преза

1.

Первичная цилиарная
дискинезия у детей

2.

Первичная цилиарная дискинезия — сложное генетическое
заболевание, требующее ранней диагностики и комплексного
междисциплинарного подхода к лечению. Успех терапии напрямую
зависит от своевременного начала респираторной физиотерапии и
регулярного мониторинга состояния пациентов.

3.

Первичная цилиарная дискинезия: определение и
распространенность
Генетическая природа
Гетерогенное генетическое
заболевание, обусловленное
врожденным дефектом структуры
и функции ресничек
мерцательного эпителия
Клинические проявления
Хроническая бронхолегочная
патология, ЛОР-органов и
нарушение латерализации
внутренних органов
Распространенность
1:10 000 – 1:40 000
новорожденных.
Орфанное заболевание по
Клиническим рекомендациям
Союза педиатров России (2016,
пересмотр 2023–2024)
Синдром Картагенера
Вариант ПЦД, характеризующийся полным обратным расположением внутренних органов (situs inversus totalis) в
сочетании с хроническим бронхолегочным процессом (бронхоэктазы) и хронической патологией придаточных пазух
носа (пансинусит).
Ключевая проблема: Бронхообструктивный синдром при ПЦД имеет принципиально иной патогенез, чем при
бронхиальной астме, и требует особого подхода к диагностике и терапии.

4.

Патогенез пульмональных проявлений
Молекулярно-клеточная основа
В основе заболевания лежат мутации в генах, кодирующих белки, необходимые для сборки и функционирования
ресничек. Наиболее частые мутации выявляются в генах:
DNAI1
DNAH5
наружные динеиновые ручки
внутренние динеиновые ручки
CCDC39, CCDC40
белки сборки аксонемы
RSPH4A, RSPH9
радиальные спицы
Ультраструктурные дефекты
По данным трансмиссионной электроной микроскопии:
1.
2.
3.
4.
Отсутствие или укорочение наружных и/или внутренних динеиновых ручек
Транспозицию микротрубочек
Аплазию центральной пары микротрубочек
Дефекты радиальных спиц
Эти дефекты приводят к полной неподвижности или асинхронному хаотичному движению ресничек мерцательного
эпителия, выстилающего дыхательные пути.

5.

Механизм формирования бронхообструктивного синдрома и бронхоэктазов
Патогенетическая цепочка развития пульмонологических проявлений ПЦД:
Мукостаз
Врожденная дисфункция ресничек делает невозможным эффективную эвакуацию трахеобронхиального секрета.
Слизь накапливается в просвете бронхов, особенно в нижних долях и язычковых сегментах, вызывая их обтурацию.
Персистирующее воспаление и инфекция
Застой секрета создает идеальную среду для колонизации бактериальной флоры.
Наиболее частые возбудители: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
с возрастом — Pseudomonas aeruginosa (маркер тяжелого течения).
Ремоделирование бронхиальной стенки
Хроническое воспаление приводит к необратимым структурным изменениям: формированию бронхоэктазов
(цилиндрических, варикозных или мешотчатых), развитию бронхиолита, перибронхиальному фиброзу.
Бронхообструктивный синдром
В отличие от бронхиальной астмы, где доминирует бронхоспазм, при ПЦД обструкция обусловлена механической
обтурацией просвета вязким секретом, необратимыми анатомическими изменениями, дискинезией крупных бронхов
(экспираторный коллапс).
Важно: Именно это определяет резистентность к бронхолитической терапии, что является важным диагностическим признаком.

6.

Пульмонологическая клиническая картина
Пульмонологические симптомы появляются с первых дней жизни, однако диагноз часто устанавливается со значительной
задержкой (медиана в РФ — 4 года при наличии situs inversus и до 7–8 лет при его отсутствии).
Неонатальный и ранний возраст
Респираторный дистресс у доношенного
новорожденного
Раннее начало рецидивирующих бронхитов
Потребность в кислородной поддержке в первые сутки жизни,
не связанная с недоношенностью.
Этот симптом является высокоспецифичным для ПЦД.
Первый эпизод бронхита часто
возникает в первые 3–6 месяцев жизни.
Торпидный ринит
Постоянные слизисто-гнойные
выделения из носа с рождения.
Хронический бронхолегочный процесс
Кашель
Одышка
Постоянный, ежедневный, продуктивный (влажный). Мокрота —
слизисто-гнойная или гнойная, вязкая, трудноотделяемая. Кашель
усиливается в положении лежа, после сна, при физической нагрузке.
Смешанного характера, нарастает постепенно. Вначале появляется при
физической нагрузке, затем в покое.
Аускультативная картина
Симптомы хронической гипоксии
Характерна аускультативная мозаичность: влажные разнокалиберные
хрипы — преимущественно в нижних долях и язычковых сегментах,
сухие свистящие хрипы — на выдохе, могут быть диффузными.
При далеко зашедшем процессе — деформация дистальных фаланг
пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол».

7.

Диагностика пульмонологических проявлений
Инструментальная диагностика
КТ высокого разрешения
Золотой стандарт визуализации
бронхоэктазов. Типичные находки:
бронхоэктазы цилиндрической формы,
симптом «дерева в почках», мозаичная
перфузия, утолщение стенок бронхов.
Функция внешнего дыхания
Спирометрия, бодиплетизмография. Типичные
нарушения: обструктивный или смешанный тип.
Ключевой признак: отрицательный
бронходилатационный тест (прирост ОФВ₁
менее 12% или менее 200 мл).
Бронхоскопия
Визуализация двустороннего гнойного
эндобронхита, забор биоптата для
электронной микроскопии, выявление
дискинезии трахеи и крупных бронхов
(экспираторный коллапс).

8.

Лабораторная и молекулярно-генетическая диагностика
01
Определение назального оксида азота (nNO) 02 Высокоскоростная видеомикроскопия (ВСВМ)
Скрининговый метод (уровень доказательности 1А).
При ПЦД уровень nNO резко снижен (обычно менее
77 нл/мин, часто < 20 нл/мин). Высокая
чувствительность (98%) и специфичность (95%) для
диагностики ПЦД.
03 Трансмиссионная электронная
микроскопия (ТЭМ)
«Золотой стандарт» верификации диагноза.
Визуализирует ультраструктурные дефекты
аксонемы (отсутствие динеиновых ручек и
др.).
Исследование биоптата слизистой носа.
Позволяет оценить частоту биения ресничек (в
норме 12–16 Гц, при ПЦД < 5–6 Гц или хаотичное
движение) и паттерн движения.
04 Генетическое
исследование
Проводится методом панельного секвенирования
(гены DNAH5, DNAI1, CCDC39, CCDC40, RSPH4A
и др.). Позволяет подтвердить диагноз в 60–80%
случаев.

9.

Лечение пульмональных проявлений
В соответствии с клиническими рекомендациями, лечение ПЦД носит симптоматический, патогенетически обоснованный характер и направлено на замедление
прогрессирования бронхоэктазов, улучшение мукоцилиарного клиренса и предотвращение инфекционных обострений.
Кинезитерапия (респираторная физиотерапия) — основополагающий метод
Постуральный дренаж с
Вибрационный
перкуссиеймассаж — 2–3 раза в день
Высокочастотная осцилляция грудной
стенки типа Vest — особенно эффективна при
Приборы
распространенных бронхоэктазах
Активный цикл дыхательной техники (АЦДТ)
Контроль дыхания, упражнения на расширение грудной клетки, форсированный выдох («huffing»)
Аутогенный дренаж
Для детей старшего возраста
Другие методы лечения
1
Муколитическая терапия
Ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин:
препараты, разжижающие мокроту за счет разрыва
дисульфидных связей мукополисахаридов. Дорназа
альфа (Пульмозим): рекомбинантная ДНКаза,
снижающая вязкость гнойной мокроты.
Эффективность при ПЦД ниже, чем при
муковисцидозе, но может применяться при тяжелом
гнойном эндобронхите по решению пульмонолога.
2
Бронхолитическая
терапия
Короткодействующие
β₂-агонисты (сальбутамол)
и антихолинергики (ипратропия бромид):
применяются по потребности или перед
кинезитерапией для улучшения дренажа.
Эффективность монотерапии низкая: ввиду
преобладания механической обструкции над
спастической, длительное регулярное
применение бронхолитиков без доказанного
обратимого компонента не рекомендуется.
3
Противовоспалительная терапия
Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС): назначаются
только при наличии доказанной сопутствующей
бронхиальной гиперреактивности (по данным
бронходилатационного теста или провокационных проб).
Не влияют на мукоцилиарный клиренс и не замедляют
прогрессирование бронхоэктазов. Системные
кортикостероиды: не показаны при ПЦД за исключением
тяжелых бронхообструктивных обострений с доказанным
спастическим компонентом.

10.

Антибактериальная
терапия
Лечение
обострений посева мокроты. Эмпирическая терапия до получения
Проводится после бактериологического
результатов: амоксициллин+клавуланат, цефалоспорины III поколения, макролиды.
Длительность курса: 14–21 день (дольше, чем при обычных пневмониях).
Профилактическая
терапия
Длительная терапия
макролидами в низких дозах (азитромицин 5–10 мг/кг 3 раза в неделю). Обладает
противовоспалительным и иммуномодулирующим действием (снижает продукцию провоспалительных цитокинов,
уменьшает биопленкообразование). Снижает частоту обострений на 40–60% (уровень доказательности 1А).
Эрадикация P. aeruginosa
При хронической колонизации P. aeruginosa применяются протоколы, аналогичные
муковисцидозу: ингаляции тобрамицина (ТОБИ) или колистиметата натрия, системные
антибиотики в комбинации.
Хирургическое лечение
Лобэктомия/билобэктомия: показана при односторонних локализованных бронхоэктазах, не поддающихся
консервативной терапии, с рецидивирующими тяжелыми обострениями
Трансплантация легких: рассматривается при терминальной дыхательной недостаточности (ОФВ₁ < 30% от
должного) у пациентов без активной инфекции

11.

Прогноз и исходы
Факторы, определяющие прогноз
Срок установления диагноза
Регулярность респираторной
физиотерапии
Наличие хронической
колонизации P. aeruginosa
позволяет начать адекватную
Ежедневная санация — главный фактор
Является маркером более быстрого
кинезитерапию и предотвратить
сохранения функции легких.
снижения ОФВ₁.
Ранняя диагностика (до 2–3 лет)
формирование распространенных
бронхоэктазов.
Прогрессирование бронхоэктазов
Прогрессирование бронхоэктазов приводит к нарастанию дыхательной недостаточности, формированию легочного сердца (хроническое
легочное сердце), инвалидизации во втором-третьем десятилетии жизни при поздней диагностике.
Важно: При своевременной диагностике и адекватной терапии большинство пациентов сохраняют удовлетворительное качество
жизни и функциональную активность до взрослого возраста.

12.

Заключение: ключевые выводы для практического
врача
Ранняя диагностика критически важна
Любое сочетание неонатального респираторного дистресса,
постоянного влажного кашля с первых месяцев жизни и
рецидивирующего риносинусита требует исключения ПЦД.
Диагностический алгоритм
Назальный оксид азота (скрининг) → КТВР (оценка
бронхоэктазов) → электронная микроскопия и генетическое
исследование (верификация).
Резистентность к бронхолитикам
Отрицательный бронходилатационный тест — важный
дифференциально-диагностический признак, исключающий
необоснованное назначение высоких доз ИГКС.
Клинический маркер
Наличие situs inversus или декстрокардии в сочетании с
хронической бронхолегочной патологией является
высокоспецифичным признаком синдрома Картагенера.
Терапевтический приоритет
Ежедневная кинезитерапия является основой
лечения и должна назначаться сразу после
установления диагноза.
Междисциплинарный подход
Ведение пациентов с ПЦД должно осуществляться
мультидисциплинарной командой (пульмонолог, ЛОР, физиотерапевт,
генетик, кардиолог) в специализированных центрах.

13.

Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Первичная цилиарная дискинезия у детей». — Москва, 2016.
(Актуализированная версия 2023).
Lucas J.S., Barbato A., Collins S.A., et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of primary ciliary dyskinesia. Eur Respir J.
2017; 49(1): 1601090.
Shapiro A.J., Davis S.D., Polineni D., et al. Diagnosis of Primary Ciliary Dyskinesia. An Official American Thoracic Society Clinical Practice
Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2018; 197(12): e24-e39.
Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Симонова О.И. и др. Первичная цилиарная дискинезия у детей: современные подходы к
диагностике и лечению. Педиатрическая фармакология. 2018; 15(2): 124–136.
Симонова О.И., Селимзянова Л.Р., Вишнева Е.А. и др. Первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера): клинические
проявления, диагностика и лечение. Пульмонология. 2019; 29(4): 482–490.
Национальное руководство по пульмонологии. Под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 960 с.

14.

Первичная цилиарная дискинезия — сложное генетическое заболевание,
требующее ранней диагностики и комплексного междисциплинарного
подхода к лечению. Успех терапии напрямую зависит от своевременного
начала респираторной физиотерапии и регулярного мониторинга
состояния пациентов.

15.

!