Аномалии развития и деформации челюстей: клинические проявления и показания к хирургическому лечению

1. Кафедра челюстно-лицевой хирургии

Аномалии развития и
деформации челюстей,
основные виды. Клинические
проявления . Показания к
хирургическому лечению
Доцент Дмитриев В.В.

2.

Нарушение роста челюсти нередко приводит к возникновению
деформаций челюстно- лицевой области. Деформации челюстей кроме
обезображивания лица, вызывают у больных развитие функциональных
расстройств (нарушение акта жевания, дыхания и речи), что приводит к
возникновению у этих лиц различных заболеваний (неврогенных, желудочнокишечного тракта и т.д.). Деформации челюстей могут быть: врожденными и
приобретенными. К врожденным причинам развития деформаций челюстей
следует отнести: наследственный фактор, внутриутробную травму плода,
челюстно-лицевые дизостозы и др. Приобретенными причинами могут
являться: остеомиелит челюсти, заболевания височно-нижнечелюстного
сустава, травмы челюстей, внесуставные и внутрисуставные
посттравматические контрактуры и анкилозы, ранние сроки проведения
уранопластики, общие заболевания (рахит, эндокринные расстройства,
нарушения функции гипофиза и т.д.), нарушения носового дыхания (аденоиды
и др.), гипертрофия язычной миндалины, вредные привычки у ребенка
(сосание пальцев) и др.

3.

Причины развития некоторых деформаций челюстей остаются
невыясненными. Проведение раннего ортодонтического лечения у
больных с деформациями челюстей, в некоторых случаях, может устранить
имеющиеся патологические изменения или предупредить дальнейшее ее
развитие. В период сформирования постоянного прикуса, т.е. в возрасте
ребенка после 15-16 лет, некоторые деформации челюстей уже нельзя
устранить только использованием ортодонтических методов и требуется
включение в комплексное лечение этих больных проведения
хирургического вмешательства. Оперативное лечение показано при
выраженных деформациях челюстей у лиц с законченным формированием
лицевого скелета, т.е. в возрасте 16-18 лет. Проведение более раннего
хирургического лечения может привести к задержке роста челюсти и
вызвать вторичные деформации лицевого скелета. К наиболее типичным и
чаще встречаемым деформациям челюстей следует отнести: прогению,
микрогению, прогнатию, микрогнатию и открытый прикус

4.

Под аномалией в понимают морфологические или функциональные отклонения,
возникающие вследствие нарушения развития. К аномалиям относят пороки развития. Под
аномалиями понимают отклонения от нормальных показателей анатомических частей
зубочелюстной системы — зубов, челюстей, мышц языка, мягких тканей — слизистой оболочки рта,
уздечки языка и губ и др.
Если морфологические нарушения появились под воздействием различных
неблагоприятных факторов после рождения ребенка, то их обозначают термином деформация. Этот
термин (лат. deformatio — изменение формы) — более узкий по сравнению с термином аномалия и
обозначает изменение размеров и формы тела под действием внешней силы. Деформация является
частным случаем аномалии. Зубочелюстные аномалии встречаются у 50 % детей и 30 % подростков и
взрослых. Возникновению зубочелюстных аномалий способствуют различные причины и факторы.
Очень часто возникновение одних и тех же аномалий связано с различными этиологическими
факторами. Так, например, дистальная окклюзия может быть результатом как аномалии развития
зубов верхней челюсти, верхней прогнатии, макрогнатии, так и аномалии развития зубов нижней
челюсти, нижней ретрогнатии, микрогнатии. В то же время аномалии зубов и челюстей могут
развиваться в результате заболеваний организма или быть следствием врожденной патологии.
Существует огромное количество аномалий со схожей клинической картиной. В связи с этим
были предложены всевозможные классификации, позволяющие упорядочить и систематизировать
различные виды зубочелюстных аномалий. Систематизация аномалий дает возможность выбрать
правильный подход к их пониманию, изучить этиопатогенетические факторы их возникновения. В
зависимости от принципа построения различают этиопатогенетические, функциональные и
морфологические классификации.

5. Этиология .Патогенез

Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5%.
Этиология деформаций челюстей:
Эндогенные факторы: наследственность, эндокринные нарушения, инфекционные заболевания,
нарушения обмена веществ, неправильное положение плода вследствие физиологических или
анатомических нарушений половых органов матери.
Экзогенные факторы: воспаление в зонах роста челюстей, травма, в том числе родовая, лучевое
поражение, механическое давление, вредные привычки – сосание пальца, пустышек, нижней губы
или подкладывание кулака под щеку во время сна, выдвигание нижней челюсти вперед в период
прорезывания зубов мудрости, во время игры на скрипке, дисфункция жевательного аппарата,
нарушение акта глотания, носового дыхания.
Патогенез.
В основе патогенетических механизмов развития деформаций челюстей лежат угнетение или
частичное выключение зон роста челюсти, убыль костного вещества, нарушение функции жевания
или открывания рта.
Значительную роль в патогенезе деформаций челюсти играют эндокринные расстройства в
растущем организме.
Патогенез сочетанных деформаций костей лица тесно связан с нарушением функции синходрозов
основания черепа.
В развитии прогении важную роль играют давление неправильно расположенного языка и
уменьшение объема ротовой полости.

6. Классификация деформаций лицевого черепа.

Различают следующие основные виды нарушений, которые могут наблюдаться в различных
сочетаниях:
·
верхняя макро- или прогнатия (гиперплазия — чрезмерное развитие верхней челюсти);
·
нижняя макро- или прогнатия (гиперплазия — чрезмерное развитие нижней челюсти);
·
увеличение обеих челюстей;
·
верхняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия — недоразвитие верхней челюсти);
·
нижняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия — недоразвитие нижней челюсти);
·
уменьшение обеих челюстей;
·
открытый и глубокий прикусы.
Частицы макро- или микро - в приведенных терминах обозначают увеличение или
уменьшение всех размеров челюсти, а приставки про - или ретро — изменение
соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении только во фронтальном отделе,
при нормальных размерах других отделов челюстей. Прогнатию и ретрогнатию
рассматривают как аномалии, связанные с нарушением положения челюсти относительно
основания черепа.
Значительно усложняются задачи лечения при сочетанных несимметричных деформациях
лицевого скелета, вызванных врожденной гипер- или гипоплазией тканей челюстнолицевой области в результате синдрома 1 и 2 жаберных дуг (отокраниостеноз или
гемифасциальная микросомия).

7.

Этиопатогенетическая классификация Канторовича (1932). На основании этиологических
признаков предложено выделить следующие группы аномалий: эндогенные аномалии,
вызванные преимущественно наследственными причинами (прогения, глубокий прикус и
диастема); экзогенные аномалии, вызванные преимущественно внешними условиями (сжатие
или искривление альвеолярного отростка, искривление тела челюсти, задержка роста
челюстей в связи с потерей зубов и др.); дистальный прикус, возникающий в результате
дистального положения нижней челюсти.
По мнению В.Ю. Курляндского, деление аномалий по этиологическому признаку не нашло
признания, поскольку этиологию часто установить не удается. Кроме того, одна и та же
аномалия может быть следствием ряда причин как эндогенного, так и экзогенного или
эндогенно-экзогенного характера, а устранение причины аномалии (если она уже возникла) не
ведет к нормализации развития зубочелюстно-лицевой системы. Наоборот, лечение бывает
успешным в тех случаях, когда этиология аномалии не установлена, однако полностью
разделить эту точку зрения нельзя, так как на основе достаточного представления об этиологии
аномалий можно рационально разрабатывать их профилактику и лечение.
Функциональная
классификация А.Я. Катца (1933). В основу классификации положено
представление о формировании зубочелюстных аномалий в зависимости от функционального
состояния мышц челюстно-лицевой области. Классификация предлагает 3 класса:
• • I класс характеризуется изменением
строения зубных рядов впереди первых моляров в результате превалирования вертикальных
(дробящих) движений нижней челюсти;
• • II класс по морфологическому строению свойствен 11 классу Энгля, а с
точки зрения функции характеризуется слабофункционирующими
мышцами, выдвигающими нижнюю челюсть;
• • III класс соответствует морфологическому строению III класса Энгля,
что, по мнению Катца, связано с превалированием функции мышц,
выдвигающих нижнюю челюсть.

8.

Классификация Курляндского
В этой классификации зубочелюстные аномалии представлены достаточно полно. Она различает следующие аномалии.
1. Аномалии формы и расположения зубов.
• 1.1. Аномалии формы и размеров зубов: макродентия, микродентия, зубы шиловидные, кубовидные и др.
• 1.2. Аномалии положения отдельных зубов: поворот по оси, смещение в вестибулярном или оральном
направлении, смещение в дистальном или мезиальном направлении, нарушение высоты расположения в зубном
ряду коронки зуба.
2. Аномалии зубного ряда.
• 2.1. Нарушение формирования и прорезывания зубов: отсутствие зубов и их зачатков (адентия), образование
сверхкомплектных зубов.
• 2.2. Ретенция зубов.
• 2.3. Нарушение расстояния между зубами (диастема, тремы).
• 2.4. Неравномерное развитие альвеолярного отростка, недоразвитие или чрезмерный его рост.
• 2.5. Сужение или расширение зубного ряда.
• 2.6. Аномальное положение нескольких зубов.
3. Аномалии соотношения зубных рядов.
Аномалия развития одного или обоих зубных рядов создает определенный тип соотношения между зубными рядами
верхней и нижней челюсти:
• 1)
чрезмерное развитие обеих челюстей;
• 2)
чрезмерное развитие верхней челюсти;
• 3)
чрезмерное развитие нижней челюсти;
• 4) недоразвитие обеих челюстей;
• 5)
недоразвитие верхней челюсти;
• 6) недоразвитие нижней челюсти;
• 7)
открытый прикус;
• 8)
глубокое резцовое перекрытие.

9. Наиболее полной является рабочая классификация аномалий лицевого черепа, челюстей и зубов, а также их деформаций, предложенная

Х.А.Каламкаровым (1972) и
усовершенствованная В.М.Безруковым (1981) и В.И.Гунько (1986).
1. Аномалии развития зубов
1. Аномалии количества зубов: а) адентия: частичная, полная; б) сверхкомплектные зубы.
2. Аномалии положения зубов (вестибулярные, оральные, медиальные, дистальные, поворот зубов по оси, высокое или
низкое положение зубов, транспозиция).
3. Аномалии величины и формы зубов.
4. Аномалии прорезывания зубов (преждевременное, позднее, ретенция).
5. Аномалии структуры зубов.
2. Деформации челюстей
1. Макрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).
2. Микрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).
3. Прогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).
4. Ретрогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).
3. Сочетанные деформации челюстей (симметричные, несимме-тричные)
1. Верхняя микро- и ретрогнатия, нижняя макро- и прогнатия.
2. Верхняя макро- и прогнатия, нижняя микро- и ретрогнатия.
3. Верхняя и нижняя микрогнатия.
4. Верхняя и нижняя макрогнатия.
4. Сочетанные аномалии зубов и деформации челюстей.
5. Сочетанные аномалии и деформации лицевого и мозгового черепа и зубочелюстной системы.
Симметричные:
1) челюстно-лицевые дизостозы (синдром Тричера-Колинза-Франческети);
2) краниостенозы (синдром Аперта, Крузона);
3) гипертелоризм I-III степени.
Несимметричные:
1) гемифациальная микросомия I-III степени (синдром Гольденхара);
2) гипертелоризм I-III степени.

10. Макрогнатия

Макрогнатия - (macrognathia) - увеличенные размеры одной челюсти (чаще всего
нижней), по сравнению с другой челюстью (верхней).
Верхняя макрогнатия
Верхняя макрогнатия - доминантный генетический признак, который передается по
наследству. Причиной развития данной аномалии являются нарушения носового дыхания.
Верхняя макрогнатия определяется выступающей вперед средней частью лица,
зияющей ротовой щелью, обнажением верхних резцов. При этом носогубные складки также,
как и подбородочные, сглажены. Возможно увеличение нижнего отдела по высоте. Нижняя
губа обычно подворачивается под верхние передние зубы.
Наблюдается выступание верхних передних зубов вместе с альвеолярным
отростком, иногда отсутствует режуще-бугорковый контакт. В верхнем ряду возникают
диастемы и тремы. Смыкаются между собой медиально-щечный бугорок 1-го верхнего
моляра с аналогичным бугорком нижнего или находится между 2-м премоляром и
передним щечным бугорком 1-го нижнего моляра.
Данная патология сопровождается затрудненным откусыванием и разжевыванием
пищи, нарушением функции дыхания, речи, глотания.
Лечить верхнюю макрогнатию можно с помощью следующих методов:
ортодонтического лечения
аппаратурно-хирургического
хирургического
протетического
различных комбинированных методов

11. Макрогнатия

Нижняя Макрогнатия
Верхняя Макрогнатия

12. Нижняя макрогнатия

Причиной нижней макрогнатии является чрезмерное развитие нижней челюсти.
Факторами, вызывающими ее являются: наследственность, патология беременности,
материнские болезни, макроглоссия и др. Клиническая картина аномалии проявляется в
специфических лицевых, зубных и других признаках.
У большинства больных, имеющий эту аномалию, тело нижней челюсти
длинное и широкое, у челюсти увеличивается угол до 140 градусов и более. Что касается
отростков челюсти, то они могут быть как удлинены, так и укорочены. Эти признаки
обнаруживаются телерентгенограмми лица и черепа. У верхней челюсти при этой
аномалии могут быть нормальные размеры, а нижняя челюсть смещена в сторону.
У больных с нижней макрогнатией в первую очередь нарушена форма лица.
Если осматривать пациента в профиль, то можно видеть заметное выступание нижней
челюсти и нижней губы вперед, увеличен угол челюсти. При этом нижняя треть лица
имеет увеличенные размеры, а средняя часть и верхняя губа западают. Эти изменения
нарушают эстетику, человек выглядит старше своего возраста, что может вызвать
нарушения психики.
Клиническую картину можно видеть по зубным признакам, они всегда хорошо
выражены. Нижняя челюсть выступает дальше, чем верхняя, ее зубная дуга шире
верхней, что влечет за собой характерное смыкание зубов, как передних, так и боковых.
Передняя группа зубов имеет обратное перекрытие. Оно может быть небольшим с
наличием контактов, но может быть и глубоким с диастемой. Между зубами
наблюдаются щели. Это происходит из-за того, что увеличенный размер нижней
челюсти не соответствует зубам, которые сохранили свои размеры.

13.

Нижняя зубная дуга преобладает над верхней и в продольном, и в
поперечном отношении. При пережевывании пищи происходит смыкание
переднего щечного бугорка 1-го верхнего моляра с дистальным щечным
бугорком нижнего 1-го моляра. Это является причиной изменений функции
височно-нижнечелюстного сустава, появления хруста, шума и других
признаков. Нарушение этой функции влияет на речь, функции языка. Речь
меняется, так как теряются обычные артикуляционные контакты на
передних зубах, которые необходимы языку для создания звуков.
При нижней макрогнатии иногда наблюдается изменение
пародонта резцов и клыков, причиной которого являются перегрузки,
связанные с обратным резцовым перекрытием. Атрофируется десневой
край передних зубов, обнажаются их шейки, иногда появляется
патологическая подвижность. Клиническая картина осложняется при
потере больным части зубов, например, коренных. Это усложняет лечение.
Для диагностики нижней макрогнатии используются данные
анамнеза (в том числе генетического), выполняется осмотр лица, изучаются
смыкание зубов в полости рта и создаются диагностические модели
челюстей, проводятся антропометрические измерения на лице и на
моделях, изучаются телерентгенограммы.
При комбинированной (обоюдной) макрогнатии выступает вперед
весь гнатический отдел лица, губы напряжены, высота нижнего отдела лица
увеличена, а также наблюдается протрузия верхних и нижних передних
зубов, появляются щели между ними.

14. МИКРОГНАТИЯ

Микрогнатия – (ложная прогнатия, микрогения) – это
ортодонтическое заболевание, характеризующееся недоразвитием
(гипоплазией) челюстных костей.
Микрогнатия характеризуется недостаточным развитием
челюсти человека. Аномалия может быть верхняя, когда затрагиваются
только кости верхней половины челюсти, или нижней (ее еще
называют микрогенией). В редких случаях патология бывает
комплексной, при которой наблюдается недоразвитие и нижней и
верхней челюсти одновременно.
Согласно статистическим данным экспертов детских
стоматологических клиник данная патология выявляется у одного из
1000 новорожденных, причем гипоплазия нижней челюсти
диагностируется значительно чаще, чем недоразвитие верхней
челюстной кости.

15. МИКРОГНАТИЯ

НИЖНЯЯ МИКРОГНАТИЯ

16. МИКРОГНАТИЯ

ВЕРХНЯЯ МИКРОГНАТИЯ

17. ЭТИОЛОГИЯ

Главные причины появления зубочелюстной патологии связаны со
следующими факторами:
• неправильное развитие плода во время беременности;
• наследственность; отсутствие в организме беременной женщины
необходимых микроэлементов для полноценного развития костей ребенка;
• большая потеря зубов (адентия) в раннем возрасте, которые не были
заменены протезами;
• раннее выпадение молочных зубов по причине сопутствующего заболевания;
синдром П. Робена, проявляющийся во врожденном нарушении
формирования челюсти ребенка;
• прогерия, характерными признаками которой также выступают облысение,
недостаточный рост тела больного, дистрофия;
• патологии эндокринной системы;
• болезни дыхательных путей, затрудняющие дыхание;
• травмы лица или врожденные аномалии в формировании челюсти;
• злоупотребление курением и алкоголем, наркомания.

18. Симптомы микрогнатии

Общие симптомы:
• искажение формы лица больного;
• развитие неправильного прикуса;
• западание верхней губы при микрогнатии верхней челюсти;
• западание нижней губы, глоссоптоз и формирование расщелины неба при нижней микрогнатии;
• трудности при дыхании.
Верхняя микрогнатия
Микрогнатия верхняя – это недостаточное развитие переднего сектора верхней челюсти
или всей верхней челюсти. Нижняя челюсть, при этом, с обычными формами и размерами.
Визуализируется западание верхней губы. Обратное соотношение верхней зубной дуги с
нижней. Внешняя эстетика лица нарушена из-за ступеньки, образующейся верхней и нижней
губой, а также из-за существенного уплощения среднего сектора лица. Асимметрия лица ярко
выражена.
Нижняя микрогнатия
Микрогнатия нижняя характерна недоразвитием нижней челюсти. Высота нижнего
отдела лица значительно уменьшена, в профиль виден резко скошенный подбородок.
Наблюдается сокращение длины нижнего ряда и скученность зубов нижней челюсти,
неправильное врастание некоторых отдельных зубов.
Для диагностики нарушений челюстей в стоматологии применяют метод ЭшлераБиттнера, когда пациент выдвигает нижнюю челюсть до нейтрального соотношения с первыми
молярными зубами, затем проводится анализ выражения лица. Если выражение лица становится
лучше - есть недоразвитие нижней челюсти. При ухудшении выражения лица, констатируют
недоразвитие верхней челюсти.

19. Дистальный прикус

Термин "дистальный прикус" ввел в 1926 г. Lischer, a "прогнатия" Sternfeld в
1902 году. piickl, Korkhaus, Reichenbach и др. не пользуются термином ни "прогнатия",
ни "дистальный прикус" и обозначают различные клинические формы этой
аномалии как сужение челюстей с тесным или веерообразным расположением
верхних передних зубов, или относят к глубокому блокирующему (перекрывающему)
прикусу.
Под дистальным прикусом понимают заднее положение нижнего зубного
ряда по отношению к верхнему, при котором соотношение первых постоянных
моляров и всех боковых зубов в переднезаднем направлении нарушено. E. Angel в
предложенной им классификации зубочелюстных аномалий отнес такие нарушения
ко II классу, то есть мезиальный щечный бугорок шестого верхнего зуба находится
кпереди от бороздки между мезиальным и дистальным щечными бугорками
одноименного нижнего. При различной степени выраженности аномалии передний
щечный бугорок шестого верхнего зуба может смыкаться с одноименным нижним
или ложиться в промежуток между вторым премоляром и первым моляром нижней
челюсти.
В зависимости от расположения верхних передних зубов при II классе
аномалии Э. Энгль выделил два подкласса. Для первого подкласса характерно
вестибулярное, веерообразное отклонение верхних передних зубов, с тремами или
без них, но с наличием сагиттальной щели от нескольких миллиметров до полутора
сантиметров, и обычно с глубоким резцовым перекрытием. Для второго подкласса,
который часто называют блокирующим глубоким прикусом, характерна ретрузия
верхних и нижних передних зубов, укорочение нижней трети лица, отсутствие, как
правило, сагиттальной щели.

20.

Описанные Э. Энглем две разновидности аномалии II класса являются
основными, типичными, которые действительно часто встречаются в клинике.
Однако накоплено достаточное количество фактов, в том числе на основе
рентгеноцефалометрических исследований, доказывающих, что в
основе дистального прикуса, наряду с зубоальвеолярными компонентами, нередко
лежат скелетные диспропорции. Дистальный прикус можно рассматривать как
симптом последних.
Дистальный прикус обусловлен или нарушениями развития
зубоальвеолярного комплекса челюстей, или скелетными диспропорциями, или их
сочетанием. Это могут быть:
верхняя макрогнатия (увеличение всех или большинства размеров челюсти и зубного
ряда) при нормальной нижней челюсти, при нижней микрогнатии или ретрогнатии;
верхняя прогнатия (переднее расположение челюсти) при нормальной нижней
челюсти, при нижней микрогнатии или ретрогнатии ;
дисталъное смещение (нижняя ретрогнатия) или
нижняя микрогнатия при нормальной верхней челюсти (эти две последние формы
известны еще под названием "ложная прогнатия"),
прогнатическое соотношение передних зубов за счет инклинации (наклона) зубных
и/или альвеолярных компонентов верхней и/или нижней челюсти при смыкании
шестых зубов по I классу Э.Энгля (нейтральное смыкание)

21. Этиология. Патогенез.

Причины возникновения разнообразны. В основе развития прогнатии могут лежать
нарушения нормального неравномерного развития челюстей, наблюдающиеся во
внутриутробном периоде. Известно, что к концу второго месяца антенатального развития у
эмбрионов имеется прогнатическое соотношение челюстей, затем прогеническое. К моменту
рождения опять образуется прогнатическое соотношение челюстей (младенческая ретрогения),
что обуславливает максимальные возможности для естественного вскармливания. Это позволяет
ребенку в грудном возрасте при сосательных движениях свободно перемещать нижнюю челюсть
вперед, стимулируя ее передний рост. Таким образом, постепенно у ребенка к моменту
прорезывания молочных резцов прогнатическое соотношение челюстей превращается в
ортогнатическое.
При искусственном вскармливании, особенно неправильном, ребенку почти не
приходится делать усилий при сосании, а значит не происходит роста нижней челюсти, что
является одной из причин развития дистального прикуса. К ним относят также
нейрогуморальные факторы, нарушения координированной работы жевательных мышц, в
частности гиперактивность мышц, смещающих нижнюю челюсть дистально, болезни раннего
детского возраста (особенно рахит), нарушенное носовое дыхание, вредные привычки, особенно
сосание большого пальца, несвоевременное лечение и удаление молочных зубов при отсутствии
протезирования.
Следствием преждевременного удаления молочных моляров является ретенция
премоляров, дистопия постоянных клыков, феномен Попова Годона в области зубов,
противостоящих дефекту. Все это создает блок и препятствует нормальным артикуляционным
движениям нижней челюсти. Эти нарушения необратимы и не поддаются саморегуляции, так как
в патологический процесс вовлекаются все звенья артикуляционной цепи.
Особо важное значение в формировании дистального прикуса имеет нарушение
носового дыхания. По данным А.А. Погодиной, зубочелюстные аномалии сочетаются с
нарушениями носового дыхания у 34% детей, тогда как у детей с ортогнатическим прикусом
носовое дыхание нарушено лишь у 6%. Искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних
носовых раковин, аденоиды на задней стенке глотки, увеличенные небноглоточные миндалины
и другие хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, являются
механическим препятствием для носового дыхания.

22.

R. Fränkel рассматривает нарушения функции жевания, глотания,
дыхания, речи, а также изменения тонуса мышц околоротовой области,
затылка и шеи при нарушениях осанки как первопричину возникновения
зубочелюстных аномалий. Особенно вредными он считает затруднение
носового дыхания и привычку держать рот открытым.
При ротовом дыхании верхний зубной ряд, не имея внутренней
опоры языка (он опускается вниз), суживается под действием щечных
мышц, удлиняется и выступает вперед. Слабость круговой мышцы рта
способствует вестибулярному смещению верхних передних зубов.
Создающееся отрицательное давление в полости носа способствует
формированию высокого ("готического") неба.
Прогнатическое соотношение зубных рядов (зубоальвеолярная
форма) может быть обусловлено несоответствием величины коронок
верхних и нижних моляров. Это можно проверить с помощью индексов
H.Gerlach и Тонна. Причиной аномалии может быть неполное
прорезывание моляров, вестибулярный наклон верхних передних зубов и
отвесное положение нижних, дистальное смещение нижней челюсти.
Выстояние переднего участка зубного ряда зависит от степени отклонения
фронтальных зубов, поэтому при их протрузии дуга удлиняется, при
ретрузии укорачивается.
Основным патогенетическим фактором скелетных форм
дистального прикуса Ф.Я. Хорошилкина и Е.Н. Жулев считают недоразвитие
нижней челюсти или ее дистальное положение в черепе. По их мнению,
нередко также встречается удлинение тела верхней челюсти и ее
смещение вперед.

23. Дистальный прикус

24. Симптомы Дистального прикуса

Дистальный прикус является (после сужения зубных рядов и глубокого резцового
перекрытия) самой распространенной аномалией, встречающейся в период молочных, сменных
и постоянных зубов. Его популяционная частота, по данным разных авторов, колеблется в
пределах 623%, составляя более 30% от числа всех зубочелюстных аномалий.
Дистальный прикус характеризуется определенными лицевыми признаками:
выпуклость лица, иногда очень резкая, нередко укорочение его нижней трети, верхняя губа
короткая, а нижняя располагаются позади верхних резцов, губы часто не смыкаются, у многих
детей рот слегка полуоткрыт, подбородочная складка резко выражена. Напряженное выражение
лица и сглаженность его контуров наблюдается при сочетании дистального прикуса с открытым.
Направление верхней губы зависит от наклона зубов, и оно может быть выступающим (II1 класс
аномалии), уплощенным при ретрузии передних зубов (II2) или их отсутствии.
Высота верхней губы определяется от основания перегородки носа до красной каймы и
может быть большой, средней или маленькой. Ямочка на верхней губе (фильтрум) очень
вариабельна, зависит от выраженности, формы альвеолярного отростка и может быть плоской,
средней или глубокой. Эти признаки имеют особое значение при верхней прогнатии или при
прогении. Может быть выступающая верхняя губа, выступающая нижняя губа, или не
смыкающиеся губы.
Важное значение поэтому отводят изучению профиля лица. Ф.Я. Хорошилкина
совершенно справедливо отмечает, что при планировании ортодонтического лечения врач
должен ясно представлять, к какой конфигурации губ нужно стремиться и какой профиль лица
возможно получить после лечения. Соотношение губ имеет прогностическое значение. Их
расположение можно также определить по отношению к эстетической плоскости Ricketts (линия,
проведенная от кончика носа к выступающей части подбородка).
Тяжесть дистального прикуса зависит от степени несоответствия между величиной
апикального базиса верхней и нижней челюсти. Для зубоальвеолярных форм прогнатии общим
признаком является несоответствие длины зубного ряда и апикального базиса на одной или
обеих челюстях. Как самостоятельная нозологическая форма прогнатия встречается редко. Чаще
всего она сочетается с аномалиями положения отдельных зубов, сужением челюстей, глубоким
прикусом, реже с открытым. В трансверзальном направлении может быть нормальное
перекрытие верхними зубами нижних, односторонняя или двусторонняя лингвоокклюзия.
Основными зубными признаками является отсутствие режущебугоркого контакта передних зубов
и смыкание боковых зубов по II классу Э. Энгля

25. Симптомы Дистального прикуса

По мнению многих исследователей, первый подкласс дистального прикуса (II 1) имеет по характеру
морфологических нарушений лицевого скелета весьма разнородную клиническую картину, так как положение
гнатического отдела лицевого скелета очень вариабельно и трудно выделить какойто наиболее характерный
признак. Для этой формы характерны протрузия верхних передних зубов, которая может сочетаться с диастемой,
тремами, а также их скученностью, сужением зубного ряда верхней челюсти, а иногда и нижней, отвесным или
нормальным положением передних зубов нижней челюсти.
При втором подклассе (II2) морфологические изменения более однородны. При внешнем осмотре
губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, имеется глубокая подбородочная складка, нижнечелюстные углы по
величине приближаются к прямому. В отличие от II1 сагиттальная щель, как правило, отсутствует. Для этой формы
характерно отвесное или ретрузионное положение верхних передних зубов. Следует отметить, что если в
ретрузии находятся передние зубы обеих челюстей, то можно предположить правильное расположение нижней
челюсти. Нормальное же положение нижних передних зубов и ретрузионное верхних свидетельствуют о
дистальном сдвиге нижней челюсти.
Иногда не все передние зубы наклонены в небную сторону, а только некоторые из них, например
центральные резцы, боковые же отклонены вестибулярно, да еще и с поворотом по оси. Верхняя челюсть может
иметь U образную или V образную форму, высокое небо. Альвеолярный отросток часто хорошо выражен, но
нередко сужен, достаточно развит и апикальный базис. Нижняя челюсть и зубной ряд обычно сужены, зубы стоят
тесно. Нижние резцы чаще всего находятся в положении супраокклюзии и касаются слизистой оболочки неба, на
которой нередко видны отпечатки их режущих краев . Отмечается слабое развитие альвеолярных отростков в
боковых участках челюсти. Эта форма прогнатии почти всегда сочетается с глубоким прикусом, что
неблагоприятно отражается не только на конфигурации лица, но и на жевательной функции.
Функциональные расстройства при дистальном прикусе выражаются в нарушении откусывания и
размельчения пищи, функции дыхания и речи. Снижается жевательная эффективность из-за уменьшения
полезной площади смыкания зубов, преобладают дробящие и размалывающие движения нижней челюсти. Их
количество и продолжительность жевательного периода увеличивается в среднем на 30%. Чем больше выражена
аномалия, тем значительнее нарушения движений нижней челюсти и их асимметрия.

26. Симптомы дистального прикуса

Нарушения речи выражаются в нечетком произношении звуков изза неправильной
артикуляции языка. При глотании почти у всех наблюдается напряжение мимических мышц,
втягивание углов рта и нижней губы, двойной контур подбородка вследствие неправильного
положения языка. Язык отталкивается не от зубных рядов, располагаясь между ними, а от губ и
щек. Нарушение функции при дистальном прикусе в значительной степени зависит от того, с
какими другими аномалиями он сочетается, а также от величины и топографии дефектов зубного
ряда, если они появляются.
Рентгенограммы височнонижнечелюстного сустава помогают установить форму его
элементов и их соотношение. Такое исследование особенно показано при необходимости
сагиттального перемещения нижней челюсти, ибо нижнечелюстные головки должны и после
лечения правильно располагаться в суставных впадинах. Если они располагаются нормально, то
есть в глубине ямки, то ортодонтическое перемещение нижней челюсти не показано.
Нижнечелюстные головки могут располагаться дистально, и тогда суставная щель в
переднем отделе будет шире, что подтверждает дистальное смещение нижней челюсти. На
томограммах правого височнонижнечелюстного сустава с глубиной среза в 1,5 см, сделанных до
и после лечения, видна широкая суставная ямка (21 мм) и глубиной 10 мм. Суставной отросток
вытянутый, нижнечелюстная головка наклонена вперед, суставной бугорок умеренно крутой.
Ширина суставной щели в переднем отделе до лечения 2,5 мм, после лечения 1,5 мм; в заднем
отделе соответственно 2,0 и 3,0 мм. Различие этих цифр свидетельствует о том, что имелось
дистальное смещение нижней челюсти, и в процессе лечения нижнечелюстная головка
переместилась мезиально и располагается в глубине суставной ямки. Такое положение, наряду с
ретрогнатией, нередко наблюдается у лиц, потерявших боковые зубы, и в данных случаях
показано сагиттальное перемещение нижней челюсти. Может быть и асимметричное
расположение нижнечелюстных головок, то есть с одной стороны нормальное, а с другой
дистальное. У таких пациентов надо осторожно решать вопрос о возможности переднего
перемещения нижней челюсти. Это необходимо соблюдать и при дистальном положении
головки в сочетании с крутым суставным бугорком.

27. Симптомы Дистального прикуса

Необходимо тщательное проведение анализа окклюзионноартикуляционных взаимоотношений и состояния височнонижнечелюстных
суставов на предмет выявления мышечносуставных дисфункций, анализа
томо и зонограмм. Совершенно справедливо В.А. Хватова отмечает
необходимость перед ортодонтическим лечением подробного
исследования состояния мышц и "артрогенной" ситуации. По ее данным, у
80% пациентов с неблогополучным состоянием суставов найдено
дистальное положение нижнечелюстных головок в привычной окклюзии.
Автор подчеркивает необходимость определять различие между
привычной и задней окклюзией (задняя контактная позиция), которое
составляет 0,51,2 мм. Если такое различие не определяется, а во время
ортодонтического лечения оказывается давление на сустав в дистальном
направлении, то суставной мыщелок смещается.
При дистальном прикусе (II 1) во время откусывания пищи и при
разговоре нижняя челюсть выдвигается вперед, нижнечелюстная головка
смещается к скату суставного бугорка, что может вызвать дисфункцию и
перегрузку сустава. При подклассе II2 суставные головки могут
располагаться не только дистально, но и недостаточно глубоко, суставной
бугорок нередко бывает отвесным или крутым, что затрудняет
сагиттальное перемещение нижней челюсти, у таких пациентов
превалирует раздавливающий тип жевания.
Характер рентгеноцефалометрических (телерентгенографических)
данных при дистальном прикусе зависит от его клинической формы, в
частности, от сочетания с гнатическими или другими нарушениями
лицевого скелета.

28. Дистальный прикус на фоне: 

Дистальный прикус на фоне:
Верхней макрогнатии характеризуется
увеличением всех параметров верхней челюсти в абсолютных цифрах, а зубной ряд может быть увеличен за счет
крупных зубов (макродентия) или за счет трем, то есть промежутков между зубами при их обычной величин
• положение по отношению к основанию черепа правильное
• значительное увеличение межапикального (межрезцового) угла
• увеличение сагиттального межрезцового расстояния
Верхней прогнатии
• переднее положение верхней челюсти относительно основания черепа, чаще она сочетается с II2
• размеры челюсти могут быть не изменены
• увеличение сагиттального межрезцового расстояния при II1 и его уменьшение при II2
• увеличение межрезцового угла при II2
• уменьшение угла наклона передних зубов верхней челюсти к плоскости ее основания (41-61°, при норме 67°)
Нижней микрогнатии
• уменьшение всех параметров нижней челюсти, характерных для ее недоразвития,
• уменьшение длины зубного ряда и, как правило, скученность передних зубов
• увеличение межапикального угла
• увеличение межрезцового сагиттального расстояния
• уменьшение гениального (нижнечелюстного) угла
• уменьшение межчелюстного (базального) угла
Нижней ретрогнатии
• заднее положение нижней челюсти относительно основания черепа и верхней челюсти;
• в отличие от нижней микрогнатии в этом случае все абсолютные размеры будут в норме, то есть как при
ортогнатическом прикусе
• дистальное положение нижней челюсти
• увеличение сагиттального межрезцового расстояния
• увеличение межапикального угла
• уменьшение угла выпуклости лица

29. Для хирургического лечения необходимы четкие показания:

обоснованность необходимости такой терапии, например, величина сагиттального несоответствия челюстей 10
мм и более, угол SNSs (SNA) на телерентгенограмме больше нормы, которая ~ 82°
хорошее состояние соматического и психического здоровья рост лицевого скелета у пациента должен быть
законченным
выраженная протрузия нижних резцов (угол наклона меньше 70-80°, при норме 90-95°); общеизвестно, что
вестибулярное перемещение нижних передних зубов весьма ограничено и предел зависит от величины
исходного осевого угла; максимально разумный предел не должен быть меньше 90-95°, поэтому с применением
аппаратуры для вестибулярного перемещения нижних передних зубов нужно быть очень осторожным;
коррекцию сагиттального положения нижних передних зубов можно провести:
за счет изменения их вестибулярного наклона,
изменения длины нижней челюсти, но это зависит от возраста и характера микрогнатии, то есть она кондиллярного
типа (когда поражен суставной отросток, являющийся центром продольного роста) или внекондиллярного,
изменения положения нижнечелюстной головки, если аномалия развилась за счет дистального смещения нижней
челюсти
если при скелетных формах дистального прикуса после исправления аномалии на зубоальвеолярном уровне
(изменение наклона верхних и/или нижних резцов) достигается приемлемый профиль лица, то есть происходит
"маскировка" скелетной диспропорции, тогда нет необходимости в хирургическом лечении.
может встать вопрос и о хирургическом перемещении нижней челюсти или о дополнительной операции в виде
гениопластики (исправления подбородка), если нельзя исправить аномалию ортодонтическим путем, даже с
удалением зубов
в дооперационном периоде следует устранить ортодонтическими или ортопедическими процедурами
имеющиеся зубоальвеолярные несоответствия, тщательно их изучив, проведя окклюдографию и определив
преждевременные контакты, которые увеличивают риск возникновения дисфункций сустава при дистальном
прикусе; при планировании ортодонтического лечения следует исходить из установки нижней челюсти в
центральное соотношение, если же имеются симптомы мышечносуставной дисфункции, то невозможно сразу
определить центральное соотношение челюстей, и для "перепрограммирования" функции мышц и
миорелаксации необходимо применение до и после ортодонтического лечения окклюзионных шин
при значительном недоразвитии нижней челюсти у взрослых пациентов возможно сочетание хирургического
лечения с протетическим

30. ПРОГЕНИЯ

Прогения (синоним - нижняя макрогнатия или нижняя прогнатия) — аномалия
развития челюстных костей, которая характеризуется выступанием нижней челюсти
вперед (по сравнению с верхней) вследствие ее чрезмерного развития. Характеризуется
развертыванием нижнечелюстного угла и выступлением подбородка и нижних зубов
вперед по отношению к нормально развитой верхней челюсти. Прикус имеет обратное
соотношение фронтальных зубов. При внешнем обзоре обращает на себя внимание
нарушения пропорциональности лица за счет удлинения его нижней трети, которое
развивается в результате выстояния массивного подбородка и развернутых углов.,
Нижняя губа выстоит под верхней, создавая ошибочное представление
о западении средней трети лица. В результате увеличения действительного размера тела
челюсти образуется сагиттальная щель— расстояние от центра режущего края верхнего
резца к центру режущего края нижнего резца в горизонтальном направлении,, которое
иногда может достигать 15—20. мм Альвеолярная дуга нижней челюсти значительно
шире, чем зубная дуга верхней челюсти. Функциональные нарушения выражены
достаточно значительно. Откусывание еды передними зубами затруднено
или невозможно. Эффективность жеванния снижается на 25—80%, Язык у больных
из прогенией в результате затрудненного смыкания губ, отсутствия^ контакта между
фронтальными зубами верхней , и нижней челюстей нарушенная (невыразительная и
шепелявая).Длина ветвей нижней челюсти нормальная или несколько увеличена, а углы
ее развернуты. Горизонтальные отделы челюсти увеличены и выдвинуты вперед.
Внешний вид больных характерный . Прикус обратный (мезиальный, прогенический), т.е.
не верхние фронтальные зубы перекрывают нижние, а наоборот — нижние фронтальные
зубы находятся впереди верхних. Между резцами отсутствует окклюзионный контакт.
Следует различать ложную и истинную прогению.

31.

32.

33. Классификации прогенического прикуса.

В зависимости от степени морфологических изменений, т.е. какие образования имеют аномалийное
строение, выделяют зубоальвеолярные и гнатические формы прогенического прикуса.
Прогенический прикус является челюстным или скелетным, когда он является результатом неправильного
развития костей лицевого скелета; зубным, или зубоальвеолярным – является результатом неправильного
расположения зубов в альвеолярных отростках.
По локализации прогенический прикус бывает общим, когда несоответствие имеется, как в области
фронтальных, так и боковых зубов (боковые зубы смыкаются по - III классу Энгля, имеется сагиттальная межрезцовая
щель) и частичным, если нарушения отмечаются только в области фронтальных зубов (прогеническое соотношение
фронтальных зубов, боковые зубы смыкаются по I классу Энгля).
В зависимости от бокового смещения нижней челюсти прогенический прикус может быть со смещением нижней
челюсти или без него.
В зависимости от этиологического фактора Л.В. Ильина – Маркосян выделяет истинную и ложную прогению.
Определение истинной прогении является общепризнанным. К этой разновидности относят клинические
случаи прогенического прикуса, в основе морфологической структуры которых лежит истинное увеличение размеров
тела, ветви нижней челюсти.
К ложным формам прогенического прикуса автор относит фронтальную прогению и принужденный
прогенический прикус. Согласно характеристике автора фронтальную прогению еще можно назвать протрузией
альвеолярного отростка нижней челюсти во фронтальном участке. То есть нижние фронтальные зубы наклонены
вперед (вестибулярно), между ними имеются тремы и диастема, зубной ряд нижней челюсти удлинен, однако,
соотношение первых постоянных моляров по первому классу Энгля.
Принужденный прогенический прикус (суставная форма ложной прогении) возникает при отсутствии
стирания бугров временных клыков нижней челюсти при нормальных рядах верхней и нижней челюсти. В состоянии
физиологического покоя ни фациальных, ни зубных признаков аномалии не наблюдается, однако, стоит ребенку
сомкнуть зубы, как нижняя челюсть смещается вперед до прогенического соотношения.
Другие авторы (Е.И. Гаврилов, И.М. Оксман) считают целесообразным выделять ложную прогению и
принужденный прикус в отдельные формы, поскольку этиология и патогенез, функциональные и морфологические
нарушения, а так же методы лечения их не одинаковы.
С.И. Криштаб (1975) считает целесообразным говорить о двух формах истинной прогении: наследственной и
прессорной.
Под прессорной, истинной прогенией, следует понимать аномалию, которая развивается вследствие
воздействия языка, увеличенных размеров и его гиперфункции.
А.И. Бетельман делит мезиальный прикус на три формы: 1.- верхняя микрогнатия; 2 - нижняя макрогнатия; 3.- верхняя
микрогнатия и нижняя макрогнатия.
Х.А. Каламкаров подразделяет нарушения соотношений зубных рядов и прикуса - в сагиттальном направлении на –
прогенический прикус и прогеническое соотношение фронтальных зубов.
Согласно классификации Энгля прогенический прикус относится к 3 классу аномалий

34. Этиология и патогенез прогенического прикуса

Причины, вызывающие развитие и формирование прогенического прикуса
различны. К ним относятся: болезни матери в период беременности; недоразвитие
межчелюстной кости, в которой развиваются резцы, формирование ее происходит
начиная с четвертого месяца внутриутробной жизни; врожденные несращения неба и
альвеолярного отростка; атипичное положение зачатков зубов; адентия верхних
фронтальных зубов; преждевременное удаление зубов; запоздалая смена зубов.
Развитию прогенического, (мезиального) прикуса, способствует ротовое дыхание с
гипертрофией небной миндалины; макроглоссия.
Данные функциональные нарушения приводят к нарушению физиологического
равновесия жевательных и мимических мышц в результате чего язык оказывает большее
воздействие на нижнечелюстную кость и стимулирую ее чрезмерное развитие.
В развитии прогенического (мезиального) прикуса, в особенности принужденной его
формы, основную роль играют нестершиеся бугры молочных клыков и неправильное
положение головы во время сна.
Патогенетическим фактором истинной прогении многие авторы считают
большой язык, макроглоссию, который своим давлением способствует чрезмерному
развитию и росту нижней челюсти.
В патогенезе прогенического соотношения передних зубов ведущее место занимают
факторы, которые приводят к нарушению развития верхних передних зубов.
В эту группу следует отнести: адентию постоянных латеральных резцов; наличие
сверхкомплектных зубов, прорезавшихся во фронтальном отделе нижнего зубного ряда;
травмы верхних фронтальных зубов; нарушения процесса смены временных зубов
постоянными; преждевременная утрата верхних временных зубов и своевременное
прорезывание нижних, которые приводят к задержке роста переднего участка
альвеолярного отростка верхней челюсти, тогда как нижняя челюсть развивается
нормально.

35. Клиника прогенического прикуса

Клиническая картина истинной прогении
Истинная прогения, то есть - тотальное перерастание нижней челюсти, или нижняя макрогнатия,
занимает особое место по тяжести поражения, степени клинических проявлений и сложности лечения.
Нижняя макрогнатия относится к числу аномалий, этиология и патогенез которых наименее изучены, и их
нередко отождествляют с прогенией нижней челюсти, которая связана с недоразвитием верхней челюсти
или мезиальным сдвигом нижней челюсти. Однако они являются самостоятельными заболеваниями,
которые, развиваются вследствие индуктированного изолированного перерастания нижней челюсти.
Клиническая картина истинной прогении характеризуется определенным симптомокомплексом,
отражающим чрезмерный рост и своеобразную форму нижней челюсти. Верхняя челюсть может быть
нормальных размеров, укорочена или дистально расположена в черепе, что легко можно установить при
телерентгенорафическом исследовании, путем проведения необходимых измерений. Иногда
непропорциональность в развитии верхней и нижней челюсти может быть компенсирована их взаимным
расположением. При осмотре лица, особенно в профиль, определяется удлинение тела нижней челюсти и
увеличение угла между телом и ветвью нижней челюсти, западание средней трети лица и верхней губы.
Подбородок и нижняя губа выступают вперед, а при сочетании прогении с открытым прикусом - что
встречается довольно часто, лицо выглядит удлиненным за счет увеличения размеров нижней трети. При
осмотре зубных рядов и изучении диагностических моделей выявляют несоответствие ширины зубных дуг
верхней и нижней челюстей в области премоляров и моляров, укорочение переднего отрезка верхней
зубной дуги, сужение и укорочение верхнего апикального базиса, иногда - ретрузию верхних резцов и
ретенцию верхних клыков в связи с отсутствием или недостатком для них места в верхней зубной дуге.

36. Нижняя зубная дуга шире верхней 

Нижняя зубная дуга шире верхней
Все зубы нижней челюсти - передние и боковые - обычно наклонены орально с
тесным расположением резцов и клыков. Однако могут наблюдаться тремы между
клыками и резцами или между клыками и премолярами.
В переднем участке устанавливаются различные варианты обратного перекрытия - от
глубокого до выраженного открытого с наличием сагиттальной щели между передними
зубами различной степени.
Мезиодистальное соотношение боковых зубов соответствует III классу по Энглю и
наблюдается перекрестное одностороннее или двустороннее перекрытие. При
рентгенографическом исследовании зубных дуг с молочными зубами отмечается
увеличение тела нижней челюсти и увеличение промежутков между зачатками
постоянных зубов. Микрогнатия верхней челюсти. Развивается вследствие нарушения
роста всей верхней челюсти – микрогнатии - или дистального положения верхней челюсти
в черепе – ретрогнатии. Ретрогнатия встречается значительно реже, чем истинная
микрогнатия и характеризуется типичными нарушениями контуров профиля лица,
особенно его средней трети. Средняя треть лица, включая нос, западает.
Нижняя челюсть имеет нормальные размеры и расположение.
Подбородок и нижняя губа не всегда выступают вперед, как при истинной
прогении. Поэтому, в частности И. Куфнер и др., называют эту форму ложной прогенией,
так как в основе этой аномалии лежит нарушение развития верхней, а не нижней
челюсти. При осмотре зубных рядов определяется сужение и укорочение зубного ряда
верхней челюсти и его апикального базиса. Фронтальный участок верхней челюсти
уплощен, резцы устанавливаются с небным наклоном. Нередки случаи ретенции или
неправильного прорезывания клыков, в связи с недостатком для них места. Нижние зубы
могут, компенсаторно, наклоняться лингвально. Нижние резцы и даже клыки
располагаются впереди верхних. Щечные бугры верхних моляров смыкаются с язычными
буграми зубов антагонистов.

37.

Принужденный прогенический
прикус
В основе развития принужденного прогенического прикуса лежит привычка выдвигать нижнюю челюсть вперед. Эту форму
ложной прогении называют еще и суставной. Основная причина развития ложной прогении - это нестершиеся бугры молочных клыков,
которые мешают правильному смыканию боковых зубов. Это заставляет ребенка выдвигать нижнюю челюсть вперед. При этом происходит
приспособление суставов и мышц к новому положению и соответственно формируется лицевой скелет. Смещение нижней челюсти может
наблюдаться не только вперед, но и в стороны. При осмотре лица отмечают смещение нижней челюсти вперед. Нередко обнаруживают
уплощение углов нижней челюсти, которое расценивается как функциональное приспособление. Внутриротовой осмотр и изучение
диагностических моделей показывает соотношение первых постоянных моляров по III классу Энгля. В отличие от других форм прогении при
принужденном прогеническом прикусе в покое нижняя челюсть принимает нормальное положение и лишь при смыкании выдвигается
вперед. Характерным клиническим признаком этой формы прикуса является то, что больной может отодвинуть нижнюю челюсть назад и
установить зубы в краевом смыкании. Морфологически, при осмотре зубных дуг и анализе формы и размеров зубных дуг на диагностических
моделях, отсутствуют отклонения от формы и размеров зубных дуг. Зубные, или зубоальвеолярные формы прогенического прикуса –
образуются вследствие неправильного развития и расположения зубов фронтальных участков верхней и нижней зубных дуг;Эти формы
аномалии могут быть морфологически обусловлены: протрузией нижних фронтальных зубов и нормальным расположением верхних;
нормальным расположением нижних фронтальных зубов и ретрузией, небным наклоном верхних; протрузией нижних фронтальных зубов и
ретрузией или небным наклоном верхних;Соотношение боковых зубов при этих разновидностях аномалии соответствует 1 классу Энгля.
Клинические признаки этих аномалий при внешнем осмотре чаще не определяются. Основным диагностическим критерием, является осмотр
полости рта, анализ диагностических моделей, форма зубных рядов, длина переднего и боковых участков.Признаки - зубоальвеолярная
протрузия в области нижних или верхних резцов с тремами и диастемами, зубоальвеолярная ретрузия в области верхних резцов при
нормальном соотношении боковых зубов в зависимости от морфологической характеристики аномалии.Функциональные нарушения
характеризуются нарушением процесса откусывания пищи, блокирование боковых движений нижней челюсти. И так, для дифференциальной
диагностики принужденного прикуса и других форм прогении можно использовать признак возможности сопоставления передних зубов в
краевое смыкание. При проведении дифференциальной диагностики прогенических форм прикуса наиболее объективным методом является
телерентгенографическое исследование, которое помогает выявить не только глубину и локализацию патологического процесса, степень
участия в нем отдельных частей лицевого скелета, но и прогнозировать результаты ортодонтического лечения.
На основании данных расшифровки боковых телерентгенограмм, устанавливают факторы, обуславливающие прогеническое соотношение
зубных рядов - степень развития челюстей, их форму, размещение в черепе, положение суставной головки нижней челюсти в суставе,
различное соотношение отдельных частей лицевого скелета (С.И.Дорошенко,1980).Встречается также и сочетания признаков трех клинических
разновидностей описанных выше. Может сочетаться ложная прогения и принужденный прикус - для которой возможно краевое смыкание
передних зубов, а так же сужение верхней зубной дуги или уплощение фронтального участка.Возможно сочетание истинной и ложной
прогении, а именно принужденного прикуса, которая, по мнению ряда авторов, является наиболее сложной в плане функциональных
нарушений и лечения. При всех видах прогении в той или иной степени имеются функциональные нарушения, которые проявляются в
затруднении откусывания и пережевывания пищи. Преобладают шарнирные движения нижней челюсти, нарушено дыхание, глотание и
произношение звуков. Возможны артропатии. Описанные формы прогении встречаются во временном, сменном и постоянном прикусе.

38. Открытый прикус

Этот вид аномалии прикуса характеризуется
отсутствием смыкания зубов при центральной окклюзии
в вертикальном направлении, то есть по отношению к
горизонтальной плоскости. Может быть открытый
прикус не только передний, но и в области боковых
зубов односторонний, двусторонний, хотя и весьма
редко. Данная аномалия, как и многие другие, может
наблюдаться в разных возрастных периодах, а именно в
молочном, сменном и постоянном прикусах.
Открытый прикус может быть как самостоятельной
формой, при нейтральном соотношении шестых зубов
(популяционная частота, по данным разных авторов, 1,35,7%) или в сочетании с другими аномалиями
(сагиттальными или трансверзальными). По данным
В.Н.Трезубова и Р. А. Фадеева открытый прикус чаще
(62,12%) сочетается с мезиальным соотношением
зубных рядов.

39. Этиология

Причины и клинические проявления открытого прикуса весьма многообразны, что
значительно затрудняет возможность его целенаправленной профилактики и патогенетического
лечения.
Д. А. Калвелис различал по происхождению две формы открытого прикуса:
• истинный или рахитический,
• травматический (от длительной травмы сосания пальцев, языка, губ, щек, других предметов).
Дети, больные рахитом, обычно страдают биологической неполноценностью челюстных
костей и зубных тканей. Кости, податливые вследствие недостаточной минерализации и
подвергающиеся непрерывной тяге и давлению жевательных мышц во время их функции, легко
деформируются. Причем, это больше выражено на нижней челюсти, являющейся опорной
костью для большинства жевательных мышц. Нижняя челюсть лишается свой параболоидной
формы, а фронтальный участок зубной дуги теряет округлость и принимает плоскую форму, что и
вызывает аномалию положения зубов.
Н.И. Агапов писал, что в трапециевидной рахитической нижней челюсти: «короткой
стороной трапеции являются фронтальные зубы, стоящие по прямой линии, боковыми
сторонами жевательные зубы, расположенные при выраженной деформации тоже по прямой
линии». Эта форма челюсти, является, по его мнению, признаком раннего рахита. Если же
нижняя челюсть так деформирована, что моляры наклоняются в сторону языка под действием
челюстноподъязычной мышцы, то такая рахитическая нижняя челюсть указывает на поздний
рахит.
Рахит обусловливает неблагоприятное влияние жевательных мышц и на развитие
верхней челюсти: мускулатура, прикрепленная к скуловой дуге, в области височной кости,
челюстного бугра и крыловидного отростка, косвенным образом влияет на область верхних
премоляров и моляров.

40. Патогенез

Патогенез переднего открытого прикуса при этом может быть следующим: в области
внутренней подбородочной ости прикреплена часть мышц, опускающих нижнюю челюсть (mm.
geniohyoideus, digastricus), которые тянут фронтальный участок нижней челюсти вниз, а мышцы,
поднимающие нижнюю челюсть и прикрепленные в области угла нижней челюсти, при сокращении
прижимают ее задние отделы к верхней челюсти. Податливая же вследствие рахита нижняя челюсть,
испытывает действие пары сил в противоположных направлениях и, таким образом, передний участок
ее изгибается книзу.
Многие авторы также считают, что открытый прикус возникает как следствие вредных
привычек, влияния местных факторов, таких как нарушение глотания, речи, расстройства координации
околоротовых мышц, выдвижение и прокладывание между зубами языка, ротового типа дыхания. При
ротовом дыхании полость рта почти всегда открыта, язык касается не верхней челюсти, а нижней и,
таким образом, его противодействие сдавливающему влиянию щечных мышц отсутствует, в результате
чего и суживается верхняя челюсть.
С другой стороны, патологически измененная носовая полость, лишенная способности
выполнять свою нормальную функцию, отстает в своем развитии, задерживая рост всех лицевых костей,
в том числе и верхней челюсти. Таким образом, патология носоглотки является важным этиологическим
фактором в аномалии развития верхней челюсти. По данным литературы, больше половины детей 712–
летнего возраста страдают патологией верхних дыхательных путей. Возникновение вредных привычек
большинство родителей связывает с увеличением психоэмоциональной нагрузки и могут сообщить
лишь приблизительные сроки их появления. Для некоторых детей, имеющих вредные привычки,
характерно наличие общеневротических проявлений, таких как нарушение сна, энурез нерезко
выраженные фобии, нейровегетативные расстройства.
Пациент, который дышит ртом, должен до начала ортодонтических манипуляций получить
консультацию и при необходимости пройти курс лечения у лорврача. При этом отоларинголог устраняет
причины, которые могут привести к ротовому дыханию: аллергический отек слизистой оболочки носа,
увеличенные аденоиды и миндалины, полипы, искривление носовой перегородки.
Трудно прогнозировать, приведут ли названные или другие причины к ротовому дыханию, или
они так и останутся потенциальными, но санация носоглотки должна быть обязательной. На профильной
ТРГ головы иногда можно определить препятствие в виде аденоидов к нормальной циркуляции воздуха.

41. Патогенез

Что касается выдвижения и прокладывания языка между зубами, то это можно выявить при осмотре. Механизм
действия этой привычки несколько аналогичен ротовому дыханию. Если пальцами отвести нижнюю губу так, чтобы она не
касалась зубов и попросить пациента сделать глотательное движение, то он не сможет завершить акт глотания, пока
удерживается нижняя губа. При нормальном глотании язык располагается у небного свода, и противодействуя щечным
мышцам, оказывает давление на небо, боковые сегменты зубной дуги, способствует сохранению их нормальной формы и
глубины. При прокладывании языка между передними зубами этого не происходит и в результате может развиться
открытый прикус, протрузия передних зубов, или то и другое. Подобное явление, хотя и значительно реже, может
произойти и в боковых отделах, особенно если происходит преждевременная потеря молочных или постоянных моляров,
при отсутствии протезирования.
Недоразвитие альвеолярных отростков в переднем отделе челюстей при нормальном развитии в боковых
участках может обусловить передний открытый прикус. Боковой открытый прикус возникает вследствие недоразвития
альвеолярных отростков в боковых отделах челюстей.
Деление открытого прикуса только на две формы не совсем последовательно, так как возможно предположить
и сочетанную форму. Ведь названная хроническая травма может действовать и на патологически измененную костную
ткань в результате рахита и деформирующего влияния мускулатуры. Ряд клиницистов утверждает, что открытый прикус
есть следствие аномалий лицевого скелета и его следует устранять хирургическим путем.
Некоторые авторы выделяют открытый прикус, обусловленный нарушением роста челюстей (гнатическая
форма) при неблагоприятной наследственности, с преобладанием вертикального роста нижней челюсти. Одной из причин
развития открытого прикуса может явиться нарушение роста верхней челюсти при врожденной расщелине губы,
альвеолярного отростка и неба.
Клинико-генетические исследования (Разумовский Л.А., Аболмасов Н.Г.) позволили установить
мультифакторную природу открытого прикуса, то есть кумулятивное сочетанное действие генетических и средовых
факторов, действующих в период внутриутробного развития и после рождения ребенка. Открытый и прямой прикусы
являются средовыми вариантами одной и той же генетически обусловленной его формы. Иными словами, вертикальное
взаимоотношение передних зубов в значительной степени (коэффициент наследуемости 0,78-8±0,16-7, то есть 80%)
детерминировано генами. При достижении же определенного порогового значения в их действии, что клинически
проявляется в виде прямого смыкания, главную роль в развитии открытого прикуса начинают играть средовые причины, в
частности выше указанные вредные привычки, усиливающие или ослабляющие этот эффект. При этом величина риска
возникновения открытого прикуса у детей при одном пораженном родителе составляет 5,7±2,0

42. Открытый прикус

Боковой
Передний

43. Клиника

• При открытом прикусе, как правило, затруднено откусывание и жевание пищи,
преобладают шарнирные движения нижней челюсти, поэтому при разжевывании
активное участие принимает язык, помогающий разминать пищу. Нарушено
произношение губных, язычногубных и шипящих звуков: «п», «б», «в», «м», «ф». Следует
обратить внимание на глотание, которое при открытом прикусе напоминает младенческое
или инфантильное. Изменяется дыхание, становясь преимущественно ротовым, что
вызывает сухость слизистой оболочки.
• При внешнем осмотре часто встречается овальное, удлиненное за счет нижней трети лицо,
нередко сжатые губы от стремления пациента скрыть имеющийся недостаток. Изучение
особенностей строения лицевого скелета и мягких тканей в зависимости от формы лица
показало, что выраженность открытого прикуса увеличивается именно при узком лице.
Верхняя губа может быть вытянута или, наоборот, укорочена и вяла от постоянного зияния
ротового отверстия (бездействие круговой мышцы рта). При открытом рте изпод верхней
губы могут быть видны режущие края передних зубов и язык, который закрывает щель
между зубными рядами. Нижняя губа может быть напряжена и подбородочная складка
сглажена, с кажущимся скошенным назад подбородком.
• Зубные дуги, особенно верхняя, часто бывают сужены, асимметричны, что приводит к
изменению формы неба, дна носовой полости и нарушению развития придаточных пазух.
Передние зубы расположены тесно, почти всегда можно видеть гипоплазию эмали,
кариозные поражения, режущие края испещрены выемками и углублениями, десневые
сосочки отечны, кровоточат, нередко гипертрофированы.
• Значительно снижается жевательная эффективность. По данным Б.К.Костур, у детей 7 лет
при открытом прикусе она составляет 79,5% против 88% в норме, а у детей 14 лет 62,3% и
99, 4% соответственно.

44. Клиника

Тяжесть аномалии определяется величиной расстояния между не смыкающимися зубами (1 степень до 5
мм, 2 до 9 мм, 3 больше 9 мм и может быть до 1,5 см) и количеством не контактирующих зубов.
Отсутствие контактов между зубными рядами может наблюдаться в области только резцов,
«резцовклыков», «резцовклыковпремоляров», а иногда и первых постоянных моляров. Это зависит от
привычки сосания пальцев, то есть от направления, положения и количества пальцев, вводимых в рот.
Если ребенок располагает пальцы таким образом, что ладонь давит на нижнюю челюсть спереди назад,
а верхней частью пальцев на небные поверхности верхних фронтальных зубов, то развивается
дистальный прикус. Если ребенок сосет пальцы, располагая их ладонную поверхность с язычной
стороны нижних зубов и выдвигая для удобства нижнюю челюсть, то получается, что тыльная
поверхность этих же пальцев давит на верхние зубы спереди назад. В таком случае развивается
мезиальный прикус. При горизонтальном расположении пальцев между передними зубами
развивается, как правило, открытый прикус. При расположении пальцев или других предметов на одной
стороне челюсти может развиться не двусторонняя, а односторонняя аномалия. В результате сосания
большого пальца может быть асимметричный открытый прикус. Сосание пальца может привести, таким
образом, к образованию перекрестного прикуса, но наиболее частым последствием является всетаки
открытый прикус.
В зависимости от локализации может быть зубоальвеолярное укорочение только на верхней челюсти,
только на нижней челюсти или на обеих челюстях одновременно. Несоответствие между развитием
передних и задних отделов челюстей и изменения положения зубов в пределах каждой зубной дуги
приводит к тому, что получается кривая, вогнутая в передних отделах и выпуклая в задних.
С помощью телерентгенографии (ТРГ) можно с определенной долей достоверности выяснить, за счет
каких костных изменений возникает открытый прикус.
Для рахитического открытого прикуса характерны укорочение корней зубов и альвеолярных отростков в
переднем участке, а в боковых зубоальвеолярное удлинение, деформация тела и ветвей нижней
челюсти. Наблюдается укорочение ветвей нижней челюсти, а нижнечелюстной угол развернут, достигая
135-150°. Характерна также форма зубной дуги на нижней челюсти (трапециевидная) и верхней в виде
римской цифры «V».

45. Диагностика Открытого прикуса:

• Франкфуртской горизонтали (FH), соотношения окклюзионных поверхностей обеих
челюстей показало, что для всех форм открытого прикуса характерны следующие
изменения: небная плоскость смещена книзу и назад по отношению к франкфуртской
горизонтали, угол между ними отрицательный, высота альвеолярного отростка верхней
челюсти в боковых отделах значительно снижена. К нарушениям лицевого скелета
относится также высокое расположение височнонижнечелюстного сустава.
• По данным рентгеноцефалометрического анализа (Жулев Е.Н.), увеличение гениального
угла нижней челюсти может сочетаться с искривлением ее тела и ветви. На типовую
рентгеноцефалометрическую анатомию средней трети лица, а также и верхней челюсти
существенное влияние оказывает строение нижней челюсти, которая в патогенезе
зубочелюстных аномалий играет одну из главных ролей. Наличие подвижного соединения
с лицевым скелетом, частично объясняющее автономность развития нижней челюсти,
определяет также специфичность и тяжесть большинства аномалий соотношения зубных
рядов. Изучение особенностей строения нижней челюсти при ортогнатическом прикусе
способствует более глубокому пониманию механизмов развития этих аномалий и, кроме
того, они отражают определенные этнические черты строения лицевого скелета (Жулев
Е.Н.). Указанный автор выделил основные типы нижней челюсти, встречающиеся при
ортогнатическом прикусе.
• Для успешного осуществления профилактики и лечения открытого прикуса требуется,
прежде всего, применение объективных методов диагностики. Особенно это трудно у
маленьких детей, так как лицевые признаки сглажены за счет мягких тканей и не всегда
адекватны изменениям прикуса, а следовательно малоинформативны и недостоверны.
Необходимо, по нашему мнению, отметить, что диагностику открытого прикуса следует
осуществлять на основании двухкратного обследования, принимая во внимание
начальные и конечные средние сроки прорезывания соответствующих зубов, а также
высоту их клинических коронок.

46. Общая клиническая картина деформации челюстей

1. Неудовлетворенность больного (а часто – и окружающих его людей)
внешним видом лица. Особенно настойчиво высказывают эту жалобу
девушки и юноши: они просят устранить «обезображенность» своего лица.
2. Нарушение той или иной функции зубо-челюстно-лицевого аппарата
(жевание, речь, способность петь, играть на духовом музыкальном
инструменте, широко улыбаться, смеяться.
3. Нарушение прикуса затрудняет процесс разжевывания пищи, вынуждает
глотать ее торопливо, не обработав слюной.
4. Дискомфорт (в области желудка) после еды, что объясняется принятием
грубой, непережеванной пищи.
5. Отчужденность в семье и на работе принуждает больного к
самоизоляции в отношении трудового коллектива, семьи, порождает
психическую неуравновешенность. Такие люди становятся замкнутыми,
малообщительными, подозрительными, с постоянным чувством
ущербности. У них отмечаются значительные нарушения функций жевания,
речи, дыхания, мимики. Эстетический недостаток может явиться причиной
развития вторичной невротической реакции.
6. Некоторые (особенно страдающие микрогенией) больные жалуются на
очень громкий храп (во время сна на спине).
7. Изменения зубочелюстной системы

47. Показания к ортогнатической операции

Ортогнатическая операция показана пациентам с аномалиями зубочелюстной
системы и деформациями лицевого скелета, которые нельзя исправить методами
консервативной ортодонтии.
При оценке показаний обязательно учитывается возраст пациента. До 18 лет
используются консервативные методы исправления аномалий прикуса. Для
восстановления правильной окклюзии зубных рядов применяются специальные аппараты
— трейнеры, пластины, капы, брекет-системы.
У взрослых зоны роста костей закрыты, и методы консервативной ортодонтии
часто не дают желаемого эффекта. В таких случаях показана ортогнатическая операция.
Цель операции — восстановление анатомически правильного положения зубов; выбор
хирургических методик, техник и приемов определяется видом и степенью выраженности
аномалии прикуса.
С помощью ортодонтической хирургии можно исправить врожденные аномалии
лицевого скелета, нарушения развития, сформировавшиеся в детском возрасте,
посттравматические деформации верхней и нижней челюсти, а также дефекты костей
лицевого скелета после реконструктивных операций.
Одна из главных задач ортогнатической операции — воссоздание естественной
эстетики лица. В ходе операции хирург исправляет асимметрии и деформации, улучшает
пропорции лицевого скелета. Изменения внешности положительно влияют на
психологическое состояние, самооценку, мироощущение человека и повышают качество
его жизни.
Устраняются и все функциональные нарушения. Восстановление правильной
окклюзии зубов улучшает дикцию, нормализует пережевывание и глотание пищи,
предупреждает развитие стоматологической патологии и заболеваний системы
пищеварения.

48. До и после хирургического лечения

49. До и после хирургического лечения

50. Противопоказания к исправлению аномалий прикуса

• Возраст до 18 лет.
• Нарушения свертываемости крови.
• Хронические эндокринные, соматические и сердечнососудистые заболевания в стадии декомпенсации.
• Воспалительные процессы на коже в области нижней и
верхней челюсти аутоиммунного, инфекционного и
аллергического генеза.
• Острое инфекционное заболевание.
• Злокачественное новообразование, независимо от его
локализации.
• Сахарный диабет.

51. Виды ортогнатических операций

В ортогнатической хирургии используется множество хирургических приемов и техник. Стратегия
оперативного вмешательства определяется видом и степенью выраженности аномалии прикуса. Ниже
перечислены основные хирургические методики, применяемые в ходе ортогнатических операций, и приводится
их краткое описание:
Сплит остеотомия нижней челюсти: рассечение нижнечелюстной кости с перемещением выделенного фрагмента
кости вперед или назад.
Сегментарная остеотомия: рассечение участка кости с репозицией.
Остеотомия верхней челюсти: перемещение фрагмента кости и зубного ряда.
Ментопластика: коррекция формы подбородка.
Кортикотомия: рассечение костной ткани без смещения.
Кортикотомия. Принцип методики основан на рассечении кости нижней или верхней челюсти.
Кортикотомия значительно упрощает и ускоряет ремоделирование зубного ряда, необходимое для исправления
нарушений прикуса. Как правило, данный метод используется в качестве дополнения к консервативным методам
лечения аномалий прикуса.
Сегментарная остеотомия. В ходе данной операции пластический хирург отделяет и перемещает часть
(сегмент) челюсти вместе с фрагментом зубного ряда. Сегментарная остеотомия используется в качестве
основного метода исправления аномалий прикуса после предварительной ортодонтической подготовки.
Сплит остеотомия нижней челюсти. При сплит остеотомии производится рассечение нижней челюсти
с последующим смещением костного фрагмента в переднем или заднем направлении. После репозиции участок
кости фиксируется титановыми пластинами. Методика используется при аномалиях прикуса, сформировавшихся
в результате недоразвития или чрезмерного развития нижней челюсти.
Остеотомия верхней челюсти. При остеотомии верхней челюсти объем хирургического вмешательства
зависит от вида патологического прикуса и деформации лицевого скелета. Операция может включать рассечение
верхней челюсти с репозицией зубной дуги, фрагмента верхней челюсти и даже части скуловой кости.
Ментопластика. Пластика подбородка проводится при аномалиях прикуса, обусловленных
недостаточным или избыточным развитием подбородочной области нижнечелюстной кости. Принцип методики
основан на рассечении кости нижней челюсти с репозицией подбородка в переднем или заднем направлении.

52.

Спасибо за внимание!