпитализируются в стационар в
гастроэнтерологическое, проктологическое или диагностическое отделения.

40. Программа первичного скрининга рака ободочной и прямой кишки

41.

Программа первичного скрининга рака ободочной и прямой кишки
При диспансерном обследовании всем пациентам по направлению участкового
терапевта ежегодно берется анализ кала на скрытую кровь.
При отрицательном анализе ежегодно проводится пальцевое исследование
прямой кишки, которое проводит хирург, у женщин - гинеколог.
Всем лицам старше 50 лет 1 раз в 3 года проводится сигмоскопия и ректоскопия.
Исследование может проводить эндоскопист, проктолог или гастроэнтеролог.
При положительном анализе кала на скрытую кровь проводится 3-дневный гемокульттест при строгой соответствующей диете. При отрицательном анализе (3кратном) пациент переводится в 1-ю клиническую группу. При положительном гемокульттесте больному проводится пальцевое исследование прямой кишки,
ректороманоскопия. При отсутствии патологии, которая может объяснить наличие
крови в кале, проводится колоноскопия, а после нее, при необходимости,
ирригоскопия.
При положительном анализе кала на скрытую кровь и отсутствии патологии больной
берется на активное наблюдение в группу повышенного онкологического риска по
раку толстой кишки. Также проводится консультация гастроэнтеролога и назначается
рентгенологическое исследование желудка либо гастроскопия

42.

Резюме
Своевременная диагностика колоректального рака на ранних стадиях заболевания
резко повышает эффективность лечения при этом заболевании. Так, 5-летняя
выживаемость больных при прорастании только слизистой оболочки толстой кишки
составляет 88 — 100%, при вовлечении в опухолевый процесс подслизистого слоя —
на 10% меньше.
В связи с этим особое значение в диагностике рака толстой кишки приобретает
выявление лиц повышенного риска имеющих предрасположенность к развитию
опухолей этой локализации.
Все вышесказанное свидетельствует о необходимости изыскания путей и способов
раннего выявления рака и предраковых заболеваний толстой кишки.
Целесообразность проведения профилактических осмотров на предмет выявления
заболеваний толстой кишки не вызывает сомнения. Однако при их проведении врач
сталкивается с рядом трудностей и, в первую очередь, с нежеланием практически
здорового человека подвергаться такой процедуре как ректоскопия, колоноскопия и т.д.
Именно поэтому необходима разработка организационно легко выполнимого
исследования. Таким является в настоящее время тест кала на скрытую кровь.

43.

Спасибо за внимание!