Гипергликемическая кома (диабетический кетоацидоз)

1.

Гипергликемическая кома
Вернер Т. Г.
Преподаватель ГБУ ДПО «ЧОЦДПОСЗ»
г. Челябинск
1

2. Гипергликемическая кома (диабетическая кома – диабетический кетоацидоз)

Диабетический кетоацидоз (ДКА) - неотложное
состояние, характеризующееся гипергликемией,
метаболическим ацидозом, дегидратацией и
электролитными нарушениями, а также разной
степенью нарушения сознания. ДКА - крайнее
проявление заболевания, свидетельство о глубокой
декомпенсации основного заболевания - СД.

3.

Причины - абсолютный или относительный дефицит
инсулина.
Пусковые факторы:
инфекционно– воспалительные заболевания,
сопровождающиеся интоксикацией и обезвоживанием,
необоснованное снижение дозы инсулина и других
сахароснижающих средств, режима введения и приема лекарств,
несоблюдение диеты, голодание,
инфаркт миокарда, ОНМК,
острая абдоминальная патология (желудочно –кишечное
кровотечение, панкреатит),
нераспознанный и не леченный сахарный диабет,
тяжелые стрессовые ситуации.

4.

5. Патогенез

Инсулиновая недостаточность ведет к:
гипергликемии вследствие снижения поглощения
глюкозы печенью, мышцами, жировой тканью,
усилению гликогенолиза и глюконеогенеза в
печени, повышению концентрации контринсулярных
гормонов;
распаду собственных белков организма на
аминокислоты, которые включаются в гликонеогенез;

6.

распаду триглицеридов в жировых депо с
образованием свободных жирных кислот;
кетозу – неполному окислению избытка свободных
жирных кислот в печени с образованием «кетоновых
тел» (ацетона, ацетоуксусной и b- оксимасляной
кислот).

7.

Гипергликемия ведёт к глюкозурии, осмотическому диурезу
и резко выраженной дегидратации, которая усиливается при
рвоте. Суммарный дефицит воды – 5 -12 л, или 100мл/кг.
Развивается гиповолемическая недостаточность
кровообращения с гипоперфузией и тканевой гипоксией,
включая ишемию почек.
Ацидоз ухудшает сократимость миокарда, вызывает
периферическую вазодилатацию, усиливая артериальную
гипотонию, и повышает риск развития желудочковых
аритмий.
Нарушение сознания развивается параллельно
гипергликемии, дегидратации, гипоксии и тяжёлому
ацидозу ЦНС.

8. Клиническая картина

ДКА развивается в течение суток или нескольких дней, с
усилением симптомов дегидратации:
сухость во рту и жажда,
полиурия,
нарастание слабости и снижение работоспособности,
сухость слизистых оболочек, кожи и зуд, расчесы на
коже,
снижение аппетита вплоть до анорексии, тошнота,
рвота,
вялость, сонливость, заторможенность, вплоть до комы,
появление шумного глубокого частого дыхания, запаха
ацетона изо рта,

9.

снижение тургора тканей,
артериальная гипотензия,
«абдоминальный синдром» в виде болей в животе,
иногда с напряжение брюшной стенки, обусловленный
дегидратацией, электролитными нарушениями и
раздражением брюшины кетонами.

10.

11.

При обследовании выявляют признаки обезвоживания
и гиповолемии:
сухость кожи и слизистых оболочек,
снижение тургора кожи и глазных яблок, тонуса
мышц,
артериальная гипотония, тахикардия,
запах ацетона в выдыхаемом воздухе,
частое, глубокое и шумное дыхание.

12.

Признаки диабетического псевдоперитонита боли, напряжение и болезненность брюшной стенки,
уменьшение перистальтики.
Гипокалиемия чаще проявляется после начала
лечения - нарушения ритма сердца, судороги в
мышцах, парез перистальтики.
Нарушение сознания – сонливость, оглушённость,
сопор, кома.

13.

Выраженность клинической картины диабетической
комы зависит от её стадии:
I стадия (кетоацидотическая прекома):
сознание не нарушено,
полидипсия, полиурия,
умеренная дегидратация без нарушения
гемодинамики,
общая слабость, похудание,
ухудшение аппетита, сонливость,
гликемия > 14ммоль/л., ацетонурия +.

14.

II стадия (начинающаяся кетоацидотическая кома):
сопор (сонливость, оглушенность),
дыхание типа Куссмауля с запахом ацетона в
выдыхаемом воздухе,
выраженная дегидратация с нарушением
гемодинамики (артериальная гипотензия и
тахикардия),
рвота, абдоминальный синдром,
гликемия > 14ммоль/л., ацетонурия ++.

15.

III стадия (развернутая картина кетоацидотической
комы):
сознание отсутствует,
гипо – или арефлексия,
резко выраженная дегидратация с коллапсом,
гликемия > 14ммоль/л., ацетонурия +++.

16.

Цели лечения –
устранить дефицит инсулина,
снизить гипергликемию,
проведение регидратация,
коррекция электролитных нарушений и ацидоза,
лечение заболеваний, которые могли служить
пусковыми факторами ДКА.

17. Тактика фельдшера

вызов скорой помощи,
обеспечение проходимости дыхательных путей,
больного уложить, повернуть голову на бок, снять
съемные протезы,
определить уровень глюкозы крови, ацетонурию,
мониторинг гемодинамики, дыхания,

18.

для устранения дегидратации инфузия 0.9% раствора
натрия хлорида, который в течение первых 30 минут
вводят в объеме 500 -1000 мл.,(дети 20мл/кг час), а далее
1000 мл в течение часа, под контролем АД, ЦВД;
если больной в сознании и может пить, то давать
минеральную воду, регидрон, кипяченую воду;
все больные с ДКА подлежат госпитализации в
эндокринологическое или терапевтическое отделение, по
показаниям в реанимационное отделение.

19.

На догоспитальном этапе инсулин, калия хлорид,
натрия гидрокарбонат не вводят!
В стационаре инсулин короткого действия (ИКД)
вводят внутривенно болюсно в начальной дозе 0,1
ЕД/кг с последующей инфузией 0,1 ЕД/(кг/.час)
(примерно 5 -10 ЕД/час) или на фоне проводимой
регидратации внутримышечное введение (в
дельтовидную или ягодичную мышцу) инсулина
короткого действия в дозе 8 ЕД каждый час с
обязательным контролем уровня глюкозы крови перед
инъекцией.

20.

Спасибо за внимание!