variant1

1.

ФГБОУ ВО СГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ
Кафедра дерматовенерологии, косметологии и ДПО
Поздний нейросифилис: этиология, патогенез,
классификация и клинические особенности.
Дифференциальная диагностика.
Принципы и методы диагностики и терапии.
Подготовил:
Клинический ординатор 1 года обучения
по специальности «Дерматовенерология»
Бабкина В.А
Научный руководитель:
Зав.кафедрой, д.м.н., профессор кафедры
Торшина И.Е.

2. Этиология

Возбудителем нейросифилиса является бледная трепонема (спирохета).
• Раньше главной причиной сифилиса нервной системы считалось отсутствие или недостаточное
предшествующее лечение. Современный нейросифилис отмечается ростом числа стертых,
атипичных малосимптомных и серорезистентных форм.
Человек заражается сифилисом от больного. Это обычно происходит половым путем, но возможен и
бытовой путь заражения (через предметы обихода), т. к. во влажной среде возбудитель сохраняется в
течение нескольких часов.
Кроме того, заражение возможно через:
• поцелуи;
• укусы перепончатокрылых насекомых; ???? Нет слов…. Это вне критики. Укажите источник этого
«перла»…
• переливание крови.
Встречается и профессиональный сифилис: медперсонал может заразиться при контакте с больным
во время осмотра, проведении манипуляций, а также при оперативных вмешательствах и вскрытии
трупов.

3.

• Бледная трепонема распространяется в организме вместе с лимфои кровотоком, а также нейрогенным путем. Инкубационный период
в типичных случаях длится 21 день.
• Внедрение трепонемы в центральную нервную систему происходит
за счет повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера.
• В начальных стадиях заболевания преобладает гематогенная
диссеминация: возбудитель уже через несколько часов после
заражения поступает в кровь и фиксируется в клетках эндотелия
кровеносных сосудов, а оттуда в лимфатических капиллярах
периневральных пространств, оболочках нервов и, наконец, в
субдуральных и субарахноидальных пространствах.
• Лимфогенное проникновение является основным, но происходит
позднее и медленнее, при этом из лимфатических узлов возбудитель
попадает в периневральную зону периферических нервов и спинномозговые корешки, а оттуда в субдуральные и субарахноидальные
пространства.

4.

Патогенез
1.
Очутившись в мягких мозговых оболочках, уже сенсибилизированых гематогенной
генерализованной инфекцией, бледная трепонема вызывает в них гиперергическое
воспаление с выраженными экссудативными явлениями. Затем по мере изменения
реактивности ретикулоэндотелиальной ткани оболочек в картине воспаления начинают
преобладать пролиферативные и рубцовые процессы. Наряду с оболочками инфекция
поражает сосуды нервной системы, периневрий и эндоневрий корешков и периферических
нервов, т.е. весь мезенхимный аппарат нервной системы.
2.
С течением времени вырабатывается местный иммунитет и мезенхима теряет способность
задерживать бледные трепонемы, обезвреживая их. Тогда последние проникают в паренхиму
центральной нервной системы, вызывая дегенеративные изменения. При этом развиваются
заболевания с непосредственным поражением вещества головного и спинного мозга в
отличие от ранних форм, характеризующихся поражением оболочек и сосудов нервной
системы.

5.

Поздний нейросифилис (neurosyphilis tarda) –
диагностируют у пациентов с подтвержденным
диагнозом сифилиса при наличии
неврологической/психиатрической симптоматики,
соответствующей дегенеративно-дистрофическим
процессам в паренхиме головного и/или спинного
мозга, и патологических изменений
цереброспинальной жидкости или при наличии
только патологии ликвора (асимптомный поздний
нейросифилис) и продолжительности заболевания
более 5 лет.

6. Используемая в России классификация основана на клини­ческих синдромах и морфологических изменениях в нервной системе

Используемая в России классификация основана на клинических
синдромах и морфологических изменениях в нервной системе
Поздние формы нейросифилиса:
поздний скрытый сифилитический менингит;
поздний диффузный менинговаскулярный сифилис;
сифилис сосудов мозга (васкулярный сифилис);
сухотка спинного мозга (спинная сухотка, табес);
прогрессивный паралич;
гумма мозга.

7. Поздний скрытый (латентный) сифилитический менингит

возникает и диагностируется через много лет после
инфицирования сифилисом.
больные не предъявляют жалоб или иногда отмечают нерезкую
головную боль, шум в ушах, снижение слуха и головокружение.
диагностика базируется на патологических изменениях в ликворе,
где воспалительный компонент выражен незначительно. Реакция
Вассермана – ЭТОТ ТЕСТ НЕ ПРОВОДЯТ УЖЕ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ
И СТЫДНО ЭТОГО НЕ ЗНАТЬ!!! и реакция Ланге, как правило,
патологические – ЧТО ЗНАЧИТ «ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ?», Т.Е.
СУЩЕСТВУЮТ «ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ»?.

8. Поздний диффузный менинговаскулярный сифилис

Умеренное вовлечение в процесс мозговых оболочек.
Жалобы: несильная головная боль, головокружение. Симптомы болезни часто
напоминают гипертонический криз. Могут возникнуть нарушения
чувствительности, парестезии, гемипарезы, эпилептиформные припадки,
альтернирующие параличи, расстройства речи и памяти.
Серологические реакции крови положительны у 50 % больных.
Возможны патологические изменения ликвора — невысокое содержание белка
(до 0,6—0,7‰), незначительный цитоз (до 20—30 лимфоцитов в 1 мм³),
слабоположительные глобулиновые реакции, реакция Вассермана
отрицательная.
Нелеченный менинговаскулярный сифилис может трансформироваться в
спинную сухотку.

9. Сифилис сосудов мозга (васкулярный сифилис)

вовлечение в процесс только сосудов мозга
ликвор не изменяется в связи с отсутствием явлений менингита и поражения
серого вещества мозга
стандартные серологические реакции крови в 60—70 % случаев
отрицательны
имеются неврологические расстройства (моно-, пара-, геми- и диплегии,
гемипарезы, параличи, афазии, нарушения чувствительности,
патологические рефлексы)
могут возникнуть различные расстройства психической сферы,
эпилептические припадки по типу джексоновской эпилепсии или общих
судорог.

10. Сухотка спинного мозга (спинная сухотка, табес)

- заболевание нервной системы, которое
характеризуется атрофией задних отделов
спинного мозга, что приводит к нарушению
координации движений и проблемам со зрением.
Выделяют три стадии спинной сухотки:
• I стадия – невралгическая
• II стадия – атактическая
• III стадия – паралитическая (стадия грубых
двигательных расстройств из-за нарушения
координации движений)

11. Невралгическая стадия спинной сухотки

• Одним из первых симптомов сухотки спинного мозга является боль, вызванная
поражением спинномозговых корешков. Эти боли носят острый, пронизывающий
характер, при этом болевые приступы бывают непродолжительными, их
длительность может составлять 1-2 секунды. Чаще всего боли локализуются в
нижних конечностях и возникают в качестве реакции на внешние причины, такие
как изменение погоды, переохлаждение.
• Еще одним симптомом начальной стадии локомоторной атаксии является
парестезия, то есть, нарушение чувствительности, характеризующееся чувством
онемения, жжения, стягивания, которое может проявляться как в конечностях, так и
в области тела.

12.

• Нередкими спутниками невралгической стадии являются табетические кризы – приступы сильной
боли во внутренних органах, которые сопровождаются нарушением их функций. Типичными
являются, например, желудочные кризы, при которых боль, усиливающаяся при малейшем
движении, сопровождается многократной рвотой. Приступы боли повторяются многократно,
иногда затягиваются на одну-две недели.
• Кроме того, на ранней стадии сухотки спинного мозга специалист может определить снижение
глубоких рефлексов, сначала утрачиваются коленные и ахилловы рефлексы, позднее – рефлексы на
верхних конечностях, в связи с чем снижается мышечный тонус, начинаются нарушения суставов.
• В конце невралгической стадии очень часто наблюдаются нарушения функций тазовых органов.

13. Атаксическая стадия

• Прогрессирующее расстройство координации движений – спинальная атаксия. Поначалу
больной утрачивает способность ходить в темноте, что проявляется неуверенностью,
необходимостью держаться за стену, а при закрытии глаз отмечается невозможность сохранять
равновесие в положении стоя. Вскоре становится трудно ходить и при свете, часто больные
вынуждены пользоваться палкой. Отмечается пошатывание при ходьбе из стороны в сторону,
неустойчивость в позе Ромберга.
• На этой стадии наблюдаются серьезные нарушения мышечно-суставного чувства сначала в
ногах, а потом в руках, что приводит к утрате способности узнавать положение конечностей и
направление пассивных движений даже в крупных суставах. Вполне вероятно развитие
астереогноза – невозможности узнавать предметы на ощупь.
• Наряду с перечисленными расстройствами увеличивается выраженность симптомов, возникших
на невралгической стадии.
В этой стадии появляются следующие симптомы:
• тазовые расстройства (в т. ч. в половой сфере);
• атрофия зрительных нервов.

14. Паралитическая стадия

• На этой стадии атаксия и снижение мышечного тонуса усугубляются, вследствие чего больные часто
полностью утрачивают не только возможность самостоятельно передвигаться, но и элементарные
трудовые навыки, то есть, перестают себя обслуживать.
• Одновременно с этим возникают различные трофические расстройства, наиболее частым из которых
является развитие атрофии костной ткани. В результате возрастает риск частых патологических
переломов, которые могут возникать даже вследствие таких действий, как снятие сапога с ноги. При
этом они не вызывают боли.
• Из-за нарушения глубокой чувствительности изменяется походка: она становится «штампующей»,
переразгибаются ноги в коленных суставах.
• В поздних стадиях заболевания наблюдается атрофия кожи, мышц и истончение подкожной жировой
клетчатки, в результате чего состояние больного очень похоже на раковую кахексию.
• Возможно также развитие прогрессивного паралича, при котором возникают психические
нарушения, такие как ухудшение памяти, бессонница, нарастающее слабоумие.

15. Табетическая артропатия (сустав Шарко) приводит к изменению величины, формы и конфигурации суставов у 1% больных табесом.

Обычно процесс захватывает один, иногда два сустава.
Чаще всего поражаются коленные, реже - бедренные суставы и позвоночник. В костях развиваются
явления остеопороза, вследствие чего легко возникают переломы; их отмечают в 2-8% случаев
табетичеоких артропатий. Особенностью табетических артропатий является их безболезненность; в
очень редких случаях отмечаются боли, усиливающиеся по ночам.

16. Прогрессивный паралич

Прогрессивный паралич проявляется через 20—40 лет после заражения у недостаточно или вообще
не лечившихся по поводу сифилиса. В основе развития прогрессивного паралича лежит поражение
вещества больших полушарий головного мозга, чаще в области коры передней доли, возникающее в
связи с воспалительными изменениями капилляров мозга.
В острый период заболевания отмечаются полный распад личности, деградация, прогрессирующее
слабоумие, различные формы бреда, галлюцинации, кахексия.
В фазе законченного развития процесса различают 4 формы прогрессивного паралича:
1) Дементная форма - больной теряет интерес к окружающему, быстро наступают апатия, отупение
и прогрессирующее слабоумие.
2) Экспансивная форма - эйфория, бред величия (мегаломания), психомоторная активность с
постепенным распадом психики.
3) Ажитированная форма - преобладают возбуждение и склонность к разрушительным поступкам.
4) Депрессивная форма - подавленность, тревога, ипохондрический бред.

17.

Клиническая картина прогрессивного паралича складывается из нарушений психической
сферы, различных неврологических симптомов и данных лабораторного обследования.
К ранним психическим симптомам относятся следующие:
• изменение личности — вспыльчивость, прожорливость, эйфория или вялость,
плаксивость, необоснованное благодушие;
• нарушение памяти — ее снижение на ближайшие события при сохранении на
отдаленные;
• нарушение счета — связано с нарушением психики, страдает логика счета;
• нарушение письма — больной пропускает буквы, слоги, слова;
• нарушение речи — быстрая скороговорка или, наоборот, замедленная речь; дизартрия —
«спотыкание» на слогах.
К неврологическим симптомам относятся зрачковые расстройства, симптом Аргайла—
Робертсона (в 12—20 % случаев), нарушения чувствительности и двигательной сферы,
эпилептиформные припадки, анизорефлексия (разница в рефлексах на обеих половинах
тела).

18.

Характерный феномен – синдром Аргайла- Робертсона: узкие неравномерные зрачки, не
реагирующие на свет (не суживаются).
Заболевание подтверждается положительными серологическими реакциями (в 95—97 %
случаев), положительными РИТ и РИФ (в 90—94 % случаев) и изменением спинномозговой
жидкости (в 100 % случаев) — реакция Ланге дает характерную паралитическую кривую.
При наличии у больного симптомов прогрессивного паралича и спинной сухотки ставится диагноз
табопаралича.

19.

Гумма головного или спинного мозга
В настоящее время встречается очень редко. Первая развивается в мягкой
мозговой оболочке, но в дальнейшем может распространяться на область твердой
мозговой оболочки. Возможно появление единичных крупных гумм головного
мозга или множества мелких гумм. Обычно она локализуется на выпуклой
поверхности или в области основания полушарий большого мозга.
Гумма головного мозга влечет за собой нерезкое повышение внутричерепного
давления. Клинически она напоминает опухоль мозга, сопровождается
различными неврологическими симптомами, которые определяются ее
локализацией.

20.

Заподозрить гумму позволяет анамнез больного (заболевание сифилисом,
недостаточное его лечение), положительные РВ в крови и спинномозговой
жидкости, «сифилитический зубец» кривой реакции Ланге, положительные
результаты РИБТ и РИФ.
• Гумма спинного мозга чаще бывает одиночной. Симптомы зависят от ее
локализации и величины. Развиваясь из мозговой оболочки, гумма
обусловливает появление нарастающих корешковых болей и парестезии.
Затем возникают нарушения двигательных и чувствительных сфер, функции
тазовых органов. В течение нескольких месяцев могут развиться симптомы
полного поперечного поражения спинного мозга.

21. Дифференциальная диагностика позднего нейросифилиса

Поздний нейросифилис (прогрессивный паралич, спинная сухотка, менинговаскулярный сифилис,
гуммы) необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
3. Менинговаскулярный сифилис:
1. Прогрессивный паралич: 2. Спинная сухотка (tabes dorsalis):
• болезнь Альцгеймера
• рассеянный склероз
• ишемический инсульт
• сосудистая деменция
• диабетическая полинейропатия
• атеросклероз сосудов мозга
• опухоли головного мозга
• фуникулярный миелоз (B12-дефицит) • системные васкулиты
• шизофрения
• опухоли спинного мозга
4.Гумма головного/спинного мозга:
• опухоли мозга
• абсцесс мозга
Ключевые диагностические критерии нейросифилиса:
• туберкулёма
• положительные серологические реакции (RW, РИТ, РИФ)
• изменения спинномозговой жидкости
• сочетание психических и неврологических нарушений
• специфические симптомы (зрачок Аргайла–Робертсона,
атаксия, стреляющие боли)

22. Диагностика:

1. Клиническая картина.
2. Серологическое исследование сыворотки крови: (ИФА, РПГА, РМП/РВ).
3. Люмбальная пункция.
Показания:
Любые неврологические / офтальмологические / отологические симптомы;
скрытый сифилис;
отсутствие снижения титров после лечения,
ВИЧ с СD4<350 или PRP титр>= 1:32.

23. Исследование ликвора:

• Цитоз: >5 клеток/мкл (для ВИЧ-отрицательных), >20 клеток/мкл (для ВИЧ+).
• Белок: >0,45 г/л (повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера).
• Специфическая диагностика:
• VDRL (RPR) в ликворе: 100% специфичность, но низкая чувствительность (30–70%).
Положительный = диагноз подтвержден.
• Трепонемные тесты (РПГА, РИФ-ц) в ликворе:
• Высокая чувствительность (99%).
• Отрицательный результат исключает нейросифилис.
В целом диагностика нейросифилиса требует наличия 3 критериев:
- положительных нетрепонемных и/или трепонемных реакций при исследовании
сыворотки крови;
- неврологических синдромов, характерных для нейросифилиса;
- изменений цереброспинальной жидкости

24.

Инструментальная диагностика:
КТ и МРТ головного мозга при нейросифилисе выявляют неспецифические
изменения (усиление контрастирования мозговых оболочек, инфаркты,
мультифокальные поражения белого вещества, гидроцефалию, гуммы, атрофию
мозга) и служат главным образом для исключения других заболеваний.

25. Принципы и методы терапии.

• Пациенты с предположительным и подтвержденным диагнозом нейросифилиса
подлежат госпитализации.
• Лечение пациентов с манифестными формами нейросифилиса проводится в
условиях неврологического/психиатрического стационара в связи с
необходимостью активного участия врача-невролога и/или врача-психиатра в
лечении и наблюдении пациента, тяжестью его состояния и вероятностью
усугубления или появления неврологической симптоматики на фоне
антибактериальной терапии.
• Специфическое лечение назначается врачом-дерматовенерологом.
• Вопрос о подготовительной и симптоматической терапии решается совместно
врачом-дерматовенерологом, врачом-неврологом, врачом-психиатром и, при
необходимости, врачом-офтальмологом.

26. Принципы и методы терапии.

Специфическая терапия включает применение ЛП:
- Бензилпенициллин (бензилпенициллина натриевая соль) 12 млн. ЕД 2 раза в сутки
внутривенно капельно в течение 20 суток. Разовую дозу препарата разводят в 400 мл
изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в течение 1,5-2 часов. Через 2
недели проводят второй курс лечения по аналогичной схеме.
- Бензилпенициллин (бензилпенициллина натриевая соль) 4 млн. ЕД 6 раз в сутки
внутривенно струйно в течение 20 суток. Разовую дозу препарата разводят в 10 мл
изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно медленно в течение 3-5 минут
в локтевую вену.
При непереносимости препаратов пенициллина:
- Цефтриаксон – 2,0 г 1 раз в сутки внутривенно в течение 20 суток, в тяжелых случаях
(сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) возможно
увеличение суточной дозы препарата до 4 г. Проводят два курса лечения по одинаковой схеме
с интервалом между курсами 2 недели.

27.

Критерии эффективности лечения нейросифилиса
• нормализация плеоцитоза в течение 6 месяцев после окончания терапии;
• снижение или нормализация уровня белка – в течение 2 лет после окончания
лечения;
• исчезновение из цереброспинальной жидкости антител, определяемых в
нетрепонемных исследованиях, в течение 6-12 месяцев после окончания
терапии.
• иногда продукция указанных антител может продолжаться более года, тогда важно
учитывать наличие снижения позитивности этих тестов;
• отсутствие новых неврологических симптомов и нарастания имеющейся
неврологической симптоматики.

28. Список использованной литературы

1. Дерматовенерология / В.П. Адаскевич.- М.: Мед.лит., 2019г.
2. Лекция Цели, принципы, методы и виды лечения сифилиса. Лектор: зав. кафедрой
дерматовенерологии, косметологии и ДПО, д.м.н., профессор кафедры Торшина
Ирина Евгеньевна
3. В.П. Адаскевич – Атлас справочник. Дерматовенерология, 2019 г.
4. Федеральные Клинические рекомендации РФ «Сифилис». РОДВиК (2024).
5. Е. В. Соколовский, Г.Н. Михеев, Т.В. Красносельских-Дерматовенерология. СанктПетербург, 2017 г.
6. Лукьянов А.М. Нейросифилис: современные аспекты клиники, диагностики,
терапии. – Минск: Парадокс, 2009. 329с.