Лекция № 10. Заболевания пищевода

1. Лектор: к. м. н., доц. Серова Екатерина Валерьевна

Кафедра общей хирургии им. проф. М. И. Гульмана
Тема:
Заболевания пищевода. Медиастинит. Инородные тела,
ожоги пищевода. Ахалазия кардии. Опухоли,
дивертикулы пищевода. Медиастинит.
Этиопатогенез, клиническая картина, инструментальная
диагностика, лечение
Лекция № 10 для студентов 3 курса,
обучающихся по специальности
31.05.03 - Стоматология
Лектор: к. м. н., доц. Серова Екатерина Валерьевна
Красноярск – 2018

2.

План лекции:
1. Актуальность темы
2. Анатомо-функциональные особенности строения
пищевода
3. Инородные тела и химические ожоги пищевода:
клиника, диагностика, принципы первой помощи
и лечения
4. Ахалазия кардии: этиопатогенез, клиника,
диагностика, лечение
5. Опухоли пищевода: классификация, клиника,
диагностика, принципы лечения
6. Острый медиастинит: причины, классификация,
принципы диагностики и лечения

3. Актуальность проблемы

Заболевания пищевода - синдром, возникающий при
прекращении пассажа содержимого по желудочнокишечному тракту вследствие механических или
функциональных причин.
Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и
повреждений пищевода являются одним из самых
сложных и трудных разделов хирургии
пищеварительного тракта.
Большую угрозу в хирургии пищевода представляет
инфекция средостения, которая может быть
следствием воспалительных заболеваний
пародонта, флегмон челюстно-лицевой области.
Поэтому твердое усвоение основ клиники,
диагностики и лечебной тактики заболеваний и
повреждений пищевода имеет важное значение в
подготовке врача-стоматолога.

4. Анатомия пищевода

По
топографическому
признаку
различают три
отдела пищевода:
Шейный
Грудной
Брюшной

5.

3 физиологических
сужения пищевода:
Верхнее (глоточнопищеводное) –
в месте перехода глотки в
пищевод
Среднее (бифуркационное,
аортальное) - соответствует
уровню бифуркации трахеи
и месту перекрещивания
пищевода с дугой аорты
Нижнее (диафрагмальное) - в
области прохождения
пищевода через диафрагму

6.

Физиологические
сужения являются местами
наиболее частой
локализации
патологических процессов,
вызывающих
непроходимость пищевода:
Инородные тела
Рубцовые стенозы
Рак
Нервно-мышечные
заболевания

7. Инородные тела пищевода монеты, зубные протезы, кости, иглы, крупные куски мяса

1.Если инородное тело не полностью
перекрывает пищевод, возникает
дисфагия при прохождении плотной
пищи
2.Остроконечные предметы приводят
к повреждению стенки пищевода
• при поверхностном повреждении
возникает картина эзофагоспазма
• при сквозном повреждении медиастинит

8. Диагноз основывается на:

данных анамнеза
рентгенологического
исследования пищевода
с водорастворимым
контрастом в горизонтальном
положении больного
эзофагоскопии

9. Эндоскопическое исследование:

Фиброэзофагоскопия:

10.

Лечение - Извлечение инородных тел
с помощью фиброэзофагоскопа, иногда их удаляют
через жесткий эзофагоскоп
под общим обезболиванием
Прогноз - благоприятный. При сквозных
повреждениях стенки пищевода прогноз зависит от
сроков диагностики и начала лечения медиастинита

11. Плевральные полости и средостенье

12. Острый медиастинит

Острое гнойное воспаление клетчатки
средостения, протекающее в виде
флегмоны и гораздо реже в виде
ограниченного гнойника
Характерные особенности острого
медиастинита:
- тяжесть течения
- сложность ранней диагностики
- большая летальность

13. Этиология и патогенез медиастинитов

Первичные медиастиниты - возникают
в результате травмы органов
средостения или операций на них
Вторичные медиастиниты - осложнение
гнойных процессов

14. Классификация медиастинита

По этиологии и патогенезу:
1. Первичные, или травматические
при ранениях средостения:
– без повреждения органов
– с повреждением органов
– сочетанных с ранениями плевры и легких
2. Вторичные:
1) контактные
2) метастатические с выясненным источником
инфекции
3) метастатические с невыясненным первичным
источником инфекции

15. Классификация медиастинита (А.Я. Иванов, 1959)

По распространенности:
1.Острые гнойные и негнойные лимфадениты
средостения с вовлечением в воспалительный
процесс окружающей клетчатки
2.Ограниченные гнойные и негнойные
воспаления клетчатки средостения - абсцессы
единичные и множественные
3.Разлитые (флегмоны):
1) склонные к отграничению
2) прогрессирующие

16. По характеру экссудата и виду возбудителя инфекции

Классификация медиастинита
По характеру экссудата и виду
возбудителя инфекции
1) серозные;
2) гнойные;
3) гнилостные;
4) анаэробные;
5) гангренозные.

17. Классификация медиастинита по локализации

1. Передние:
1) верхние, с расположением воспалительного
процесса выше уровня третьего межреберья
2) нижние, книзу от третьего межреберья
3) всего переднего отдела средостения
2. Задние:
1) верхние, с расположением воспалительного
процесса выше уровня V грудного позвонка
2) нижние, книзу от V грудного позвонка
3) всего заднего отдела средостения
3. Тотальные - распространение
воспалительного процесса на клетчатку всего
средостения

18. Классификация медиастинита по клиническому течению

1. Острые медиастиниты:
1) молниеносная форма
2) острая форма
3) подострая форма
2. Хронические медиастиниты:
1) первично-хронические
2) вторично-хронические

19. Клиника и диагностика медиастинита

Загрудинные боли, одышка, дисфагия, озноб,
лихорадка
– Болевой симптом является ведущим. Давление
на грудину при пальпации значительно
усиливает боль. Боли усиливаются также при
откидывании головы назад - симптом Герке
– Боли могут иррадиировать в межлопаточную или
эпигастральную области, усиливаться при
напряжении, появляется отек половины туловища,
шеи и лица, расширение подкожных вен
–
Возможно распространение газа в подкожную
клетчатку шеи (эмфизема). Этот грозный
симптом, свидетельствует о наличии гнилостной
или анаэробной инфекции, а также о повреждении
пищевода, трахеи, бронхов

20. Расстройства сердечно-сосудистой системы при острых медиастинитах

Тахикардия
Аритмия
Снижение артериального
Повышение венозного давления
Аускультативно I тон на верхушке,
II тон на аорте - ослаблены

21.

Лечение медиастинитов
для гнойных форм заболевания стерно-, медиатинотомия,
дренирование средостенья
+ консервативная терапия:
1.
2.
3.
4.
Массивная антибиотикотерапия
Дезинтоксикационная терапия
Инфузионная терапия
Парентеральное и энтеральное
(зондовое) питание

22. Химические ожоги пищевода

Ожог захватывает полость
рта, слизистую пищевода
и нередко даже слизистую
оболочку желудка
Степень ожога, обширность и
глубина поражений зависят
от количества принятого
вещества, его химической
активности и времени
контакта со стенкой органа

23. Химические ожоги пищевода

Поверхностный слой слизистой
пищевода, обожженный агрессивной
жидкостью, тут же некротизируется
Процесс омертвления
распространяется и на более глубокие
слои

24. Химические ожоги пищевода

Самые глубокие поражения
слизистой пищевода
отмечаются в местах
физиологических
сужений:
глоточно-пищеводного,
у бифуркации трахеи
над входом в желудок

25. В клиническом течении ожога пищевода различают 4 стадии:

1 – острая стадия (период острого
коррозивного эзофагита) - в течение 5-10 суток.
Проявляется признаками:
• шока,
• гемолиза,
• болью по ходу пищевода,
• рвотой,
• гиперсаливацией,
• выраженной дисфагией,
• нарушением дыхания

26. В клиническом течении ожога пищевода различают 4 стадии:

2 стадия мнимого благополучия
(период хронического эзофагита) - с 7-го дня и
до 4 недель
Происходит:
• уменьшение или прекращение дисфагии,
• стихание болей по ходу пищевода,
• улучшение общего состояния больных

27. В клиническом течении ожога пищевода различают 4 стадии:

3 - стадия рубцевания с
образованием стриктур пищевода
Со 2-3-го месяца после ожога и до 2-3 лет
Характеризуется появлением или
нарастанием дисфагии, истощением

28. В клиническом течении ожога пищевода различают 4 стадии:

4 стадия поздних осложнений
Развиваются:
• облитерация просвета пищевода
• перфорация стенки
• рак
• пневмония
• абсцесс легкого
• пищеводно-бронхиальные свищи

29. Острая стадия ожога пищевода в зависимости от глубины поражения делится на 3 степени:

1. степень - поражение поверхностного
слоя слизистой пищевода
2. степень - некрозы распространяются
на всю глубину слизистой пищевода
3. степень - некроз захватывает слизистый,
подслизистый и мышечный слои стенки
пищевода. Возможно распространение
процесса на параэзофагеальную
клетчатку, плевру, перикард, трахею

30. Лечение

Начинается с неотложной помощи на месте
происшествия: противошоковая терапия,
промывание желудка через зонд прохладным
изотоническим раствором хлорида натрия
Больные обязательно госпитализируются
На 3-й день после ожога пищевода больных
начинают кормить, с 9-11 осуществляют
«мягкое» бужирование на фоне
противовоспалительной и детоксикационной
терапии

31.

С 9-11-го дня проводят бужирование пищевода
в течение 1-1,5 месяца специальными эластическими
бужами или через наложенный желудочный свищ

32. Послеожоговые стриктуры пищевода

Имеют выраженную
протяженность
и чаще расположены
в местах
физиологических
сужений пищевода
Стриктуры могут
быть одиночные и
множественные,
полные и неполные

33.

Рентгенография в диагностике
сужений пищевода

34.

Эзофагоскопия в диагностике ожогов
и сужений пищевода

35. Лечение послеожоговых стриктур пищевода - бужирование

Бужирование проводится в течение
многих недель и даже месяцев

36. Результат бужирования

37. Показания к операции:

1) полная облитерация просвета пищевода;
2) неоднократные неудачные попытки
проведения бужа через стриктуру;
3) быстрое рецидивирование рубцовых
стриктур после повторных бужирований;
4) наличие пищеводных свищей с трахеей или
бронхом;
5) выраженные распространенные
стриктуры;
6) повторные перфорации
пищевода при бужировании.

38. При сегментарных стриктурах производят частичные пластики пищевода

1. При поражении нижней части пищевода или кардии
применяют:
а) обходной пищеводо-желудочный анастомоз
б) резекцию стриктуры и замещение резецированного
участка пищевода трансплантатами: из большой
кривизны желудка, участком тонкой или толстой кишки
2. При поражении глотки, шейного или шейно-грудного
отдела пищевода выполняют проксимальную
частичную пластику с помощью трансплантата
из толстой или тонкой кишки
3. При общих стриктурах показана тотальная пластика
пищевода

39. Пластика пищевода

Вариант пластики
толстой кишкой

40. АХАЛАЗИЯ КАРДИИ (кардиоспазм) – хроническое нервно-мышечное заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным

рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного
сфинктера
Ведущие симптомы:
1. Нарушение проходимости пищевода
из-за нарушения рефлекторного
открытия кардиального отверстия
при глотании
2. Отсутствия перистальтики
или ослабления тонуса пищеводной
стенки

41. Этиология и патогенез

Заболевание связано с эмоциональнопсихической травмой при отсутствии
каких-либо врожденных аномалий
Воспалительные изменения слизистой
оболочки пищевода чаще являются
вторичными

42. Патологическая анатомия ахалазии кардии

В 70% случаях имеется удлинение
и S-образная деформация пищевода
– Емкость пищевода достигает 1 литра
– Стенка пищевода гипертрофируется
В 30% наблюдений в дистальном
отделе пищевода имеется сужение, над
которым пищевод веретенообразно
расширен

43. Клиническая картина кардиоспазма

1. Основные симптомы:
– Дисфагия
– Регургитация
– Боль
– Обильное выделение пищеводной слизи
2. Дополнительные симптомы:
– Аэрофагия
– Гидрофагия
– Особое поведение больного в момент
приема пищи

44. Классификация кардиоспазма (Б.В.Петровский)

1 стадия - функциональный спазм
без расширения пищевода
2 стадия - стойкий спазм с умеренным
расширением пищевода
3 стадия - рубцовое изменение мышечных слоев
кардии с выраженным расширением
пищевода
4 стадия - кардиостеноз с S-образным
расширением пищевода

45. Осложнения и прогноз больных ахалазией кардии

1. Легочные осложнения (пневмонии,
бронхиты, бронхоэктазы)
– являются результатом аспирации и
инфицирования дыхательных путей
содержимым пищевода при регургитации
2. Рак кардии и пищевода
– является исходом длительно
существующего кардиоспазма
3. Эзофагит, изъязвления пищевода

46. Диагностика кардиоспазма

На основании:
1. Анамнеза
2. Клинической картины
3. Данных рентгеновского исследования
пищевода и эзофагоскопии
Рентгеновское
обследование:
Рентгеноскопия
Рентгенография
пищевода

47. Эндоскопическая диагностика ахалазии кардии I стадии

При I стадии
ахалазии кардии
никаких изменений
со стороны
пищевода и кардии
не выявляется

48. Эндоскопическая диагностика ахалазии кардии II стадии

- незначительное (до 3-4 см) расширение
просвета пищевода

49. Эндоскопическая диагностика ахалазии кардии III стадии

- пищевод расширен
до 5-7 см, в просвете
его имеются остатки
жидкой и плотной
пищи, много слизи.
В дистальном отделе
пищевода начинается
S-образная
деформация

50. Эндоскопическая диагностика ахалазии кардии IV стадии

- просвет пищевода резко расширен
(более 7-10 см) и извит, содержит большое
количество жидкости и остатков пищи.
Часто пищевод оканчивается «слепым
мешком», заполненным остатками пищи

51. Рентгенологическая диагностика

Ахалазия
кардии IV стадии

52. Для лечения кардиоспазма применяют 3 метода

Консервативный (спазмолитики,
прокинетики, седативные препараты)
Метод аппаратной кардиодилатации
Оперативный метод

53. Метод аппаратной кардиодилатации

54. Оперативное лечение – операция эзофагокардиомиотомии

Рассечение серозномышечного слоя
Подшивание лоскута из
диафрагмы

55. Доброкачественные опухоли пищевода

Лейомиомы
Фибромы
Липомы
Невриномы
Остеохондромы
Ангиомы
Миксомы
Полипы
Лейомиома
Полип

56. Диагностика – эндоскопическое исследование (ФГДС) с биопсией и гистологическим исследованием биоптата

57. Лечение

Только оперативное - удалении опухоли
(энуклеация)
Эндоскопически можно удалить опухоли
небольших размеров на ножке

58. Рак пищевода. Предрасполагающие факторы

Хроническое воспаление слизистой оболочки
на почве механического, химического,
термического раздражения
Ахалазия (кардиоспазм), дивертикулы
пищевода, грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы, пептический эзофагит
Ожоговые стриктуры пищевода рассматриваются как предрак
Полипы пищевода, папилломы - опасность их
перерождения

59. 4 стадии рака пищевода

1. Четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только
слизистую и подслизистую оболочки, не суживая просвет
и мало затрудняющая прохождение пищи;
Метастазы отсутствуют
2. Опухоль прорастает мышечную оболочку, но не выходит
за пределы стенки пищевода; значительно нарушается
проходимость пищевода;
Метастазы единичные в регионарных лимфатических узлах
3. Опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастает всю его
стенку, спаяна с соседними органами; проходимость пищевода
нарушается значительно или полностью;
Метастазы множественные в регионарные лимфатические узлы
4. Опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит
за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы;
Конгломераты неподвижных регионарных метастатических
лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы

60. Клиническая картина рака пищевода

Местные симптомы:
1. Дисфагия
2. Прогрессирующее нарастание непроходимости пищевода
– Вначале не проходит только грубая пища, в дальнейшем больные
вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. При распаде опухоли
возможно улучшение проходимости
3. При расположении опухоли в шейном отделе больные вначале
4.
5.
6.
7.
8.
жалуются на ощущение инородного тела, жжение
и только позднее появляется дисфагия
Прорастание опухоли в область верхнего гортанного нерва
приводит к расстройству акта глотания
Боли при раке пищевода - при проглатывании пищи
или постоянные
Усиленное слюноотделение
Тошнота и отрыжка, отрыжка может быть единственным
симптомом рака в течение длительного времени
Охриплость голоса - появляется при поражении возвратного
нерва и указывает на запущенность заболевания

61. Клиническая картина рака пищевода

Общие симптомы
Саркома Капоши
1. Снижение массы тела
2. Слабость
3. Снижение
работоспособности
4. Эмоциональная
подавленность
5. Анемия
Выбухающие, бледно-фиолетового цвета
поражения средней трети пищевода
у пожилого мужчины с синдромом
приобретенного иммунодефицита (СПИД)

62. Рентгено- и эндоскопическая диагностика рака пищевода

При начальных стадиях рака
отмечается дефект наполнения
на одной из его стенок

63. Рентгено- и эндоскопическая диагностика рака пищевода

64. Аденокарцинома пищевода

65. Пищеводная аденокарцинома

36 летний мужчина с дисфагией и потерей веса на протяжении
нескольких месяцев
Слева: эндоскопически обнаружены 15 таблеток в просвете
пищевода, выше стриктуры раковой этиологии
В центре: пищеводно-желудочный угол
Справа: крупный вид изъязвленной стриктуры пищеводы

66. Плоскоклеточная карцинома пищевода

72 летний мужчина с
прогрессирующей дисфагией
(затрудненное глотание).
Плотное образование
в средней трети пищевода
с выраженной обструкцией
просвета пищевода.
Визуализируется бугристый
просвет, образованный
за счет распада опухоли

67. Плоскоклеточная карцинома пищевода

70 летний мужчина
с обструкцией
пищевода опухолевой
природы с глубоким,
широким
изъязвлением

68. Плоскоклеточная карцинома пищевода

Частичная обструкция проксимальной части пищевода у
77 летнего больного с дисфагией и потерей веса

69. Эзофагоскопия показана во всех случаях подозрения на рак пищевода Задача исследования: визуально подтвердить диагноз и получить

гистологическое подтверждение диагноза
Начальные формы рака могут
выглядеть как плотный
белесоватый бугорок или как
ригидный участок пищевода,
или имеют вид цветной капусты

70. Лечение рака пищевода

Зависит от локализации опухоли, ее
распространенности, состояния
больного
Радикальному хирургическому
вмешательству предшествует
предоперационная лучевая терапия
При невозможности выполнения
хирургического или лучевого лечения
применяется химиотерапия

71. Лечение рака пищевода

При раке средне-грудного отдела
пищевода выполняют экстирпацию
пищевода
При раке нижне-грудного отдела
пищевода выполняют резекцию
пищевода и накладывают пищеводножелудочный анастомоз
В настоящее время в большинстве
случаев выполняют двухмоментные
операции: вначале экстирпация
пищевода, спустя 36 мес. - пластика
тонкой/толстой кишкой или желудком

72. Паллиативная операция

Гастростомия

73. При неоперабельной опухоли, при наличии отдаленных метастазов производят паллиативные вмешательства с целью улучшения питания

больного
Паллиативные
резекции пищевода
Реканализация
опухоли протезами
(стентирование)
Наложение
гастростомы
Стентирование пищевода

74. Заключение

Диагностика и хирургическое лечение заболеваний
и повреждений пищевода являются одним из
самых сложных разделов хирургии
пищеварительного тракта.
Большую угрозу в хирургии пищевода
представляет инфекция средостения, плевры и
брюшины вследствие ненадежности шва
пищевода, как известно, не имеющего серозной
оболочки.
В настоящее время благодаря развитию
хирургической техники, опыту торакальной
хирургии, достигнуты значительные успехи в
лечении заболеваний (в т.ч. – опухолей) и
повреждений пищевода, а также медиастинита.

75. Литература по теме лекции:

Основная:
1. Хирургические болезни : учебник в 2 томах / Н.В.
Мерзликин, Н.А. Бражникова, Б.И. Альперович [и др.].Том 2.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.-600 с.
Дополнительная:
1. Клиническая хирургия : национальное руководство в
3 томах / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко.- Том
2.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-346 с.
2. Основы клинической хирургии : практическое
руководство / ред. Н. А. Кузнецов. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2009. - 672 с.
3. Хирургические болезни : учебник / ред. А. Ф.
Черноусов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 664 с.
Электронные ресурсы:
ИБС КрасГМУ, БД МедАрт, БД Медицина, БД Ebsco

76.

Благодарю за внимание!
E-mail: sur-com@yandex.ru