Диагностические возможности МРТ в лимфологии

1.

Диагностические возможности МРТ
в лимфологии
Кононова Ю.А.; Лобастов К.В. д-р мед.наук; Ярыгин Н.В. ч-л. - корр. РАН,
д-р мед.наук, проф.; Щекотуров И.О. канд.мед.наук,

2.

3.

Лимфедема
хроническое, прогрессирующее
заболевание лимфатической системы,
характеризующееся аномальным
накоплением обогащённой белком
лимфатической жидкости в
интерстициальном пространстве,
вызванное нарушением транспортной
функции лимфатического русла.

4.

Первичная
лимфедема
- вызвана
врожденными
лимфатическими (генетическими)
аномалиями лимфатической системы,
проявляется в раннем возрасте.
- на врожденную лимфедему приходится
- от 10 до 25% врожденной (в т.ч.
семейной) случаев первичной
лимфедемы.
- чаще встречается у женщин, чем у
мужчин.
- наиболее часто манифестация
первичной лимфедемы происходит в
возрасте до 35 лет.
Вторичная лимфедема
- приобретенное заболевание, в виду
повреждения или обструкции ранее нормальных
лимфатических сосудов.
- наиболее частая причина рак-ассоциированная
лимфедема конечностей (РМЖ).
- лучевая терапия, ожоги, травмы, инфекции,
венозная патология.
- патофизиология - повреждение лимфатической
системы, приводящее к стойкому отеку
конечности за счет накопления интерстициальной
жидкости, хронического воспаления,
ремоделирования тканей, фиброза.

5.

Методы визуализации лимфатической системы
Неинвазивные методы:
Инвазивные методы:
- Высокочастотное УЗИ
- МР-лимфография безконтрастная
- Лимфосцинтиграфия
- ICG-лимфография
- Динамически контрастная магнитнорезонансная лимфангиография
(DCMRL—Dynamic enChanced Magnetic
Resonance Lympghangiography)
- Интранодальная лимфангиография с
липиодолом
Центральные отделы ЛС:
- Интранодальная
лимфангиография
- Лимфангиография печени
- Мезентериальная
лимфангиография
Ratnam LA, Mills M, Wale A, Howroyd LR, Itkin M, Howe FA, Gordon K, Mansour S, Ostergaard P, Mortimer PS. The utility of dynamic contrast-enhanced intranodal magnetic resonance
lymphangiography (MRL) in the investigation of primary lymphatic anomalies. Clin Radiol. 2024 Oct;79(10):e1180-e1188. doi: 10.1016/j.crad.2024.06.009. Epub 2024 Jun 13. PMID: 39003166; PMCID:
PMC11584322.

6. Сравнительный обзор методов визуализации при Лимфедеме

Методика
Тип
Чувствительность
(%)
Специфичность
(%)
Лучевая
нагрузка
Стоимость
Ключевые преимущества
Lymphoscintigraphy
(61)
Функциональный
Высокий
ICG
Lymphography (62)
Функциональный
DCE-MRI/MRL (37)
Главные ограничения
Высокий
да (низкая)
высокая
Количественный
лимфатический транспорт
(эффективность и пропускная
способность лимфатическрго
тока и дренажа);
установленный
Низкая разрешающая
способность;
длительная процедура;
излучение
Высокий
Высокий
нет
высокая
Отображение поверхностных
лимфатических сосудов в
реальном времени; высокая
чувствительность
Операторозависимый метод;
ограниченная глубина(1-2см)
Функциональный
+ Структурный
от умеренного до
высокого
умеренный
нет
высокая
Визуализация глубоких
лимфатических узлов и
мягких тканей;
количественные биомаркеры
Стоимость; длительное время
сканирования;
противопоказания к
контрастированию
CT (48)
Структурный
от умеренного до
высокого
низкий
да
(умеренная
)
умеренная
Высокое пространственное
разрешение; количественные
показатели фиброза
Радиационное облучение;
ограниченный контраст мягких
тканей
Ultrasound /
Elastography
(63)
Структурный
умеренный
умеренный
нет
низкая
неинвазивный; доступный
портативный
Операторозависимый метод;
ограниченные функциональные
данные
Urooj B, Ali S, Naqvi SKH, Xiao F, Huang P-C, Lymphedema Imaging and AI: A Review of Diagnostic Modalities, Biomarkers, and Clinical Integration, Biomedical Journal,
https://doi.org/10.1016/j.bj.2025.100932.

7. Динамически контрастная магнитно-резонансная лимфангиография (DCMRL)

Выполняется на основе контрастного вещества гадолиния → оценка перфузии и лимфатического транспорта
Выявление функциональных нарушений до структурного повреждения лимфатической системы
Параметры помогают отличить активную лимфедему I-IIст. (с постоянным накоплением жидкости) от хронического отека с фиброзом
В режиме реального времени возможно оценить отток дермы, застой лимфы и образование коллатеральных сосудов (планирование и контроль ЛВА и
ЛНВА)
Ранняя стадия — микрососудистая утечка, задержка лимфы
• Поздняя стадия — фиброз, нарушение клиренса, микроциркуляторная дисфункция
• T2 / DIXON / DTI → интегрированная структурно-функциональная оценка
• NB! Ограничения DCMRL/MRL: почечная дисфункция; необходимость стандартизированной постобработки и экспертной интерпретации
(рентгенологи)
Вывод: ценный метод диагностики, стадирования и планирования лечения лимфедемы
Urooj B, Ali S, Naqvi SKH, Xiao F, Huang P-C, Lymphedema Imaging and AI: A Review of Diagnostic Modalities, Biomarkers, and Clinical Integration, Biomedical Journal, https://doi.org/10.1016/j.bj.2025.100932.
Dong F, Li J, Wang J, Yang X. Diagnostic performance of DCE-MRI radiomics in predicting axillary lymph node metastasis in breast cancer patients: A meta-analysis. Plosone. 2024;19(12):e0314653.

8.

МР-лимфография методика (периферические отделы ЛС)
- Общее время: 60–90 мин, включая предконтрастную лимфографию
- В положении лёжа: внутрикожная инъекция в межпальцевые промежутки
нижней/верхней конечности
- Контраст: гадопентетат димеглюмина 0,1 ммоль/кг + 2% лидокаин (детям
1:2 с физ. р-ром)
- Аппарат: МРТ 1.5–3.0 Тл
- В режиме реального времени: серия МРТ T1, T2, T2-STIR в 3 проекциях, с и
без контраста
- Дополнительно: последовательности для медленно текущих жидкостей
- Отсроченные T1 VI: 5, 15, 25, 55 мин — визуализация лимфатических
сосудов
- Оценка: лимфатические узлы (форма, размер, структура, количество,
усиление) и их связь с основными коллекторами
Дифференциальная диагностика и лечение отеков при многооскольчатых переломах голеностопного сустава / Ю. А. Кононова, В.
И. Ярема, Н. В. Ярыгин [и др.] // Флебология. – 2022. – Т. 16, № 2-2. – С. 65-66. – EDN UPQKPK.

9.

МР-лимфография методика (центральные отделы ЛС)
* Показания к DCMRL: первичные лимфатические аномалии (хилезный отток,
выраженная лимфедема с предположением обструкции при
лимфосцинтиграфии, хилоторакс, хилоперикард или хилезный
асцит)
* Пункция паховых лимфатических узлов под УЗ-контролем: 23(25)G
спинальная игла, шприц 3.0 мл с двух сторон, наполненный гадолинием
* Визуализация: начальные неконтрастные T2-взвешенные 2D и 3D
последовательности → предварительное контрастное 3D T1-SPGR
* Инъекция контраста: 4–9 мл контрастного вещества, медленно (1–2 мин),
максимум 3 иглы, общая доза ≤18 мл
* Динамическое T1-взвешенное контрастирование (каждый снимок 0,5 мин)
для оценки распределения контраста, обратного тока, псевдоаневризм, утечки
и перенаправления лимфы
* Дополнительно: при трудной визуализации — T1-Dixon с высоким
пространственным разрешением
* Постобработка: MIP, корональные и радиальные проекции
* Время исследования: ~90 мин

10.

Динамически контрастная магнитнорезонансная лимфангиография (DCMRL)
Patel S, Hur S, Khaddash T, Simpson S, Itkin M. Intranodal CT Lymphangiography with Water-soluble Iodinated Contrast Medium for Imaging of the Central
Lymphatic System. Radiology. 2022 Jan;302(1):228-233. doi: 10.1148/radiol.2021210294. Epub 2021 Oct 26. PMID: 34698570.

11. A 64-year-old woman with a one-year history transsyndesmotic fibula and calcaneus fracture with a chronic leg swelling

Coronal T1-weighted image obtained 25 min after lymphatic contrast injection
shows dilated lymphatics channels in the medial right ankle (arrows)

12.

A 50-year-old woman with recurrent swelling of the left ankle joint and a history of suprasyndesmotic diaphyseal
fibular fracture
MRI, coronal plane, T1-weighted images with contrast enhancement after 5 (a), 15 (b), and 25 (с) minutes demonstrate
diffuse edema of the soft tissue and normal enhancement of lymphatic vessels (red arrows) and veins (blue arrow).

13. A 64-year-old man with secondary lymphedema after transsyndesmotic medial fibula injury, in combination with superficial venous

reflux
MRI, coronal plane, T1-weighted images with contrast enhancement 25 minutes after injection show
pathological lymphatic vessels (white arrows) and adjacent veins (blue arrows) to perform possible
anastomoses. Interstitial dispersion of the contrast agent is seen in soft tissues due to proximal
obstruction of the lymph flow in the left foot (red arrow).

14. Интерпритация результатов МР - лимфографии с гадолинием

• Это многопараметрическое исследования облегчает долгосрочный мониторинг прогрессирования
заболевания и объективную оценку эффективности проводимого лечения.
• Результаты МРЛ, как правило, меняются в зависимости от тяжести заболевания.
• На ранней стадии лимфедемы наблюдается повышенная интенсивность кожного и подкожного Т2-сигнала
при сохраненных плоскостях тканей,
• Напротив, на поздней стадии заболевания наблюдается утолщение фасций, трабекулярный рисунок и
• гетерогенный фиброз.
• Количественные биомаркеры, включая долю жира, толщину кожи и индекс фиброза, показали
выраженную корреляцию с показателями клинической тяжести и могут служить воспроизводимыми
показателями для оценки исходов (35, 36).
• В предоперационном периоде МРЛ помогает определить оптимальные зоны вмешательства, выделяя
фиброзные и жировые компоненты и отличая жизнеспособные ткани от нежизнеспособных.
• МРЛ также предоставляет ценную исходную информацию для послеоперационного мониторинга после
физиологических или эксцизионных хирургических вмешательств.

15. специфичность МРЛ

• MRL идентифицирует поверхностные лимфатические сосуды
диаметром ≥0,5 мм с высокой чувствительностью и
специфичностью и точно показывает аномальные лимфатические
и лимфатические дренажные структуры. Поэтому MRL может
иметь клиническую ценность как на ранних, так и на поздних
стадиях периферической лимфедемы. Минимальные требования
протокола MRL должны состоять из контрастной Т1-взвешенной
градиентно-рецепльной эхо-последовательности на основе
гадолиния в сочетании с Т2-взвешенной магнитно-резонансной
томографией с получением не менее чем через 30 минут после
инъекции контрастного материала.

16. Интранодальная лимфангиография с липиодолом

• Показания, область применения:
• Диагностика пороков центрального отдела лимфатической
системы
- пластический бронхит
- проф Иткин

17. Методика

• Поиск лимф.узлов в паховой области при помощи уль
тразвукового аппарата
• Выполняют отступ от трансдьюсера на 2–3 см, проводят введение
спинальной иглы 25G,соединённой удлинителем со шприцем 3
мл, в кожу под острым углом, ход которой контролируется под УЗнавигацией. Под рентгеноскопическим контролем
• Липиодол вводят вручную со скоростью примерно 0,1 мл/мин.

18. Результаты сокращенно интрана

19. Выводы

1. Для оценки лимфедемы конечностей
2. Визуализация лимфатической системы необходима как для
ранней диагностики лимфедемы, так и для планирования,
отслеживания результатов лечения

20. Перспективы:

1. Исследования, направленные на стандартизацию протокола МРЛ
2. Внедрение количественных биомаркеров и разработка
инструментов, управляемых ИИ, для персонализированного
подхода в лечении лимфедемы у бОльшего числа пациентов
3. Междисциплинарное сотруднечество (клиницисты, врачи диагносты, инженеры)
4. Государственные инициативы и финансирование исследований
играют решающую роль в индустрии диагностики лимфедемы

21.

Есть вопросы?
Kononova.fit@gmail.com
+7 (920) 285-35-27
Кононова Юлия Александровна
врач- хирург, лимфолог, онколог
МКНЦ им. А.С. Логинова, РУМ
dr_j.kononova

22.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!