Надання невідкладної медичної допомоги при комах та шоках на догоспітальному етапі

1. НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ КОМАХ ТА ШОКАХ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

2.

ПРОБЛЕМА ТЕРМІНАЛЬНИХ СТАНІВ
– одна з найбільш складних
в сучасній медицині.
Часто медичний спеціаліст опиняється в ситуації,
коли пацієнт знаходиться без свідомості, невідомий анамнез захворювання,
відсутні будь-які медичні документи.
У цих випадках виникає потреба в максимальній концентрації уваги
і знань медичного спеціаліста

3. ЧАСТОТА КОМАТОЗНИХ СТАНІВ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ СКЛАДАЄ 5,3 НА 1000 ВИКЛИКІВ БРИГАДИ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

апоплексична кома – 57,2%;
коми внаслідок передозування наркотиків – 14,5%;
гіпоглікемічна – 5,7%;
травматична – 3,1%;
діабетична – 2,3%;
фармакотоксична – 2,3%;
алкогольна – 1,3%;
внаслідок отруєння різними отрутами – 0,6%;
кома нез’ясованої етіології – близько 12%
КОМА ТА СУМІЖНІ З НЕЮ СТАНИ
– унікальний вид патології, для аналізу якого необхідно застосовувати знання з
різних галузей клінічної медицини

4. КОМА (ГЛИБОКИЙ СОН)

– стан організму, що характеризується повною втратою свідомості,
розладом життєво важливих функцій – кровообігу, дихання, обміну
речовин, відсутністю рефлексів, реакції на подразники.
Виникає гальмування функцій кори, потім підкірки.
Спостерігається при інсульті, цукровому діабеті, гепатитах, уремії,
епілепсії, отруєннях (в тому числі алкоголем), інфекційних хворобах, тяжких
черепно-мозкових травмах, пухлинах головного мозку, тощо. Глибока кома
відноситься до термінальних станів.
Симптоми:
глибока втрата свідомості;
пульс прискорюється або сповільнюється;
зіниці широкі або вузькі;
поступове зникнення сухожильних та шкірних рефлексів;
розлад дихання;
падіння артеріального тиску

5. ОЦІНКА СВІДОМОСТІ ПРОВОДИТЬСЯ ПІД ЧАС ПРОВЕДЕННЯ ЗАГАЛЬНОГО ОГЛЯДУ ABCDE НА ЕТАПІ D – (DISABILITY)

Причини порушень свідомості:
зменшення церебральної оксигенації (як наслідок гіпоксії або
гіпоперфузії);
травми центральної нервової системи;
передозування алкоголем чи наркотиками;
метаболічні порушення (діабет, судоми, серцевий напад)
Рівень свідомості може визначатись
шляхом застосування
одного з двох найбільш поширених методів:
AVPU та шкали ком Глазго

6. AVPU – ЦЕ АКРОНІМ, ДЕ:

AVPU – ЦЕ АКРОНІМ, ДЕ:
А (alert) – пацієнт активний, вступає з нами в діалог, дає відповіді на наші
запитання
V (voice) – пацієнт реагує на голос
P (pain) – пацієнт реагує на біль
U (unresponsive) – відповідь відсутня, пацієнт не реагує на жоден подразник
ОЦІНКА СТАНУ СВІДОМОСТІ

7. ШКАЛА AVPU ПЕРЕВОДИТЬСЯ У ШКАЛУ КОМИ ГЛАЗГО: A – ПРИТОМНИЙ – 15 V – РЕАКЦІЯ НА ГОЛОС – 12 P – РЕАКЦІЯ НА БІЛЬ – 8 U – НЕ РЕАГУЄ

– 3
ОЦІНКА РІВНЯ СВІДОМОСТІ

8. ШКАЛА AVPU НЕ ДАЄ ПОВНОЇ ВІДПОВІДІ ПРО СТАН СВІДОМОСТІ У ПАЦІЄНТІВ, А ЛИШЕ ОЦІНЮЄ ЇЇ ВИКЛЮЧНО ПОВЕРХНЕВО ТА ШВИДКО (ПРОТЕ

ШВИДКО ЗАПАМ’ЯТОВУЄТЬСЯ)
На відміну від AVPU, – шкала Глазго
дає можливість більш точно проаналізувати рівень порушення свідомості
За шкалою стан оцінюється за сумою балів на основі трьох параметрів:
відкривання очей (E – від 1 до 4);
мовна реакція (V – від 1 до 5);
рухова реакція (M – від 1 до 6)
Оцінку за шкалою Глазго прийнято записувати у такому вигляді:
«GCS 9 = E2 V4 M3 в 07:35»

9. ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО (ШКГ, ОЦІНКА ВАЖКОСТІ КОМИ ЗА ШКАЛОЮ ГЛАЗГО, THE GLASCOW COMA SCALE, GCS) – ШКАЛА ДЛЯ ОЦІНКИ ПОРУШЕННЯ

СВІДОМОСТІ ТА КОМИ
Шкала була опублікована в 1974 році
Грехемом Тіздейлом і Браяном Дженнеттом,
професорами нейрохірургії Інституту
неврологічних наук університету Глазго.
Первинно шкала використовувалась для
визначення рівня свідомості при черепномозковій травмі.
Проте за рахунок її простоти зараз вона
застосовується для різних категорій пацієнтів
Браян Дженнетт

10. ТАКИМ ЧИНОМ, МІНІМАЛЬНА КІЛЬКІСТЬ БАЛІВ ЗА ШКАЛОЮ ГЛАЗГО – 3 (КОМА ІІІ СТУПЕНЯ), МАКСИМАЛЬНА – 15 (ЯСНА СВІДОМІСТЬ)

ШКАЛА ГЛАЗГО

11.

12.

Максимальною кількість балів є 15 балів, що вказує на відсутність
порушення рівня свідомості у пацієнта.
Найменшою кількість балів є 3 – несприятлива ознака.
Кількість балів менше, ніж 8 балів – кома,
9-12 балів – сопор,
13-14 балів – оглушення,
15 балів – ясна свідомість
Кількість балів менше, ніж 8 свідчить про необхідність
активного підтримання прохідності дихальних шляхів
та забезпечення захисту дихальних шляхів від аспірації блювотними
масами шляхом встановлення ларінгеальної маски
або проведення інтубації трахеї

13.

Якщо хворий неактивний, неорієнтований або не може виконувати команди,
– необхідно провести швидку оцінку зіниць:
чи однакові зіниці, чи круглі, чи реагують на світло
Кількість балів за шкалою ком Глазго менше 14 в комбінації з
патологією при обстеженні зіниць може свідчити про наявність загрозливої
для
життя
травми
мозку.
У нашій країні поряд зі шкалою Глазго застосовують класифікацію
порушення свідомості по А.Н. Коновалову, яка відрізняється більшою
доступністю і легкою запам’ятованостю

14. КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРУШЕНЬ СВІДОМОСТІ ПО А.Н. КОНОВАЛОВУ

Ясна свідомість – повне збереження свідомості, адекватна реакція на
навколишнє оточення, повна орієнтація, неспання
Помірне оглушення – помірна сонливість, часткова дезорієнтація,
затримка відповідей на питання (часто потрібне повторення),
уповільнене виконання команд
Глибоке оглушення – глибока сонливість, дезорієнтація, майже повний
сонний стан, обмеження і утруднення мовного контакту, односкладові
відповіді на повторні питання, виконання лише простих команд
Сопор (безпам’ятство, міцний сон) – майже повна відсутність свідомості,
збереження цілеспрямованих, координованих захисних рухів,
відкривання очей на больові і звукові подразники, епізодично
односкладові відповіді на багаторазові повторення питання, нерухомість
або автоматизовані стереотипні рухи, втрата контролю за тазовими
функціями

15. КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРУШЕНЬ СВІДОМОСТІ ПО А.Н. КОНОВАЛОВУ

Помірна кома (кома 1-го ступеня) – неразбудимість, хаотичні
некоординовані захисні рухи на больові подразники, відсутність
відкривання очей на подразники і контролю за тазовими функціями,
можливі легкі порушення дихання і серцево-судинної діяльності
Глибока кома (кома 2-го ступеня) – неразбудимість, відсутність
захисних рухів, порушення м’язового тонусу, пригнічення сухожильних
рефлексів, грубе порушення дихання, серцево-судинна декомпенсація
Позамежна (термінальна) кома (кома 3-го ступеня) – агональний стан,
атонія, арефлексія, вітальні функції підтримуються дихальними
апаратами і серцево-судинними препаратами

16. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА КОМАТОЗНИХ СТАНІВ

ВИДИ КОМ
Травматична
Епілептична
АНАМНЕСТИЧНІ
ДАНІ
ШВИДКІСТЬ РОЗВИТКУ І
ПЕРЕДВІСНИКИ
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
Найчастіше розвивається миттєво,
Загальномозкова симптоматика може
проте можлива і наявність «світлого
поєднуватися з менінгеальними
Вказівки на травму проміжку», під час якого можуть бути
знаками і ознаками осередкового
різкий головний біль, нудота,
ураження головного мозку;
блювота, психомоторне збудження брадикардія і рідке дихання змінюється
на пізніх стадіях тахікардією і тахіпное
Можуть бути
вказівки на
епіприпадки в
минулому, на
черепно-мозкову
травму в минулому
Розвивається раптово, часто після
короткої аури; виключення
свідомості і судоми починаються
одночасно
В перший період (період епілептичного
статусу) — часті припадки тонічних
судом, що змінюються клонічними;
ціаноз обличчя, зіниці широкі, без
реакції на світло, піна на губах, прикус
язика, стридорозне дихання, тахікардія,
набряклі шийні вени, мимовільне
сечовипускання і дефекація; в другий
період (період постепілептичної
прострації) — гіпотонія м'язів,
арефлексія, симптом Бабінського,
гіперемія, блідість або ціаноз обличчя,
рот напіввідкритий, очі відведені у бік,
зіниці розширені, тахіпное, тахікардія

17. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА КОМАТОЗНИХ СТАНІВ

Апоплектична
Цереброваскулярна
Наявність в анамнезі
миготливої аритмії,
ревматизму
Обличчя в типових випадках багрове, дихання
хрипке, одна щока віддувається — «парусить»,
Розвивається досить швидко або блискавично
носогубна складка згладжена. Зіниці не
при розриві судини і крововиливах в мозок
реагують на світло, кінцівки атонічні, мляві, на
або в мозкові оболонки (геморагічний
стороні, протилежній до вогнища крововиливу,
інсульт). При закупорці мозкової судини
розвивається геміплегія; сухожильні рефлекси в
свідомість втрачається повільніше, якщо
перші години зазвичай загальмовані, можуть
лише закупорка відбувається повільно, при
спостерігатися патологічні рефлекси —
закупорці емболом, що відірвався
симптом Бабінського. Пульс рідкий, напружений,
(тромбоемболія), свідомість втрачається
через деякий час після виникнення мозкового
швидко, але ненадовго
крововиливу підвищується температура тіла.
Через декілька годин після інсульту можуть
виявлятися менінгеальні симптоми, більш
виражені в непаралізованій нозі
Характерний розвиток на
тлі артеріальної
гіпертензії і судинних
Швидкість розвитку і наявність або
захворювань, хоча
відсутність передвісників ролі не грають,
вказівки на
оскільки на дошпитальному етапі
гіпертонічний анамнез, диференціальна діагностика геморагічного і
атеросклероз, васкуліти,
ішемічного інсульту не проводиться
аневризми мозкових
артерій можуть бути
відсутніми
Загальномозкова і осередкова неврологічна,
менінгеальна симптоматика на фоні
варіабельних розладів гемодинаміки

18. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА КОМАТОЗНИХ СТАНІВ

Вказівки на цукровий
Розвивається поступово, на тлі схуднення
діабет не обов'язкові.
Дегідратація (сухість шкіри і слизової
наростають загальна слабкість, спрага,
Розвитку коми можуть
передувати
порожнини рота, зниження тургора шкіри і
полідипсія і поліурія, шкірне свербіння;
безпосередньо перед розвитком коми
голодування, інфекції
очних яблук, поступовий розвиток анурії),
загальна блідість і локальна гіперемія в
з'являється анорексія, нудота, можуть бути
або інші гострі
Гіперглікемічна
ділянці скуластих дуг, підборіддя, лоба, шкіра
інтенсивні болі в животі аж до імітації
інтеркурентні
кетоацидотична
захворювання (інфаркт картини «гострого живота», головний біль, холодна, але можливі субфебрилітет, м'язова
біль в горлі і стравоході; на тлі гострих
міокарду, інсульт),
гіпотонія, артеріальна гіпотензія, тахіпное або
велике галасливе дихання Куссмауля; запах
інтеркурентних захворювань кома може
фізичні або психічні
травми, вагітність,
ацетону
розвинутися швидко, без явних
передвісників
припинення
цукрознижувальної
терапії
Гіпоглікемічна
Гострий початок (як виняток –
Гіпергідроз, гіпотермія, виражена блідість
Можуть бути вказівки
поступовий); короткий період
шкіри при незміненому кольорі слизових
на отримання
передвісників (при атиповій течії,
оболонок, тоніко-клонічні судоми, м'язовий
цукрознижувальних
обумовленій дисметаболічною
гіпертонус, що змінюється гіпотонією м'язів,
препаратів; відсутність
невропатією, передвісники можуть бути
можлива осередкова неврологічна
цукрового діабету і
відсутніми): слабкість, пітливість,
симптоматика; тахікардія, артеріальна
цукрознижувальної
серцебиття, тремтіння у всьому тілі, гостре гіпотензія (можливі не властиві гіпоглікемії
терапії не виключає
відчуття голоду, страх, збудження (можливі вегетативні розлади - артеріальна гіпертензія,
гіпоглікемії
не властиві гіпоглікемії психічні розлади –
брадикардія, блювота), дихання не змінене
ейфорія, делірій, деменція)

19. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА КОМАТОЗНИХ СТАНІВ

Алкогольна
Екламптична
Може розвиватися як
на фоні тривало
існуючого
алкоголізму, так і при
перших вживаннях
алкоголю в житті
Виникає між 20-ти
тижнем вагітності і
кінцем 1-го тижня
після пологів
Як правило, розвивається поступово
при алкогольному ексцесі,
починаючись з алкогольного
сп'яніння, атаксії; значно рідше
починається раптово, з судорожного
припадку
Гіперемія і ціаноз обличчя змінюютья
блідістю, маятникоподібними рухами
очних яблук, гіпергідроз, гіпотермія,
зниження тургора шкіри, м'язова атонія,
артеріальна гіпотензія, тахікардія, запах
алкоголю, який, проте, не відкидає будьякий інший, зокрема травматичний або
гіпоглікемічний, характер коми
Розвівається після періоду
Кома розвивається після судоромного
прееклампсії, що триває від декількох
припадку, що починається фібрилярними
хвилин до годин, рідко – тижнів, що
скороченнями м'язів обличчя і рук,
проявляє себе нестерпним головним
генералізованими тонічними, а потім
болем, запамороченням, розладами
клонічними судомами, що змінюються;
зору, болями в епігастрії, нудотою,
можливі повторення припадків на тлі
блювотою, діареєю, змінами настрою,
несвідомого стану; характерні
руховим збудженням або адинамією,
артеріальна гіпертензія, брадикардія,
що виникають на тлі нефропатії (АТ
можлива гіпертермія; в ряді випадків
140/90 мм рт.ст, або систоличне
кома розвивається без судом
зростає на 30, а діастоличне – на 15 мм
(безсудомна форма)
рт.ст, протеїнурія)

20. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА КОМАТОЗНИХ СТАНІВ

Печінкова
Уремічна
Характерними ознаками коми служать поява
«печінкового запаху» — солодкуватого
Наявність в анамнезі
неприємного запаху з рота, від блювотних мас,
вірусного гепатиту, рідше
поту і інших виділень хворого, а також ляскаючий
може бути наслідком
Печінковій комі передує період погіршення
тремор. Печінкова кома розвивається раптово або
цирозу печінки та при
загального стану хворого: наростає слабкість,
поступово, для коми, що гостро розвивається,
отруєнні грибами,
з'являється сонливість, яка чергується із
характерні підйом температури тіла, часта
миш'яком, фосфором, а
збудженням, погіршується апетит
блювота, виражена жовтяниця, геморагічний
також виникати на фоні
синдром (петехії, носові кровотечі та ін.). При
сепсису
повільному розвитку коми наростають
гіпохромна анемія, лейкоцитоз з нейтрофільним
зсувом, високий вміст білірубіну
Характерний зовнішній вигляд хворих: обличчя
Уремічна кома розвивається зазвичай
одутле, шкіра бліда, суха із слідами подразнень
поступово. У хворих виражений астенічний
Важка гостра або хронічна
унаслідок болісного свербіння, інколи
синдром; апатія, загальна слабкість,
ниркова недостатність.
відкладення на шкірі кристалів сечової кислоти у
стомлюваність, головний біль, порушення сну Розвивається найчастіше
вигляді цукрової пудри. Характерні синці і
сонливість вдень і безсоння вночі.
в результаті хронічного
крововиливи, пастозність обличчя, набряки
Діспептичний синдром виявляється
гломерулонефриту або
нижніх кінцівок і попереку. Геморагічний
зниженням апетиту аж до анорексії, сухістю і
хронічного пієлонефриту,
синдром при уремії клінічно виявляється
гіркотою в роті, запахом сечі з рота, спрагою.
переливання несумісної
носовими, матковими і шлунково-кишковими
Розвиваються стоматит, гастрит, ентероколіт.
крові, опіків, нестримної
кровотечами, що пов'язане з ураженням судинної
Все це пов'язано з наявністю позаниркових
блювоти і проносу, при
стінки і тромбоцитопенією. З'являється висока
шляхів виведення токсичних продуктів обміну
шокових станах і так далі
гіпертензія (особливо підвищений діастолічний
речовин: через слизову оболонку шлунковотиск). При аускультації серця у випадках, що
кишкового тракту, шкіру і потові залози
далеко зайшли, вислуховується ритм галопу і
шум тертя перикарду (уремічний перикардит)

21. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА КОМАТОЗНИХ СТАНІВ

Гіпоксична
Голодна
Захворювання серця
і судин
При комі, пов'язаній з інфарктом
міокарду, часто не вдається виміряти
тиск і визначити пульс. Стан, схожий на
кому при інфаркті міокарду, виникає і при
тромбоемболії легеневої артерії. При
Цей стан виникає дуже швидко,
цьому захворюванні згусток крові
оскільки клітини мозку не мають
(тромб), відірвавшись у венах ніг або в
запасу кисню та живильних речовин, і
правих відділах серця, закупорює
загибель їх без кисню настає через
легеневу артерію, по якій кров з серця
5 хвилин
потрапляє в легені, і, внаслідок цього,
виникають шок і зупинка серця. Хворі в
такій комі мають дуже характерний
вигляд: голова, шия і руки у них стають
синяво-чорними і смерть настає протягом
декількох секунд, рідше - хвилин
Неповноцінне і
Виникає раптово: після періоду
головне недостатнє
збудження розвивається
живлення протягом непритомність, яка швидко переходить
тривалого часу
в кому
Гіпотермія, шкіра бліда, злущується,
можливий акроцианоз; обличчя блідожовтяничне, інколи-набрякле; атрофія
м'язів, можливі тонічні судоми,
артеріальна гіпотензія, рідке поверхневе
дихання

22. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА КОМАТОЗНИХ СТАНІВ

Гіпертермічна
Дегідратаційна
Вказівка на
перегрівання
(найнесприятливішедія жару при високій
вологості)
Нестримна блювота і
профузна діарея
Розвивається поступово: виражене
потовиділення, наростаюча млявість,
головний біль, запаморочення, шум у
вухах, нудота, блювота, серцебиття,
задишка, непритомність
Гострий початок
Гіпертермія, гіперемія шкіри, тахіпное,
рідше - дихання Чейна-Стокса або
Куссмауля, тахікардія, артеріальна
гіпотензія, оліго- або анурія; зіниці
розширені
Діарея: часті водянисті випорожнення до
30 разів на добу. У деяких випадках
кількість калових мас може досягати 250
мл/кг від маси людини за 24 години.
Блювота: спочатку харчовими масами,
потім водяниста. Температура,
інтоксикація, виражена слабкість.
Зневоднення, спрага, сухість слизових
оболонок, риси обличчя загострені,
западаючі очі — «обличчя Гіппократа»,
зниження тургора шкіри — «руки пралі»,
гіпотензія, тахікардія, ниткоподібний
пульс, загальмованість, ступор. Олігурія і
анурія. Судомні скорочення жувальних і
литкових м'язів

23. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА КОМАТОЗНИХ СТАНІВ

Гіпоксемічна
Бронхіальна астма в
анамнезі
Може розвиватися як повільно, так і
швидко
Комі передують напади ядухи, які
переходять в астматичний статус.
Блідість обличчя змінюється різким
ціанозом, зіниці розширені, пульс
частий, слабкий. Можуть бути
психомоторне збудження, тривога, страх.
Задишка до 30-40 в хвилину. Поверхневе
дихання переходить в переривчасте,
агональне. Хворий втрачає свідомість,
настає арефлексія

24.

25.

КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ
ДІАГНОСТИКИ КОМАТОЗНИХ СТАНІВ
Критерії діагностики
Кетоацидотична кома
Гіпоглікемічна кома
Вперше виявлений цукровий діабет, порушення режиму
харчування, режиму інсулінотерапії, інфекції, стрес
Надлишкове введення інсуліну, пероральних
цукрознижуючих лікарських засобів, надмірна
фізична робота, голод
Передвісники
Слабкість, нудота, спрага, блювання, сухість у роті,
поліурія
Відчуття голоду, тремтіння, пітливість, диплопія
Розвиток коми
Повільний (2-3 дня, на тлі супутньої патології -1 день)
Швидкий (хвилини)
Поступова втрата свідомості
Збудження, яке переходить у кому
Дихання
Куссмауля, запах ацетону
Нормальне
Пульс
Частий
Частий, нормальний, сповільнений
Знижений
Нормальний або підвищенний
Суха, тургор знижений
Волога, тургор нормальний
Знижений
Нормальний чи підвищенний
Анамнез
Особливості передкоматозного
стану
Артеріальний тиск
Шкіра
Тонус очних яблук

26.

КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ
ДІАГНОСТИКИ КОМАТОЗНИХ СТАНІВ
Критерії діагностики
Кетоацидотична кома
Гіпоглікемічна кома
Поліурія, потім олігурія
Нормальний
Високий (вище 20)
Низький (нижче 2,2)
Рівень глюкози
Високий
Відсутній
Осмолярність крові
Підвищена
Нормальна
Рівень кетонурії
Високий
Відсутній
Рівень натріємії
Нормальний
Нормальний
Рівень каліємії
Знижений
Нормальний
Рівень азотемії
Підвищенний чи нормальний
Нормальний
рН крові
Знижений
Нормальний
Інші ознаки
Відсутні
Лікування інсуліном
Діурез
Рівень глікемії ммоль/л

27.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ НАДАННЯ
НЕВІДКЛАДНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ
КОМАХ
забезпечення прохідності дихальних шляхів;
оксигенотерапія;
стабільне положення на боці;
уведення глюкози або ізотонічного розчину хлориду
натрію

28.

АЛГОРИТМ “КОМИ ПРИ
ЦУКРОВОМУ ДІАБЕТІ”
Цукровий діабет в анамнезі
Оцінка свідомості за шкалою Глазго
Оцінка вітальних функцій
Визначення рівня глікемії
Гіпоглікемічна кома
Клінічні ознаки
• вологі шкіряні покриви;
• підвищення тонусу м’язів;
• клоніко-тонічні судоми;
• тургор тканин не змінений;
• рівень глікемії менше, ніж 2,2 ммоль/л
Уведення 40 % розчину глюкози в/в не більше, ніж 80100 мл;
При неефективності – 5 % розчин глюзи в/в крапельно
400 мл
Гіперглікемічна кома
Клінічні ознаки
• сухість шкіряних покривів;
• дихання Куссмауля з запахом ацетону;
• тонус м’язів знижений;
• повільний розвиток симптомів (від декількох
годин до декількох діб);
Невідкладна допомога:
• уведення повітроводів;
• оксигенотерапія, при неадекватному диханні – ШВЛ
через ларингеальну маску;
• забезпечення венозного доступу;
• 0,9 % розчину натрію хлориду 500 мл в/в
Відновлення свідомості
Доставка в стаціонар за профілем основного
захворювання

29.

ШОК
– це стан між життям та смертю; загальний тяжкий розлад життєво
важливих функцій організму, спричинений порушенням нервової регуляції
життєво важливих процесів
У залежності від причини розрізняють:
Травматичний шок;
Опіковий шок;
Гемолітичний шок;
Геморагічний шок;
Анафілактичний шок;
Кардіогенний шок;
Септичний шок

30.

31.

32.

КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ ШОКУ
1. Порушення мікроциркуляції внаслідок централізації кровообігу:
холодна, блідо-ціанотична, волога шкіра;
тахікардія;
зниження артеріального тиску < 90 мм рт ст, пульсового ≤ 20 мм рт.ст.;
зменшення серцевого індексу(сі < 2,5 л/хв/м)
олігурія (< 25 мл/год. у дорослих), анурія;
сповільнення капілярного кровообігу;
порушення свідомості
2. Відносна (або абсолютна) нестача об’єму крові:
спрага, сухий язик;
зменшене наповнення вен;
знижений центральний тиск при гіповолемічному шоці
3. Диспное, тахіпное
4. Метаболічний ацидоз, лактацидемія
УВАГА!
В ранній фазі септичного шоку – гіпердинамія кровообігу, підвищенний тиск на
початку кардіогенного шоку

33.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ НАДАННЯ
НЕВІДКЛАДНОЇ МЕДИЧНОЇ
ДОПОМОГИ ПРИ ШОКАХ
негайне припинення дії травмуючого фактора;
відновлення та стабілізація гемодинаміки;
знеболення;
оксигенотерапія

34.

ТРАВМАТИЧНИЙ ШОК
ТРАВМАТИЧНИЙ ШОК
– це вид гіповолемічного шоку, який вникає при травматичному ураженні
тканин організму, характеризується прогресивним порушенням основних
життєво-важливих функцій організму та супроводжується гіповолемією
ФАЗИ ТРАВМАТИЧНОГО ШОКУ:
1. Еректильна фаза – триває декілька хвилин, хворий збуджений,
визначається тахікардія, посилення дихання, гіперрефлексія, м’язова
гіпертонія. Показники гемодинаміки при відсутності крововтрати
задовільні, свідомості збережена, зіниці розширені
2. Торпідна фаза – характеризується в’ялістю, гіподинамією, прострацією,
тахікардією, олігурією, задишкою, гіпотензією. Зіниці розширені, слабко
реагують на світло. Шкіра бліда із землистим відтінком (ціаноз), вкрита
холодним, липким потом

35. АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК

Анафілактичний шок (АШ)
– максимально тяжкий прояв алергічної реакції негайного типу, яка виникає
на введення алергену на тлі сенсибілізації організму, характеризується
тяжкими порушеннями кровообігу, дихання, діяльності центральної
нервової системи і реально загрожує життю.
Причини розвитку АШ:
ліки (антибіотики, сульфаніламіди, місцеві анестетики, гепарин,
рентгенконтрасти, антипіретики, стрептокіназа, аспарагіназа,
плазмозамінники – декстран, желатин);
чужорідні білки (вакцини, сироватки, донорська кров, плазма);
екстракти алергенів для діагностики та лікування;
отрута комах, змій;
деякі харчові продукти (цитрусові, горіхи тощо);
хімічні сполуки;
пилок рослин;
охолодження тіла

36. АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК

На частоту і час розвитку АШ впливає шлях введення алергену в
організм. У разі парентерального введення алергену АШ спостерігається
частіше. Особливо небезпечний в/в шлях введення медикаментозного
препарату, хоча розвиток АШ цілком можливий за будь-якого варіанту
надходження лікарських засобів в організм.
Діагностичні критерії
АШ розвивається швидко,
протягом перших 30 хв (максимально до
4 год) від моменту контакту з алергеном,
причому тяжкість шоку не залежить від
дози алергену. У найтяжчих випадках АШ
розвивається уже в момент контакту з
алергеном

37.

АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК
Важкість анафілактичного шоку
визначається проміжком часу від моменту надходження алергену
до розвитку шокової реакції
І. Блискавична форма (розвивається через 1-2 хв. після надходження
алергену
ІІ. Тяжка форма шоку розвивається через 5-7 хв. після введення
алергену
ІІІ. Анафілактичний шок середньої важкості спостерігається через
30 хв. після надходження алергену
IV. Повільна форма (може розвинутись впродовж декількох годин)

38. АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК

Виділяють п’ять клінічних форм АШ:
1. Асфіктичний варіант – з’являються і наростають слабкість, відчуття тиснення в грудях,
брак повітря, надсадний кашель, пульсуючий головний біль, біль у ділянці серця, страх.
Шкірні покриви різко бліді, надалі ціанотичні. Піна у рота, задуха, експіраторна
задишка з хрипами на видиху. Можливий розвиток ангіоневротичного набряку
обличчя й інших частин тіла. У подальшому, в разі прогресування дихальної
недостатності і приєднання симптомів гострої надниркової недостатності, можливе
настання смерті
2. Гемодинамічний (кардіально-судинний) варіант – з’являються та наростають
слабкість, шум у вухах, проливний піт, ангінозні болі в ділянці серця. Наростає блідість
шкіри, акроціаноз. Прогресивно падає артеріальний тиск (АТ), ниткоподібний пульс,
тони серця різко ослаблені, аритмії серцевої діяльності. Через декілька хвилин можливі
втрата свідомості, судоми. Летальний кінець може настати при наростанні явищ
серцево-судинної недостатності
3. Церебральний варіант – швидко наростає осередкова неврологічна та загальномозкова
симптоматика
4. Абдомінальний варіант – спастичні розлиті болі в животі, нудота, блювання, діарея,
шлунково-кишкові кровотечі
5. Змішаний варіант

39. ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ АНАФІЛАКТИЧНОГО ШОКУ ЗАЛЕЖНО ВІД СТУПЕНЯ ЙОГО ТЯЖКОСТІ

Ступінь
шоку
Клінічні прояви
І
Переважають загальні симптоми
(свербіж, неспокій, запаморочення, відчуття жару)
ІІ
Спостерігаються неспокій, запаморочення, еритема в місці
введення препарату, розповсюджена кропив’янка, набряк
Квінке, тахікардія, помірне зниження артеріального тиску
ІІІ
Характерна раптова втрата свідомості, судоми, ціаноз
шкіри, різке падіння артеріального тиску, задишка,
бронхоспазм і/або стридорозне дихання
ІV
Клінічна смерть (майже миттєво) – блискавична форма

40. АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК: СИМПТОМИ

Першим і найнебезпечнішим симптомом анафілактичного шоку
є різке падіння артеріального тиску у відповідь на виділення медіаторів
клітинами організму. В результаті падіння тиску погіршується
кровообіг у життєвоважливих органах. У пацієнта порушується
свідомість (від оглушення до повної втрати свідомості).
Як компенсаторна реакція організму виникає тахікардія з
частотою скорочень серця до 120-150 за хвилину. Хворий може
скаржитись на біль у животі, свербіж шкіри. Інколи у таких хворих
виникає задуха через набряк гортані та спазму м’язів бронхів. Шкіра
покривається висипом

41. СИМПТОМИ АНАФІЛАКТИЧНОГО ШОКУ

42.

АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК
АНАФІЛАКСІЯ МОЖЕ ПРОГРЕСУВАТИ НАСТІЛЬКИ ШВИДКО,
ЩО КОЛАПС, СУДОМИ, НЕПРИТОМНИЙ СТАН АБО ІНСУЛЬТ РОЗВИВАЮТЬСЯ
ПРОТЯГОМ ОДНІЄЇ-ДВОХ ХВИЛИН. ТОМУ БЕЗ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
ПАЦІЄНТ МОЖЕ ПОМЕРТИ
Анафілактичний шок – це найважчий прояв реакції організму на
алергени будь-якого походження. Трапляється у людей усіх вікових груп та обох
статей.
Алгоритм дій медичних працівників за анафілактичного шоку повинен
відповідати вимогам таких нормативних документів:
клінічний протокол «Екстрена медична допомога: догоспітальний етап»,
затверджений наказом МОЗ України від 05.06.2019, № 1269;
уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної
(спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги
«Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію», затверджений наказом
МОЗ України від 30.12.2015, № 916

43.

ОСНОВНІ ДІЇ ПРИ АНАФІЛАКСІЇ
1.
2.
Необхідно мати при собі протокол невідкладних дій для розпізнання та лікування анафілаксії,
регулярно повторювати зміст протоколу
Припиніть дію подразника, наприклад, внутрішньовенну ін’єкцію або терапевтичний агент, що міг
спричини симптом
3. Оцініть кровообіг, дихання, психічний стан та вагу пацієнта
4. Швидко і одночасно здійснити кроки 4, 5 і 6
5. Ввести епінефрин внутрішньом’язово у передньолатеральну ділянку стегна, 0,01
мг/кг розчину 1:1000 (1 мг/мл), максимум 0,5 мг (дорослі) або 0,3 мг (діти), записати
час введення дози і повторити введення через 5-15 хв, якщо це необхідно. Більшість
пацієнтів реагують на введення після 1-2 доз
6. Покласти пацієнта на спину або помістити в іншу зручну позицію, якщо є порушення
дихання та/або блювання, якщо пацієнт різко встане або сяде, може настати смерть
7. За наявності показань, ввести додаткову високу концентрацію кисню (6-8 л/хв) через
маску або ротоглотку
8. Встановити внутрішньовенний доступ, використовуючи голки або катетери з
широкими канюлями (14-16 калібр). За наявності показань, швидко ввести 1-2 л
розчину натрію хлориду 0,9 %, наприклад, 5-10 мл/кг протягом перших 5-10 хв для
дорослого, 10 мл/кг для дитини
9. За наявності показань у будь-який час, провести серцево-легеневу реанімацію із
закритим масажем серця
10. Крім того стежити за тиском, пульсом, дихання та оксигенацією пацієнта з частини,
рівномірними інтервалами (якщо це можливо, слід стежити постійно)

44. АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК

При гострій алергічної реакції організм виділяє гістамін,
який викликає важкі симптоми (прискорене серцебиття, утруднення
дихання, падіння артеріального тиску).
Адреналін діє швидко: нейтралізує алергічну реакцію,
нормалізує артеріальний тиск, знімає набряк дихальних шляхів.
Швидкість введення має вирішальне значення. Термінове введення
ін'єкції адреналіну може врятувати життя і запобігти ускладненням

45. АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК

Тривалість дії адреналіну в організмі становить
близько 20 хвилин. Якщо немає відповіді на ін'єкцію, повторіть її через
5-10 хвилин. Потім дотримуйтесь алгоритму дій при анафілаксії і
викликайте швидку допомогу, оскільки можлива поява другої хвилі
алергічної реакції

46.

47.

НЕ ІСНУЄ АБСОЛЮТНИХ ПРОТИПОКАЗАНЬ ПРИ АНАФІЛАКТИЧНИХ
РЕАКЦІЯХ ДЛЯ ЗАСТОСУВАННЯ АДРЕНАЛІНУ !!!
«ЦІНА ПИТАННЯ – ЖИТТЯ».
АДРЕНАЛІН ВВВОДЯТЬ І ПРИ СУМНІВНОМУ ДІАГНОЗІ
АНАФІЛАКТИЧНОГО ШОКУ, ОСКІЛЬКИ ЙОГО ЕФЕКТИВНІСТЬ
НАЙВИЩА!

48. МІНІМАЛЬНИЙ НАБІР ОБЛАДНАННЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ НЕВІДКЛАДНИХ МАНІПУЛЯЦІЙ ПРИ АНАФІЛАКТИЧНОМУ ШОЦІ

Тонометр
Стетофонендоскоп
Пульсоксиметр
Обладнання для забезпечення прохідності дихальних шляхів
(повітроводи)
Мішок Амбу
Внутрішньовенні катетери
Набір медикаментів, розчинів для невідкладної терапії (у тому числі
Epipen)

49. СХЕМА ВВЕДЕННЯ АДРЕНАЛІНА ПРИ АНАФІЛАКСІЇ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ВІКУ

Вага дитини, кг
Розчин 1:1000
(0,01 мл/кг)
0,3
3
0,4
4
0,5
5
0,6
6
0,7
7
0,8
8
0,9
9
10
20
30 і більше
Розчин 1:10000
(0,1 мл/кг)
0,1
0,2
0,3

50. СХЕМА ВВЕДЕННЯ АДРЕНАЛІНА ПРИ АНАФІЛАКСІЇ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ВІКУ

Можна використовувати нерозведений адреналін гідротартрат
у наступних вікових дозах. Внутрішньом’язево, у передню поверхню
стегна
Вік дитини
до 6 міс.
6 міс. – 6 років
6 років – 12 років
понад 12 років
Розчин 1:1000
(0,18% розчин адреналіну гідротартрату)
0,05 мл.
0,12 мл.
0,25 мл.
0,5 мл.

51. ПРОФІЛАКТИКА АНАФІЛАКТИЧНОГО ШОКУ

Ретельно перевіряйте етикетки та склад продуктів
харчування і лікарських засобів, щоб уникнути вживання
алергенів;
не пропускайте прийом ваших антигістамінних препаратів;
необхідно знати, як використовувати автоматичний шприц
адреналіну;
слід носити з собою 2 шприца адреналіну завжди, не
залишати їх в автомобілі і не піддавати впливу
температури нижче або вище, ніж вказано виробником;
слідкуйте за терміном придатності вашого адреналінового
шприца

52. ПРОФІЛАКТИКА АНАФІЛАКТИЧНОГО ШОКУ

Виключіть шкідливі звички (куріння, вживання алкоголю);
вчасно лікуйте прояви алергії: риніт, атопічний дерматит,
кропив'янку;
позначьте свою алергію на ліки в своїй медичній карті;
необхідно знати алгоритм дій при анафілактичному шоці
Найнадійніший спосіб запобігти анафілаксію
– це уникнути впливу алергенів. Важливо, щоб кожна людина
знала причини своєї алергії і могла визначити симптоми
алергічної реакції, що насувається

53. КАРДІОГЕННИЙ ШОК

– гостра недостатність кровообігу,
викликана різким зниженням скоротливої здатності міокарда
внаслідок первинного ураження серця (інфаркт міокарда) або
порушенням ритму його діяльності. Належить до найтяжчих
ускладнень гострого інфаркту міокарда, зустрічається у 10-15 %
хворих

54. КЛІНІКА КАРДІОГЕННОГО ШОКУ

• Важлива діагностична ознака і найточніший показник тяжкості
стану
• хворого – падіння артеріального тиску. Кардіогенний шок
характеризується зниженням пульсового, систолічного і
діастолічного артеріального тиску. Про шок можна стверджувати
при зниженні систолічного артеріального тиску до 90 мм рт.ст. і
нижче в поєднанні з появою ознак периферичної вазоконстрикції.
Характерний зовнішній вигляд хворого: загострені риси обличчя,
шкіра бліда, із сірим віддтінком, холодна і волога на дотик, наявний
акроціаноз. Хворий адинамічний, майже зовсім не реагує на
оточення. Пульс частий, ниткоподібний. Важлива і прогностично
тяжка ознака істинного кардіогенного шоку – олігурія, анурія

55.

• Кардіогенний шок – гостре порушення гемодинаміки, що
призводить до порушення тканинної перфузії, в основі якого
лежить невідповідність між об’ємом циркулюючої крові і об’ємом
судинного русла внаслідок зниження серцевого викиду. Окрема
форма гострої серцевої недостатності, яка характеризується
критичним порушенням кровообігу з артеріальною гіпотензією
та ознаками гострого погіршення кровопостачання органів і
тканин.
Основними причинами кардіогенного шоку є гострий коронарний
синдром та його ускладнення (гостра аневризма, розрив
міокарда), тяжкі порушення ритму і провідності.
Клінічне обстеження постраждалого здійснюється за принципами
первинного і вторинного оглядів.

56.

• Крім артеріальної гіпотензії, для діагностики шоку обов’язкова
наявність ознак різкого погіршення перфузії органів і тканин:
- порушення свідомості;
- діурез менше 20 мл/год;
- ознаки тяжкого кардіогенного набряку легень (розсіяні різнокаліберні
вологі хрипи над усіма ділянками легень, виділення з дихальних шляхів
великої кількості пухирчастого пінного біло-рожевого харкотиння);
- симптоми погіршення периферичного кровообігу:
=блідо-ціанотична,“мармурова”,“крапчаста” волога шкіра;
=запалі периферичні вени;
=різке зниження температури шкіри кистей і стоп;
=зниження швидкості кровотоку (визначають за часом зникнення білої
плями після натискання на нігтьове ложе або на центр долоні, яке в
нормі становить до 2с і збільшується при шоці)
- зниження АТс (нижче 80 мм рт.ст.) є головною клінічною ознакою шоку
Різниця між АТс і АТд тиском (пульсовий тиск) знижується до 20 мм рт.ст.
або ще менше

57.

Невідкладна допомога, крім загальних принципів, включає:
лікування основної причини (гострого коронарного
синдрому, порушень серцевого ритму та провідності);
інотропна підтримка постійною внутрішньовенною
краплинною інфузією (допамін, добутамін, норадреналін
або їх комбінація);
ШВЛ з постійним позитивним тиском у дихальних шляхах;
госпіталізація на ношах бригадою, яка має можливість
провести дефібриляцію в салоні автомобіля ШМД з
продовженням протишокової терапії під час
транспортування

58. Дякую за увагу!