17.96M

Category:

medicine

Бронхиальная астма

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
это заболевание, которое развивается на
основе хронического аллергического воспаления
бронхов и их гиперреактивности. Клиническая
картина болезни характеризуется периодически
возникающими
приступами
затрудненного
дыхания, одышкой, свистящими хрипами в
легких, кашлем в результате распространенной
бронхиальной
обструкции.
Бронхиальная
обструкция
обусловлена бронхоспазмом,
гиперсекрецией слизи и отеком стенки бронхов.

3.

Распространенность БА
•В России, частота БА составляет от 5 до 15%
среди детей до 18 лет
•В Индии, частота БА составляет от 0,2 до 2%
среди детей до 18 лет
•В Англии и Канаде, частота БА составляет
от 25 до 30% среди детей до 18 лет
Загрузка…
•В Перми ежегодно, диагноз бронхиальной
астмы ставится 400-500 детям впервые
•У 67% пациентов, БА манифестирует в
первые 5 лет жизни (профессор Балаболкин
И.И., 2003)

4.

Предрасполагающие факторы
для развития БА:
Наследственность
Атопия
Гиперреактивность бронхов

5.

Наследственность
• Если
родители
имеют
аллергические
заболевания, то риск развития БА у ребенка в 23 раза выше, чем у ребенка, который родился от
родителей без аллергических заболеваний.
• Несколько
групп
генов
определяют
Загрузка…
предрасположенность
к
аллергическим
болезням.
• Аллергические заболевания чаще отмечаются в
семейной истории по линии матери.
• Считают,
что тип наследования БА полигенный.

6.

Атопия
•Это способность организма к выработке
в повышенных количествах IgЕ в ответ на
воздействие аллергенов окружающей
среды
•Атопия выявляется у 80-90% больных
детей с БА

7.

Гиперреактивность бронхов
•Это
состояние,
выражающееся
в
повышенной реакции бронхов на раздражитель.
При этом бронхиальная обструкция развивается
в ответ на раздражитель, который не вызывает
такой реакции у здоровых лиц.
•Это
универсальная
характеристика
бронхиальной
астмы.
Степень
гиперреактивности бронхов коррелирует с
тяжестью заболевания.
•Бронхиальная гиперреактивность является
генетически детерминированной.

8.

Этиологические факторы:
•У
детей 1 года жизни, основными
аллергенами
являются
пищевые
и
лекарственные.
•У детей от 1 до 3 лет, основными
аллергенами
являются
бытовые,
эпидермальные, грибковые аллергены.
•У
детей старше 3-4 лет, основными
аллергенами являются пыльцевые аллергены.
•При проживании детей в экологически
загрязненных
районах,
основными
аллергенами
являются
промышленные
вещества.

9.

Причины респираторной аллергии
• бытовые аллергены: клещи домашней пыли,
перьевые подушки, библиотечная пыль
• аллергены животных: кошки, собаки, грызуны,
лошади
• грибковые аллергены: споры плесени
• пыльцевые аллергены
• пищевые аллергены
• Триггерными факторами бронхиальной астмы
являются загрязнители атмосферы (выхлопные
газы автомобилей, оксид азота, диоксид серы),
помещений - табачный дым.

10.

Причины респираторных аллергозов
Бытовые аллергены: клещи домашней пыли семейства
Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronissinus, farinae и
microceras, Euroglyphus
Аллергены животных:
кошки, собаки, грызуны, лошади
Грибковые аллергены:
споры плесневых грибов Aspergillus, Candida
Пыльцевые аллергены
Пищевые аллергены
Триггерными факторами БА являются:
атмосферные поллютанты (выхлопные газы, озон, оксид азота,
диоксид серы);
внутри помещений – табачный дым

11.

Факторы, которые способствуют
возникновению БА:
• вирусные респираторные инфекции
повреждают респираторный эпителий
• патологическое течение беременности у
матери ребенка
• недоношенность
Загрузка…
• наличие атопического дерматита
• загрязнение атмосферного воздуха и воздуха
жилых помещений
• курение, в том числе пассивное курение

12.

Факторы, которые вызывают обострение
БА (триггеры, т.е. «пусковые механизмы»):
• контакт с аллергенами
респираторные вирусные инфекции
• физическая нагрузка
• психоэмоциональная нагрузка
• изменение метеоситуации

13.

14.

Механизмы развития БА:
• При воздействиии аллергенов, В-
лимфоциты у больных БА вырабатывают
большое количество IgE (гиперпродукция
IgE)
• Происходит взаимодействие
специфических антигенов (аллергенов) со
специфическими IgE, которые
фиксированы на тучных клетках
бронхолегочной системы и на базофилах

15.

•Из
гранул тучных клеток бронхолегочной
системы
выделяются
такие
медиаторы
аллергического воспаления, как гистамин,
серотонин, лейкотриены, простагландины и др.
•Далее медиаторы аллергического воспаления
и цитокины вовлекают в патологический
процесс
другие
клетки-мишени
в
бронхолегочной системе и клетки крови
(эозинофилы, лимфоциты, нейтрофилы)

16.

•Острая
аллергическая реакция развивается.
Она протекает по немедленному типу и
проявляется
синдромом
бронхиальной
обструкции
•Приступ БА развивается через 10-20 минут
после
контакта
с
причинно-значимым
аллергеном
•Приступ
обусловлен
возникновением
бронхоспазма, отеком слизистой оболочки
бронхов, усилением секреции слизи.

17.

•Поздняя
фаза аллергической реакции в
бронхах в ответ на воздействие аллергенов
развивается через 6-8 часов и характеризуется
притоком провоспалительных клеток в легкие с
последующим
развитием
аллергического
воспаления
дыхательных
путей,
гиперреактивности и обструкции бронхов

18.

Аллергическое воспаление

19.

Ремоделирование бронхов
• Массовая гибель эпителиальных клеток
• Большое количество слизистых пробок
• Утолщение базальной мембраны
• Гипертрофия и гиперплазия бокаловидных клеток
и серозных желез
• Гипертрофия гладких мышц (на 200%)
• Активный ангионеогенез

20.

Классификация БА:
• Форма (атопическая, смешанная)
• Стадия заболевания (обострение с указанием
тяжести приступа, ремиссия)
• Тяжесть заболевания (легкая периодическая и
персистирующая, средняя, тяжелая)
• Осложнения

21.

Критерии тяжести заболевания

22.

Частота приступов:
• легкая интермиттирующая - 2 или менее
приступов в неделю
• легкая персистирующая - более 2
приступов в неделю, но не каждый день
•среднетяжелая – ежедневные приступы
• тяжелая - повторные приступы в течение
дня

23.

Ночные приступы:
• легкая интермиттирующая БА – 2 и
менее раз в месяц
• легкая персистирующая БА – 1-2 раза в
месяц
• среднетяжелая БА - более 1 раза в
неделю, но не каждую ночь
• тяжелая БА – чаще 7 раз в неделю

24.

Использование β2-агонистов короткого
действия:
• легкая интермиттирующая БА – 2 и менее
дней в неделю
• легкая персистирующая БА – более 2 дней
в неделю, но не каждый день
• среднетяжелая БА - ежедневно
• тяжелая БА – несколько раз в день

25.

Физическая активность:
• легкая интермиттирующая БА –
физическая активность не нарушена
• легкая персистирующая БА – небольшое
ограничение физической активности
• среднетяжелая БА - умеренное
ограничение физической активности
• тяжелая БА – выраженное ограничение
физической активности, плохо переносит
физические нагрузки

26.

ФВД функции внешнего дыхания (ОФВ1 –
объем форсированного выдоха/ ЖЕЛ –
жизненная емкость легких):
• легкая интермиттирующая БА –
> 80%
• легкая персистирующая БА –
70%-80%
• среднетяжелая БА – 60 -70%
• тяжелая БА – < 60%

27.

Клиническая диагностика
бронхиальной астмы у детей базируется на
выявлении таких симптомов, как:
•периодическая экспираторная одышка
•свистящие хрипы в легких
•приступообразный кашель
•чувство сдавления в груди

28.

Приступ БА
• Приступ БА обычно начинается ночью или в
4-6 часов утра, что связано с циркадным
ритмом гиперреактивности бронхов.
• Больной
беспокойный, АД повышается,
тахикардия отмечается. Дыхание больного
шумное. Лестничные, грудинно-ключичнососцевидные, грудные мышцы напрягаются.
Надключичные и подключичные ямки,
межреберные промежутки втягиваются.
• Больной испытывает чувство страха. Он сидит
и опирается руками на колени, плечи
приподняты.

29.

• Периоральный
цианоз,
частый
сухой
мучительный кашель отмечаются. При
перкуссии, коробочный оттенок перкуторного
звука отмечается. При аускультации, обильные
сухие «музыкальные» хрипы выслушиваются
преимущественно на выдохе.
• Продолжительность
приступа колеблется от
Загрузка…
30-40 минут до нескольких часов или дней
(status asthmaticus).
• Разрешение приступа начинается с отхождения
прозрачной пенистой мокроты, затруднение
дыхания уменьшается.

30.

Клинические проявления БА
у детей раннего возраста
•Приступ
затрудненного дыхания или кашля
проявляется резко выраженным
беспокойством ребенка ("мечется", "не находит
себе места")
• Вздутие грудной клетки, фиксация плечевого
пояса в фазе вдоха
•Тахипноэ с незначительным преобладанием
экспираторного компонента
•Нарушение проведения дыхания в базальных
отделах легких

31.

•При аускультации легких, диффузные сухие,
свистящие хрипы, а также разнокалиберные
влажные хрипы выслушиваются на фоне
неравномерно проводимого дыхания
• Наличие влажных хрипов очень характерно для
астматических приступов у детей раннего
возраста (так называемая «влажная астма»)
• Симптомы болезни обычно появляются или
усиливаются в ночные и утренние часы

32.

Анамнестические данные:
•Негативный
семейный
анамнез
по
аллергическим заболеваниям
•Наличие
у больного ребенка других
аллергических заболеваний
•Связь возникновения симптомов заболевания
с воздействием тех или иных аллергенов
•Улучшение состояния после применения
бронходилататоров

33.

Астматический статус – это самый
тяжелый вариант обострения БА.
• Астматический
статус
обусловлен
глубокой блокадой β2-адренорецепторов.
• При разрушении симпатомиметиков в
организме
метаболиты
образуются,
которые блокируют β2-адренорецепторы.
• При
частом ипользовании лекарств,
подобных
адреналину,
количество
промежуточных метаболитов в организме
будет очень высоким и они будут

34.

КРИТЕРИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА
Длительность некупирующегося приступа
БА 6 часов и более
Нарушение дренажной функции бронхов
Гипоксемия (парциальное давление
кислорода менее 60 мм рт.ст.) и гиперкапния
(парциальное давление углекислого газа
более 60 мм рт.ст.)
Резистентность к симпатомиметическим
препаратам

35.

Стадии астматического статуса
• I стадия - стадия относительной
компенсации - клинически представляет
затянувшийся приступ БА
• Характеризуется выраженными
нарушениями бронхиальной
проходимости и резистентностью к
симпатомиметикам

36.

• Учащенное, затрудненное шумное
дыхание, нарастание эмфиземы, жесткое
дыхание и значительное количество
сухих, а иногда и влажных хрипов
• Задержка отхождения мокроты
• Выраженная тахикардия, повышение АД
• Признаки дыхательной недостаточности в
виде беспокойства ребенка, бледности
кожных покровов, акроцианоза

37.

II стадия - нарастающей дыхательной
недостаточности (декомпенсации, «немое
лёгкое»)
•Развивается
в
результате
тотальной
обструкции просвета бронхов густым вязким
секретом
при
одновременном
наличии
выраженного отека слизистой бронхиального
дерева и спазма гладкой мускулатуры бронхов.

38.

• Характерны ослабление и последующее
исчезновение дыхательных шумов
сначала в отдельных сегментах легких,
затем в долях его, далее - в целом легком
• Формируется так называемый “синдром
молчания в легких”
• Одновременно с ослаблением дыхания
нарастает диффузный цианоз,
сохраняется тахикардия
• АД снижается

39.

III стадия - Гипоксическая кома
•Глубокая
дыхательная недостаточность с
наличием синдрома “молчания” по всем полям
легких, адинамия с последующей потерей
сознания и судорогами
•При осмотре, диффузный цианоз кожи и
слизистых, отсутствие дыхательных шумов в
легких, мышечная и артериальная гипотония,
падение сердечной деятельности выявляются.

40.

Лабораторные и инструментальные методы
диагностики бронхиальной астмы
• Исследование мазков крови (увеличение
абсолютного числа эозинофилов более чем
400 - 450 в 1 мм3 крови)
Определение
местной
носовой
эозинофилии (мазок из носовой слизи)
•Определение
причинно-значимого
аллергена
с
помощью
кожных
скарификационных проб

41.

4. Радиоиммунные, иммуноферментные,
хемилюминисцентные методы
определения специфических IgE -антител
в крови
5. Ингаляционные провокационные тесты
с аллергенами
6. Рентгенография грудной клетки
(диффузное повышение прозрачности
легочной ткани)

42.

Пикфлоуметрия (уменьшение пиковой
объемной
скорости
выдоха
и
объема
форсированного выдоха за первую секунду)
8. Спирография (нарушение бронхиальной
проходимости на уровне мелких бронхов и
положительная проба с бронхолитиками сальбутамол)
9. Обнаружение в бронхиальном секрете
большого количества эозинофилов, а также
спиралей Куршмана и кристаллов ШаркоЛейдена
7.

43.

10. Иммунологическое обследование
11. Исследование газов крови
12. Бронхоскопия
13. Определение эозинофильного
катионного протеина - ЭКД
14. Определение окиси азота в выдыхаемом
воздухе

44.

Первичная профилактика БА у детей:
устранение
профессиональных
вредностей у матери во время
беременности
прекращение курения во время
беременности
рациональное питание беременной,
кормящей женщины с ограничением
продуктов,
обладающих
высокой
аллергизирующейо активностью

45.

•предупреждение
острых
респираторных
вирусных инфекций у матери во время
беременности и у ребенка
•ограничение лечения лекарствами во время
беременности
•грудное вскармливание
•гипоаллергенное окружение ребенка
•прекращение пассивного курения
•использование
методов
физического
оздоровления, закаливания детей
• благополучная экологическая обстановка

46.

Вторичная профилактика:
• Гипоаллергенная диета
• Гипоаллергенный быт

47.

Гипоаллергенная диета:
• Исключение причинно-значимых пищевых
аллергенов
• Исключение продуктовгистаминолибераторов (шоколад,
цитрусовые, томаты, консервы,
копчености, маринады, квашеная капуста,
ферментированные сыры и др.)

48.

Гипоаллергенный быт
Аллергены домашних животных:
➢ По возможности избавиться от
домашних животных, не заводить новых
➢ Животные никогда не должны
находиться в спальне
➢ Регулярно мыть животных

49.

Элиминация пыльцевых аллергенов:
➢ Во время цветения растений, необходимо
больше находиться в помещении
➢ Закрывать окна в квартире
➢ Во время езды на автомобиле за городом,
необходимо поднимать стекла автомобиля и
использовать защитный фильтр в
кондиционере
➢ Постараться уехать из постоянного места
жительства в другую климатическую зону на
время сезона цветения (например, взять
отпуск)

50.

Элиминация аллергенов домашней пыли:
➢Использовать защитные покрытия для постелей
➢Заменить пуховые подушки и матрасы, а также
шерстяные одеяла на синтетические, стирать их
каждую неделю при температуре 600 С
➢Избавиться от ковров, плотных занавесок,
мягких игрушек (особенно в спальне). Проводить
влажную уборку не реже 1 раза в неделю.
Использовать моющие пылесосы с одноразовыми
фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды
➢Желательно уборку проводить при отсутствии
больного ребенка в квартире
➢Установить очистители воздуха в квартире

51.

52.

Принципы терапии
бронхиальной астмы у
детей

53.

Ключевые положения
•У
большинства больных, эффективный
контроль БА возможен, но полностью излечить
БА не удается.
•Наиболее
эффективное лечение БА - это
элиминация причинно-значимого аллергена
•Недостаточная диагностика и неадекватная
терапия БА являются основными причинами
тяжелого течения и смертности от БА

54.

•Выбор
лечения определяется тяжестью
течения и периодом бронхиальной астмы.
• При
назначении лекарственных средств,
"ступенчатый" подход рекомендуется
• В
комплексной
терапии
БА,
немедикаментозные методы лечения часто
используются
• Успех лечения БА зависит от установления
партнерских,
доверительных
отношений
между врачом, больным ребенком и его
родителями.

55.

Базисная терапия
бронхиальной
астмы у детей

56.

Средства базисной терапии
• Глюкокортикостероиды
• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
• Пролонгированные β2-агонисты в комбинации с
ингаляционными глюкокортикостероидами
• Кромоны
• Пролонгированные теофиллины
• Моноклональные антитела к IgE
• Аллергенспецифическая иммунотерапия

57.

Беклометазон
ИГКС при БА
Беклазон
Кленил
Кленилджет
Будесонид
Флутиказон
Пульмикорт
Фликсотид
Тафенноволайзер

58.

Средние дозы ИГКС
• беклометазон - до 600 мкг в сутки
• будесонид - до 400 мкг в сутки
• флютиказон - до 500 мкг в сутки

59.

Антилейкотриеновые препараты
1. ингибиторы 5-липоксигеназы (биосинтез
лейкотриенов): zileuton (Zyflo). Он используется
главным образом в США
2. CysLT1 антагонисты: montelukast (Singulair),
zafirlukast (Accolate), pranlukast (Ono)

60.

Химическое название
Зафирлукаст
Монтелукаст
Пранлукаст
Торговое название
Аколат
Рекомендуемая доза
20-40 мг 2 раза в день за 1
час до или 2 час после
еды детям старше 12 лет
Сингуляр
Дети 6-14 лет: 5 мг
Дети 2-5 лет: 4 мг
1 раз в день, на ночь,
жевательная таблетка
Ono, Ultair
Взрослые:
225 мг 2 раза в день.
В России не
зарегистрирован

61.

β2- агонисты длительного действия:
Сальметерол: Серевент
Серевент ротадиск
Сальметер
Формотерол: Оксис
Форадил
Атимос

62.

Комбинированные препараты

63.

Кромоны
• Кромогликат натрия
• Недокромил натрия

64.

Антитела к IgE (Омализумаб - Ксолар)
• Препарат представляет собой
гуманизированные моноклональные
антитела, полученные на основе
рекомбинантной ДНК
• Фармакотерапевтическая группа: другие
средства для системного применения
при обструктивных заболеваниях
дыхательных путей
• Включен в международный и
Российский стандарты лечения БА в
качестве дополнительной терапии при
отсутствии достижения контроля с
помощью имеющихся лекарственных
средств

65.

Анти-IgE терапия показана
•Атопическая БА среднетяжелого и
тяжелого течения (атопическая природа заболевания
подтверждена данными кожных проб или радиоаллергосорбентного метода
теста (RAST)
• БА, плохо или частично контролируемая применением
базисной терапии:
- >2 тяжелых обострений за год, требующих применения системных ГКС
- частые дневные симптомы (>2 эпизодов в неделю)
- ночные симптомы
- значительно ограниченный образ жизни
• Возраст 12 лет и старше
• Уровень IgE в диапазоне от 30 до 700 МЕ/мл

66.

- Противоаллергический иммуноглобулин,
гистаглобулин
- Специфическая иммунотерапия

67.

Купирование приступа БА
• ингаляция β2 – агониста (сальбутамол, беротек) или
холинолитика (атровент) или их комбинации
(беродуал) в возрастной дозе с помощью ДАИ
(дозирующий аэрозольный ингалятор), (1 доза до 10
лет, 2 дозы – после 10 лет) или через небулайзер
(беродуал 1 капля на кг массы)
• при отсутствии эффекта через 20 минут повторить
препарат в той же дозе
• при отсутствии эффекта от второй ингаляции,
необходимо вызвать бригаду скорой помощи

68.

β2-агонисты короткого действия:
Сальбутамол
• Саламол Эко Легкое дыхание
• Вентолин (небулы)
• Сальбен
• Бриканил (Тербуталин)
Фенотерол
• Беротек
Гексопреналин
• Ипрадол
Ипротропиум бромид/фенотерол
• Беродуал

69.

70.

71.

1. Ввести преднизолон в/м или в/в 2 мг/кг или
дексазон 0,4 мг/кг
2. Ввести эуфиллин 2,4% р-р 8 мг/кг в/венно
капельно, очень медленно в течение 1 часа
3. При отсутствии эффекта в течение 1- 2 часов
вышеуказанного лечения, преднизолон
вводится повторно до 10 мг/кг или дексазон 1
мг/кг за 6 часов. Эуфиллин назначается в дозе 1
мг/кг/час в/в капельно (титрование) в течение
нескольких часов до купирования приступа

72.

4. При среднетяжелом и тяжелом приступе
дополнительно
назначается
увлажненный
кислород
5. При астматическом статусе: β2 – агонисты
временно отменить, глюкокортикоиды до 30 мг/
кг/сут,
бронхоскопия
и
лаваж
трахеобронхиального дерева, ИВЛ, коррекция
КЩС, водного и электролитного баланса,
титрование эуфиллина до купирования статуса.

73.

GINA 2017: Ступени
терапии
уменьшить
Ступень 1
Ступень 2
Ступень 3
Обучение пациентов
β2-агонист быстрого
действия по потребности
Ступень 4
увеличить
Ступень 5
Контроль окружающей среды
β2-агонист быстрого действия по потребности
Выберите один
Выберите один
Добавьте один или
более
Добавьте один или оба
ИГКС в низких
дозах
ИГКС в низких дозах
+ β2-агонисты длительного
действия
ИГКС в средних или
высоких дозах +
β2-агонисты
длительного действия
ИГКС в средних или
высоких дозах +
β2-агонисты длительного
действия
Антилейкотриеновый
препарат
ИГКС в средних или высоких
дозах
+Антилейкотриеновый препарат
+п/о ГКС (наименьшая
доза)
ИГКС в низких дозах
плюс антилейкотриеновый
препарат
+Теофиллин МВ
+Анти-IgE-терапия
Варианты препаратов,
контролирующих течение
заболевания
ИГКС: ингаляционный ГКС
МВ-медленного высвобождения
ИГКС в низких дозах плюс
теофиллин МВ

74.

Коррекция дозы базисного препарата
проводится каждые два месяца
• При отсутствии приступов – постоянное
снижение дозы
• При наличии только легких приступов, более
редких, чем характерно для данной тяжести
заболевания – дозу сохраняют на следующие
два месяца
• При более частых легких приступах или
приступе средней, тяжелой степени – дозу
препарата повышают