Сосудистые заболевания головного мозга

1. Сосудистые заболевания головного мозга

2.

В России заболеваемость инсультом,
смертность – одни из самых высоких в
мире.
Ежегодно регистрируется 400 тыс.
инсультов, в крупных городах
заболеваемость – 3,4 случая на 1000
населения в год.
Летальность при инсульте – 30 – 35 %.
Затраты: в Германии – 320,0 ± 80,0 евро
ежедневно (ИИ), 350,0 ± 180,0 евро (ГИ).

3. Этиология геморрагических инсультов

Внутричерепные кровоизлияния
(геморрагический инсульт)
1. Артериальные аневризмы,артериовенозные
мальформации
2. Артериальная гипертензия
3. Атеросклероз
4. Патология крови (геморрагический васкулит –
болезнь Шенлейн-Геноха, гемофилия,
гемоглобинопатии, апластическая анемия,
лейкозы)
5. Токсические, инфекционные васкулопатии
6. ДВС-синдром
I.

4.

7. Осложнения антикоагулянтной терапии
8. Коагулопатии (дефицит кофактора гепарина
III, протеина С, антитромбина III и т. д.)
9. Тромбоцитопатии наследственные и
врожденные (мембранные и внутриклеточные
аномалии, нарушение агрегации тромбоцитов
и т. д.), приобретенные (гемобластозы,
миелопролиферативные заболевания, лек.
тромбоцитопатии)
10. Тромбоцитопении (трансиммунные – АТ от
матери к ребенку, аутоиммунные болезни
печени)

5.

Ишемический инсульт
1. Атеросклероз
2. Гипертоническая болезнь
3. Атеросклероз, гипертоническая болезнь
4. Патология сосудов (врожденная аплазия,
стеноз, извитость, перегиб, артерииты,
болезнь Такаясу, СКВ, узелковый
периартериит, сифилитический артериит)
5. Тромбоз синусов и мозговых вен (инфекция
области лица, ушей, менингит, mts,
дегидратация)

6.

6. Экстраартериальные поражения (опухоль
основания черепа, фибромышечная
дисплазия)
7. Ангиоматозные дисплазии
8. Вирусные болезни (ветряная оспа, краснуха,
нейроСПИД), грибковые болезни.
9. Сахарный диабет.
10. Гипергомоцистеинемия.
11. Митохондриальные болезни.
12. Травматическая диссекция артерий.

7. Мозговой кровоток в норме

1. 4 основных артерий головы (2 ВСА, 2
ПА)
2. В мозг поступает 15 % крови (высокие
метаболические потребности мозга)
3. Мозговой кровоток – 55 мл крови /100 г
мозг. в-ва/ 1 мин (40-75). Критическое
снижение кровотока – 15-20 мл/100
г/мин

8. Классификация инсультов

I.
II.
1.
2.
Транзиторные ишемические атаки
Кровоизлияния
Оболочечные (субарахноидальные,
субдуральные, эпидуральные)
Паренхиматозные (латеральные,
медиальные гематомы),
паренхиматозносубарахноидальные

9.

III. Ишемические инсульты
(инфаркты)
1. Гемодинамический
2. Кардиоэмболический
3. Атеротромботический
4. Гемореологический с
микроокклюзией
5. Лакунарный

10. Кардиоэмболический инсульт (до 30 %)

Особенности:
I. Разнообразная этиология:
1. Неревматическая фибрилляция
предсердий
2. Инфаркт миокарда
3. Тромбоз ЛЖ
4. Митральный стеноз
5. Эндокардиты
6. Латентные пароксизмы неревматической
ФП

11.

7. Пролапс митрального клапана с
миксоматозной дегенерацией створок
8. Аневризма МПП
9. Атерома дуги АО
10. Миксома ЛП
11. Открытое овальное окно
12. Нитеобразные волокна митрального
клапана
II. Кардиоцеребральная эмболия –
континуум, а не завершенное состояние
(угроза повторных инфарктов, ТИА)

12.

III. Гетерогенность эмболического
субстрата (фибриново-эритроцитарные
тромбы, тромбоцитарные агрегаты,
частицы опухолей, миксоматозные
элементы, кальцификаты, атероматозные
частицы, отрывки клапанных вегетаций)
IV. Различные методы профилактики
(антикоагулянты и антиагреганты,
антибиотики, гиполипидемическая
терапия при атероме, кальцинозе,
антиаритмическая терапия,
транскатетерная окклюзия ушка ЛП)

13. Гемодинамический инсульт (8 – 53 %)

Причины:
1. Безболевая ишемия миокарда
2. Постоянная ФП
3. Синдром слабости синусового узла
4. Пароксизмальная ФП
5. Острый ИМ
6. Частая желудочковая экстрасистолия
7. Преходящая av блокада 2-3 ст. с паузами 2 и более с
8. Фибрилляция желудочков
9. Отказ электрокардиостимулятора

14. Лечение больных в специализированном отделении!

При поступлении
летальность в %
Через 3 мес. (в %)
Летальность
Не нуждались в уходе
СО
НООП
7,4
18
10,4
40,0
22,5
12,0

15.

1. Артериальная гипертония –
модифицируемый фактор риска инсульта.
2. Большую роль в изменении состояния
головного мозга играет усредненный уровень
АД, чем его одномоментное повышение.
3. Длительное существование артериальной
гипертонии обеспечивает
нейродегенеративынй процесс в тканях
мозга (хр. воспаление, изменение
проницаемости ГЭБ, митохондриальную
дисфункцию, оксидантный стресс, апоптоз)

16. Гемодинамический резерв

- уровень реактивности
сосудов, определяющий их
способность к
дополнительному увеличению
кровотока

17. Компенсаторные процессы при нарушении мозгового кровотока

1. Включение коллатерального
кровообращения (виллизиев круг)
2. Прогрессивное расширение артерий
и артериол мозга, преимущественно
малого диаметра (70 мкм)
3. При недостатке компенсаторных
механизмов – стадия олигемии,
ишемия мозговой ткани

18. Причины ухудшения состояния и негативный прогноз у больных ИИ

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Диабет
Гипергликемия в начальной стадии (13,0-16,0
ммоль/л – летальность 62 %, 7-9,9 ммоль/л – 0 %)
ФП
Гипергликемия с гипертермией – быстрое
превращение зоны ишемической полутени в
инфаркт
ФП плюс гипергликемия!
Геморрагическая трансформация инсульта при
резкой арт. гипертонии в острой стадии – 31 %
Дисфагия – достоверный предиктор пневмонии

19.

8. Резкие колебания систолического,
диастолического, среднего АД
коррелирует с быстрым увеличением
зоны инфаркта, неблагоприятным функц.
исходом
9. Прогрессирующее ухудшение состояния
в течение первых 6 час – при
продолжающемся угнетении сознания,
ТИА в анамнезе, резких (более 70 %)
стенозах экстра-, интрацеребральных
артерий

20. Клиника инсультов

ТИА – основное значение в их
патогенезе отводится механизму
цереброваскулярной недостаточности
вследствие изменения магистральных
сосудов головы, сердечных
нарушений, падения АД.
Общемозговые и очаговые симптомы
сохраняются не более 24 час.

21.

Общемозговые симптомы.
Очаговые симптомы (в системе ВСА):
1. Двигательные – монопарез, гемипарез
2. Чувствительные – онемение,
парестезии на ограниченном участке
лица или конечностей, по гемитипу
3. Речевые – дизартрия, афазия
4. Преходящий оптико-пирамидный
синдром

22.

Очаговые симптомы (система ПА)
1. Вестибулярная атаксия (раздражение
периферического вестибулярного аппарата)
2. Симптомы поражения ЧН: икота, диплопия,
косоглазие, нарушение слуха, бульбарные;
3. Поражение затылочной доли – гемианопсия,
фотопсия, метаморфопсия
4. Парезы – любая комбинация
5. Чувствительные нарушения – любая
комбинация
6. Острая ишемия РФ в области ствола – dropattacks

23. Геморрагический инсульт

1. Чаще кровоизлияние в большие
полушария мозга (95 %), реже – в
мозжечок (3-5 %), ствол (1-2 %).
2. Через 2 нед. в очаге кровоизлияния
– аутолиз крови, всасывание
продуктов распада, киста.
3. Начало, как правило, острое.

24.

4. Грубые общемозговые изменения,
нарушение сознания, дыхания, ЧСС,
АД.
5. Характерный внешний вид: лицо
гиперемировано, гипергидроз,
гипертермия, плавающие движения
глазных яблок.
6. Менингеальные симптомы.
7. Контралатеральная гемиплегия.
8. Паралич взора, сенсомоторная афазия,
анозогнозия, нарушение функции ТО.

25. Ишемический инсульт

1. Часто ТИА в анамнезе.
2. Развитие чаще ночью, после
пробуждения, после горячей ванны.
3. Преобладание очаговой
симптоматики над общемозговой.
4. Постепенное начало чаще.

26. Лечение ишемического инсульта

1. Нормализация реологических свойств крови
(трентал, актовегин, кавинтон, сермион,
реополиглюкин)
2. Антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, затем
антикоагулянты непрямого действия)
3. Дезагреганты (аспирин, плавикс, курантил)
4. Тромболитическия терапия (альтеплаза)
5. Ноотропы (церебролизин, ноотропил,
фенотропил, энцефабол)

27. Базисная терапия

Оптимальная оксигенация
Коррекция АД: при инфаркте мозга требует снижения АД
220/120. Целевое АД у гипертоников 180/100-105, в
остальных случаях – 160-180/90-100!!!
При гипотонии – регидратация кристаллоидами,
коллоидами, инотропная поддержка (допамин).
Нормоволемическая регидратация: противопоказаны
гипотонические растворы (в т.ч. 5% глюкоза, 0,45% NaCl)
Коррекция гипо- и гипергликемии (свыше 10 ммоль/литр
– введение инсулина)
Антибактериальная терапия у обездвиженных и больных
с нарушением сознания
Раннее энтеральное питание из расчета 3000 ккал/сутки

28. Отек мозга:

Головной конец кровати поднять до 30 градусов
Ограничить введение жидкости, особенно гипотонических р-ров
ИВЛ, Гипервентиляция
Дексаметазон ?
Исход не улучшает, повышает риск осложнений (инфекция,
гипергликемия) – не использовать!
Осмодиуретики ?
Глицерол не улучшает исход
20% маннитол в больших дозах (1.4 g/kg в\в, повторно каждые 2-6
часов) лучше контролирует внутричерепное давление и улучшает
исход у пациентов с повышенным ВЧД
мнение эспертов: 23.4% хлорид натрия

29. Энтеральное питание

Предотвращает атрофию слизистой
ЖКТ
Увеличивает мезентериальный и
печеночный кровоток
Снижение частоты кровотечений из
стресс-язв и эрозий
Снижение риска инфекционных
осложнений(ограничение микрофлоры
кишечника от системной циркуляции) и
СПОН

30. Алгоритм нутритивной поддержки (полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи)

Потребность в энергии – 35 ккал\кг\сутки
Потребность в белке – 1,5 г\кг\сут
Энтеральное зондовое питание: Нутрикомп Стандарт
1 сут – 500 мл (кап-но)
2 сут – 1000 мл
3 сут – 1500 мл
4 сут и далее – 2000 мл
Энтеральное пероральное питание:
Диета №…+ Нутрикомп Стандарт 100-150 мл 3-4раза в день
Смешанное энтерально-парентеральное питание
Нутрикомп-стандарт менее 1500 мл+Аминоплазмаль 10%-500 мл,
Глюкоза 20% - 500 мл, Липофундин 20%-250-500 мл
Полное парентеральное питание:
Аминоплазмаль 10%-1000 мл, Глюкоза 20% - 1000 мл,
Липофундин 20%-500 мл

31. Тромболизис

1. При кардиоэмболическом,
атеротромботическом инсультах.
2. Тканевой активатор плазминогена
(альтеплаза).
3. В срок от начала инсульта не более
3 час.
4. Обязательно проведение КТ, МРТ
головного мозга.

32. Тромболитическая терапия

rt-РА (Актилизе)
(0,9 мг/кг, максимально – 90 );
10 % - болюсно в/в струйно в течение 1 мин
90 % - в/в капельно в течение 60 мин)

33. Противопоказания к тромболитической терапии

Данные КТ:
1. Признаки внутричерепного
кровоизлияния
2. Гиподенсивная область > 1/3 бассейна
средней мозговой артерии со
сглаженностью борозд и извилин
Клинические данные:
1. Малый неврологический дефицит или
значительное клиническое улучшение
перед началом терапии

34.

2. Тяжелый инсульт
3. Клинические признаки
субарахноидального кровоизлияния, даже
при отсутствии данных за него на КТ, МРТ.
4. Эпиприпадок в дебюте инсульта
5. Систолическое АД > 185 мм рт. ст. или
диастолическое АД > 105 мм рт. ст.
Лабораторные данные:
1. Тромбоциты < 100 000
2. Гликемия менее или более 2,8-22,5
ммоль/л
3. МНО > 1,7

35. Противопоказания для тромболизиса

1. Возраст старше 80 лет.
2. ТИА, малый инсульт.
3. Поздняя госпитализация (нужно до 3
час!).
4. Неизвестная давность инсульта.

36. Вторичная профилактика инсульта

1.
2.
3.
Убрать факторы риска (курение, избыточная
масса тела, гиподинамия, гипергликемия,
гипертония).
Медикаментозная профилактика:
аспирин 1 мг/кг веса (50-70 мг), дипиридамол МВ
(медленно высвобождающийся) – 200 мг х 2 раза
в день, клопидогрель 75 мг/день;
комбинация аспирина, дипиридамола МВ.
Амлодипин – первичная, вторичная профилактика
инсульта (обратное ремоделирование сердца,
внутримозговых сосудов, улучшение функции
эндотелия, стабилизация атеросклеротической
бляшки).

37. Лечение геморрагического инсульта

1. Субарахноидальное кровоизлияние
при разрыве аневризмы:
- «3Н-терапия» - гипертоническая
гиперволемическая гемодилюция
(предупреждение ишемического
дефицита путем оптимизации
гемодинамического и реологического
статуса больного).

38.

- При разрыве АА – гемодинамический
удар струи крови ведет к механическому
раздражению рецепторов, нервных
стволов артерий, что приводит к
артериальному спазму
- Увеличенный объем ликвора вдет к о.
ликворной гипертензии
- Свертывание излившейся крови
запускает патофизиологический процесс
с развитием спазма ветвей виллизиева
круга, развивается инфаркт мозга

39.

- «3Н» - непрерывное в/в введение комбинации
коллоидно-кристаллических растворов:
- 0,9 % NaCl - 1500-2000 мл/с,
- синтетические плазмозамещяющие растворы:
гидрооксиэтил крахмала – HAES, Волювен,
Рефортан, Стабизол – 20 мл/кг/с,
модифицированный р-р желатина Гелофузин –
500-1000 мг/с,
- Заместительная инфузионная терапия – по
ситуации:
- 10-20 % альбумин при снижении альбумина
плазмы < 35 г/л, Э массу при снижении Hb < 90
г/л, СЗП при гипокоагуляции, суммарный объем
– не менее 3000 мл/сутки.

40. Экстрацеребральная патология при тяжелых формах инсульта

- развивается у всех больных с тяжелыми
формами ГИ, ИИ
- наиболее часто встречаются: острая патология
органов дыхания, сердечно-сосудистой
системы, ТЭЛА, патология мочевыводящей
системы, ЖКТ
- не характерны для тяжелого инсульта: о.
печеночная недостаточность, о. патология
гемостаза с тромбоцитопенией

41. Острая патология органов дыхания – 100 %

1. Инфекционно-воспалительные
бронхолегочные процессы
2. Ателектазы
3. Инфаркты легких
4. О. респираторный дистресс-синдром
5. Отек легких
6. Кровоизлияние в легочную ткань
7. О. эмфизема

42.

Причины:
1. Центральные нарушения регуляции дыхания
с формированием синдромов альвеолярной
гипер- и гиповентиляции
2. Поражение дыхательного центра ствола
мозга (бульбопонтинного)
3. Бульбарный синдром
4. Центральные гемодинамические нарушения
легочного кровотока
5. Гипостатические процессы в легких
6. Интубация трахеи, трахеостомия, длительная
ИВЛ

43. Острая сердечно-сосудистая патология – 2/3 больных

Острая сердечнососудистая патология – 2/3
больных
1. Острый инфаркт миокарда
2. Острая ССН
3. Аритмии
4. Острые очаговые метаболические
изменения миокарда
5. Субэндокардиальные кровоизлияния

44. ТЭЛА – в 43 % случаев

Факторы риска:
1. Изменение сознания – сопор, кома
2. Глубокий двигательный дефицит, гиподинамия
3. Возраст старше 60 лет
4. Повышенная вязкость крови
5. Хр. венозная недостаточность
6. Гнойные инфекции
7. Ожирение
8. Сопутствующая сердечно-сосудистая
патология

45. Острая патология почек и мочевыделмтельной системы – у 50 % больных

1. ОПН
2. Острый пиелонефрит
3. Цистит
4. Кровоизлияние в стенку мочевого
пузыря

46.

Причины:
1. Коллапс (воздействие на сосудодвигательный
центр в стволе мозга)
2. Острый инфаркт почек
3. Предшествующая патология почек на фоне
атеросклероза и артериальной гипертонии
4. Трансфузия гиперосмолярных р-ров,
длительное введение антибиотиков,
вазоконстрикторов
5. Длительная катетеризация МП

47. Острая патология ЖКТ – в 60 % случаев

1. Острые изменения слизистой пищевода
2. Язвы, эрозии слизистой желудка и 12перстной кишки
3. Желудочно-кишечные кровотечения
4. Энтероколит
5. Динамическая кишечная
непроходимость
6. Синдром Мэллори-Вейса

48.

Причины:
1. Неспецифические стресс-реакции
организма на возникновение
критического состояния
2. Центральное нарушение
кровоснабжения слизистой оболочки
ЖКТ
3. Травматическое воздействие на
слизистую желудка при длительном
стоянии назогастрального зонда

49.

Синдром полиорганной
недостаточности значительно
ухудшает состояние больных с
тяжелым инсультом и повышает
вероятность летального исхода.
Недостаточность двух органов или
систем – летальность в 50 %
случаев, трех – в 75 %, четырех – в
90 %.