ВИЧ Акушерство и гинекология. ЮУГМУ. Русаков 441

1. ВИЧ у матери и их влияние на течение беременности, исходы родов для матери и плода

Доклад подготовили: Мордовцева В.П.
Афанасьев Д.А.
Русаков А.А.
Проверил: КМН, доц. кафедры АиГ,
Гоар Норайровна Мшак-Манукян

2.

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, или ВИЧ-инфекция (англ. Human Immunodefi ciency Virus Infection, HIV infection) – медленно
прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путем передачи, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием
синдрома приобретённого иммуноде фицита (СПИД).
Эпидемиология
В России ежегодно около 20–25 тыс. ВИЧ-инфицированных женщин рожают детей (данные Центра СПИД, 2023).
Доля ВИЧ-позитивных беременных составляет ~0,5–1% от общего числа рожениц.
Наиболее высокая распространенность в Свердловской, Иркутской, Кемеровской, Самарской областях, Пермском крае.
В Москве и Санкт-Петербурге – ниже среднего по стране (лучший охват тестированием и АРТ).
Этиология и патогенез
ВИЧ-инфекцию вызывает РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству ретровирусов, роду ретровирусов. Оболочка вируса состоит из
двуслойной липидной мембраны, в которую встроен ряд белков: трансмембранный гликопротеин gp 41 и поверхностный гликопротеин gp120. Внутри
«ядра» вируса, состоящего из матричного белка p17 и капсидного белка p24, находятся две одноцепочечные молекулы геномной РНК и ряд
ферментов: обратная транскриптаза, интеграза и протеаза.
ВИЧ попадает в организм с разными жидкостями инфицированных людей, такими как кровь, грудное молоко, семенная жидкость и вагинальные
выделения. Мишенями для ВИЧ являются клетки носители рецептора CD4, основными представителями которых являются иммунорегуляторные
лимфоциты Т-хелперы. CD4-рецепторы также расположены на некоторых других клетках – моноцитах, эозинофилах, мегакариоцитах, клетках
Лангерганса, альвеолярных макрофагах легких, дендритных клетках головного мозга, эпителиальных клетках кишечника и шейки матки. Последующее
развитие инфекционного процесса приводит постепенному снижению уровня CD4 и соотношения CD4/CD8.
Итогом поражения CD4-несущих клеток является целый спектр различных заболеваний, связанных с несостоятельностью противомикробной и
противоопухолевой защиты, а также аутоиммунных реакций и метаболических нарушений, приводящих к поражению эндотелия сосудов и
соединительной ткани. Таким образом, прогрессирование заболевания ведет к появлению как СПИД-связанных вторичных инфекций и опухолей, так и
СПИД-несвязанных заболеваний – кардиоваскулярной, неврологической и костно-суставной патологии.
Иммунные механизмы нормально функционирующей плаценты надежно защищают организм ребенка от ВИЧ-инфекции. Однако при формировании
плацентарной недостаточности в III триместре беременности, а также при наличии и прогрессировании сопутствующей экстрагенитальной патологии
происходит реализация вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции. Заражение ВИЧ-инфекцией во время беременности значительно повышает риск
инфицирования плода в связи с активным распространением ВИЧ и высокой вирусной на грузкой в организме в острую стадию заболевания. Кроме
того, грудное вскармливание ребенка матерью с неподавленной ВН часто при водит к заражению ребенка, поскольку защитные функции слизистой
оболочки полости рта и желудка новорожденного еще несовершенны, а ВИЧ в молоке может присутствовать в большом количестве.

3.

4.

5.

Основные факторы риска перинатальной передачи ВИЧ-инфекции:
• Высокая вирусная нагрузка у матери
• Низкий уровень CD4
• Сопутствующая (в том числе экстрагенитальная) патология матери
• Роды через естественные родовые пути при вирусной нагрузке> 50 копий РНК ВИЧ/мл
• Преждевременный разрыв плодного пузыря с безводным периодом более 4 часов
• Преждевременные роды (<37 недель беременности)
• Грудное вскармливание
Особый риск возникает при наличии:
• преждевременного разрыва плодных оболочек
• хориоамнионита
• повышения вирусной нагрузки более 10 000 копий/мл перед родами
• отсутствия профилактических мероприятий
• нанесения телу новорожденного резаных ран во время кесарева сечения, удаления околоплодных вод, содержащих кровь, из желудочнокишечного и респираторного тракта новорожденного при наличии у матери определяемой вирусной нагрузки до родоразрешения.

6.

7.

Для диагностики ВИЧ-инфекции во время беременности применяются стандартные методы выявления антител к ВИЧ (ИФА, ИБ)
Основой профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку является своевременность выявления ВИЧ-инфекции у
женщин детородного возраста, постановка
на диспансерный учёт, назначение АРТ.
Рекомендуется обследование на ВИЧ-инфекцию:
— всем женщинам фертильного возраста.
— всем женщинам с диагностированной беременностью.
— половому партнёру беременной женщины.
Рекомендовано обследование на наличие ВИЧ-инфекции проводить во время беременности двукратно – при постановке на учёт
по беременности и в третьем триместре беременности, на сроке гестации в 30±2 недели.
Рекомендуется дополнительное обследование на ВИЧ-инфекцию, в 34-36 недель беременности, женщинам:
— имеющим ВИЧ-инфицированных партнеров и беременным, употребляющим ПАВ;
— проживающим в наиболее пораженных субъектах (пораженность беременных более 1%);
— беременным с признаками или симптомами острой ВИЧ-инфекции (например,
– лихорадка, лимфаденопатия, кожная сыпь, миалгия, головные боли, язвы во рту, лейкопения, тромбоцитопения, повышенный
уровень трансаминаз).
Рекомендуется прохождение добровольного обследования в наркологическом диспансере по месту жительства в случае, если
беременная отрицает употребление ПАВ, но имеются убедительные признаки их употребления.

8.

Анамнез: ВИЧ-статус беременной. Гемотрансфузии, инвазивные медицинские манипуляции, случайные травмы иглой, небезопасные инъекции или половые контакты, выявление
других инфекций, передаваемых половым путем. В случае если беременная подтверждает употребление ПАВ, рекомендуется врачу акушеру-гинекологу уточнить, состоит
беременная под наблюдением в наркологическом диспансере, срок употребления ПАВ, способ употребления, дату последнего употребления ПАВ, наличие в анамнезе
передозировок, лечения наркозависимости, прохождения реабилитации; направить письменный запрос в МО наркологического профиля по месту жительства женщины.
Жалобы:
1.Инкубационный период
Нет жалоб и каких-либо проявлений болезни.
2. Ранняя стадия
Возникает через 2–4 недели после заражения и длится несколько недель. Симптомы похожи на грипп или мононуклеоз:
- Высокая температура (38–40°C)
- Увеличение лимфоузлов (шея, подмышки, пах)
- Сыпь (красные пятна на теле, лице, конечностях)
- Боль в горле, слабость, головная боль
- Мышечные и суставные боли
- Диарея, тошнота, потеря веса
- Ночная потливость
Эти симптомы часто путают с ОРВИ, но при ВИЧ они держатся дольше (1–2 недели).
2. Латентная (бессимптомная) стадия
Может длиться 5–10 лет и более (при приеме терапии – десятилетиями). Вирус разрушает иммунитет, но явных симптомов нет.
3. Стадия вторичных заболеваний
А. Уменьшение массы тела менее чем на 10%. Грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек. Опоясывающий лишай.
Повторные фарингиты, синуситы.
Б. Уменьшение массы тела более 10%. Необъяснимая диарея или лихорадка, сохраняющаяся более 1 месяца. Туберкулез легких. Повторные или стойкие вирусные, бактериальные,
грибковые, протозойные поражения внутренних органов. Волосистая лейкоплакия. Повторный или диссеминированный опоясывающий лишай. Повторные или стойкие (не менее 2
месяцев) изъязвления кожи.Локализованная саркома Капоши.
С. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания. Пневмоцистная пневмония. Кандидоз пищевода.
Генерализованный туберкулез. Атипичные микобактериозы. Кахексия. Диссеминированная саркома Капоши. Поражение ЦНС различной этиологии.
3. Поздняя стадия (СПИД)
Без лечения ВИЧ переходит в СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита). Иммунитет сильно ослаблен, возникают оппортунистические инфекции и опухоли:
- Постоянные инфекции (пневмонии, туберкулез, герпес, кандидоз)
- Сильная потеря веса (кахексия)
- Хроническая диарея (дольше месяца)
- Поражение нервной системы (деменция, нейропатия)
- Онкология (саркома Капоши, лимфомы)
- Тяжелые грибковые поражения (во рту, пищеводе)

9. Влияние вич на беременность

• Повышенный риск осложнений беременности(преждевременные роды).
Особенно при отсутствие терапии. Повышается вероятность осложнения
инфекционных заболеваний у матери.
• Возможна передача ВИЧ-инфекции плоду: трансплацентарно, во время
родов(контакт с кровью матери при прохождении через родовые пути), в
послеродовом периоде(через грудное молоко).
• Если женщина получает терапию и соблюдает меры профилактики, шансы
родить здорового ребенка почти такие же, как и у ВИЧ-отрицательных
женщин.

10.

Диагностика

11. Диагностика

Рекомендуется обследование на ВИЧ-инфекцию:
o всем женщинам фертильного возраста ;
o всем женщинам с диагностированной беременностью ;
o половому партнёру беременной женщины .
Обследование проводится двухкратно: при постановке на учет по
беременности и в третьем триместре(на сроке гестации 30+-2 недели)
Доп.обследование проводится в 34-36 недель женщинам:
• имеющим ВИЧ-инфицированных партнеров и беременным, употребляющим
ПАВ;
• проживающим в наиболее пораженных субъектах
• беременным с признаками или симптомами острой ВИЧ-инфекции

12. Диагностика

количественное определение РНК вируса иммунодефицита методом ПЦР при:
• при получении сомнительных результатов тестирования на антитела к ВИЧ,
полученных стандартными методами (ИФА, ИБ)
• при получении отрицательных результатов исследования уровня антител
классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека
Проведение послетестового консультирования по вопросам способам
заражения ВИЧ, методам профилактики и рисков передачи инфекции плоду,
интерпретации результатов

13. Диагностика ВИЧ в родильным отделении

Показанием к исследованию уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу
иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена р24:
• Нарушения обменной карты беременной(её отсутствие, нет информации по
обследованию на ВИЧ, нет печати МО, неправильной заполнение)
• При отрицательном результате обследования на ВИЧ – наличие данных
эпидемиологического анамнеза: употребление ПАВ, незащищенные половые
контакты с партнером, употребляющим ПАВ
В наиболее пораженных субъектах РФ обследование на антитела к ВИЧ
назначается в 100% случаев .

14. Диагностика ВИЧ в родильным отделении

До назначения АРТ проводится мед.осмотр и лаб.исследования для индивидуального подбора
АРТ
• исследование CD4+ лимфоцитов
• количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 в плазме крови
методом ПЦР
• скрининговые лабораторные исследования на вирус гепатита В, вирус гепатита C и
туберкулез
• скрининговые лабораторные исследования на ИППП, вызываемые такими возбудителями
как таких Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis и Neisseria
gonorrhea
• анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический)
анализ мочи для оценки функции почек и печени
• выявление аллели HLA B*5701, если планируется использование абакавира**
• результаты предыдущих и текущих молекулярно-генетических исследований плазмы крови
на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса 25 иммунодефицита
человека ВИЧ-1 к АРВ

15. Диагностика

Инструментальная:
• Амниоцентез не рекомендуется (возможно только после начала
эффективной АРТ)
• ЭКГ для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний
• УЗИ органов брюшной полости для диагностики заболеваний ЖКТ
Иная диагностика:
• оценку депрессивности и повышенной тревожности, потребность в
поддерживающей терапии
• Рекомендовано всем пациенткам осмотр врачом акушер-гинекологом 1
раз в 4 недели до снижения ВН ниже уровня определения, затем 1 раз в
3 мес в месяц
• Осмотры врачами-специалистами.

16.

Профилактика

17. Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку – общие принципы

• Все ВИЧ-инфицированные женщины детородного возраста
должны получать АРВТ.
• Самая главная задача – подавить до неопредляемого уровня
вирусную нагрузку к моменту родов

18. Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку:

1. Антенатальная
2. Интранатальная
3. Постнатальная

19. Антенатальная профилактика:

1. Ранняя диагностика ВИЧ у беременной:
1. Обязательное тестирование на ВИЧ при постановке на учет по беременности.
2. Повторное тестирование в 3 триместре (30-34 недели), а при высоком риске
инфицирования – дополнительно перед родами.
3. Экспресс-тестирование при поступлении в родильный дом, если нет данных о
ВИЧ-статусе или был риск заражения после последнего теста.
2. Антиретровирусная терапия (АРВТ) для матери:
• Цель: Достижение неопределяемой вирусной нагрузки (ВН) к моменту родов (<50 копий/мл).
• Всем ВИЧ-положительным беременным
• Начало немедленно после установления диагноза ВИЧ-инфекции, независимо от срока
беременности.
• Выбор схемы АРВТ определяется врачом-инфекционистом (центра СПИД) с учетом
безопасности при беременности
• Часто используемые препараты: Ингибиторы интегразы (Долутегравир), ингибиторы протеазы
(Атазанавир/ритонавир, Дарунавир/ритонавир), НИОТ (Тенофовир
Алафенамид/Эмтрицитабин, Абакавир/Ламивудин - при отрицательном HLA-B*5701).

20. Интранатальная профилактика

1)При неопределяемой ВН матери (<50 копий/мл):
• Продолжение приема стандартной АРВТ матери в обычном режиме.
• (введение Зидовудина (АЗТ) во время родов не является обязательным
2)При определяемой ВН (>50 копий/мл) или неизвестной ВН:
• Обязательно внутривенное капельное введение Зидовудина: Нагрузочная
доза 2 мг/кг в течение 1 часа, затем поддерживающая инфузия 1 мг/кг/час
до пережатия пуповины.
• Плюс продолжение приема стандартной пероральной АРВТ матери (если
она получала терапию).
• Если мать не получала АРВТ или получала менее 4 недель,
рассматривается дополнительное введение Невирапина однократно при
поступлении в роды.

21. Тактика ведения родов

Роды через естественные родовые пути (ЕР):
• Основной метод родоразрешения при неопределяемой или
низкой ВН (<1000 копий/мл) у матери к моменту родов.
• Меры предосторожности:
• Минимизация инвазивных процедур: избегать амниотомии без строгих
показаний, вакуум-экстракции, акушерских щипцов.
• Тщательная обработка родовых путей антисептиками.
• Предупреждение длительного безводного периода (>4 часов).

22. Тактика ведения родов

Плановая операция кесарева сечения на 38-39 неделе (КС):
Показания:
• Вирусная нагрузка > 1000 копий/мл (или неизвестная ВН) к моменту
родов (независимо от приема АРВТ).
• Вирусная нагрузка > 50 копий/мл у женщин, получающих АРВТ, но не
достигших стабильной неопределяемой ВН.
Зидовудин вводится внутривенно за 3 часа до операции.
Экстренное КС: по показаниям.
Профилактика Зидовудином должна быть начата как можно раньше до
операции.

23.

Общие принципы:
• Избегать инвазивных манипуляций в т.ч.эпизиотомии без
строгих показаний.
• Обработка кожных покровов новорожденного от
материнской крови и секретов сразу после рождения.
• Раннее пережатие пуповины

24. Постнатальная профилактика

АРВ профилактика ребенку:
• ВСЕМ детям, рожденным от ВИЧ-позитивных матерей,
независимо от АРВТ матери и ее ВН.
• Срок начала: В первые 6-12 часов после рождения,
предпочтительно в первые 4-6 часов.
Препараты и длительность:
• Стандартная схема (при низком риске - мать на АРВТ с
неопределяемой ВН): Зидовудин (сироп) в течение 4 недель.
• Схема при высоком риске (мать не получала АРВТ, получала
<4 недель, имела ВН >50 копий/мл, не получала
интранатально АЗТ): Комбинация Зидовудин + Ламивудин
(или + Невирапин) в течение 4-6 недель.

25. Вскармливание новорожденного

• Если женщина выполняет все рекомендации
врача, риск передачи снижается до 1-2%. Грудное
вскармливание повышает риск: по разным
данным, от 30 до 80%.
• Ребенок от ВИЧ-позитивной мамы, должен
находиться на искусственном вскармливании!
• В молоке содержатся свободные вирусные
частицы и провирусы. Также ребёнок может
контактировать с кровью матери при
травматизации соска.

26. Определение инфицирования ребенка

• Серологические тесты (ИФА/ИХЛА) не используются у детей
младше 12 месяцев! – выявляют материнские АТ
• ПЦР на ВИЧ:
• Сразу после рождения (до 48ч)
• В возрасте 14-21 дней жизни.
• В возрасте 1-2 месяцев.
• В возрасте 4-6 месяцев.
• ИФА на ВИЧ проводится в срок 12 месяцев и 18 месяцев (снятие с
учета)
• Рекомендуется обследование ребенка в возрасте 3-х лет.

27. Определение инфицирования ребенка

Интерпретация:
• Два отрицательных результата ПЦР, полученные в возрасте
≥1 месяца и ≥4 месяцев, или один отрицательный результат в
возрасте ≥6 месяцев, исключают ВИЧ-инфекцию.
• Два положительных результата ПЦР (из двух разных
образцов крови, взятых в разное время) подтверждают ВИЧинфекцию.
Положительная ПЦР в первые 48 часов жизни
свидетельствует о внутриутробном инфицировании.
• Положительная ПЦР после отрицательного теста в первые
дни/недели жизни с большой вероятностью указывает на
интранатальное инфицирование.

28. Снятие ребенка с Д-наблюдения

• Ребенок может быть снят с диспансерного наблюдения по поводу
перинатального контакта по ВИЧ при:
1. наличии двух отрицательных ПЦР в возрасте старше 1 месяца и старше
4 месяцев,
2. отсутствии грудного вскармливания
3. отсутствии клинических проявлений ВИЧ-инфекции.
• Окончательное подтверждение отсутствия ВИЧ – отрицательные
антитела в возрасте 12-18 месяцев.

29. Итого:

• Все инфицированные должны получать АРВТ
• Цель: подавить до неопредляемого уровня вирусную нагрузку к
моменту родов
• Неопределяемой или низкой ВН: ЕР + продолжение АРВТ
• ВН более 1000 копий/мл - плановое КС, продолжение АРВТ +
химиопрофилактика (зидовудин)
• Сразу после родов новорожденному - химопрофилактика
передачи ВИЧ от матери к ребенку + ПЦР + искусственное
вскармливание