Анафилактический шок

1. Анафилактический шок

Преподаватель
Башков Леонид Леонидович
Смоленск
2024

2. Анафилаксия

Это жизнеугрожающая системная реакция
гиперчувствительности, характеризуется
быстрым развитием изменений гемодинамики
и/или нарушениями со стороны дых. системы.
Возможно развитие анафилаксии с поражением
кожи, слизистых, ЖКТ, без гемодинамических
и дыхательных нарушений

3. Типы аллергических реакций

I тип- реагиновый
реакция гиперчувствительности
немедленного типа.
Гуморальная реакция:
анафилактический шок,
бронхиальная реакция,
острая крапивница.

4. Типы аллергических реакций

II тип- цитотоксический
(при участии IgG и IgM)
Ведёт к повреждению клеточной мембраны
развивается через 1-2 дня:
гемолитическая анемия,
тромбоцитопеническая пурпура.

5. Типы аллергических реакций

III тип -иммунокомплексная реакция
И.К. оседают на стенках сосудов и вызывают:
геморрагический васкулит,
нефрит,
сывороточную болезнь,
аллергические дерматиты,
миокардит,
пищевую аллергию и др.

6. Типы аллергических реакций

IV тип - р-ция гиперчувствительности
замедленного типа
Типичная аллергия тканевого характера,
встречается при:
эндогенной БА,
альвеолитах,
местных реакциях.

7. Виды аллергических реакций

Лёгкие
Аллергический ринит
(круглогодичный или
сезонный)
Тяжёлые
Генерализованная крапивница
Ангионевротический отёк
Аллергический
конъюнктивит
(круглогодичный или
сезонный)
Крапивница
Острый стеноз гортани
Обострение бронхиальной
астмы
Анафилактический
шок

8. Крапивница

На коже зудящие округлые
волдыри (уртикарии), белые или
бледно-розовые с гиперемией
окружающих тканей;
Субфебрил. или фебрильная т-ра;
К. сохраняется - 2-3 суток.

9. Ангионевротический отёк

Характеристика:
быстрое развитие ограниченн.,
асимметричного отёка,
верхняя губа, ушные раковины,
веки, тыл кистей и стоп,
длится 2-3 ч, постепенно
исчезает.
Осложняется отёком гортани!!!

10. Анафилактический шок

Острая недостаточность
кровообращения в результате
анафилаксии, со снижением
систолич. АД ниже 90 мм рт.ст.
(или на 30% от рабочего уровня),
и приводящая к нарушению
жизненно важных органов

11. Этиологические факторы

• Медицинские препараты и
лекарственные средства
(а-б, НПВП,Ro-контр, латекс) - 31–46%,
• пищевые продукты
(молоко, рыба, орехи, яйца)- 23–31%,
• яд насекомых
- 15–20%,
• причина не установлена
- 24-26%.

12. Этиологические факторы

Распространенность анафилактического шока
среди больных, получавших:
пенициллин
- 0,7 - 10%
Ro-контрастные препараты
- 0,2 - 1% ;
укушенных насекомыми
- 0,5 - 5% ;
у б-х с пищевой аллергией
- 0,004% ;
общие анестетики
-1 на 5 000 -25 000.
кол-во смертей на 1000чел/год - 0,0001%
летальность
- до 1%

13. Патогенез

Реакции гиперчувствительности
немедленного типа, протекающие:
• с участием иммуноглобулинов E,
фиксированных на поверхности мембран
базофилов и тучных клеток (1-й тип
реакций - приобретенный иммунитет);
• без иммуноглобулина E (2-й тип реакций
- врождённый иммунитет).

14. Патогенез

На повторный контакт с антигеном,
сенсибилизированный организм реагирует
выбросом медиаторов воспаления:
гистамина, лейкотриенов, триптазы,
простагландинов, цитокинов, кининов …
Они высвобождаются при связывании:
антител и частиц аллергена
с рецепторами тучных клеток и базофилов.

15. Реакция организма

• При выбросе гистамина и лейкотриенов расширяются
сосуды, повышается их проницаемость Местное
проявление: отёк, гиперемия, зуд.
Общее действие: снижение АД, учащение Ps,
нарушение сознания.
• Высвобождение триптазы и простагландинов:
Дых. пути - утолщение стенки и спазм бронхов
(свистящее дыхание, кашель и/или
одышка с затруднённым выдохом);
ЖКТ - утолщение стенки и спазм кишечника
(боль, тошнота, рвота, диарея).
• Брадикинин – брадикардия.

16. Диагностика АФ шока

Диагноз АШ на основании:
клинической картины заболевания (острое
появление характерных симптомов через
минуты-часы после контакта с АГ),
обстоятельств, при которых возникла реакция
(применение ЛС, употребление пищевого
продукта, ужаление перепончатокрылым,
без установленной причины).

17. Диагностика АФ шока

Лабораторные диагностические исследования
Определение активности сывороточной
триптазы в крови через 15 минут - 3 часа
после первых симптомов,
а также после выздоровления для
дифференциальной диагностики с другими
видами шока.
В настоящее время тест недоступен к экстренному
применению в широкой клинической практике.

18. Диагностика АФ шока

Обязательные исследования:
АД , ЧСС, ЧДД, ЭКГ, Ps-окиметрия.
При отсутствии возможности
подсоединить монитор измерять
АД и Ps вручную каждые 2-5 мин.

19. Дифференциальная диагностика АФ шока

другими видами шока (кардиогенный, септический и др.);
другими острыми состояниями, с артериальной
гипотонией, нарушением дыхания и сознания: ОССН,
ИМ, синкопальные состояния, ТЭЛА, эпилепсия,
солнечный и тепловой удары, гипогликемия,
гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.;
вазовагальными реакциями;
психогенными реакциями (истерия, панические атаки).

20. Скорость развития АФ шока

АФШ развивается в течение 2-х часов
после взаимодействия с антигеном
При пищевой аллергии
- в течение 30 мин,
Лек. средства парэнт., яд насекомых – менее 30 мин
При фатальной реакции - от первых симптомов
до остановки кровообращения составляло:
для пищевых продуктов
– 30 мин,
ядов насекомых
– 15 мин,
ЛС для парентер. введения
- 5 мин.

21. Степени тяжести АФ шока

1 степень
АД снижено до 90 мм рт. ст. (или на 30% от рабочего)
Могут быть предвестники (зуд, сыпь, першение в горле,
кашель и др.).
Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость,
беспокойство, страх смерти и пр. Отмечается чувство
жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за
грудиной. Кожа гиперемирована, возможны крапивница,
ангио-отёк, рино-конъюнктивит, кашель и пр.

22. Степени тяжести АФ шока

2 степень
Снижение АД до 90 - 60/40 мм рт. ст.
У больного - беспокойство, страх, ощущение жара, слабость,
зуд кожи, крапивница, ангио-отёк, симптомы ринита,
затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии),
головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в
животе, пояснице, в области сердца. Возможна потеря сознания.
Кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное
дыхание, хрипы в лёгких. Тахикардия, тахиаритмия.
Тоны сердца глухие. Может быть рвота.

23. Степени тяжести АФ шока

3 степень
Снижение АД до 60-40/0 мм рт. ст.
Потеря сознания, нередко судороги, холодный
липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков.
Тоны сердца глухие, сердечный ритм
неправильный, пульс нитевидный.
Непроизвольное мочеотделение и дефекация.

24. Степени тяжести АФ шока

4 степень
Терминальное состояние. АД не определяется
Сознание отсутствует.
Тоны сердца и дыхание не прослушиваются.
Остановка кровообращения и дыхания –
применяется протокол СЛР

25. Варианты течения АФ шока

Типичный вариант – снижение АД + поражение кожи и
слизистых (крапивница, ангио-отёк), бронхоспазм.
Асфиктический вариант — преобладают симптомы ОДН.
Абдоминальный вариант — симптомы поражения органов
брюшной полости + падение АД.
Церебральный вариант — преобладают симптомы
поражения ЦНС в сочетании с падением АД.
Гемодинамический вариант — гемодинамические
нарушения носят изолированный характер.

26. Неотложная помощь

Перечень мероприятий по оказанию неотложной помощи
определяется нормативным документом:
«Инструкция по оказанию неотложной помощи при
анафилактическом шоке».
Основание: Клинические рекомендации 2025.
Для более эффективной помощи при АФШ, создаётся
укладка с набором необходимых медикаментов.
Медицинский работник обязан проверить:
• содержимое соответствующей укладки и соответствие
имеющихся медикаментов с их перечнем в Инструкции,
• сроки годности препаратов,
• о любых замечаниях - сообщить руководителю.

27. Неотложная помощь

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Прекратить поступление аллергена в организм:
• промыть кожу, слизистые, промыть желудок и др.;
• при в/в введение - остановить введение, сохранить венозный доступ;
• яд перепончатокрылых - удалить жало.
Делать этого не следует: если удаление аллергена
требует много времени (например, промывания желудка)
или не позволяет тяжесть состояния больного
Для всех пациентов:
уложить в положение на спине, приподнять нижние конечности;
расстегнуть стесняющую одежду;
обеспечить поступление кислорода через лицевую маску;
вызвать помощь.

28. Неотложная помощь

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Беременных с АФШ - положение
на левом боку.
Пациентам с анафилаксией или АФШ
в сочетании с удушьем из-за
бронхоспазма или ангиоотёка ВДП -
положение полусидя.

29. Неотложная помощь

Эпинефрин 0,1%-1мл в ампуле ( 1 мг)
стимулирует а- и бета-адренорецепторы (ликвидирует
вазоплегию, брадисистолию, ослабляет бронхоспазм),
препятствует высвобождению из тучных клеток и
базофилов биологических веществ (гистамина,
брадикинина, серотонина и других медиаторов аллергии),
препятствует проницаемости стенок сосудов,
стимулирует метаболизм (усилив. липолиз, гликогенолиз,
повышает потребление кислорода, что ведёт к метаболич
ацидозу, а при гипоксии тканей его усиливает).
вызывает аритмию (до фибрилляции!!!)

30. Неотложная помощь

Эпинефрин 0,1%-1мл в ампуле ( 1 мг)
Внутримышечно 0,01 мг/кг. Максимально - 0,5 мг (0,5мл)
в переднебоковую поверхность середины бедра,
(мышцы дна полости рта, корень языка?)
Допустимо – без соблюдения правил асептики и антисептики!
При
отсутствии
эффекта
через
повторять введение каждые 5-10 мин.
5-15
минут,

31. Неотложная помощь

Внутривенное введение эпинефрина
• При отсутствии эффекта от двух и более в/м введений,
эпинефрин ввести его в/венно в разведении:
1 мл 0,1% р-ра до 10 мл 0,9%NaCl.
• Инфузия эпинефрина. Раствор 1 мл 0,1% раствора
адреналина в 100 мл 0,9% NaCl (0,1 мг/мл).
Вводят со скоростью 0,5-1 мл/кг/час.
Внутривенное введение эпинефрина проводить только
бригадой, при постоянном контроле
АД, Ps, ЭКГ и наличии дефибриллятора!!!

32. Неотложная помощь

После введения первой дозы эпинефрина
в/м обеспечить венозный доступ и
инфузия солевых растворов (20 мл/кг)
При артериальной гипотензии
применяется подогретый (по возможности)
0,9% раствор NaCl 1000 – 2000 мл, или
сбалансированные солевые растворы
(Рингера, тетраспан, стерофундин)
при наличии в анамнезе сердечной
недостаточности – не более 250 мл
за 5 –10 минут.

33. Неотложная помощь

Введение кортикостероидов.
Иммунодепрессивное средство вызывает:
подавление роста иммунных клеток лимфоцитов, плазмоцитов (уменьшение
продукции антител);
предупреждение дегрануляции тучных клеток
и выделения из них медиаторов аллергии;
уменьш. проницаемость сосудов, повыш. АД,
улучшает брохиальную проходимость.

34. Неотложная помощь

Показания для введения
кортикостероидов
Генерализованная крапивница
Ангионевротический отёк
Анафилактический шок
(вместе с другими препаратами)

35. Неотложная помощь

Введение кортикостероидов
(для снижения риска продленной фазы респираторных
проявлений. После введения эпинефрина! ).
Начальные
болюсно:
дозы
взрослым
метилпреднизолон
преднизолон
гидрокортизон
дексаметазон
в/в,
- 50-100 мг,
- 90-120 мг,
- 200 мг,
- 8-16 мг.
в/к

36. Неотложная помощь

Антигистаминные препараты (АГП Н1)
АГП Н1 вступают в соединение с
Н1-рецепторами и стабилизируют их,
и таким образом препятствуют
действию гистамина на Н1-рецепторы

37. Неотложная помощь

Фармакологические эффекты антигистаминных
препаратов (АГП Н1) 1-го поколения:
Антигистаминное действие (блокада эффектов гистамина).
Антихолинергическое действие (уменьшение экзокринной
секреции, повышение вязкости секретов).
Центральная холинолитическая активность (седативное,
снотворное действие).
Усиление действия депрессантов ЦНС.
Потенцирование эффектов катехоламинов (колебания АД).
Местноанестезирующее действие.

38. Неотложная помощь

АГП Н1 1-го поколения побочные эффекты:
неполная связь с Н1 –рецепторами (необходимы
относительно высокие дозы препарата);
кратковременный эффект (частые введения до 3 раз/сутки);
связывание М-холино, -адрено и Д-рецепторов (сухость
слизистых оболочек),
кокаино - и хинидинподобное действие со следующими эффектами
(местноанестезирующим; седативным, особенно при приеме транквилизаторов и
алкоголя; нарушением внимания, координации, вялостью; повышение или снижение
аппетита; нарушениями ЖКТ(тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастрии);
кардиотоксическим (удлинение QT, редко).

39. Неотложная помощь

АГП Н1 1-го поколения побочные эффекты:
Нарушение координации движений, концентрации внимания
и атаксия (эффекты потенцируются алкоголем).
Седативный и снотворный эффекты: сонливость, чувство
усталости или возбуждения, дрожь, нарушение сна.
Головокружение, головные боли, понижение давления.
Сухость во рту, онемение слизистой рта, боли в желудке,
тошнота, задержка мочи (атропиноподобные эффекты).
Бронхоспазм.
Кардиоваскулярные эффекты, тахикардия.
При парентеральном введении – транзиторное падение
артериального давления, периферическая вазодилатация.

40. Неотложная помощь

Введение антигистаминных препаратов
После стабилизации АД! если есть проявления со
стороны
кожи
и
слизистых
(для
уменьшения
проницаемости капилляров, отёка тканей, зуда и
гиперемии).
Рекомендуемые дозировки в/в, в/к или в/м:
• клемастин (тавегил)
- 0,1% - 2 мл (2 мг);
• хлоропирамин (супрастин)- 2% - 1-2 мл (20-40 мг);
• дифенгидрамин(димедрол)-1%- 2-5 мл (25-50 мг).

41. Неотложная помощь

АГП Н1 нового поколения
лишены кардиотоксическ действия,
конкурентно влияют на гистамин,
не метаболизируются печенью,
не вызывают тахифилаксию.

42. Неотложная помощь

АГП Н1 нового поколения (таблетки)
Акривастин
8 мг (семпрекс)
Лоратадин
10 мг (кларотадин, кларитин)
Цетиризин
10 мг (зиртек)
Фексофенадин 120-180 мг (телфаст),
диметинден малеат (фенистил в каплях, применяется
в педиатрической практике).
Эффект наступает через 20-90 минут, длится до 24 часов

43. Неотложная помощь

АГП Н1нового поколения
Показания к применению:
аллергический ринит (сезонный и круглогодич),
аллергический конъюнктивит,
кожные аллергические заболевания (дерматит
атопический, острая и хроническая крапивница,
ангионевротический отёк и др.),
аллергические реакции на укусы и ужаления
насекомых

44. Неотложная помощь при АФШ

Введение симптоматических препаратов
(после стабилизации АД!)
При бронхоспазме:
сальбутамол и тербуталин в виде аэрозолей,
или эуфиллин в/венно (240-480мг).
При судорогах:
реланиум или седуксен в/венно (10-20мг).

45. Неотложная помощь при АФШ

Госпитализация в отделение
реанимации и интенсивной терапии
на срок не менее 12-24 часов.
При необходимости - продление на 2-3 суток,
т.к. возможно волнообразное течение
процесса, т.е. после купирования признаков
АФ шока, возобновление анафилаксии.

46. Неотложная помощь у детей

Гипотония для детей определена как:
• от 1 месяца до 1-го года: менее 70 мм рт.ст.;
• от 1до 10 лет:
[менее 70 мм рт.ст + (2 х возраст в годах)];
• от 11 до 17 лет: менее 90 мм рт. ст.
Первым признаком гипотонии у детей
может быть быстро нарастающая тахикардия.

47. Неотложная помощь у детей

Эпинефрин 0,01 мг/кг в/мышечно
Максимальная разовая доза составляет:
• для ребёнка до 6 лет - 0,15 мг,
• для ребёнка 6-12 лет - 0,3 мг.
При отсутствии ответа на первую дозу не менее, чем
через 5 минут, в/м ввести повторную дозу эпинефрина для
достижения клинического эффекта.

48. Неотложная помощь у детей

В/венная (в/костная) инфузия солевых
растворов: 20 мл/кг массы тела
Применяется раствор 0,9% NaCl
(по возможности подогретый)
или сбалансированные солевые растворы
(р-р Рингера, тетраспан, стерофундин и др.).

49. Неотложная помощь у детей

Введение кортикостероидов
(для снижения риска респираторных проявлений
вводят в/м или в/в медленно)
• метилпреднизолон 1 мг/кг, максимум 50 мг,
• преднизолон - 1,3 – 2,6 мг/кг максимум 50 мг),
• Гидрокортизон 2-4 мг/кг (максимум 100мг):
- младше 6 лет – 25 мг,
- 6-12 лет
– 50 мг,
- старше 12 лет - 100 мг.

50. Неотложная помощь у детей

Антигистаминные препараты
для в/в или в/м введения (после стабилизации АД!)
(если есть проявления со стороны кожи и слизистых, системного действия для
уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии)
Клемастин (тавегил)– в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на 2
инъекции;
• Хлоропирамин (супрастин) 2% - 1 мл (20 мг)
детям начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл);
• Дифенгидрамин (димедрол)
Детям, весом менее 35-40 кг – 1 мг/кг, максимально 50 мг.
Запрещен при недоношенности и в период новорожденности.