Врожденный вывих бедра. Детская хирургия. Русаков ЮУГМУ

1.

2.

Дисплазия тазобедренного сустава является причиной врожденного вывиха бедра. Дисплазия тазобедренного сустава
встречается в 1—3 случаях на 1000 родов. Чаще заболевают девочки (1: 3). Преобладает поражение левой стороны (1: 1,5).
При дисплазии тазобедренного сустава вертлужная впадина уменьшена в размерах, плоская, вытянута в длину, ее верхнезадний
край недоразвит, в результате чего крыша скошена и сверху отсутствует костный упор для головки. Головка бедра малых
размеров, смещена кнаружи и незначительно кверху, ядро окостенения головки бедра меньше, чем в норме, появляется позднее
на 3—4 мес. Лимбус утрачивает нормальное расположение и правильную форму. Он может быть ввернут внутрь впадины и
придавлен к ее дну головкой бедра.
Головка, шейка и проксимальный конец бедра повернуты кпереди от фронтальной плоскости больше чем на 10° (усиление
нормального положения антеверсии и антеторсии). Капсула сустава растянута, отмечают аномалии в развитии нервно-мышечного
аппарата области тазобедренного сустава.

3.

В качестве этиологического фактора, приводящего к нарушению нормального развития тазобедренного сустава и
окружающих его мышц, называют порок первичной закладки или задержки развития нормально
заложенного тазобедренного сустава во внутриутробном периоде.

4.

У детей 1-го года жизни головка бедра растет интенсивнее, чем вертлужная впадина. Уменьшенная в размерах,
плоская, вытянутая в длину вертлужная впадина не вмещает головку, которая по мере роста начинает смещаться
кнаружи, хотя и находится еще в вертлужной впадине — происходит латеропозиция головки бедра. Из-за
утолщения хрящевого слоя дна и разрастания на дне соединительной ткани вертлужная впадина еще больше
уплощается. Головка бедра становится овальной, теряет округлость, возможно значительное разрушение ее
хрящевого покрова.
Когда головка бедренной кости смещается кнаружи, оставаясь на уровне вертлужной впадины, возникает первая
стадия развития вывиха бедра — предвывих.
В дальнейшем при росте ребенка капсула тазобедренного сустава по мере смещения головки бедра кнаружи
растягивается. Бедренная головка смещается в сторону и даже несколько кверху, но еще не выходит за пределы
лимбуса, возникает подвывих.
После начала статической нагрузки все эти явления быстро прогрессируют: крыша вертулужной впадины все
более сглаживается, верхний свод совсем исчезает, впадина принимает треугольную форму, становится более
плоской. Головка бедренной кости выскальзывает из вертлужной впадины и теряет с ней контакт. Лимбус
вследствие своей эластичности заворачивается внутрь сустава. Лишенная упора головка бедра во время
статической нагрузки скользит вверх по крыше вертлужной впадины, где образуется желобок скольжения.
Головка бедренной кости выходит за пределы вертулужной впадины - вывих бедра

5.

6.

«Золотым стандартом» должно стать выявление признаков дисплазии тазобедренного сустава или вывиха бедра в родильном доме сразу после
рождения. Все новорожденные в первые сутки должны быть осмотрены прошедшими специальную подготовку ортопедами или педиатрами на
предмет выявления этой врожденной деформации.
При врожденном подвывихе или вывихе бедра происходит поворот головки, шейки, диафиза бедра кпереди от фронтальной плоскости > 10
градусов (антеторсия). Если кпереди повернуты только бедренная головка и шейка, такое состояние обозначают как антеверзия.
В связи с перемещением центра тяжести тела кпереди и наклона таза вперед образуется выраженный компенсаторный лордоз поясничного
отдела позвоночника.

7.

Диагностика дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра у новорожденных и
в первые месяцы жизни ребенка
1. Симптом соскальзывания, или симптом неустойчивости.
2. Ограничение отведения в тазобедренных суставах.
3. Асимметрия складок на бедрах.
4. Наружная ротация ножки на стороне вывиха
5. Укорочение нижней конечности
Инструментально:
Рентгенография

8.

Симптом соскальзывания, или симптом неустойчивости.

9.

Укорочение нижней конечности
ребенка укладывают на спину, его ножки сгибают и
прижимают к животу

10.

Ограничение отведения в тазобедренных суставах.
В норме у детей первых месяцев жизни отведение составляет 85—90°

11.

Асимметрия складок на бедрах.
На передней поверхности бедра в норме находятся три складки: паховая — в верхней трети
бедра, аддукторная — в средней трети бедра, надколенная — в нижней трети бедра.
На задней поверхности бедра в норме две складки: ягодичная — в верхней трети бедра,
подколенная — в нижней трети бедра.

12.

Наружная ротация ножки на стороне вывиха

13.

Клиника:
Диагностика врожденного вывиха бедра у детей старше 1 года
1. Позднее начало ходьбы (чаще при двустороннем вывихе)
2. Неустойчивость, хромота при одностороннем вывихе, переваливающаяся «утиная походка» при двустороннем вывихе
3. Положение наружной ротации вывихнутой конечности
4. Относительное укорочение конечности на стороне вывиха
5. Расположение верхушки большого вертела выше линии Розера— Нелатона
6. Ограничение отведения бедра на стороне вывиха
7. Увеличение амплитуды ротационных движений на стороне вывиха (симптом Шассеньяка)
8. Симптом Дюпюитрена (при положении ребенка на спине с вытянутыми ногами при давлении на пяточную область определяется
подвижность ноги по оси и ее смещение вверх)
9. Симптом низведения бедра (при положении на спине с вытянутыми ногами и фиксированном одной рукой на тазе второй рукой
потягивают за нижнюю треть бедра и наблюдают за низведением большого вертела).
10.Увеличивается поясничный лордоз (гиперлордоз), что связано с на клоном таза вперед вследствие смещения центра тяжести тела
кпереди.
11.Положительный симптом Тренделенбурга- При стоянии на ноге с врожденным вывихом бедра отводящие мышцы бедра (средняя
и малая ягодичные мышцы) вследствие их недостаточности не могут удерживать таз в правильном положении, и он под
тяжестью туловища опускается на здоровую сторону
12.Симптом Дюшенна - одновременно с тазом в здоровую сторону наклоняется и туловище, но ребенок компенсирует этот наклон
отклонением грудного и верхнепоясничного отдела позвоночника в противоположную сторону, возникает компенсаторный
сколиоз грудного и поясничного отделов.
13. симптом Эрлахера (максимально согнутая больная нога в тазобедренном и коленном суставе касается живота в косом
направлении)
14.отклонение линии Шемакера

14.

Рентгенография является обязательным для уточнения патологии при подозрении на дисплазию или вывих тазобедренного сустава. Однако
рентгенодиагностика врожденной патологии у детей первых месяцев жизни может быть затруднена из-за того, что скелет у них еще частично
состоит из хрящевой ткани, а тень костной основы, видимая на рентгенограмме, позволяет лишь приблизительно судить о соотношении между
суставной головкой и вертлужной впадиной. У новорожденных отсутствуют ядра окостенения головок бедра, высота головки бедра равна
ширине шейки бедра, вертлужная впадина является хрящевой и не дает контрастной тени.
Основные рентгенологические симптомы врожденного вывиха бедра:
► запоздалое появление ядра окостенения головки;
► уменьшенная головка бедренной кости;
► смещение головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине

15.

ШДУ в норме меняется в
течение всей жизни под
действием сил сдавления и
тяги. В первые два года жизни
он доходит до 144°, а после
16 лет — только до 127°.
Определить шеечнодиафизарный угол на
рентгенограммах у маленьких
детей очень трудно, так как
значительная часть
проксимального конца бедра
состоит из хрящевой ткани.

16.

17.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных
Задача врача, лечащего ребенка с дисплазией или вывихом тазобедренного сустава, сформировать вертлужную впадину, которая бы охватывала
головку бедра. Если уже сформировался вывих бедра, необходимо сначала выполнить вправление вывиха.
Вертлужная впадина у новорожденных с дисплазией тазобедренного сустава с уже сформировавшимся вывихом может приобрести
правильную форму при одном условии: головка бедра должна быть постоянно центрирована то есть находиться в вертлужной впадине.
Постоянная центрация головки бедра в вертлужной впадине у новорожденных с дисплазией тазобедренных суставов достигается приданием
ножкам ребенка положения III по Лоренцу (ноги выпрямлены полностью в коленных и тазобедренных суставах и отведены, расстояние между
ножками в области голеностопных суставов — 20-25 см). Для разведения ножек применяют распорки типа шины Виленского
Продолжительность лечения определяется контрольными рентгенограммами. Как правило, квалифицированное полноценное лечение
дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных продолжается в среднем от 2 до 5—6 мес

18.

Лечение подвывиха и вывиха бедра в первые месяцы жизни ребенка
Для постоянной центрации головки бедра в вертлужной впадине при подвывихе бедра необходимо постепенное вправление
подвывиха с помощью функциональной гипсовой повязки в положении ножек в позиции I Лоренца (ножки согнуты в
коленных и тазобедренных суставах до 90° и отведены на 90°).
Гипсовую повязку накладывают на ватно-марлевую прокладку от верхней трети бедер до нижней трети голени с палкойраспоркой между голенями.
Отведение бедер происходит постепенно со сменой и увеличением длины палки-распорки через 5—7 дней. В
функциональной гипсовой повязке ребенок находится обычно 4—10 мес до формирования вертлужной впадины. По мере
роста ребенка гипсовую функциональную повязку меняют в среднем через 1 — 1, 5 мес.

19.

Лечение врожденного вывиха бедра у детей старше 1 года
В этом возрасте вывих уже сформирован и требует вправления путем наложения этапных функциональных гипсовых или кокситных гипсовых
повязок с приданием ножкам ребенка аксиального положения. В таком положении головка бедра низводится и при последующих тракциях
подходит к вертлужной впадине. Этапное вправление производят 2—4 раза, через 5—7 сут каждый этап. Положение ножек — позиция I
Лоренца. Возможно и одномоментное вправление под контролем ЭОП с предварительным обезболиванием. После вправления вывиха
накладывают кокситную гипсовую повязку. Лечение в гипсовых кокситных повязках длительное (в среднем — 4—6 мес). Движения при этом в
тазобедренных суставах отсутствуют.
При положительных рентгенологических данных кокситную гипсовую повязку заменяют функциональной гипсовой повязкой с распоркой
между ножками ребенка на уровне голеностопных суставов. В функциональной гипсовой повязке уже возможны движения в тазобедренных
суставах.
Обязательно проводят ЛФК для тазобедренных суставов, массаж ягодичных мышц, мышц спины, а при снятии гипсовой повязки — массаж
мышц ножек.
Критерием снятия гипсовой повязки является центрация головки бедра в вертлужной впадине и сформированная вертлужная впадина. В этих
случаях гипсовую повязку заменяют на распорку типа шины Виленского на 2—3 мес

20.

Оперативные методы лечения врожденного вывиха бедра
К оперативному лечению прибегают при запущенных формах врожденного вывиха бедра (при позднем выявлении процесса)
у детей старше 4 лет.
Все операции при врожденном вывихе бедра можно разделить на следующие группы.
► Открытое вправление вывиха с углублением вертлужной впадины по методу Ф. Р. Богданова с последующей
капсулярной артропластикой по методу Кодивиллы—Колонны.
► Сочетание открытого вправления и реконструктивной операции. Обычно это остеотомия бедренной кости, позволяющая
устранить антеторсию бедра. Отломки фиксируют металлическим гвоздем.
► Реконструктивные операции на основании подвздошной кости — надацетабулярная остеотомия, предложенная в 1950-х
годах Хиари, Солтером. Эти операции применяют при неустраненных или прогрессирующих подвывихах, невысоких
вывихах, недостаточно сформированной крыше вертлужной впадины.
После окончания лечения вывиха, как при консервативном методе, так и при оперативном, проводят рентгенологическое
исследование один раз в год, а затем через каждые 2 года. Необходимо помнить, что при дисплазии тазобедренного сустава
и врожденном вывихе бедра с возрастом ребенка усложняются методы лечения этой врожденной па тологии, удлиняются
сроки и резко снижается эффективность лечения.