Холецистит у детей

1. Холецистит у детей

ХОЛЕЦИСТИТ У ДЕТЕЙ
Тарабаев А.В.
203Ф

2. Холецистит

ХОЛЕЦИСТИТ
• Холецистит у детей — это воспаление желчного пузыря,
которое бывает острым и хроническим, калькулезным и
некалькулезным.
Холецистит — второе по распространенности заболевание
билиарной системы после дискинезии ЖВП. Патология
встречается у детей любого возраста, даже у младенцев
первого года жизни. Среди дошкольников холецистит вдвое
чаще выявляется у мальчиков, у младших школьников половых
различий не установлено, а в подростковом возрасте девочки
болеют холециститом в 3-4 раза чаще. Если воспаление поздно
диагностируется, и не назначается адекватное лечение, болезнь
вызывает серьезные осложнения.

3. причины

ПРИЧИНЫ
• Симптомы холецистита обусловлены
инфекционным воспалением.
Непосредственной причиной обычно является
бактериальная флора: стафилококки, кишечная
палочка, энтерококки. Реже воспалительный
процесс спровоцирован аденовирусами,
энтеровирусами, вирусом эпидемического
паротита. Большая роль в этиологии
холецистита отводится гельминтозам —
паразитированию кошачьей и печеночной
двуустки. Среди неинфекционных факторов
ведущими считаются:
• Дискинезия желчевыводящих путей. Застой желчи, отложение
кристаллов холестерина, дуоденобилиарный рефлюкс создают
благоприятные
условия
для
развития
болезнетворных
микроорганизмов.
Зачастую
функциональные
билиарные
расстройства осложняют течение врожденных аномалий органа:
перегиба, перетяжек, гипоплазии.
• Изменение состава желчи. Нарушение биохимических свойств
желчнопузырного содержимого сопровождается изменением
бактерицидных свойств. В норме из-за агрессивного действия
желчных кислот бактерии гибнут, а лейкоциты разрушаются,
поэтому воспаление не возникает.
• Нарушения обмена веществ. Сахарный диабет, ожирение
нарушают нормальные соотношения липидных фракций и
углеводов в крови, что способствует повышению литогенности
желчи, инактивирует ее бактерицидные свойства. У детей,
страдающих диабетом, снижена иммунная реактивность, что лежит
в основе бактериальных процессов.
• Аллергические реакции. Воспалительные процессы в стенке
желчного пузыря чаще начинаются у детей с экссудативным
диатезом. Они провоцируются патологическим иммунным ответом,
неблагоприятным воздействием бытовых, пищевых, растительных
аллергенов, которые попадают в организм.

4. патогенез

ПАТОГЕНЕЗ
• Для холецистита в педиатрической практике характерно
тотальное поражение стенок органа с быстрым
вовлечением желчных протоков. В большинстве случаев
воспаление сначала поражает область шейки, после чего
патологические изменения распространяются на тело и дно
пузыря, желчевыводящие ходы, в том числе и
внутрипеченочные. Типичный вариант развития болезни
начинается с дискинезии, к которой присоединяется
воспаление и вызванные им нарушения пищеварительной
функции.
• Патогенные микроорганизмы проникают в просвет
желчного пузыря тремя путями. Наиболее распространен
восходящий способ, когда бактерии или гельминты
оказываются в билиарном тракте при обратном забросе
содержимого 12-перстной кишки. Реже наблюдается
гематогенный путь — занос микробов вместе с кровью из
отдаленных очагов инфекции, лимфогенный — через
сосуды, собирающие лимфу от кишечника.

5. Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ
• По наличию камней выделяют некалькулезную и калькулезную форму
холецистита. Первая у детей встречается намного чаще, поскольку
предпосылки для формирования конкрементов в основном появляются во
взрослом возрасте. По течению различают острый и хронический
процесс, который в свою очередь подразделяется на периоды обострения
и ремиссии. В практической гастроэнтерологии важна морфологическая
классификация холецистита, согласно которой он бывает 3 видов:
Катаральный. Воспалительные изменения затрагивают только слизистую
оболочку органа, функция желчевыделения практически не нарушена.
Самый частый вариант болезни у детей.
• Флегмонозный. Гнойное воспаление распространяется на толщу органа,
симптомы холецистита обостряются, общее состояние резко нарушено.
• Гангренозный. Тотальное некротическое поражение желчнопузырной
стенки с риском ее прободения и вовлечения в процесс соседних
анатомических структур. Возникает, если своевременно не проводится
лечение.

6. симптомы

СИМПТОМЫ
• Среди жалоб детей на первое место выходит астеновегетативный синдром. Отмечаются повышенная утомляемость
и сонливость, раздражительность, снижение аппетита. Ребенок отказывается от активных игр, быстро устает в
школе и при подготовке уроков. Периодически беспокоят головные боли, температура тела поднимается до
субфебрильных цифр. Проявления напоминают симптомы ОРВИ, но длятся намного дольше.
• Вторая группа признаков холецистита у детей — нарушения со стороны ЖКТ. Ребенок испытывает боли в животе,
которые провоцируются приемом жирной пищи, сладостей, газировки или фастфуда. Иногда болевые симптомы
связаны со стрессами, физической активностью. Болезненность умеренная, носит ноющий или тупой характер.
Половина пациентов жалуется на дискомфорт в правом подреберье, 30% сообщают, что болит в эпигастрии, а еще
20% детей не могут назвать локализацию болей.
• Болевые симптомы сочетаются с тошнотой, периодической рвотой, особенно после обильного приема пищи.
Старшие дети могут пожаловаться на тяжесть и распирание в полости живота, возникающие после еды. Для
холецистита характерны запоры либо неустойчивость стула. Больные часто ощущают горький привкус во рту,
отрыжку. Родители замечают неприятный запах изо рта и обложенный желтоватым налетом язык.
• Симптомы острого холецистита отличаются. У детей внезапно, в состоянии полного здоровья начинаются
схваткообразные боли справа в подреберье или по всему животу. Приступы длятся от 5 минут до 2-3 часов,
усиливаются в положении на правом боку. Болевые симптомы дополняются многократной мучительной рвотой,
желтушностью кожных покровов, слизистых, фебрильной лихорадкой.

7. осложнения

ОСЛОЖНЕНИЯ
• При вовлечении в воспалительный процесс желчных
протоков развивается холецистохолангит, который
сопровождается ухудшением состояния ребенка.
Патологический процесс поражает желудок, 12перстную кишку, печень. Создается порочный круг:
холецистит
провоцирует
начало
дуоденита,
гастрита, дисбактериоза, которые в дальнейшем
поддерживают воспаление в желчном пузыре. У 4050% детей, болеющих холециститом, снижена
внешнесекреторная функция поджелудочной железы.
• Распространение болезни на всю стенку органа
способствует ее склерозированию, утолщению и, как
следствие, приводит к перихолециститу. Возникают
стойкие нарушения желчевыделительной функции,
образуются спайки и перегибы желчного пузыря, что в
итоге способствует формированию конкрементов.
Установлено, что длительное течение холецистита
провоцирует у детей хронические аллергодерматозы,
является фактором риска бронхиальной астмы.

8. диагностика

ДИАГНОСТИКА
• Обследование начинается со сбора анамнеза и установления факторов риска. При осмотре больного с подозрением
на холецистит педиатр или детский гастроэнтеролог обращает внимание на цвет склер и слизистых оболочек,
пальпирует живот и проверяет патогномоничные симптомы (Грекова-Ортнера, Кера, Мерфи). В схему
диагностического поиска включены ряд лабораторных и инструментальных исследований:
• УЗИ билиарной зоны. При ультразвуковом исследовании визуализируется утолщение стенки органа до 2 мм и
более, увеличение его в размерах, симптомы отека окружающей клетчатки. Сонография показывает сладж-синдром
и конкременты. Для уточнения функциональной активности проводится проба с желчегонным завтраком.
• Холецистография. Исследование показывает анатомические и функциональные особенности билиарного тракта,
обнаруживает рентгенологические симптомы воспалительных нарушений, конкременты и дискинезии. При
врожденных аномалиях или рубцовых изменениях более информативна ЭРХПГ.
• Дополнительные методы. В затруднительных диагностических случаях прибегают к КТ органов брюшной
полости.
У
детей,
имеющих
противопоказания
к
контрастным
исследованиям,
выполняется
радионуклидная холесцинтиграфия. Для выявления сопутствующих болезней ЖКТ назначается ЭФГДС.
• Лабораторные анализы. В гемограмме при активном холецистите определяют лейкоцитоз и повышение СОЭ. В
биохимическом анализе крови наблюдается повышение щелочной фосфатазы и холестерина, может возрастать
уровень печеночных ферментов. Обязательно производится цитологическое и бактериологическое исследование
желчи.

9. лечение

ЛЕЧЕНИЕ
• Режим и диета
• При тяжелом обострении лечение холецистита у детей
начинают с соблюдения полупостельного режима. В
остальных случаях рекомендовано ограничить физическую
активность и занятия в спортивных секциях. На первый
план выходит диетотерапия: приемы пищи 5-6 раза в день,
рацион достаточный по калорийности, но с ограничением
жирной и острой пищи, добавлением липотропных веществ
(цельнозерновой хлеб, творог, яичный белок). Диету
соблюдают до 3 лет после последнего обострения.

10. лечение

ЛЕЧЕНИЕ
• Медикаментозная терапия
• Медикаментозное лечение зависит от течения и тяжести заболевания. При остром
холецистите, проявляющемся желчной коликой, в первую очередь купируют
болевые симптомы. Детям дают пероральные спазмолитики, вводят раствор
атропина. Если боли не прекращаются, используют парентеральные формы
анальгетиков, местные анестетики, ганглиоблокаторы. Этиопатогенетическое
лечение холецистита включает несколько групп препаратов:
• Антибиотики. При обострении процесса показаны короткие курсы
антибактериальных средств (7-10 дней). Для детей разрешены защищенные
пенициллины, цефалоспорины. При необходимости терапию дополняют
противопаразитарными и противолямблиозными лекарствами.
• Желчегонные препараты. Уменьшение застоя желчи в пузыре способствует
быстрой ликвидации воспалительных изменений. В детской гастроэнтерологии
назначают
холеретики
растительного
происхождения,
холекинетики
и
холеспазмолитики. Наибольший эффект дает лечение комбинацией двух препаратов.
• Литолитические
средства.
Медикаменты
с
урсодезоксихолевой
и
хенодезоксизолевой кислотой принимают при билиарном сладже или
диагностированных холестериновых конкрементах в полости желчного пузыря.
Препараты повышают растворимость кристаллов, увеличивают текучесть желчи.
• Витамины. Лечение тиамином и пиридоксином ускоряет жировой и углеводный
обмен, улучшает пищеварение, нормализует биохимический состав желчи. Прием
витаминных комплексов уменьшает образование вредного холестерина, защищает
клетки билиарного тракта от повреждения продуктами перекисного окисления.

11. лечение

ЛЕЧЕНИЕ
• Физиотерапия
• При холецистите широко применяются минеральные воды
малой и средней минерализации, в составе которых
преобладают сульфаты, гидрокарбонаты, магний и натрий. Они
действуют как холеретики — повышают объем желчи и
уменьшают ее вязкость. Для купирования обострений
назначают физиотерапетическое лечение: СВЧ на область
печени
и
солнечного
сплетения,
диатермию,
аппликации парафина и озокерита. Для улучшения оттока
желчи рекомендована ЛФК.
• Хирургическое лечение
• Плановое оперативное вмешательство назначают при частых
обострениях калькулезного холецистита у пациентов 4-12 лет.
В младшем возрасте его проведение нецелесообразно. У
подростков операцию выполняют только по экстренным
показаниям.
«Золотым
стандартом»
является лапароскопическая холецистэктомия и ее современная
разновидность — лапароскопическая хирургия одного доступа
- SILS.