Вирусные гепатиты

1.

Вирусные гепатиты
Пименов А.С.
врач-эпидемиолог
г. Челябинск, 2025

2.

СОДЕРЖАНИЕ
1. Гепатит С. Клиника, диагностика, лечение.
2. Гепатит В. Клиника, диагностика, лечение.
3. Гепатит А. Клиника, диагностика, лечение.
4. Гепатит Е. Клиника, диагностика, лечение.

3. Понятие вирусных гепатитов

• Гепатит (греч. ἡπατῖτις от ἥπαρ — печень) – это группа
воспалительных заболеваний печени, преимущественно
диффузного
характера,
возникающих
вследствие
токсического, инфекционного или аутоимунного процесса.
• Вирусный гепатит – группа инфекционных заболеваний,
вызываемые различными вирусами и имеющих различные
механизмы
передачи
и
разнообразные
исходы.
Термин «вирусный гепатит» имеет самостоятельное
нозологическое значение – им не принято обозначать
гепатиты, вызываемые вирусами жёлтой лихорадки, герпесвирусами, вирусами краснухи, аденовирусами, и т.д.

4. Классификация вирусных гепатитов

• 1. По этиологической структуре.
В настоящее время известно несколько вирусов,
вызывающих гепатит и которые входят в различные
семейства:
* Вирус гепатита А (HAV);
* Вирус гепатита В (HBV);
* Вирус гепатита С (HCV);
* Вирус гепатита D (HDV);
* Вирус гепатита Е (HEV);
* Вирус гепатита F; * Вирус гепатита G;
* Вирус гепатита ТТ; * Вирус гепатита SEN.

5. Классификация вирусных гепатитов

• 2. В зависимости от механизмов и путей передачи вируса
гепатита.
* Гепатит с энтеральным механизмом передачи (гепапит
А, гепатит Е);
* Гепатит с парентеральным механизмом передачи
(гепатит В, гепатит С, гепатит D, гепатит G, гепатит ТТ,
гепатит SEN, гепатит NF).

6. Гепатит С

Хронический вирусный гепатит С — это инфекционное
заболевание печени, вызываемое вирусом (HCV, hepatitis C
virus). Гепатит С поражает клетки печени и вызывает ее
воспаление, которое может не проявлять себя годами.
В организме человека вирус стремительно размножается,
что на хронической стадии может вызвать развитие
раковых образований — цирроз и рак печени.

7. Гепатит С

Гепатит С считается самой опасной разновидностью
гепатитов как из-за развития патологических процессов в
организме, так и из-за особенностей протекания болезни.
Симптомы гепатита С, как правило, не проявляются.
Заражение организма протекает в скрытой, невыраженной
форме.

8. Гепатит С

антропонозное вирусное заболевание с парентеральным и
инструментальным путём заражения. Заражение также
возможно через повреждённую кожу и слизистые, наиболее
опасным фактором передачи является кровь.
Часто протекает в виде посттрансфузионного гепатита с
преобладанием безжелтушных форм и склонен к
хронизации.
Гепатит C называют «ласковым убийцей»
из-за
способности маскировать истинную причину под видом
множества других заболеваний. Возбудителем заболевания
является вирус гепатита C.

9. История открытия

Первые работы, в итоге успешно закончившиеся
идентификацией
вируса
и
установлением
его
патологической роли в заболеваниях печени, были начаты
ещё в начале 1970-х годов Харви Алтером.
Алтер, работая в системе Национальных институтов
здравоохранения США, пытался выяснить причины
заражения гепатитом при переливаниях крови (в то время
вероятность
заражения
гепатитом
в
результате
гемотрансфузий доходила до 30 %), исследуя образцы
крови, переливание которых впоследствии вызывало
гепатит у здоровых реципиентов.

10. История открытия

К 1975 г. он установил, что, вероятно, за часть случаев
гепатита отвечает ещё не открытый вирус. В конце 1970-х
годов Алтер экспериментально доказал предположение об
инфекционной природе нового заболевания путём
переливания сыворотки крови шимпанзе от доноров, чья
кровь вызывала заболевания гепатитом.

11. История открытия

Длительное время не удавалось определить, что же именно
вызывает гепатит C. В 1982 г. Майкл Хаутон начал
лабораторные исследования по идентификации возбудителя
гепатита C.
К концу 1980-х годов ему удалось добиться успеха,
применив новый подход — молекулярное клонирование
фрагментов генома вирусов в бактериях.

12. История открытия

Благодаря работам Хаутона и руководимой им группы
исследователей удалось не только идентифицировать
возбудитель, но и внедрить в повсеместное использование
скрининговые тесты (их начали применять с 1990 г.), что
позволило резко снизить частоту гемотрансфузионных
заражений.

13. История открытия

Чарльз Райс явился основоположником работ по изучению
вируса гепатита C в лабораторных условиях с
использованием модельных животных и клеточных
культур. Изначально шимпанзе были единственным видом
животных, которых был способен инфицировать вирус
гепатита C. Но исследования на человекообразных
обезьянах очень дороги и сложны и, что самое главное, на
них накладываются очень строгие этические ограничения.
Эти обстоятельства очень затрудняют получение новых
актуальных данных.

14. История открытия

В 2000 г. возглавляемая Райсом команда исследователей
сообщила об успешном опыте культивирования вируса
гепатита C в клеточной линии рака печени человека. Кроме
того, они достигли успеха и в создании химерной
линии мышей с отключённым иммунитетом, у которых
печень состоит из человеческих гепатоцитов, что делает их
восприимчивыми к человеческому вирусу (отсутствие
иммунитета предотвращает отторжение чужеродных
клеток). Благодаря работам Райса и его группы удалось
детально изучить биологию вируса и начать поиск
эффективных лекарств (первые подобные работы были
начаты именно в его лаборатории).

15. История открытия

В
2020
г.
Алтер,
Хаутон
и
Райс
были
удостоены Нобелевской премии по физиологии и
медицине за открытие вируса гепатита C и установление
его роли в развитии заболеваний печени у человека. Все
трое лауреатов принимали ранее и принимают сейчас
активное участие в работах по созданию вакцины против
вируса гепатита C.

16. Этиология

Парентеральный вирусный гепатит C вызывается РНКсодержащим вирусом с размером вириона 30—60 нм,
относящимся к семейству Flaviviridae. Вирусные частицы
HCV имеют оболочку, содержатся в крови в следовых
количествах и ассоциированы с липопротеинами низкой
плотности и антителами к белкам вируса гепатита C.

17. Этиология

Вирусы, выделенные из комплексов с липопротеинами и
анти-HCV антителами, имеют диаметр 60—70 нм. При
электронно-микроскопическом
изучении
на
поверхности вириона выявлены хорошо выраженные
выступы высотой 6—8 нм.

18. Этиология

Сведения о чувствительности ВГС к внешним физико химическим
воздействиям
весьма
малочисленны.
Известно, что вирус устойчив к нагреванию до 50°С, но
инактивируется растворит елями липидов (хлороформ) и
ультрафиолетовым облучением. Во внешней среде
возбудитель нестоек, однако степень его устойчивости к
инактивации выше, чем вируса иммунодефицита человека.

19. Эпидемиология

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С, встречается во
всех регионах ВОЗ. Самые высокие показатели
заболеваемости наблюдаются в Регионе Восточного
Средиземноморья, в котором хроническая инфекция
имеется у 12 миллионов человек. Хроническая инфекция
регистрируется также в Регионе Юго-Восточной Азии
(9 миллионов человек), Европейском регионе (9 миллионов
человек) и Регионе Западной части Тихого океана (7
миллионов человек). Восемь миллионов человек
хронически инфицированы в Африканском регионе и 5
миллионов в Регионе стран Америки.

20. Эпидемиология

В мире около 71 миллиона человек хронически
инфицированы вирусом гепатита C и подвергаются риску
развития цирроза печени и/или рака печени. Ежегодно
более 350 тысяч человек умирают от связанных с гепатитом
C болезней печени. Ежегодно 3—4 миллиона человек
инфицируются вирусом гепатита C.

21. Эпидемиология

На сегодня известно 8 генотипов вируса, подразделяющихся на
свыше 100 подтипов.
Источником инфекции являются больные с активным гепатитом
C и латентные больные — носители вируса. HCV-инфекция
является
инфекцией
с
парентеральным
механизмом
заражения — через инфицированную кровь и её компоненты.
Инфицирование возможно при парентеральных манипуляциях,
в том числе в медицинских учреждениях, включая
оказание стоматологических услуг, через инъекционное
оборудование,
при
акупунктуре,
пирсинге,
нанесении
татуировок,
при
оказании
ряда
услуг
в парикмахерских.

22. Эпидемиология

В 20% случаев не удаётся установить способ передачи вируса.
Наиболее опасны, с точки зрения источника, больные с
хроническим гепатитом C.
Вирус гепатита С относится к гемотрансмиссивным вирусам.
Наиболее распространенными путями передачи являются:
повторное использование или недостаточная стерилизация
медицинского оборудования, в частности шприцев и игл, в
учреждениях здравоохранения;
переливание не прошедших скрининг крови и продуктов крови;

23.

совместное использование инъекционного инструмента при
употреблении инъекционных наркотиков.
ВГС также может передаваться от инфицированной матери
ребенку, а также при половых сношениях, сопровождающихся
контактом с кровью (например, у лиц с множеством половых
партнеров или мужчин, вступающих в половые связи с
мужчинами). Однако эти механизмы передачи инфекции
являются менее распространенными.
Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые
продукты, воду или при бытовых контактах, например,
объятиях, поцелуях или совместном приеме пищи и напитков
с инфицированным лицом.

24. Эпидемиология

В 20% случаев не удаётся установить способ передачи
вируса.
Наиболее опасны, с точки зрения источника, больные с
хроническим гепатитом C.
Вирус гепатита С относится к гемотрансмиссивным
вирусам. Наиболее распространенными путями передачи
являются:
повторное использование или недостаточная стерилизация
медицинского оборудования, в частности шприцев и игл, в
учреждениях здравоохранения;

25. Эпидемиология

Вирус гепатита С относится к гемотрансмиссивным
вирусам. Наиболее распространенными путями передачи
являются:
переливание не прошедших скрининг крови и продуктов
крови;
И совместное использование инъекционного инструмента
при употреблении инъекционных наркотиков.

26. Эпидемиология

ВГС также может передаваться от инфицированной матери
ребенку,
а
также
при
половых
сношениях,
сопровождающихся контактом с кровью (например, у лиц с
множеством половых партнеров или мужчин, вступающих
в половые связи с мужчинами). Однако эти механизмы
передачи инфекции являются менее распространенными.
Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые
продукты, воду или при бытовых контактах, например,
объятиях, поцелуях или совместном приеме пищи и
напитков с инфицированным лицом.

27. Патогенез

От момента заражения до клинических проявлений (период
инкубации) проходит от 2 недель до полугода. Наиболее
часто клинические проявления наступают через 1,5—2
месяца.
В большинстве случаев никаких клинических проявлений
болезни при первичном заражении не возникает, и человек
долгие годы не подозревает, что болен, но при этом
является источником инфекции.

28. Патогенез

Часто люди узнают о том, что они являются переносчиком
вируса HCV, при выполнении анализа крови в ходе
обычного медицинского обследования или при попытке
сдать кровь в качестве донора крови. Многие люди живут
от 20 до 40 лет с вирусом HCV, не становятся серьёзно
больными,
у
них
не
развивается
печёночная
недостаточность.

29. Патогенез

В 2012 году группа специалистов из Бирмингемского
университета Великобритании обнаружила генетический
материал вируса в клетках эндотелия (внутренней
оболочки) стенки сосудов головного мозга.
Это объясняет проявления болезни, характерные для
поражения
центральной
нервной
системы,
в
частности, слабость и повышенную утомляемость.

30. Патогенез

Доминирующая роль биологических свойств HCV по
сравнению с иммунным ответом – это главное отличие
патогенеза ГС от ГВ. Непременным условием развития
инфекции является проникновение вируса в гепатоциты,
где и происходит его репликация.
Следует отметить, что при ГС не происходит интеграции
патогена с геномом печеночных клеток, так как жизненный
цикл вируса не включает промежуточной ДНК, а
следовательно, интегративные фор мы не регистрируются.
Принято считать, что ВГС, в отличие от ВГВ, обладает
прямым цитопатическим действием.

31. Патогенез

Однако быстрой санации гепатоцитов от возбудителя не
происходит, что обусловлено его слабой иммуногенностью.
При этом главным механизмом «ускользания» вируса изпод иммунного надзора является высокая изменчивость
возбудителя, которая реализуется прежде всего путем
непрерывного обновления его антигенной структуры, к
чему не успевает приспосабливаться иммунная система.
Такое сосуществование у одного больного множества
постоянно изменяющихся антигенных вариантов HCV
получило наименование «quasispecies».

32. Патогенез

В результате сохраняются гипервариабельные штаммы, они
становятся преобладающими и поддерживают активную
репликацию. Причем скорость мутаций превышает
скорость репликации, что и формирует присущую ГС
многолетнюю персистенцию инфекции. Необходимо
отметить, что максимальная изменчивость происходит в
антигенах оболочки, которые кодируются участками E 1,
E2/NS1 генома HCV и являются основной мишенью
иммунной атаки.

33. Патогенез

Также установлено, что ВГС обладает способностью
индуцировать
пептиды,
которые
являются
функциональными антагонистами Т -лимфоцитарных
рецепторов. Вызываемая «Т –клеточная анергия» в
значительной
степени
блокирует
хелперную
и
цитотоксическую активность, что способствует хронизации
инфекционного процесса. Возможно в подавлении
клеточного звена иммунного ответа определенная роль
принадлежит апоптозу вирусоспецифических Т-клеток.

34. Патогенез

Гуморальный иммунный ответ при ГС также выражен
слабее, чем при ГВ вследствие менее интенсивного
антителообразования. К тому же анти -HCV практически
лишены вируснейтрализующих свойств. В последнее время
стало известно, что у реконвалесцентов острого ГС
преобладает продукция цитокинов Т-хелперами 1-го типа
(интерлейкин-2, гаммаинтерферон), которые активируют
клеточное звено иммунной системы.

35. Патогенез

В свою очередь при хронизации ГС превалируют цитокины,
вырабатываемые Т-хелперами 2-го типа (интерлейкин-4, 5, -10), активирующие гуморальный иммунитет. HDV,
который является дефектным РНК-вирусом (для его
репликации требуется «вспомогательная функция» HBV
или других гепатовирусов), вызывает вирусный дельтагепатит. Он может возникать одновременно с вирусным
гепатитом В или быть проявлением суперинфекции у
носителей HBV. Протекая остро или хронически,
дельтагепатит утяжеляет вирусный гепатит В.

36. Клиника острого ВГС

Клиника острого ВГС
Классификация
1. По наличию желтухи в
желтушный; безжелтушный.
2. По длительности течения:
- острое (до 3 месяцев);
- затяжное (более 3 месяцев);
- хроническое (более 6 месяцев).
3. По тяжести:
- легкая;
- среднетяжелая;
- тяжелая;
- фульминантная.
острой
фазе
болезни:

37. Клиника острого ВГС

4.
По
активности
воспалительного
процесса
(устанавливают
по
результатам
гистологического
исследования ткани печени, а также по степени повышения
активности АлАТ и АсАТ):
- минимальная в 1,5–2 раза больше нормы;
- низкая в 2–5 раз;
- умеренная в 5–10 раз;
- выраженная более чем в 10 раз.
5. Осложнения: печѐночная кома.
6.
Исходы:
выздоровление;
цирроз
печени;
гепатоцеллюлярная карцинома.

38. Клиника острого ВГС

Инкубационный период ОГС в среднем составляет 7–9
недель, варьируя от 2-х до 24-х недель.
По клинико-биохимическим признакам заболевание сходно
с ОГВ, однако протекает более легко и отличается
сравнительно быстрым развитием. ОГС в подавляющем
большинстве случаев (до 95%) протекает бессимптомно.
Преджелтушный период соответствует таковому при ОГВ,
отличаясь большим полиморфизмом симптоматики.

39. Клиника острого ВГС

Желтушный период имеет легкое или среднетяжелое
течение, хотя в последнее время нарастает удельный вес
тяжелых форм среди молодежи. Описана возможность
фульминантного течения ОГС, но у пациентов с
коинфекцией ВГВ и ВГА. Продолжительность ОГС
составляет 6–12 недель.
Период реконвалесценции более продолжителен, чем при
ОГВ.

40. Клиника острого ВГС

Окончательные критерии выздоровления после ОГС не
разработаны, однако о спонтанном выздоровлении можно
говорить в том случае, если у пациента, не получавшего
специфическую противовирусную терапию, на фоне
хорошего самочувствия и нормальных размеров печени и
селезенки определяются нормальные показатели крови, а в
сыворотке крови не обнаруживается РНК HCV не менее
чем в течение двух лет после ОГС. Факторы, связанные со
спонтанной элиминацией вируса: молодой возраст,
женский пол и определенное сочетание генов главного
комплекса гистосовместимости.

41. Клиника хронического ВГС

Степень активности ХГС устанавливают по результатам
гистологического исследования ткани печени (система
Кноделя), а также по степени повышения активности АлАТ
и АсАТ:
- в 1,5–2 раза больше нормы – минимальная,
- в 2–5 раз – низкая,
- в 5–10 раз – умеренная,
- более чем в 10 раз – выраженная.

42. Клиника хронического ВГС

ХГС - заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом,
которое развивается не ранее, чем через 6 месяцев после
перенесенной (обычно в скрытой форме) острой инфекции
и протекает, как правило, со скудной клинической картиной
и преходящим повышением активности трансаминаз.
У 70–80% лиц, перенесших острую форму ВГС, происходит
формирование ХВГ, который составляет до 69% в структуре
всех хронических гепатитов.

43. Клиника хронического ВГС

Формирование ХГС может сопровождаться нормализацией
клинико-биохимических показателей вслед за острым
периодом, однако в последующем в сыворотке крови вновь
появляется РНК HCV и гиперферментемия.
Жалобы больных ХГС немногочисленны, неспецифичны,
преходящи и слабо выражены. Ведущий симптом – общая
утомляемость, иногда боли в правом подреберье, тошнота,
редко – рвота и кожный зуд. При обследовании
обнаруживаются гепато- и спленомегалия.

44. Клиника хронического ВГС

Очень редко выявляется желтуха. Активность трансаминаз
обычно превышает нормальные показатели в 1,5–10 раз. У
1/3 больных могут быть продолжительные периоды
нормальных значений этих ферментов. Показатели
билирубина, концентрации гаммаглобулинов и альбумина в
сыворотке крови чаще не изменяются.
Особенностью
ХГС
является
латентное
или
малосимптомное течение без желтухи на протяжении
многих лет. Хроническую HCVинфекцию может
сопровождать нормальная активность АлАТ при повторных
исследованиях в течение 6–12 месяцев, несмотря на
продолжающуюся репликацию РНК HCV.

45. Клиника хронического ВГС

У части этих больных (15–20%) при проведении биопсии
печени можно выявить серьезные фиброзные изменения.
Скорость прогрессирования фиброза печени у больных с
нормальной активностью АлАТ несколько ниже, чем у
пациентов с повышением ее активности.
У 30% больных ХГС заболевание имеет прогрессирующее
течение, у некоторых из них происходит формирование
цирроза печени, который может стать причиной смерти.

46. Клиника хронического ВГС

Диагноз ХГС становится вероятным при положительных
результатах тестирования на наличие антител к ВГС в
сочетании с повышенным уровнем АлАТ.
У больного ХГС в сыворотке крови выявляются антитела к
HCV и РНК HCV. При выздоровлении из сыворотки
исчезает главный показатель репликации – РНК HCV,
определяемый методом ПЦР.

47. Клиника хронического ВГС

Показания для определения наличия РНК HCV:
- подозрение на острую инфекцию HCV;
- обнаружение антител к HCV, при наличии вероятности
излечения от инфекции;
- контроль лечения противовирусными препаратами
(качественный и количественный анализ);
- диагностика HCV-инфекции у больных со сниженным
иммунитетом.

48. Клиника хронического ВГС

Количественное определение РНК-HCV имеет значение
при проведении лечения. Больным, имеющим менее 2×106
копий генома/мл или 20000 МЕ, противовирусная терапия
не показана. Низкий показатель вирусной нагрузки (менее
2×106 копий/мл – 20000 МЕ) может рассматриваться как
благоприятный фактор, свидетельствующий о низкой
репликации вируса и низкой его активности. Необходимо
определение не только виремии, но и генотипа – именно он
будет решающим показателем при выборе противовирусной
терапии и длительности ее проведения.

49. Клиника хронического ВГС

Для простой констатации хронической HCV-инфекции
биопсия печени не нужна. Но при планировании
противовирусного лечения необходимо решить вопрос о
том, существует ли цирроз печени к моменту начала
терапии, который можно установить при гистологическом
исследовании. С помощью биопсии печени можно оценить
активность воспаления и определить выраженность
фиброза, которые коррелируют с риском прогрессирования
ЦП. Стадия фиброза, или ЦП, – наиболее значимый
независимый фактор, способный предсказать ответ на
терапию ИФН.

50. Клиника хронического ВГС

Корреляция между активностью АлАТ и гистологическим
индексом активности очень слабая. Гистологически выделяют 4
стадии активности воспаления: минимальную, незначительную,
умеренную и выраженную. Аналогично обозначаются стадии
фиброза
(минимальная,
незначительная,
умеренная
и
выраженная). Стадия выраженного фиброза соответствует
картине цирроза печени. Естественное течение ХГС у отдельных
больных
может
быть
различным.
Возможность
самопроизвольной элиминации ВГС остается спорной. В
настоящее время установлено, что ХГС способен проходить все
гистологические стадии с исходом в ГЦК.

51. Факторы, влияющие на течение хронического ВГС

1. Путь инфицирования – у больных с посттрансфузионным
ХГС вероятность развития печеночной недостаточности
выше: 68% больных ЦП имели в анамнезе переливание
крови; при заражении, не связанном с гемотрансфузиями,
ЦП встречается реже – в 23% случаев. Выживаемость
больных также во многом детерминирована путем
инфицирования. Смертность через 25 лет при
посттрансфузионном ВГ составляет в среднем 17%; при
ВГС другого происхождения – 6%.

52. Факторы, влияющие на течение хронического ВГС

2.
Генотип
вируса
–
результаты
исследований
свидетельствуют, что генотип 1b определяет тяжелые
гистологические изменения печени.
3. Возраст к моменту инфицирования. У больных старшего
возраста заболевание чаще протекает тяжелее, чем у
молодых пациентов. У лиц старше 55 лет инфекция ВГС
ассоциируется
с
более
высокими
показателями
летальности, что объясняется развитием ЦП.

53. Факторы, влияющие на течение хронического ВГС

4. Суперинфицирование другими вирусами (ВГВ, ВИЧ)
способствует
более
выраженным
гистологическим
изменениям печени. Репликация ВГВ утяжеляет течение
ВГС подобно тому, как одновременное инфицирование
ВГD отягощает течение ВГВ. В хронической коинфекции
ВГВ и ВГС определяющей, как правило, является инфекция
ВГС. У лиц, употребляющих психоактивные вещества
парентерально, выявляется высокая частота коинфекции
ВГС и ВИЧ. В этих случаях возможно быстрое развитие
ЦП.

54. Факторы, влияющие на течение хронического ВГС

5. Злоупотребление алкоголем играет очень важную роль в
прогрессировании ХГС. При сочетании ВГС алкогольной
зависимостью 10-летняя вероятность развития ГКЦ
превышает 80%.
6. Содержание железа в ткани печени. Вне зависимости от
последовательности процессов повышенное содержание
железа в гепатоцитах ведет к усиленному образованию
продуктов перекисного окисления липидов, повреждающих
организм и ДНКклетки; повышенное содержание железа в
печени сопровождается снижением ответа на терапию
ИФН.

55. Клиника хронического ВГС

Внепеченочные проявления ХВС, по данным разных
авторов, встречаются у 30–75% больных. Они, возможно,
связаны с индукцией иммунных комплексов или развитием
аутоиммунных процессов. Внепеченочные проявления
могут выходить на первый план в течении болезни и
определять прогноз заболевания.

56. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции

Внепеченочные проявления хронической HCVинфекции
Проявления инфекции
Заболевания
Эндокринные
Гипертиреоз, Гипотиреоз, Тиреоидит Хашимото,
Сахарный диабет
Гематологические
Смешанная криоглобулинемия, Идиопатическая
тромбоцитопения, Неходжкинская В-лимфома,
Макроглобулинемия Вальденстрема, Апластическая анемия
Поражение слюнных
желез и глаз
Лимфоцитарный сиалоаденит, Язвы роговицы Mooren, Увеит
Кожные
Кожный некротизирующий васкулит, Поздняя кожная
порфирия, Красный плоский лишай, Мультиформная эритема,
Узловатая эритема, Малакоплакия, Крапивница

57. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции

Внепеченочные проявления хронической HCVинфекции
Проявления инфекции
Заболевания
Нейромышечные и
суставные
Миопатический синдром, Периферическая полинейропатия,
Синдром Гийена – Барре, Артриты, артралгии
Почечные
Гломерулонефрит
Аутоиммунные и другие
Узелковый периартериит, Интерстициальный легочный
фиброз, Легочный васкулит, Гипертрофическая
кардиомиопатия, CRST-синдром, Антифосфолипидный
синдром, Аутоиммунный гепатит 1 и 2 типа, Синдром Бехчета,
Дерматомиозит

58. Диагностика острого ВГС

Стандарт лабораторной диагностики (обязательный):
• клинический анализ крови;
• клинический анализ мочи на наличие желчных пигментов
(билирубина);
• биохимический анализ крови: уровень билирубина, АлАТ,
АсАТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба.
• иммунологическое исследование: наличие anti HAV IgM,
HBsAg, anti HBc IgM, anti HDV (при положительных маркерах
на ВГВ), anti HCV.

59. Диагностика острого ВГС

•Дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика
при вирусном гепатите А:
• уровень холестерина, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ), глюкозы, амилазы, общего белка
и белковых фракций, циркулирующих иммунных комплексов
(ЦИК), крио-глобулинов, LE-клеток, РНК HAV, anti-HEV IgM,
антиВИЧ;
• УЗИ органов брюшной полости;
• рентгенография органов грудной клетки.

60. Диагностика хронического ВГС

Стандарт лабораторной диагностики (обязательный):
• клинический анализ крови.
• клинический анализ мочи с определением содержания
желчных пигментов;
• биохимический анализ крови: уровень билирубина, АлАТ,
АсАТ, тимоловая проба;
• иммунологическое исследование: наличие HBsAg, anti-HCV.
• ПЦР (качественная) с определением ДНК ВГВ, РНК ВГС.

61. Диагностика хронического ВГС

Дополнительные
лабораторные
и
инструментальные
исследования:
• иммунологическое исследование: наличие anti-HDV, antiHAV IgM, anti-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки, anti-HBc IgM, antiHDV IgM, HBeAg, anti-HBe, аутоантител, anti-ВИЧ, αфетопротеина;
• биохимический анализ крови: уровень холестерина,
липопротеидов, триглицеридов, щелочной фосфатазы, ГГТ,
глюкозы, ами- 69 лазы, общего белка и белковых фракций,
церулоплазмина, СРБ, калия, натрия, хлоридов, железа,
гормонов щитовидной железы;

62. Диагностика хронического ВГС

Дополнительные
лабораторные
и
инструментальные
исследования:
• ПЦР (количественная) с определением уровня вирусной
нагрузки;
• определение генотипа вируса (для ХГС);
• определение группы крови, резус-фактора; коагулограмма;
кал на скрытую кровь;
• УЗИ органов брюшной полости; ЭКГ;
• рентгенография органов грудной клетки;
чрескожная
пункционная биопсия печени; эластометрия печени;
эзофагогастродуоденоскопия.

63. Лечение острого ВГС

Клинический опыт показывает, что на ранней стадии из-за своего
состояния больные сами предпочитают полупостельный режим. В
настоящее время при неосложненном ВГ диета стала менее
строгой. В настоящее время можно считать общепризнанным, что
она должна быть полноценной, высококалорийной и, по
возможности, физиологической. Соотношение белков, жиров и
углеводов должно составлять 1 : 1 : 4,5. Показано, что длительное
ограничение употребления животных белков и жиров затягивает
период реконвалесценции, снижая резистентность организма,
регенераторную и гликогенообразующую функции печени.

64. Лечение острого ВГС

С другой стороны, диета, богатая белком, усиливает синтез
гликогена в печени и предупреждает развитие жировой
дистрофии гепатоцитов. Пищевые жиры, особенно молочные
и растительные, являются
главным энергетическим
материалом, источником энергии в организме, они
обеспечивают биосинтез фосфолипидов клеточных мембран,
синтез жирорастворимых витаминов, придают пище вкусовые
качества.

65. Лечение острого ВГС

Белки вводятся в рацион в виде творога, молока, кефира,
нежирных сортов мяса (говядина, телятина, куры), нежирных
видов рыбы (треска, хек, судак, щука и др.), омлета, нежирных
сортов сыра. Жиры дают в виде сливочного и растительного
масла (оливковое, подсолнечное). Углеводы – в виде рисовой,
манной, овсяной, гречневой каш, хлеба, макаронных изделий,
сахара, картофеля и др. В суточном рационе больного ВГ
необходимо предусмотреть достаточное количество отварных
овощей (капуста, кабачки), зелени, фруктов (бананы, печеные
или вареные яблоки), соков.

66. Лечение острого ВГС

Дезинтоксикационная терапия показана при наличии
признаков интоксикации. Введение препаратов может
осуществляться внутрь, а при выраженной тошноте и рвоте –
парентерально.
При резком снижении аппетита с целью энергообеспечения
применяют концентрированные (10–20%) растворы глюкозы с
соответствующим количеством инсулина в сочетании с
панангином (10–20 мл), калия хлоридом (50 мл 3%-ного
раствора на 400 мл раствора глюкозы).
Обязательно строгое соблюдение суточного баланса жидкости.

67. Лечение острого ВГС

Необходимо
предостерегать
от
назначения
глюкокортикостероидов больным ВГА. Хотя у многих
пациентов прием этих препаратов быстро приводит к
отчетливому улучшению самочувствия со снижением уровня
билирубина и активности трансаминаз, однако общая
длительность заболевания не уменьшается и сохраняется
опасность рецидивов. Назначение глюкокортикоидов при ОГВ
способствует быстрому улучшению самочувствия и
«отбеливающему» эффекту, но может стимулировать
репликацию вируса и провоцировать хронизацию заболевания.

68. Лечение острого ВГС

Большинство гепатопротекторов используются только в
периоде реконвалесценции, и только фосфоглив разрешен для
применения в остром периоде заболевания.
Улучшению
состояния
способствует
назначение
жирорастворимых витаминов (А, Е) и энтеросорбентов
(энтеродез, смекта, энтеросгель и т. д.), спазмолитиков
(дюспаталин, дицетел, но-шпа, дротаверин и др.). Курс
лечения может составлять до 3-х месяцев.
Разрешению внутрипеченочного холестаза способствуют
препараты урсодеоксихолевой кислоты, которые назначаются в
дозе 10 мг/кг массы тела в сутки (2–3 раза в день во время
еды).

69. Лечение острого ВГС

При ОГС противовирусная терапия может предотвратить переход
острого гепатита С в хроническую форму. Лечение интерфероном-α
назначается сразу после установления диагноза.
Рекомендуемое лечение зависит от генотипа вируса, стадии
заболевания (острый или хронический гепатит), степени поражения
печени, лекарственной устойчивости вирусного штамма и
состояния иммунитета. Лечение в течение первых шести месяцев
является более эффективным, чем когда гепатит C переходит в
хроническую форму до 8 недель глекапревир/пибрентасвир или 8
недель софосбувир/велпатасвир.

70. Лечение хронического ВГС

До 2011 года во всём мире в лечении гепатита C
использовались)))комбинации интерферонов и рибавирина сро
ком от 12 до 72 недель, в зависимости от генотипа HCV. В
2013 году комбинация интерферона альфа-2а или альфа-2б и
рибавирина была включена в примерный перечень
лекарственных средств ВОЗ как единственное коммерчески
доступное средство для лечения гепатита C.
Этим методом добивались ремиссии вируса замедляя его
действие на организм но не убирало осложнений вызванных
наличием вируса в организме пациентов по генотипу 2 и 3 и от
45 до 70% для генотипов 1 и 4.

71. Лечение хронического ВГС

Присутствуют побочные эффекты препаратов: половина
пациентов жаловалась на гриппоподобные симптомы, а треть
испытывала эмоциональные проблемы.
В настоящее время всем пациентам с хроническим гепатитом
C, которые не подвергаются высокому риску смерти от других
причин,
рекомендуется
безинтерфероновая
терапия
противовирусными препаратами прямого действия (ПППД),
сроком от 8 до 24 недель.

72. Лечение хронического ВГС

Пациенты с высоким риском осложнений (оценивается по степени
повреждения печени) должны рассматриваться в первую очередь.
На данный момент в безинтерфероновых схемах ПВТ используются
ингибиторы
репликации
трёх
неструктурных
белков
ВГС: протеазы NS3/4A, интерферон-резистентного протеина
NS5A, полимеразы NS5B.
Рекомендуется всем пациентам с дезинтоксикационной целью
назначение адсорбирующих кишечных препаратов.
Противовирусные
препараты
прямого
действия
ПППД,
применяемые для терапии гепатита C, в зависимости от широты
охвата генотипов вируса, барьера резистентности и профиля
безопасности подразделяются на поколения.

73. Лечение хронического ВГС

Как правило, к первому поколению ПППД относят ингибиторы с
низким барьером резистентности, активные, главным образом,
против генотипа 1, труднее всего поддающегося «классической»
терапии интерферонами и рибавирином.
У пациентов без цирроза печени и с компенсированным циррозом
печени 8 недель глекапревир/пибрентасвир и софосбувир или 12
недель софосбувир/велпатасвир/воксилапревир.
У пациентов с декомпенсированным циррозом печени 12 недель
софосбувир/велпатасвир и рибавирин.

74. Лечение хронического ВГС

Цирроз из-за гепатита C является распространённой причиной
для трансплантации печени, но трансплантация печени не
является сама по себе лечением ВГС: реинфекция развивается
после трансплантации в 98–100% случаев, при этом в 25–45%
случаев имеются проявления острого гепатита B
трансплантате, а в 8–30% реинфицирование приводит в сроки
от 3 до 5 лет к циррозу трансплантата. По этим причинам
элиминацию вируса желательно провести противовирусными
препаратами прямого действия ещё до предстоящей
пересадки: в некоторых случаях это позволяет даже отложить
саму пересадку печени.

75. Лечение хронического ВГС

Также
возможно
применение
стандартного
курса
противовирусных препаратов прямого действия и после
трансплантации: противовирусные препараты прямого
действия
совместимы
с
применяющимися
после
трансплантации иммунодепрессантами.
Современные методы лечения позволяют полностью излечить
заболевание.

76. Выводы

Гепатит C относится к социально значимым заболеваниям
не только в связи с широкой распространённостью, но и с
особым отношением к этому заболеванию в обществе.
Недостаточная информированность как пациентов, так и
социума в целом, низкий уровень медицинского знания в
обществе приводят к особой стигматизации и социальной
изоляции пациентов. Все вышесказанное может привести к
ограничениям
в
трудоустройстве,
пристрастному
отношению в обществе, семейным конфликтам, нарушению
социальной адаптации и психологическим стрессам.

77. Выводы

К этому необходимо добавить то, что современное
эффективное лечение гепатита C остаётся недоступным для
основной массы населения России из-за высокой стоимости
противовирусных препаратов. Средневзвешенные цены на
терапию безинтерфероновыми схемами варьируются от 300
тысяч до миллиона рублей за стандартный курс лечения.
К сожалению, целостная государственная стратегия в этом
плане отсутствует.

78. Выводы

Частично, вышеуказанные вопросы решаются путём различного
вида медицинской пропаганды (популярная медицинская
литература, школы пациентов и т.п.), создания пациентских
организаций, разработкой интернет ресурсов, формированием
специализированных групп в социальных сетях, нацеленных на
расширение доступности лечения, повышение медицинской
грамотности больных гепатитом C и окружающего их социума.
С 2008 года каждый год 28 июля (с 2011 года) под
эгидой
Международного
альянса
по
борьбе
с
гепатитом проводится Всемирный день борьбы с гепатитом.

79.

СОДЕРЖАНИЕ
1. Гепатит В.
2. История открытия.
3. Этиология.
4. Эпидемиология.
5. Патогенез.
6. Клиника острого ВГВ.
7. Клиника хронического ВГВ.
8. Клиника хронического ВГВ с дельта-антигеном.
9. Диагностика ВГВ.
10. Лечение.
11. Профилактика.

80. Гепатит В

Гепатит B – воспалительное поражение печени, вызываемое
вирусом гепатита B. Течение инфекции может быть острым
(кратковременным и тяжелым) или хроническим
(длительным).
В случае хронического течения гепатит В создает высокий
риск летального исхода от цирроза и рака печени.
Вирус может распространяться при контакте с
инфицированными биологическими жидкостями, такими
как кровь, слюна, вагинальные выделения и семенная
жидкость. Он может также передаваться от матери ребенку.

81. Гепатит В

Гепатит В поддается профилактике при помощи безопасной
и эффективной вакцины. Ее обычно вводят ребенку вскоре
после рождения с ревакцинацией спустя несколько недель.
Вакцина обеспечивает почти стопроцентную защиту от
вируса.
Гепатит В представляет собой серьезную проблему
здравоохранения во всем мире. Наиболее тяжелое бремя
данной инфекции приходится на Регион ВОЗ Западной
части Тихого океана и Африканский регион ВОЗ, в которых
хроническим
гепатитом
страдают,
соответственно,
97 миллионов и 65 миллионов человек.

82. Гепатит В

Численность инфицированных гепатитом В составляет
61 миллион человек в Регионе ВОЗ Юго-Восточной Азии,
15 миллионов человек в Регионе ВОЗ Восточного
Средиземноморья, 11 миллионов в Европейском регионе
ВОЗ и 5 миллионов в Регионе ВОЗ стран Америки.

83. Гепатит В

Вирусный гепати́т В (гепатит б (b); англ. Hepatitis B) —
антропонозное
вирусное
заболевание,
вызываемое
возбудителем
с
выраженными
гепатотропными
свойствами — вирус гепатита B (в специальной литературе
его могут обозначать «вирус ГВ», ВГВ или HBV) из
семейства гепаднавирусов.

84. История открытия

Вирус гепатита В сопровождал человечество с древности и,
вероятно, распространялся вместе со степняками. Об этом
сообщили две группы ученых, опубликовавшие результаты
генетических исследований древних евразийцев в Nature и
на BioRxiv. Одна группа ученых предположила, вирус
циркулировал среди европейцев как минимум семь тысяч
лет назад, другая группа посчитала, что современные
генотипы вируса появились в период 20,4–8,6 тысяч лет
назад.

85. История открытия

Поверхностный антиген гепатита B открыл в 1964 году
американский врач и вирусолог Барух Самуэль
Бламберг при изучении образцов крови австралийского
аборигена, получивший в последующем за исследования
гепатита B Нобелевскую премию по физиологии или
медицине в 1976 году.

86. Этиология

Вирус
гепатита
B
(HBV)
является
членом
семейства гепаднавирусов. Вирусная частица (вирион)
состоит
из
внешней
липидной
оболочки
и
ядра икосаэдрического нуклеокапсида, состоящего из ядра
белка. Эти вирионы имеют диаметр 30-42 нм.
Нуклеокапсид включает вирусную ДНК и ДНКполимеразу, которая обладает активностью обратной
транскриптазы. Внешняя оболочка содержит встроенные
белки, которые участвуют в связывании вирусов и
проникновении в чувствительные клетки. Вирус гепатита B
— один из самых маленьких вирусов животных в оболочке.

87. Этиология

Вирионы размером 42 нм, которые способны инфицировать
гепатоциты, называются «частицами Дейна». Помимо
частиц Дейна, в сыворотке инфицированных людей можно
обнаружить нитевидные и сферические тела без ядра. Эти
частицы не являются инфекционными и состоят из липидов
и белков, которые образуют часть поверхности вириона,
называемого поверхностными антигенами (HBs-антиген), и
вырабатываются в избытке в течение жизненного цикла
вируса.

88. Этиология

89. Этиология

Этиология
Существует не менее 6 генотипов вируса HBV – A, B, C, D, E, F.
Изучен геном вируса, представленный 4 генами и регулярными
последовательностями ДНК, ответственными за синтез белков и
репликацию вируса. В Российской Федерации вирус HBVинфекции представлен в основном диким штаммом, который
пока доминирует, и мутантами, биологические свойства которых
имеют отличия. Мутации, происходящие в ДНК ВГВ, могут
иметь место в различных регионах ДНК: pre-С зоне, в S гене и
др. Считают, что мутантные штаммы ВГВ способствуют
необычному профилю серологических маркеров и имеют
особый
симптомокомплекс
заболевания.

90. Этиология

Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к
различным физическим и химическим факторам: низким и
высоким температурам (в том числе кипячению),
многократному
замораживанию
и
оттаиванию,
длительному воздействию кислой среды. Во внешней среде
при комнатной температуре вирус гепатита B может
сохраняться до нескольких недель: в пятнах крови, на
лезвии бритвы, конце иглы. В сыворотке крови при
температуре +30°С инфекционность вируса сохраняется в
течение 6 месяцев, при температуре −20°С около 15 лет; в
сухой плазме — 25 лет.

91. Этиология

Инактивируется при автоклавировании в течение 30 минут,
стерилизации сухим жаром при температуре 160°С в
течение 60 минут, прогревании при 60°С в течение 10
часов.

92. Этиология

Жизненный цикл вируса гепатита B сложен. Гепатит B —
один
из
немногих
известных
параретровирусов:
неретровирусов, которые все еще используют обратную
транскрипцию в процессе своей репликации. Вирус
проникает в клетку, связываясь с NTCP на поверхности и
подвергаясь эндоцитозу.
Поскольку вирус размножается с помощью РНК, созданной
ферментом-хозяином, вирусная геномная ДНК должна
переноситься в ядро клетки с помощью белков-хозяев,
называемых шаперонами.

93. Этиология

Частично
двухцепочечная
вирусная
ДНК
затем
превращается в полностью двухцепочечную вирусную
полимеразу и трансформируется в ковалентно замкнутую
кольцевую ДНК (кзкДНК). Эта кзкДНК служит матрицей
для транскрипции четырех вирусных мРНК с помощью
РНК-полимеразы хозяина.
Самая большая мРНК (которая длиннее вирусного генома)
используется для создания новых копий генома и для
создания белка ядра капсида и вирусной ДНК-полимеразы.

94. Этиология

Эти четыре вирусных транскрипта подвергаются
дополнительной обработке и продолжают формировать
вирионы потомства, которые высвобождаются из клетки
или возвращаются в ядро и рециклируются, чтобы
произвести еще больше копий. Затем длинная мРНК
транспортируется обратно в цитоплазму, где белок Р
вириона (ДНК-полимераза) синтезирует ДНК за счет своей
активности
обратной
транскриптазы.

95. Этиология

96. Эпидемиология

В высокоэндемичных районах гепатит В наиболее часто
передается от матери ребенку при родах (перинатальная
передача) или в результате горизонтальной передачи
(контакта с зараженной кровью), особенно между
инфицированными и неинфицированными детьми в первые
пять лет жизни. У грудных детей, инфицированных от
матери, или детей, заразившихся в возрасте младше пяти
лет, очень часто развивается хроническая инфекция.

97. Эпидемиология

Хронический гепатит В развивается менее чем у 5% людей,
заразившихся во взрослом возрасте, и примерно у 95%
инфицированных в младенчестве и раннем детстве.
Именно этим объясняется необходимость усиления
первоочередных мер по вакцинации детей грудного и
младшего возраста.
Вирус гепатита В способен выживать вне организма
человека по меньшей мере в течение семи дней. В течение
этого времени вирус сохраняет способность вызывать
инфекцию при попадании в организм человека, который не
защищен вакциной.

98. Эпидемиология

Продолжительность инкубационного периода гепатита B
колеблется от 30 до 180 дней. Вирус обнаруживается в
крови в течение 30–60 дней после инфицирования и
способен
персистировать
в
организме,
вызывая
хронический гепатит В, особенно при заражении в
младенчестве или детстве.

99. Эпидемиология

Вирус гепатита В распространяется эволюционно
сформировавшимися
естественными
(половым
и
вертикальным) и искусственными путями. Реализация
искусственных путей передачи происходит при нарушении
целостности кожных покровов и слизистых через кровь и
еѐ компоненты, содержащие вирус.

100. Эпидемиология

Исходя из этого, можно перечислить возможные пути
передачи вируса:
Прямой контакт с зараженной кровью – при переливании
крови, плазмы. В настоящее время в связи с
карантинизацией крови и еѐ компонентов случаи заражения
при трансфузии крайне редки.

101. Эпидемиология

Опосредованный контакт с кровью больного («шприцевой» путь
заражения,
распространенный
среди
потребителей
инъекционных наркотиков, передача через медицинский
неодноразовый инструментарий, расчески, бритвы). Риск
инфицирования существует при разнообразных лечебнодиагностических манипуляциях в случаях использования
недостаточно
очищенного
от
крови
и
плохо
простерилизованного медицинского инструментария, приборов,
аппаратов (в первую очередь – фиброскопов). Возможно
заражение во время нанесения татуировки, проведения
процедур, осуществляемых общим инструментарием (проколы
мочки уха, бритье, маникюр).

102. Эпидемиология

Половой путь (гетеро- или гомосексуальные контакты) –
половой путь передачи является доминирующим в странах
с хорошим уровнем медицинского обеспечения. Если при
разнополых половых контактах вирус в основном
передается со спермой и влагалищными выделениями, то
при гомосексуальных – со спермой и с кровью из
микроразрывов и трещин. Риск заражения увеличивается
пропорционально частоте половых контактов с источником
вируса.

103. Эпидемиология

Передача вируса от матери к ребенку – перенос вируса от
инфицированной матери к плоду (т. н. вертикальная
передача) – происходит внутриутробно (5% случаев) или
непосредственно во время родов (95%), когда кровь матери
и ребенка 15 контактируют напрямую. Наибольший риск
инфицирования новорожденных (70–90%) возникает от
HВeAg-позитивных матерей.
Считается, что если вирус не был передан ребенку во время
родов, то заражение, если ребенок не будет привит,
обязательно произойдет в течение последующих 5 лет (т. н.
горизонтальная передача).

104. Эпидемиология

HBsAg может быть обнаружен в грудном молоке, однако
при грудном вскармливании инфицирование ребенка, как
правило, не наступает.

105. Эпидемиология

Бытовые контакты с больным острой или хронической
инфекцией. Бытовой путь передачи особенно актуален в
семьях, где имеется больной хронической инфекцией.
Доказана возможность проникновения вируса через
пораженную и поврежденную кожу (маникюр, порезы,
потертости и т. д.). Считается, что в этом случае заражение
всех членов такой семьи обязательно происходит в течение
5–8 лет.

106. Эпидемиология

При высокой концентрации вируса минимальных следов крови
(0,0001 мл) оказывается достаточно, чтобы вызвать острый ВГВ.
Вместе с ВГС HBV-инфекция является самой частой причиной
развития хронического гепатита, цирроза печени (ЦП) и
гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).
Инкубационный период ВГВ длится 45–180 дней, в среднем –
120 дней. Считается, что от момента заражения до того, как
заболевание станет неизбежным, есть период, составляющий 1–
2 недели, в течение которого имеется возможность
предотвратить заболевание с помощью вакцинации по схеме 0–
1–2–12
(экстренная
профилактика)
и
введения
иммуноглобулина.

107. Патогенез

Возбудитель проникает в организм человека через
поврежденную кожу или слизистые оболочки, далее с
током крови заносится в печень, где происходит его
репликация. Вирус гепатита B не оказывает прямого
цитолитического действия на гепатоциты. Повреждение
клеток печени опосредовано иммунопатологическими
реакциями макроорганизма, за счёт чего и отмечается более
выраженный некроз гепатоцитов. Течение инфекционного
процесса во многом зависит от репликативной активности
вируса.

108. Патогенез

Возбудитель вирусного гепатита B способен длительное
время оставаться в организме, формируя не только
вирусоносительство, но и вызывая развитие хронического
гепатита.

109. Клиника острого ВГВ

Ни в продромальной, ни в клинической стадии отличить
ОГВ от ВГА без лабораторных исследований не удается. В
обоих случаях в этот период доминируют нехарактерные
боли в животе, потеря аппетита, тошнота, рвота. При ОГВ,
в отличие от ВГА, лихорадка не наблюдается.

110. Клиника острого ВГВ

Классификация
1.
Клинические
формы:
желтушная;
безжелтушная;
субклиническая.
2. По длительности и цикличности течения: острый (до 3 мес.);
затяжной (более 3 мес.); с рецидивами, обострениями
(клиническими, ферментативными).
3. Формы по тяжести: лѐгкая; среднетяжѐлая; тяжѐлая;
фульминантная (молниеносная).
4. Осложнения: острая и подострая дистрофия печени с
развитием печѐночной энцефалопатии и печѐночной комы. 5.
Исходы: выздоровление; формирование хронического вирусного
гепатита; летальный исход.

111. Клиника острого ВГВ

Инкубационный период: минимальный – 6 недель,
максимальный – 6 месяцев, в среднем – 60–120 дней.
Клинических симптомов заболевания в данный период не
наблюдается.
Преджелтушный период – характерен длительный (в среднем
10–12 дней) продромальный период. Заболевание начинается
постепенно. Больные жалуются на снижение аппетита вплоть до
полной анорексии, слабость, тошноту, часто бывает рвота,
запоры, сменяющиеся поносами. Нередко беспокоят чувство
тяжести, иногда боли в эпигастрии, в правом подреберье. У 20–
30% больных наблюдается иммунокомплексный синдром.

112. Клиника острого ВГВ

К проявлениям ОГВ, обусловленным иммунными
комплексами, можно отнести изменения кожи, артралгии,
гломерулонефрит,
узелковый
полиартрит,
криоглобулинемию. Поражения кожи в преджелтушной
фазе ОГВ включают крапивницу и диффузные
пятнистопапулезные высыпания. Частота артралгий в
продромальном периоде ОГВ достигает 30%. Чаще они
наблюдаются
при
ХГВ.
Узелковый
панартериит,
криоглобулинемия (пурпура, артралгии и почечная
недостаточность) чаще встречаются при ХГВ.

113. Клиника острого ВГВ

К концу продромального периода может выявляться гепатои спленомегалия, повышается активность индикаторных
ферментов (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови. В
периферической
крови
у
большинства
больных
наблюдается небольшая лейкопения без существенных
изменений в лейкоцитарной формуле крови.

114. Клиника острого ВГВ

Желтушный период, как правило, длителен, характеризуется
выраженностью и стойкостью клинических симптомов, которые
нередко имеют тенденцию к нарастанию. Желтуха достигает
своего максимума на 2–3-й неделе или позднее. Характерна
интоксикация: сохраняются жалобы на слабость, анорексию,
тошноту, рвоту. Выраженность симптомов интоксикации
зависит от тяжести болезни. Размеры печени увеличены.
Отмечается болезненность при ее пальпации в правом
подреберье. Печень гладкая, имеет несколько уплотненную
консистенцию, умеренно чувствительна при пальпации,
возможна спленомегалия.

115. Клиника острого ВГВ

В
периферической
крови
в
остром
периоде
обнаруживаются лейкопения, реже – нормальное число
лейкоцитов. Характерен относительный лимфоцитоз.
Иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную
реакцию. СОЭ в остром периоде уменьшена до 2–4 мм/ч, в
периоде снижения желтухи может увеличиваться до 18–24
мм/ч
с
последующим
возвращением
к
норме.
Гипербилирубинемия выраженная и стойкая, нередко на 2–
3-й неделе желтухи уровень билирубина крови более
высок, чем на первой. Наблюдаются все синдромы
поражения печени.

116. Клиника острого ВГВ

Строгий параллелизм между активностью ферментов и
тяжестью заболевания отсутствует, однако при тяжелых формах
уровень АлАТ чаще выше АсАТ. Нарушение белковосинтетической функции печени является важным показателем
тяжести болезни. При тяжелых формах также отмечается
существенное снижение результатов сулемового теста и уровня
β-липопротеидов. Данные тимолового теста при ОГВ, как
правило, в пределах нормы или незначительно повышены. У
большинства больных ОГВ активность щелочной фосфатазы и
гамма-глутамилтранспептидазы остается нормальной или
повышается незначительно.

117. Клиника острого ВГВ

Чаще ОГВ протекает в среднетяжелой форме, возможно
развитие как легких, в т. ч. безжелтушных, так и тяжелых
форм. Фульминантное течение ОГВ наблюдается в 1%
случаев.

118. Клиника острого ВГВ

Период реконвалесценции более длителен, чем при ВГА.
Наблюдается
медленное
исчезновение
клиникобиохимических
симптомов
заболевания.
Из
функциональных проб быстрее остальных нормализуется
содержание билирубина в сыворотке крови. Показатель
активности АлАТ нормализуется позднее. ОГВ может
протекать не только в желтушной, но и в безжелтушной,
субклинической и инаппарантной формах. Возможен
холестатический вариант ОГВ.

119. Клиника острого ВГВ

При
тяжелом
течении
ОГВ
может
развиться
фульминантная печеночная недостаточность (ФПН),
холестатический синдром, реже – отечно-асцитический
синдром, а также внепеченочные проявления –
апластическая анемия. Патоморфологической основой
фульминантного гепатита (ФГ) является массивный или
субмассивный некроз гепатоцитов. ФГ обозначает
печеночную недостаточность, развившуюся в результате
повреждения печени у пациентов без предшествующей
печеночной патологии.

120. Клиника острого ВГВ

Печеночная
недостаточность
–
симптомокомплекс
генерализованной потери функциональных способностей
печени. На фоне острого гепатита она является истинной
печеночно-клеточной
недостаточностью
вследствие
массивного или субмассивного некроза гепатоцитов.
Клиническими синдромами фульминантной печеночной
недостаточности являются: отек головного мозга,
токсическая энцефалопатия, коагулопатия, почечная
недостаточность,
нестабильность
гемодинамики,
чувствительность
к
инфекции,
выраженные
метаболические нарушения.

121. Клиника острого ВГВ

Холестатический вариант ОГВ чаще выявляется на фоне
сопутствующей патологии: хронические заболевания
органов пищеварения, сахарный диабет, туберкулез,
бронхиальная астма и др. Характеризуется упорной
нарастающей желтухой, интенсивным кожным зудом,
выраженной гепатомегалией, присоединением вторичной
бактериальной инфекции в желчевыводящих путях.
Доминирует синдром внутрипеченочного холестаза,
синдром цитолиза может быть выражен слабо, а в ряде
случаев вообще не выявляться.

122. Клиника острого ВГВ

Трансплацентарная передача вируса HBV осуществляется
крайне редко, и, как правило, для такого рода инфицирования
необходимы дополнительные факторы: гипоксия, обусловленная
различными причинами, наркомания или алкоголизм матери и т.
д. Врожденный ВГВ имеет признаки врожденной инфекции
(недоношенность, низкую массу тела при рождении, задержку
психомоторного развития, врожденную патологию органов и
систем) и паренхиматозный гепатит разной степени
выраженности. Врожденный ВГВ (так же, как и врожденный
гепатит другой этиологии) может иметь некоторые
морфологические отличия.

123. Клиника хронического ВГВ

Частота ХГВ среди всего населения земного шара
составляет 5%. Это заболевание является основной
причиной
цирроза
печени
и
гепатоцеллюлярной
карциномы. В общем ряду причин смерти ХВГ занимает 9
место, заметно опережая ВИЧ.

124. Клиника хронического ВГВ

В зависимости от характера репликации вируса в сыворотке
крови выделяют 3 категории ХГВ: хронический гепатит с
высоким уровнем репликации вируса; хронический гепатит
с низким уровнем репликации вируса; хронический гепатит
с уровнем репликации вируса, который не обнаруживается
обычными методами.
ХГВ может формироваться из ОГВ, сохраняющегося
длительное время в виде обострений и рецидивов.

125. Клиника хронического ВГВ

Часто ХГВ развивается из безжелтушных, стертых и
бессимптомных форм болезни, в этих случаях трудно
выделить острую фазу инфекционного процесса. Возможен
первичный ХГВ, который нередко выявляют у доноров,
когда в крови при плановых исследованиях обнаруживают
маркеры ВГВ. Первично ХГВ не является исходом или
осложнением ОГВ, это наиболее частая форма хронической
HBV-инфекции. В патогенезе ХГВ ведущая роль
принадлежит интеграции вируса в геном клетки, его
активной репликации в периоде обострения и характеру
иммунного ответа инфицированного организма.

126. Клиника хронического ВГВ

При стертых, безжелтушных формах болезни также
преобладают интегративные процессы, что может являться
причиной длительно текущего хронического воспаления
печени. Принято разделять ХГВ на 2 основных варианта по
принципу инфицированности:
«дикий» (HBe-позитивный (+) ХВГ),
мутантный вариант HBV (HBe-негативный (-)/антиНВепозитивный ХГВ – pre core/corepromoter).

127. Клиника хронического ВГВ с дельта-антигеном

ХГB с дельта-агентом протекает в большинстве случаев тяжелее,
чем не осложнѐнный вирусом дельта. Имеются данные,
указывающие на то, что факторы вируса (генотип), возможно, во
многом определяют течение болезни. В целом, в отличие от ХГB
и ВГС, при которых как минимум 70–50% больных проживают
свою жизнь без формирования цирроза печени, у 100% больных
хроническим ВГD в течение 15–30 лет от момента
инфицирования цирроз печени неизбежно развивается при
отсутствии лечения. Далее 10-летняя выживаемость составляет
58% при бессимптомном циррозе печени и 40% при клинически
выраженном циррозе.

128. Клиника хронического ВГВ с дельта-антигеном

В среднем у 15% больных наблюдают медленно
прогрессирующее течение (30 лет и более до формирования
цирроза), у 5–10%, напротив, заболевание быстро (от
нескольких месяцев до двух лет) прогрессирует в цирроз
печени Клинические проявления хронического гепатита
дельта варьируют в широком диапазоне от бессимптомного
течения
до
клинически
выраженного,
активно
протекающего гепатита с обилием жалоб, утратой
трудоспособности и частыми обострениями, приводящими
к госпитализации.

129. Клиника хронического ВГВ с дельта-антигеном

Нередко через 1–2 года после суперинфицирования
больной
начинает
ощущать
слабость,
снижение
работоспособности. Возможны половые расстройства у
мужчин и расстройства менструального цикла у женщин.
Появляется чувство тяжести в правом подреберье,
снижается толерантность к алкоголю, пищевым нагрузкам,
больной
отмечает
похудание.
Прогрессирование
вышеуказанных жалоб заставляет пациента обратиться к
врачу, при осмотре и лабораторном исследовании выявляют
гепатоспленомегалию,
уплотнение
печени,
тромбоцитопению и гиперферментемию (5–10 норм).

130. Клиника хронического ВГВ с дельта-антигеном

131. Клиника хронического ВГВ с дельта-антигеном

132. Диагностика ВГВ

В России врачи всех специальностей, средние медицинские
работники
лечебно-профилактических
учреждений
независимо от форм собственности и ведомственной
принадлежности, а также детских, подростковых и
оздоровительных учреждений выявляют больных острыми и
хроническими формами гепатита B, носителей ВГВ на
основании клинико-эпидемиологических и лабораторных
данных при оказании всех видов медицинской помощи.
Проводится серологический скрининг групп людей с высоким
риском заражения.

133. Диагностика ВГВ

При первичной диагностике основанной на клинических
данных, невозможно отличить гепатит B от гепатита,
вызываемого другими вирусными агентами, потому
чрезвычайно важным является лабораторное подтверждение
диагноза. Существует несколько видов анализа крови для
диагностики и мониторинга людей с гепатитом B. Эти анализы
можно использовать для того, чтобы отличить острую и
хроническую инфекции. Окончательный диагноз ставится
после лабораторных исследований (показатели функции
печени, признаки цитолиза, серологические маркеры,
выделение ДНК вируса).

134. Диагностика ВГВ

Диагностические маркеры HBV-инфекции
Для постановки диагноза следует выявлять серологические
маркеры инфицирования вирусом гепатита B (HBsAg, антиHBcIgM, анти-HBc, анти-HBs, HBeAg, анти-HBe) и ДНК
вируса (HBV-DNA).
Этиологическая диагностика HBV-инфекции основана на
выявлении маркёров гепатита B в иммуноферментном методе
(ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР):

135. Диагностика ВГВ

Если
заболевание
находится
в
ремиссии,
в
крови
находят HbsAg и anti-Hbc-IgM;
При обострении заболевания HBsAg, anti-HBc-IgM, anti-HBc-IgG;
После перенесённой инфекции в крови обнаруживают anti-HBs,
anti-HBc-IgG;
После вакцинации в крови остаётся только anti-HBs.
Обычно вирусный гепатит B не представляет сложностей в
правильной диагностике. Сложности возникают только при супери коинфекциях (когда сложно выделить активный на данный
момент агент), а также при наличии неинфекционных заболеваний
печени и желчевыводящих протоков.

136. Лечение

Острый гепатит B обычно не требует лечения, так как
большинство взрослых справляются с этой инфекцией
спонтанно.
Раннее противовирусное лечение может потребоваться менее
чем 1 % заболевших: пациентам с агрессивным развитием
инфекции (молниеносный гепатит) и лицам с ослабленным
иммунитетом. С другой стороны, лечение хронической
инфекции может быть полезным для уменьшения риска
цирроза и рака печени.

137. Лечение

По состоянию на 2016 год существует восемь препаратов,
лицензированных для лечения инфекционного гепатита B
в Соединенных Штатах. К ним относятся:
противовирусные препараты прямого действия (ПППД):
•нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
•ламивудин (Epivir), телбивудин (Tyzeka), энтекавир (Baraclude
)
•нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы
•адефовир
(Hepsera),
тенофовира
дизопроксил
фумарат (Viread), тенофовира алафенамид фумарат (Vemlidy)

138. Лечение

В отличие от терапии препаратами прямого действия,
интерферонотерапия имеет высокий уровень побочных
эффектов, однако выгодно отличается от терапии ПППД тем,
что чаще приводит к сероконверсии HBeAg (маркёра
репликации вируса). Ответ на лечение интерферонами зависит
от нескольких факторов. Некоторые пациенты имеют гораздо
больше шансов ответить на терапию, по сравнению с
остальными. Причина может быть в генотипе вируса, которым
заражён человек, а также в генетических особенностях самого
пациента.

139. Лечение

Лечение снижает репликацию вируса в печени, тем самым
снижая вирусную нагрузку (количество вирусных частиц в
крови). Сероконверсия HBeAg при интерферонотерапии
наблюдается у 37 % пациентов, поражённых HBV генотипа A,
но всего лишь у 6 % пациентов, заражённых вирусом HBV
генотипа D. Генотип HBV B имеет аналогичные типу А
показатели сероконверсии HBeAg. В случае HBV генотипа C
сероконверсия наблюдается только в 15 % случаев. Устойчивое
снижение количества HBeAg после лечения составляет ~ 45 %
пациентов для типов А и В, 25-30 % пациентов для типов C и
D.

140. Лечение

Применение интерферона, требующего инъекций ежедневно
или три раза в неделю, было вытеснено пегилированным
интерфероном — препаратом длительного действия, инъекции
которого проводятся только один раз в неделю.

141. Профилактика

Вакцинация против гепатита B является универсальным
способом защиты для всех путей заражения.
Вакцины для профилактики гепатита B в Соединённых
Штатах широко рекомендуются для младенцев с 1991 года.
Первая доза обычно рекомендуется в течение первых суток
после рождения.
Большинство вакцин применяется в трёх дозах в течение
нескольких месяцев. Защитный ответ на вакцину определяют
как концентрацию антител против HBs по меньшей мере 10
мМЕ/мл в сыворотке крови.

142. Профилактика

Вакцина более эффективна у детей: 95 % вакцинированных
имеют защитные уровни антител. Их уровень снижается
примерно до 90 % в возрасте 40 лет и примерно до 75 % у лиц
старше 60 лет. Защита, обеспечиваемая вакцинацией, длится
даже после того, как уровни антител опускаются ниже 10
мМЕ/мл.
Все, кто подвержен воздействию жидкостей организма, таких
как кровь, должны быть вакцинированы. Рекомендуется
проводить тестирование для проверки эффективной
иммунизации,
а
дополнительные
дозы
вакцины
предоставляются тем, кто недостаточно иммунизирован.

143. Профилактика

В исследованиях, которые продолжались от 10 до 22 лет, не
было случаев гепатита B среди вакцинированных лиц с
нормальной иммунной системой. Зарегистрированы только
редкие хронические инфекции. Вакцинация особенно
рекомендуется для групп высокого риска, включая работников
здравоохранения,
людей
с
хронической
почечной
недостаточностью и мужчин, имеющих половые контакты с
мужчинами.

144. Профилактика

Руководящие указания в Великобритании гласят, что
первоначально ответившие на прививку лица (получившие
иммунитет благодаря прививкам) нуждаются в дальнейшей
защите (это касается людей, находящихся в зоне риска
заражением гепатитом B). Им рекомендуется, для сохранения
иммунитета к вирусу гепатита B, повторная ревакцинация —
раз в пять лет.

145. Профилактика

Вакцинация при заражении
В случае заражения в период первых 1–2-х недель для
предотвращения
заболевания
необходимо
проведение
экстренной профилактики с помощью вакцинации по схеме 0–
1–2–12 и введения иммуноглобулина.
Профилактика полового пути передачи
Безопасный секс, включая сведение к минимуму числа
партнёров
и
использование
барьерных
методов
(презервативов), защищают от передачи инфекции.

146. Профилактика

Профилактика вертикального пути передачи:
Профилактика вертикальной передачи вируса гепатита B от
инфицированной матери к ребёнку непосредственно во время
беременности рекомендована, по крайней мере, женщинам с
высокой вирусной нагрузкой и/или высоким уровнем HBsAg,
начиная с 24-28-й недель беременности и до 12 недель после
родов. Для тех новорожденных, чьи матери инфицированы
HBsAg: только одна вакцина против гепатита B, только
иммуноглобулин гепатита B или комбинация вакцины плюс
иммуноглобулин против гепатита B. Эти меры предотвращают
передачу HBV во время родов в 86 % −99 % случаев.

147. Профилактика

Для профилактики используется исключительно тенофовир:
если беременная женщина уже принимает препараты прямого
противовирусного действия (ПППД), отличные от тенофовира,
то ей следует перейти на приём тенофовира.
Наличие активного вирусного гепатита не является
противопоказанием для кормления грудью независимо от того,
находится кормящая грудью женщина на противовирусной
терапии или нет, поскольку это не влияет на риск передачи
гепатита B ребёнку.

148. Профилактика

Тенофовир, назначенный во втором или третьем триместре,
может снизить риск передачи от матери к ребёнку на 77 % в
сочетании с иммуноглобулином гепатита B и вакциной против
гепатита B, особенно для беременных женщин с высоким
уровнем ДНК вируса гепатита B. Однако нет достаточных
доказательств
того,
что
введение
одного
лишь
иммуноглобулина гепатита B во время беременности может
снизить вероятность передачи вируса новорожденному

149. Профилактика

Профилактика парентерального пути передачи
При инвазивных процедурах обязательно организовать:
•использование перчаток;
•безопасное обращение и удаление острых предметов и отходов;
•безопасную очистку оборудования и инструментов;
•тестирование донорской крови;
•подготовку медицинского персонала;
•предотвращение повторного использования шприцев и прочих
одноразовых предметов;
•принимать меры для уменьшения частоты травм от колющих и
режущих инструментов у медицинских работников.

150. Профилактика

На государственном уровне ВОЗ рекомендует работу с
лицами,
употребляющими
внутривенные
наркотики:
программы выдачи игл и шприцев; программы раздачи
презервативов для людей, употребляющих инъекционные
наркотики, и их сексуальных партнёров; вакцинацию,
диагностику и лечение вирусного гепатита

151. Профилактика

В семье или в организованном коллективе следует соблюдать
обычные меры предосторожности: не допускать пользование
чужими средствами личной гигиены и с опаской относиться к
чужой крови. Этим правилам нужно учить и детей. Опасность
могут представлять кусачки и пилки для ногтей, зубные
щётки, серьги, глюкометры и прочие. При уборке дома или
автомобиля от загрязнения кровью необходимо пользоваться
дезинфекционными средствами, а на руки надевать латексные
перчатки или, в крайнем случае, полиэтиленовые пакеты.
Любые повреждения кожи следует закрывать пластырем или
повязкой.

152. Вирусный гепатит А

153. Вирусный гепатит А

• Гепатит А (болезнь Боткина) – это острое вирусное
циклически протекающее заболевание человека с фекальнооральным
механизмом
передачи
возбудителя,
характеризующееся воспалительными изменения печени и
доброкачественным течением.
• Вирусный гепатит А достаточно распространенное на Земле
заболевание. Согласно статистике, в мире ежегодно
регистрируется около 1,4 млн случаев вирусного гепатита А.

154. Вирусный гепатит А

• Для разных географических районов характерны различные
уровни распространения HAV-инфекции: высокий, средний и
низкий.

155. Вирусный гепатит А

• Желтуха сопровождает человечество на протяжении всего
существования. Так, в V веке да н.э. Гиппократ описал заразную
форму желтухи.
• В XIX веке профессор Сергей Петрович Боткин, наблюдая за
пациентами с заболеванием печени, протекающим с высокой
температурой, впервые описал болезнь, которую до него считали
желудочно-кишечным катаром с механической задержкой жёлчи.
Заболевание это проявлялось не только желтухой, но и
увеличением
селезёнки,
иногда
нефритом.
В поисках причины болезни, С. П. Боткин пришёл к выводу, что
источником заражения служат загрязнённые пищевые продукты.
Этот вид катаральной желтухи он отнес к инфекционным
болезням.

156. Вирусный гепатит А

• «Я пришел постепенно к убеждению, —
сказал на одной из своих лекций Боткин, — что
icterus catarrhalis, которую прежде считали за
желудочно-кишечный катар с механической
задержкой желчи, на самом деле есть только один
из
симптомов
общего
заболевания,
проявляющегося не только желтухой, но и
увеличением селезенки и иногда нефритом, с
самостоятельным поражением печени. Это
поражение мы можем поставить рядом с теми
разлитыми
воспалительными
изменениями,
которые наблюдаются вообще при процессах
инфекционных, как тиф, перемежающаяся
лихорадка».

157. Вирусный гепатит А

• В 1898 году в разделе «Педиатрия»
Медицинского обозрения появилось сообщение
«Об инфекционной желтухе у детей» за
авторством Александра Андреевича Киселя.
Работая при терапевтическом отделении
детской больницы святой Ольги в Москве, А.А.
Кисель пришел к выводу, что «в детском
возрасте инфекционная желтуха встречается,
надо полагать, также довольно часто, всего
мною
наблюдалось
96
случаев».
А. А. Кисель привел анализ 60 отечественных и
зарубежных исследований, в том числе
профессора С.Боткина.

158. Вирусный гепатит А

• Вирус гепатита А был идентифицирован в 1973 году
американскими вирусологами Стивеном Файнстоуном,
Альбертом Капикианом и Робертом Перселлом.

159. Вирусный гепатит А

•В
2015
году
было
установлено
происхождение
вируса гепатита A: оказалось, что он имеет животное
происхождение и возник около 25 млн лет назад, когда от
семейства
мартышковых
отделилось
семейство
человекообразных обезьян.
• К виду Hepatovirus A генетически наиболее близок вирус
энцефаломиелита птиц.

160. Вирусный гепатит А

• Вирус гепатита A (Hepatovirus A) относиться к роду
гепатовирусов,,,(Hepatovirus)…семейству
пикорнавирусов
(Picornaviridae).
Морфологически представляет собой
мелкие сферические частицы размером 25-30 нм, не
имеющие оболочки. Генетический материал представлен
одноцепочечной РНК, окруженной белковым капсидом.
Образование антител стимулирует единственный антиген –
HAAg.
• В эксперименте на зараженных обезьянах установлено
наличие семи генотипов и нескольких подтипов HAV.
• Вирус гепатита А обладает слабым цитопатогенным
действием.

161. Вирусный гепатит А

• Вирус гепатита А устойчив в окружающей среде.
Длительно сохраняется на продуктах питания, в сточных
водах.
• При комнатной температуре сохраняется в течение
нескольких недель; при температуре окружающей среды
+4°С несколько месяцев, при температуре окружающей
среды -20°С – до нескольких лет.
• HAV выдерживает нагревание до 60°С в течение 12 часов.
• Устойчив к воздействию кислот и жирорастворителей.

162. Вирусный гепатит А

• При кипячении разрушается в течение 5 минут, раствором
хлорамина инактивируется в течение 15 минут.
• Обладает
чувствительностью
к
формалину,
УФО,
автоклавированию, йодсодержащим дезинфицирующим
средствам, 70%-этанолу, дезинфектантам на основе
четвертичных аммониевых соединений (ДезоТриз и пр.)

163. Эпидемиология

• Источником инфекции при ВГА является больной человек в
различные
периоды
заболевания.
Наибольшую
эпидемиологическую опасность представляют больные
безжелтушными
и
стёртыми
формами
болезни.
Вирус гепатита А обладает высокой инфекционностью: для
заражения достаточно нескольких вирионов.
• Механизмы передачи инфекции: фекально-оральный.

164. Эпидемиология

• Пути реализации механизмов передачи инфекции: пищевой,
водный, бытовой; доказано, что в редких случаях гепатит А
может передаваться половым путём при анально-оральных
половых контактах. Факторы передачи – пищевые продукты,
не подвергшиеся термической обработке, вода, грязные руки,
загрязненные предметы обихода (игрушки, посуда, белье и
др.).
• Заболеваемость регистрируется как спорадическая и
вспышечная.
• Характерна
осенняя
сезонность;
вспышки
могут
регистрироваться круглогодично. В тропических и
субтропических регионах сезонность не выражена.

165. Эпидемиология

• Периодичность: отмечается подъем заболеваемости каждые
3-7 лет.
• Восприимчивость высокая, всеобщая; наиболее подвержены
заражению дети раннего возраста.
• Иммунитет стойкий, практически пожизненный.

166. Патогенез

• При гепатите А печень является единственным органоммишенью, внепеченочные поражения для него нетипичны.
• Вирус через рот проникает в желудок, а затем - в тонкую
кишку, где всасывается в портальный кровоток и через
специфический рецептор проникает в гепатоциты. В
цитоплазме гепатоцита происходит декапсидация вируса с
высвобождением РНК, после чего начинается ее
транскрипция.
• В результате образуются новые вирионы, часть из которых с
выделяется с током жёлчи, часть инфицирует соседние
гепатоциты.

167. Патогенез

• Кроме того, в результате слияния вируса со специфическим
рецептором
происходит
высвобождение
свободных
радикалов с последующей инициацией перекисного
окисления липидов мембран клеток. Усиление процессов
перикисного окисления приводит к изменению структурной
организации липидных компонентов мембран за счет
образования гидроперекисных групп, что повышает
мембранную проницаемость.
• В последнее время полагают, что поражение печени связано с
клеточными иммуными реакциями в результате воздействия
HAV:

168. Патогенез

Внедрение
HAV через
рот
Цитотоксические
Т-клетки
Попадание вируса в
желудок и
преодолевание
кислотного барьера
вследствие
кислотоустойчивости
Лизис гепатоцита
Попадание в
тонкую кишку и
всасывание в кровь
v.portae
Поражение
гепатоцитов
Вторичная
вирусемия
• HAV является высокоиммуногенным вирусом: одновременно
с клеточным иммунитетом активируется гуморальное звено и
происходит накопление вируснейтрализующих антител.
Благодаря
этому
происходит
блокировка
процесса
репликации вируса и ограничивается его внедрение в
неповрежденные гепатоциты.

169. Клиническая классификация гепатита А

• Гепатит А классифицируют по типу, тяжести и течению.
• По типу выделяют типичное и атипичное течение гепатита А.
Атипичное течение: безжелтушный, стертый, субклинический
вариант (атипичные формы по степени тяжести не
классифицируют).
• По тяжести: гепатит А легкой степени тяжести, гепатит А средней
степени тяжести, гепатит А тяжелой степени тяжести.
• По характеру течения: гепатит А может быть острым и затяжным;
гладким; без обострения, с обострениями; с осложнениями со
стороны желчных путей и присоединением интеркуррентных
заболеваний.

170. Клиническая картина гепатита А

• Для гепатита А характерно циклическое течение с
последовательной сменой 5 периодов: инкубационного,
преджелтушного (продромального), желтушного (разгара),
постжелтушного, рековалесценции.
• Продолжительность инкубационного периода от 7 до 50
дней, в среднем 1 месяц.

171. Клиническая картина гепатита А

• Начальный период (преджелтушный) продолжается от 1 до
12 дней, в среднем от 3 до 8 дней. Заболевание начинается
остро, с подъема температуры тела до 38-39°С и появления
симптомов интоксикации: недомогание, слабость, головная
боль, снижение аппетита, тошнота и рвота. Возможны боли в
правом подреберье, в эпигастрии или без определенной
локализации. Через 2-3 дня от начала болезни температура
тела нормализуется и симптомы интоксикации несколько
ослабевают, но сохраняются общая слабость, сниженный
аппетит, тошнота.

172. Клиническая картина гепатита А

• При осмотре обращает внимание увеличение печени, ее
чувствительность и болезненность при пальпации.
• К концу преджелтушного периода наблюдается частичное
обесцвечивание кала («замазкообразный кал»).
• У детей появляется раздражительность, потеря интереса к
играм, учебе, возможны расстройства сна. Возможны
диспетические расстройства – метеоризм, тошнота, рвота,
склонность к запорам, реже – понос. У некоторых детей
интоксикация может быть выражена слабо, либо вообще
отсутствовать.

173. Клиническая картина гепатита А

174. Клиническая картина гепатита А

175. Клиническая картина гепатита А

176. Клиническая картина гепатита А

• Восстановительный период продолжается около 2-3 месяцев
и у большинства пациентов сопровождается нормализацией
размеров печени, восстановлением ее функций и вполне
удовлетворительным состоянием. В ряде случаев возможны
жалобы на быстрое утомление при физической нагрузке,
боли в животе; иногда остаются небольшое увеличение
печени, явления диспротеинемии, эпизодическое или
постоянное
незначительное
повышение
активности
печеночно-клеточных ферментов.

177. Диагностика гепатита А

Клинические данные
Эпидемиологические
данные
Лабораторные данные
Инструментальные
данные
Изменение окраски мочи и
кала;
Улучшение общего
состояния после
появления желтухи
Контакт с больным
гепатитом А в анамнезе;
Употребление в пищу
некачественных продуктов
питания, воды;
Выезд в регионы,
неблагополучные по
распространению гепатита
А.
*Неспецифические:
-ОАК
-ОАМ (с обязательным
определением желчных
пигментов)
-Копрограмма
-ФПП (определение
общего билирубина и его
фракций, тимоловой
пробы, АЛТ, АСТ)
-Протеинограмма
*Специфические:
-обнаружение
специфических антител в
реакции ИФА (anti HAV
IgM)
-обнаружение в крови РНК
ВГА методом ПЦР
*УЗИ органов брюшной
полости

178. Лечение гепатита А

Госпитализация
Диета
Дезинтоксикацио
нная терапия
Энтеросорбенты
Желчегонные
препараты
Гепатопротекто
ры
Витаминные
препараты
Госпитализация
осуществляется по
клиническим и
эпидемиологическ
им показаниям в
стационар
инфекционного
профиля.
Лечение на дому
возможно в
случае легкого
течения
заболевания с
обязательным
соблюдением
санитарнопротивоэпидемич
еского режима в
помещении, где
находится
больной.
В очаге ВГА
проводится
текущая и
Больным
необходимо
полноценное,
высококалорийно
е и по
возможности
физиологичное
питание с
соотношением
белков, жиров и
углеводов 1:1:4-5.
Назначается диета
с механическим и
химическим
щажением (стол
№5 по Певзнеру).
Пациентам
назначается
обильное питье
(до 3,0 л/сут).
Инфузионную
терапию
назначают
больным со
среднетяжелы
ми и
тяжелыми
формами
заболевания.
Как правило
назначают
раствор
глюкозы,
Реамберин.
Смекта
Полисорб
Энтеросгель
В остром
периоде
отдают
предпочтение
препаратам с
холелитическ
им действием.
В период
выздоровлени
я
рекомендован
ы
холесекретики
Адеметионин
Фосфоглив
ЛИВ-52
Комплексные
препараты,
содержащие
витамины А,
В1, В3, В6, С,
РР.

179. Неспецифическая профилактика гепатита А

• 1. Своевременная диагностика всех форм заболевания, изоляция
больных;
• 2. Лица из круга контактных с больным ВГА наблюдаются в
течение 35 дней с момента последнего контакта. Обязательно
обследование контактных лиц – биохимический анализ крови,
антитела к вирусу гепатита А (анти HAV IgM) каждые 10-15 дней
до
окончания
карантинного
срока.
3. Проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге;
• 4.Строгий контроль за общественным питанием, качеством
питьевой воды, соблюдением общественной и личной гигиены;
• 5. Соблюдение правил личной гигиены.

180. Неспецифическая профилактика гепатита А

181. Специфическая профилактика гепатита А

• Вакцинация осуществляется по эпидемиологическим
показаниям инактивированными вакцинами.
• Вакцинацию против гепатита А рекомендуется начинать с 12месячного возраста.
• Вакцину вводят внутримышечно двукратно по схеме: 0 - 6
мес или 0 - 12 мес. Защитный уровень иммунитета
формируется у 95% вакцинированных и обеспечивает
длительную защиту (около 25 лет).

182. Вирусный гепатит Е

183. Вирусный гепатит Е

• Гепатит E — острая циклическая вирусная инфекция
с фекально-оральным механизмом заражения, склонная к
эпидемическому распространению в регионах с жарким
климатом,
протекающая
с
большой
частотой
неблагоприятных исходов у женщин во время беременности.

184. Вирусный гепатит Е

• С 50-х годов ХХ века появились сообщения о регистрации
вспышек гепатитов неустановленной этиологии в странах ЮгоВосточной Азии. Первое описание вспышки и данные,
полученные при ее расследовании, позволило Mohammed Sultan
Khuroo с соавторами предположить, что она связана с
неизвестным науке вирусом.
• С ноября 1978 г. по апрель 1979 г. среди населения Кашмирской
долины Индии зарегистрированы случаи «гепатита ни-А ни-В»
(всего 275 заболевших, у 12 отмечалось фульминантное течение
гепатита, 10 летальных случаев). В ходе эпидемиологического
расследования было установлено, что в большинстве случаев имел
место общий источник питьевой воды.

185. Вирусный гепатит Е

• После начала войны в Афганистане, среди ограниченного
контингента Советских войск, совершающих рейды по
территории Республики, были зарегистрированы случаи
гепатита
неустановленной
этиологии.
При проведении эпидемиологического расследования было
установлено, что часть военнослужащих в своём анамнезе
имели документально подтвержденный гепатит А.

186. Вирусный гепатит Е

• 12 августа 1981 года профессор Михаил Суренович Балаян
провел опыт по самозаражению: учёный выпивает стакан
кефира, содержащий экстракт фекалий от 9 заболевших
военнослужащих.
• В результате этого у него на 37 день после заражения,
развились признаки заболевания: боли в животе, тошнота,
рвота и лихорадка. На 43 день зафиксирована темная моча,
обесцвеченный стул и иктеричность склер. Отмечено
увеличение размеров печени, высокий уровень АЛТ - 3011
МЕ/л и ACT - 1165 МЕ/л.
• Симптомы гепатита сохранялись в течение 25 дней с
постепенной нормализацией
общего
состояния и
лабораторных показателей. Этот опыт позволил исключить
роль вирусов гепатитов А и В в развитии патологии.
• При помощи электронной микроскопии в пробах стула,
взятых на 28, 43, 44 и 45 дни после заражения, были
обнаружены вирусные частицы.

187. Вирусный гепатит Е

• Вирус гепатита E (HEV) относится к роду Hepevirus.
• Обладает икосаэдрической формой, не имеет оболочки.
• Размер вирусных частиц составляет 32-34 нм.
• Геном представлен однонитевой РНК.

188. Вирусный гепатит Е

• В настоящее время выделяют 5 генотипов HEV,
изолированых в разных регионах — Азиатско-Африканском,
Мексиканском и Североамериканском.
• Генотипы 1 и 2 обнаруживаются только у человека, 3 и 4 —
являются причиной зоонозов (выявляется у человека и
теплокровных животных), а генотип 7 поражает
преимущественно дромадеров.

189. Вирусный гепатит Е

• Вирус гепатита Е длительно может сохранятся в воде,
хорошо сохраняется при t° окружающей среды – 20°С.
• Устойчив к воздействию кислот и щелочей.
• Нагревание до 71°С полностью инактивирует вирусные
частицы.

190. Эпидемиология гепатита Е

• Источником
инфекции.
ВГЕ
относится
к
группе
зооантропонозных инфекций. Отмечено, что ВГЕ чаще
регистрируется у лиц, чьи профессиональные обязанности
связаны с уходом за животными (ветеринары, фермеры и т.д.).
• Механизмы передачи инфекции: основным является фекальнооральный механизм передачи.
• Пути реализации механизмов передачи инфекции: водный,
пищевой, возможна передача контактным путём (регистрируется
крайне редко); кроме того, допускается парентеральное
(гемотрансфузии, внутривенное употребление наркотических
средств) и вертикальное (от матери к плоду) заражение.

191. Эпидемиология гепатита Е

• Заболеваемость
вспышечная.
регистрируется
как
спорадическая
и
• Характерна
осенняя
сезонность;
вспышки
могут
регистрироваться круглогодично. В тропических и
субтропических регионах сезонность не выражена.
• Эндемичность: отмечается высокий уровень заболеваемости
в регионах с жарким климатом.
• Восприимчивость точно не установлена.

192. Клиническая картина гепатита Е

• Инкубационный период составляет от 20 до 65 дней. Течение
сходно с гепатитом A.
• Продромальный период длится 3 - 7 дней, сопровождается
общей слабостью, диспепсическим синдромом, в 70 %
случаев наблюдается выраженный болевой синдром,
проявляющийся
миалгией,
артралгией
и
болями
в эпигастральной области.
•К
концу
преджелтушного
периода
повышается
активность АЛТ и АСТ, достигая пика к 5 неделе от начала
заболевания. Уровень общего билирубина в сыворотке
колеблется от 85 до 342 мкмоль/л. В ОАК
определяется лейкопения с нейтропенией или лимфопенией.

193. Клиническая картина гепатита Е

• В разгар заболевания, при появлении желтухи, состояние
больных не улучшается. Желтуха и интоксикация, как
правило, носят кратковременный характер. Моча имеет
темную окраску, стул же слабоокрашен.
• Общая длительность клинических проявлений составляет 14
- 25 дней.
• Восстановительный период более длительный, чем при
гепатите A.

194. Особенности гепатита Е у беременных женщин

• Причины и механизм особо тяжёлого течения гепатита E у
беременных до конца не изучены Установлено, что в тяжелых
случаях заболевания характерен массивный некроз
печеночных клеток с развитием гемолиза и острой
печеночной недостаточности.

195. Особенности гепатита Е у беременных женщин

• Тяжелая клиническая картина развивается при заражении
беременных женщин заражается вирусным гепатитом Е,
особенно во время III триместра беременности, и у женщин,
заразившихся в первую неделю после родов.
• Уже в преджелтушном периоде крайне выражены симптомы
интоксикации, диспепсический синдром, лихорадка, болевой
сиднром. После появления желтухи быстро прогрессируют
симптомы печеночной энцефалопатии, вплоть до комы.
Развивается гемолиз, гемоглобинурия, олигоанурия; выражен
геморрагический синдром: возникают массивные носовые,
желудочно-кишечные, маточные кровотечения, которые
становятся причиной летального исхода.

196. Особенности гепатита Е у беременных женщин

• Беременность чаще заканчивается внутриутробной гибелью
плода, самопроизвольным выкидышем, преждевременными
родами, что приводит к ухудшению состояния и возможности
летального исхода у заболевшей женщины.
• Летальность у беременных регистрируется в пределах 10%, а
в III триместре беременности может достигать 70%.
• При самопроизвольном прерывании беременности состояние
женщины резко ухудшается, возможен летальный исход.

197. Особенности гепатита Е у беременных женщин

• Новорождённые дети имеют признаки тяжёлой гипоксии,
признаки СЗРП, они слабо адаптированы к внеутробной
жизни и погибают в первые три месяца после рождения.
• Вероятность рождения здорового ребёнка на фоне
инфицирования вирусом гепатита Е практически отсутствует.

198. Диагностика гепатита Е

Клинические данные
Эпидемиологические
данные
Лабораторные данные
*ухудшение общего
состояния больного при
появлении желтухи;
*выявление тяжелых форм
заболевания с симптомами
печеночной энцефалопатии
у беременных женщин во
второй половине
беременности, у женщин в
раннем послеродовом
периоде или у кормящих
матерей.
*пребывание в пределах
инкубационного периода в
регионах,
неблагополучных по
распространению ВГЕ;
*сведения о потенциально
возможной контаминации
вирусом гепатита Е
источников водоснабжения
и употреблении воды из
подобных источников;
*наличие в окружении
больного лиц со схожими
симптомами заболевания в
пределах инкубационного
периода.
*Неспецифические:
-ОАК
-ОАМ (с обязательным
определением желчных
пигментов)
-Копрограмма
-ФПП (определение общего
билирубина и его фракций,
тимоловой пробы, АЛТ,
АСТ)
-Протеинограмма
*Специфические:
-обнаружение
специфических антител в
реакции ИФА (anti HЕV IgM)
-обнаружение в крови или
кале РНК ВГЕ методом ПЦР
Инструментальные
данные
*УЗИ органов брюшной
полости

199. Лечение гепатита Е

Госпитализация
Диета
Дезинтоксикационная
терапия
Энтеросорбенты
Желчегонные
препараты
обязательная
госпитализация
в стационар
беременных,
родильниц в
раннем
послеродовом
периоде и
больных с
тяжелым
течением
гепатита.
Больным
необходимо
полноценное,
высококалорийное и
по возможности
физиологичное
питание с
соотношением
белков, жиров и
углеводов 1:1:4-5.
Назначается диета с
механическим и
химическим
щажением (стол №5
по Певзнеру).
Пациентам
назначается
обильное питье (до
3,0 л/сут).
Инфузионную
терапию
назначают
больным со
среднетяжелыми
и тяжелыми
формами
заболевания.
Как правило
назначают
раствор глюкозы,
Реамберин.
Смекта
Полисорб
Энтеросгель
Применяют
препараты
урсодезоксихоли
евой кислоты
(урсофальк,
Урсосан,
Урсодез)
Гепатопротекторы
Адеметионин
Фосфоглив
ЛИВ-52
Витаминные
препараты
Комплексные
препараты,
содержащие
витамины А и
Е.

200. Лечение гепатита Е

• При развитии гепатита Е у беременных не рекомендуется
проводить
искусственное
прерывание
беременности.
Необходимо обеспечить пребывание беременной в
акушерском отделении/акушерской палате инфекционного
стационара с проведением всех мероприятий, необходимых
для пролонгирования беременности до момента срочных
родов.

201. Принципы лечения парентеральных гепатитов

Госпитализация
Диета
Дезинтоксикацио
нная терапия
Энтеросорбен
ты
Спазмолитики,
десенсибилизирующ
ие препараты
Гепатопротекто
ры, витаминные
препараты
Госпитализация
осуществляется по
клиническим и
эпидемиологическ
им показаниям в
стационар
инфекционного
профиля.
Больным
необходимо
полноценное,
высококалорийно
е и по
возможности
физиологичное
питание с
соотношением
белков, жиров и
углеводов 1:1:4-5.
Назначается диета
с механическим и
химическим
щажением (стол
№5 по Певзнеру).
Пациентам
назначается
обильное питье
(до 3,0 л/сут).
Инфузионную
терапию
назначают
больным со
среднетяжелыми и
тяжелыми
формами
заболевания.
Чаще
применяют у
больных с
выраженным
холестатически
м синдромом
Чаще применяют у
больных с
выраженным
холестатическим
синдромом
Применяют
курсами, в период
выздоровления
или ремиссии
Противовирусная
терапия

202.

Спасибо за внимание!