13.05M

Category:

medicine

Трудные дыхательные пути

1.

ТРУДНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
Распознавание и алгоритмы действий
Кузьков В. В.
Кафедра
анестезиологии и
реаниматологии
СГМУ,
Архангельск, 2013

Трудные дыхательные пути
Типы индукции / интубации: 1. Традиционная и 2. БПИ (RSI)
Традиционная («плановая, традиционная»)
индукция
1.
O2
гипнотики
O 2,
ИВЛ
МР
интубация
Быстрая (последовательная) индукция: риск
аспирации
2.
O2
гипнот.
+
МР
O 2,
ИВЛ
интубация
Сукцинилхолин (1,5-2,0
мг/кг)
Рокуроний (1,2 мг/кг)
Контроль давления в ДП: не выше 20 см вод. ст.! (настройка
APL)

3.

Трудные дыхательные пути
Быстрая последовательная индукция (R.S.I. | “crash”
Заинтубировать как можно быстрее пациента с потенциально
полным желудком и риском аспирации!!!
Отказ от ручной вентиляции во время индукции (риск раздутия
желудка), сброс при давлении более 20 см H2O (APL).
Быстродействующие миорелаксанты (сукцинилхолин до 2 мкг/кг,
рокуроний до 0,8‒1,2 мг/кг).
Прием Селлика 10–30 H и поднятый головной конец стола (?).
Антациды и прокинетики: натрия цитрат, блокаторы H2-рецепторов и
протонной помпы.
Быстрая индукция: минимальные дозы в/в анестетиков (пропофол +
кетамин? Только опиоиды?) Максимальная коррекция гиповолемии.
…«Лучше больной, помнящий интубацию, чем оставшийся на операционном
столе»…

4.

Трудные дыхательные пути
Быстрая последовательная индукция
Давление
выше 20 см H2O
опасно при
проведении масочной
вентиляции!
Происходит раздутие
желудка — риск
регургитации и
аспирации!

5.

Трудные дыхательные пути
Типы индукции / интубации: 3. интубация в сознании
1. Осушение ротовой полости (атропин за 15-20 мин): Но: пожилые
пациенты, антихолинергический синдром, ИБС! (за рубежом —
гликопирролат!) и механическая очистка (марля).
3. Местная анестезия верхних дыхательных путей:
а) Ингаляция (небулизация 2–4 % лидокаин 3–5 минут 5л/мин).
б) Спрей или полоскание раствором анестетика.
в) Введение через щитоперстневидную мембрану (канюля / транстрахеально).
г) Блокада гортанных нервов.
Интубация в сознании («плановые» трудные
дыхательные пути)
3.
атропин
и мех.
очистка
терм.
анест.
За 15-30
минут
Лидокаин
2-4 %
седация
интубация
Кетамин,
Фибробронхоско
дексмедетомидин
пия
сед.

6.

Трудные дыхательные пути
Интубация в сознании
Gruenbaum et al. Journal of Medical Case Reports 2012 6:108

7.

Трудные дыхательные пути
Типы индукции / интубации: отсроченная интубация
Отсроченная последовательная (при
возбуждении)
Быстрая последовательная
индукция
4.
O2
гипнотики
Кетамин,
дексмедетомидин (?)
O2
Интубация в сознании
Без интубации (масочная
анестезия)

8.

Трудные дыхательные пути
Трудная вентиляция и интубация
Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: 1269–1277
Трудные дыхательные пути
Трудная масочная
вентиляция
Неспособность опытного анестезиолога:
а) Поддерживать SpO2 > 92%.
б) Предупредить или устранить признаки
неадекватной вентиляции во время общей
анестезии (частота 2–8%, около 13%
предсказуема)
Факторы риска (мультивариационный анализ):
1. Возраст старше 65 лет
2. ИМТ > 26 кг/м2
3. Наличие бороды
4. Отсутствие зубов
5. Храп в анамнезе
Трудная интубация
• Интубация, требующая множества (более
трех?) попыток в присутствии или отсутствии
нарушений со стороны трахеи.
• Частота 1,5–8,5 % (0,5 % населения). 1 случай
на 2000 общей популяции и 1 : 300 у
беременных.
Факторы риска (слабая предиктивная
значимость!):
1. Мужской пол.
2. Пожилой возраст.
3. Снижение подвижности шеи.
4. Обструктивное сонное апноэ в анамнезе.
5. Патология височно-нижнечелюстного сустава.
6. Оценка по Маллампати 3 или 4.
7. Нарушения со стороны верхних зубов.

9.

Трудные дыхательные пути
Прогнозирование трудных дыхательных путей / трудной интуба
Нарушения анатомии / развития лицевых структур
Маленький рот и/или большой язык. Аномалии зубов. Прогнатия. Ожирение. Беременность (поздние
сроки). Акромегалия. Врожденные синдромы (синдром Тричера-Коллинза).
Неспособность открыть рот
Спазм жевательных мышц (дентальный абсцесс). Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
Ожоги лица. Фиброз после лучевой терапии. Склеродермия.
Неподвижность / аномалии шейного отдела позвоночника
Короткая шея / ожирение. Тугоподвижность (напр., анкилоз, спондилит). Вмешательства на шейном
отделе. Фиброз после лучевой терапии.
Нарушения со стороны глотки /гортани
Высокое / переднее расположение гортани. Глубокая валлекула (неспособность достичь основания
надгортанника клинком). Анатомические нарушения надгортаника или гортаноглотки (опухоль).
Подсвязочный стеноз.
Прогнозирование трудной интубации:
1. Тест Маллампати (3 или 4 градации) [хорошая корреляция со шкалой Кормака-Лихана). IDS /
2. Межрезцовое расстояние
3. Тироментальное расстояние
4. Стерноментальное расстояние
5. Подвижность шеи

10.

Трудные дыхательные пути
Трудные дыхательные пути: классификация
Трудные дыхательные пути
Прогнозируемые
Как показано выше
Интубация в
сознании
Фибробронхоскопия
Ретроградно
[Через иЛМА]
Непредвиденные
1. При обычной
индукции
2. При БПИ
Никакой ФБС!!!
Действия по
алгоритмам Difficult
Airway Society (DAS)
Рекомендованы
WFSA!

11.

Трудные дыхательные пути
Предоперационная оценка состояния дыхательных путей

12.

Трудные дыхательные пути
Общество трудных дыхательных путей (Difficult Airway Society, D

13.

Алгоритм действий
Всемирной федерации
обществ анестезиологов
(WFSA / DAS)
План интубации трахеи

14.

Алгоритм действий
Всемирной федерации
обществ анестезиологов
(WFSA)
Непредвиденно сложная
интубация
При риске трудной интубации
могут быть перспективны:
Интубация в сознании…
Рациональный выбор индукции
анестезии (ингаляционная с
сохранением спонтанного
дыхания).
Рациональный выбор
миорелаксанта: сукцинилхолин
(короткое действие), рокурония
бромид (есть антагонист —
суггамедекс).

15.

Трудные дыхательные пути
Интубационная ларингеальная маска

16.

Алгоритм действий
Всемирной федерации
обществ анестезиологов
(WFSA)
План интубации трахеи при
быстрой последовательной
индукции (RSI)
Наиболее частый вариант:
Необходимо наличие доступной
укладки трудной интубации
(difficult airway tray).
Часто бронхоскописта звать
поздно. Могут быть сложности.
Важна адекватная
преоксигенация (3–5 минут!).
Оценка предикторов трудной
интубации!!!

17.

Алгоритм действий
Всемирной федерации
обществ анестезиологов
(WFSA)
«Не могу заинтубировать, не могу
вентилировать»…
Критическое состояние,
требующее теоретической и
практической подготовки.
Необходимо наличие
доступной укладки трудной
интубации (difficult airway
tray).
Готовность к апнойной
оксигенации.
Отработка на трупе в
морфокорпусе…

18.

Устройства и методы поддержания оксигенации

19.

Алгоритм действий
Всемирной федерации
обществ анестезиологов
(WFSA)
Гипоксия в операционной
Интубация правого бронха,
неправильное положение
трубки, перегиб и окклюзия,
грыжа или разрыв манжеты.
Гиповентиляция.
Снижение ФОЕ: образование
ателектазов.
Положение на спине,
операционное положение.
Шунтирование и
вентиляционноперфузионные нарушения.

Трудные дыхательные пути

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.