Медикаментозное лечение и профилактика тромбоэмболии легочной артерии

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра клинической фармакологии
Медикаментозное лечение и
профилактика тромбоэмболии
легочной артерии
Выполнил:
ординатор 101 группы
по специальности «Терапия»
Буренков Ю.В.

2.

Актуальность вопроса
• Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)
является одной из наиболее частых причин
смертности населения
• По данным патолого-анатомических и
судебно-медицинских вскрытий в Москве
ТЭЛА ежегодно является
непосредственной причиной смерти в 510%
• Даже массивная лёгочная эмболия
прижизненно не диагностируется у 40-70%
больных
• Источником ТЭЛА наиболее часто
являются тромбы, сформированные в
глубоких венах голеней и пристеночные
тромбы в ушке правого предсердия

3.

Классификация
Классификация Американской ассоциации сердца (AHA, 2011)
предполагает следующие виды ТЭЛА: массивная,
субмассивная и низкого риска, в зависимости от объёма
поражения лёгких:
‒ массивная −
‒ субмассивная −
поражено более
поражено 30−50%
50% объёма
объёма сосудистого
сосудистого русла русла лёгких
лёгких (эмболия
(эмболия нескольких
лёгочного ствола
долевых или многих
и/или главных
сегментарных
лёгочных артерий) лёгочных артерий) и
и заболевание
проявляется
проявляется шоком симптомами
и/или системной
правожелудочковой
гипотензией;
недостаточности;
‒ немассивная −
поражено менее
30% объёма
сосудистого русла
лёгких (эмболия
мелких
дистальных
лёгочных артерий),
проявления
отсутствуют либо
минимальны
(инфаркт лёгкого)
В отечественной литературе принята классификация
В.С. Савельева:

4.

Общая схема терапии ТЭЛА
При подозрении на тромбоэмболию
лёгочной артерии (ТЭЛА) всех пациентов
госпитализируют в реанимационное
отделение или по возможности в
стационар, имеющий отделение
сосудистой хирургии и отделения
рентгенхирургических методов
диагностики и лечения
Задачи лечения ТЭЛА:
‒ купирование болевого синдрома;
‒ гемодинамическая поддержка;
‒ респираторная поддержка;
‒ восстановление проходимости лёгочной
артерии (тромболизис или эмболэктомия
по показаниям);
‒ предотвращение рецидива заболевания
(вторичная профилактика
ТЭЛА – борьба с модифицируемыми
факторами риска, антикоагулянтная
терапия, имплантация кава-фильтров)

5.

Купирование болевого синдрома
Морфин 1% ‒ 1 мл развести раствором 0,9%
натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного
раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и
вводить внутривенно (в/в) дробно по 4‒10 мл (или
2‒5 мг) каждые 5‒15 мин до устранения болевого
синдрома и одышки либо до появления побочных
эффектов, таких как гипотензия, угнетение
дыхания, рвота
При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной
клетке связана с дыханием, кашлем, положением
тела, применяют ненаркотические анальгетики,
например, кеторолак в/м 30 мг (1 мл), дозу
необходимо вводить не менее чем за 15 с

6.

Гемодинамическая поддержка
Острая правожелудочковая недостаточность, приводящая к
снижению системного выброса – ведущая причина смерти
больных с ТЭЛА высокого риска
При появлении признаков повышения ЦВД водную
нагрузку следует прекратить. Вазопрессорная поддержка
обычно необходима одновременно с (или на период
ожидания) достижением медикаментозной, хирургической
или интервенционной реперфузии.
Норадреналин может улучшить системную гемодинамику за
счёт улучшения систолической функции желудочков (за счёт
прямого положительного инотропного эффекта) и
коронарной перфузии, при этом не вызывая изменения ЛСС

7.

Антикоагулянтная терапия: парентеральные препараты
Стандартная длительность АКТ составляет ≤ 3 мес
Для начальной АКТ при ТЭЛА НМГ и
фондапаринукс предпочтительнее НФГ, так как
они несут меньший риск серьёзных кровотечений
и гепарининдуцированной тромбоцитопении
НФГ рекомендуется лицам, у которых планируется
первичная реперфузия, пациентам с тяжёлыми
нарушениями функции почек (клиренс креатинина
< 30 мл/мин) и тяжёлым ожирением
Начальная доза НФГ составляет 80 ЕД/кг (или 5000
ЕД) и вводится внутривенно болюсно; нередко уже
на догоспитальном этапе. В дальнейшем ‒
инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч (или
1250−1300 ЕД/ч) с последующим подбором дозы
по значению активированного частичного
тромбопластинового времени (АЧТВ)

8.

Антикоагулянтная терапия: пероральные препараты
Минимальная продолжительность терапии оральными
антикоагулянтами после эпизода ТЭЛА, связанной с
временным (обратимым) фактором риска (травма,
хирургическое вмешательство, острый тромбофлебит),
составляет 3 месяца
Для пациентов с первым эпизодом неспровоцированной
ТЭЛА следует рассмотреть возможность более
продолжительного применения антикоагулянтов
К состояниям, обусловливающим высокий отдалённый риск
рецидива ТЭЛА, относятся: один и более предшествующих
эпизодов ТЭЛА, антифосфолипидный синдром,
наследственная тромбофилия, остаточный тромбоз в
проксимальных венах, сохраняющиеся Эхо-КГ признаки
дисфункции правого желудочка
Пациентам с повторным эпизодом неспровоцированной
ТЭЛА рекомендуется назначать оральные антикоагулянты на
неопределённо долгое время

9.

Реперфузионная терапия
Тромболизис – метод первой линии в лечении
пациентов с ТЭЛА высокого риска, у которых
имеются кардиогенный шок и/или персистирующая
артериальная гипотония
Суть тромболизиса заключается в растворении
тромба с помощью лекарственных средств и
восстановлении проходимости сосуда
Общий механизм действия доступных в настоящее
время тромболитических препаратов заключается в
конвертировании неактивного профермента
плазминогена в активный фермент плазмин

10.

Благодарю за внимание!