Лекция №6 леч Ослож первич ДТЛ 2025

1. Лекция №6 Осложненные формы первичного туберкулеза Диссеминированный туберкулез легких Дисциплина: «Фтизиатрия» Специальность:

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет
им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого»
Лекция №6
Осложненные формы первичного туберкулеза
Диссеминированный туберкулез легких
Дисциплина: «Фтизиатрия»
Специальность: 31.05.01.- лечебное дело
Лектор: О м е л ь ч у к
Данил Евгеньевич
Зав. кафедрой туберкулеза курсом ПО КрасГМУ
Кандидат медицинских наук, доцент
Заслуженный врач РФ

2. ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра туберкулеза с курсом ПО

ЛЕКЦИЯ №6
ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
лекция для студентов 6 курса
обучающихся по специальности 31.05.02 Педиатрия и 31.05.01 Лечебное дело
к.м.н., доцент
Заслуженный врач РФ
Данил Евгеньевич Омельчук
Красноярск
2024

3. Цель лекции

Получение знаний по клинике, диагностике
диссеминированного туберкулеза легких и
осложненний первичного туберкулеза
Задачи
1. Изучить патогенез диссеминированного туберкулеза
легких и выделить его особенности
2. Сформировать четкое представление об особенностях
клинических проявлений, рентгенологических и
лабораторных данных острого, подострого и
хронического диссеминированного туберкулеза
легких
3

4. ПЛАН ЛЕКЦИИ

1. Осложнения первичного туберкулеза.
2. Патогенез диссеминированного туберкулеза
3. Клиника и диагностика острого, подострого и хронического
диссеминированного туберкулеза
4

5.

О С Л ОЖ Н Е Н И Я Л О К А Л Ь Н Ы Х Ф О Р М
П Е Р В И Ч Н О ГО Т У Б Е Р К УЛ Е З А
ПРИЧИНЫ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ:
- отсутствие вакцинации от туберкулеза
- позднее выявление заболевания
- отсутствие или некачественное проведение профилактического
лечения детей и подростков из контактов
- в некоторых случаях особенности раннего возраста
В настоящее время одним из предрасполагающих
факторов к осложненному течению процесса является
лекарственная устойчивость МБТ и ВИЧ инфекция
5

6.

О С Л ОЖ Н Е Н И Я Л О К А Л Ь Н Ы Х Ф О Р М
П Е Р В И Ч Н О ГО Т У Б Е Р К УЛ Е ЗА
I. ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА:
1) гематогенная: а) крупноочаговая
б) милиарная
2) лимфожелезистая
II. БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
III. ОБРАЗОВАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ КАВЕРНЫ
IV. КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
V. ТУБЕРКУЛЕЗ БРОНХОВ
VI. АТЕЛЕКТАЗ
6

7.

О С Л ОЖ Н Е Н И Я Л О К А Л Ь Н Ы Х Ф О Р М
П Е Р В И Ч Н О ГО Т У Б Е Р К УЛ Е ЗА
I.
ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА:
прогрессирование первичного туберкулеза характеризуется усилением
специфического воспаления в очагах первичного комплекса и
распространением туберкулезной инфекции на другие органы.
1) гематогенная
а) крупноочаговая (общая и ограниченная)
б) милиарная
2) лимфожелезистая:
распространение туберкулезной инфекции по цепи лимфатических узлов
7

8.

Б Р О Н ХОЛ Е ГО Ч Н Ы Е П О РАЖ Е Н И Я :
выражается в росте первичного легочного аффекта путем распространения
туберкулезного воспаления на окружающую легочную ткань
ПЕРВИЧНАЯ КАВЕРНА
Л О Б УЛ Я Р Н А Я К А З Е О З Н А Я П Н Е В М О Н И Я

9.

Т У Б Е Р К УЛ Е З Б Р О Н Х А
Туберкулез бронхов у детей и подростков развивается в результате
распространения инфекции из первичного очага в легких или внутригрудных
лимфатических узлов на стенку бронха
ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА БРОНХОВ:
А) ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ
Б) СВИЩЕВАЯ
В) ЯЗВЕННАЯ
И Н Ф И Л ЬТ РАТ И В Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З ЛВДБ

10.

Т У Б Е Р К УЛ Е З Б Р О Н Х А
ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА БРОНХОВ:
А) ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ
Б) СВИЩЕВАЯ
В) ЯЗВЕННАЯ
ЛИМФОПИЩЕВОДНЫЙ СВИЩ

11.

Т У Б Е Р К УЛ Е З Б Р О Н Х А
ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА БРОНХОВ:
А) ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ
Б) СВИЩЕВАЯ
В) ЯЗВЕННАЯ
Я З В Е Н Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З
ЛБ 6

12.

Т У Б Е Р К УЛ Е З Б Р О Н Х А
ИСХОД ТУБЕРКУЛЕЗА БРОНХОВ –
деформация стенки бронха, вплоть до
развития стеноза в результате
рубцовых изменений

13.

И С ХОД Т У Б Е Р К УЛ Е ЗА Л Е В О ГО ГЛ А В Н О ГО Б Р О Н Х А
06 декабря 2013 года
24 декабря 2014 года

14.

АТ ЕЛ Е КТА З Л Е Г КО ГО
П Р И Ч И Н Ы АТ Е Л Е К ТА З А Л Е Г К О ГО :
А) Сдавление просвета бронха из вне
увеличенными лимфоузлами средостения или корня
легкого
Б) Закрытие просвета бронха грануляциями,
растущими вокруг нодулобронхиального свища
В) Рубцовый стеноз бронха, как исход
туберкулеза бронха

15.

К счастью осложнения первичных форм туберкулеза у детей и
подростков в настоящее время встречаются редко, но к сожалению, все
еще наблюдаются и нередко приводят к фатальным последствиям –
гибели ребенка, что всегда считается
ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ ПРОИШЕСТВИЕМ!!!
Поэтому случай смерти ребенка от туберкулеза всегда
разбирается на уровне министерства здравоохранения
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ!!!

16. ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Д И С С Е М И Н И Р О В А Н Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы
различного генеза, развивающиеся в результате распространения
микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и бронхогенным
путями, с чем и связано то многообразие его клинических и
рентгенологических проявлений.
По патогенезу можно выделить гематогенно-диссеминированный
туберкулез (когда микобактерии распространяются гематогенно) и
диссеминированный туберкулез, развивающийся вследствие
лимфобронхогенного распространения микобактерий.
Однако трудности определения генеза туберкулезных диссеминаций
обусловило необходимость объединить их в клинической классификации
под общим названием –диссеминированный туберкулез.

17.

П АТО Г Е Н Е З
БАКТЕРИЕМИЯ
ИЗМЕНЕНИЕ СОСТОЯНИЯ
Р Е А К Т И В Н О С Т И О Р ГА Н И З М А
СНИЖЕНИЕ
РЕАКТИВНОСТИ
О Р ГА Н И З М А
ПОВЫШЕННАЯ РЕАКТИВНОСТЬ
О Р ГА Н О В И Т К А Н Е Й
К ВОСПРИЯТИЮ МБТ
Процесс проникновения микобактерий туберкулеза в кровеносное русло при вторичном
туберкулезе из недостаточно заживших или обострившихся туберкулезных очагов в легких,
лимфатических узлах, и др. органах возникших после первичной туберкулезной инфекции
описал В.Г.Штефко в 1937 году
17

18.

К Л И Н И КО - А Н АТО М И Ч ЕС К И Е Ф О Р М Ы
Д И СС Е М И Н И Р О ВА Н Н О ГО Т У Б Е Р К УЛ Е ЗА :
А. Характер обсеменения:
1) мелкоочаговый
2) крупноочаговый
Б. Протяженность:
1) распространенный
2) ограниченный
В. Клинические варианты:
1) острый
2) подострый;
3) хронический.
милиарный
диссеминированный
туберкулез

19.

М И Л И А Р Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З
Милиарный туберкулез патоморфологически характеризуется
тем, что в различных органах и тканях
развивается большое количество мелких, просовидных,
бугорков.
Высыпания носят равномерный характер и поражают легкие
на всем их протяжении, имеют одинаковые форму и
анатомическое строение.
Очаги различной тканевой реакции при милиарном
туберкулезе не наблюдаются.

20.

М И Л И А Р Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З
Клинические варианты
острого диссеминированного
(милиарного) туберкулеза
1. ТИФОИДНАЯ ФОРМА
2. ЛЕГОЧНАЯ ФОРМА
3. МЕНИНГЕАЛЬНАЯ ФОРМА

21.

М И Л И А Р Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З
ТИФОИДНАЯ ФОРМА
Настоящего инкубационного периода при милиарном
туберкулезе не бывает.
В большинстве случаев больной заболевает неожиданно.
температура тела поднимается до высоких цифр с резко
выраженными явления общей интоксикации.
Течение заболевания очень напоминает картину брюшного
тифа.

22.

М И Л И А Р Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З
ТИФОИДНАЯ ФОРМА
Симптом
Брюшной тиф
Милиарный туберкулез
Начало
постепенное
острое (озноб, рвота)
Температура
постоянная
неправильная
Пульс
брадикардия
тахикардия
Кровь
лимфоцитоз
лимфопения
Одышка
отсутствует
сильно выражена
Поты
отсутствует
обильные

23.

М И Л И А Р Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З
Л Е ГО Ч Н А Я Ф О Р М А
При этой форме доминируют явления со стороны легких. Температура
высокая, как и при тифоидной форме. Одним из самых постоянных
симптомов является одышка – до 50-70 в минуту, которая преобладает
во всей клинической картине.
Так же характерным считается сухой, упорный, надсадный кашель без
мокроты.
МБТ в мокроте, методом микроскопии и при посеве на твердые
питательные среды не обнаруживаются почти никогда.
При использовании современных методов выявления МБТ
(молекулярно-генетические, посев на жидкие питательные среды)
положительные результаты получаем более чем у половины
пациентов, но данные требуют уточнения.

24. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА МИЛИАРНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Р Е Н Т Г Е Н ОЛ О Г И Ч ЕС К А Я К А Р Т И Н А
М И Л И А Р Н О ГО Т У Б Е Р К УЛ Е ЗА
1. Изменения на обзорной рентгенограмме
появляются на 10-14 день заболевания.
2. Процесс двусторонний, абсолютно
симметричный
3. На фоне усиленного легочного рисунка
на всем протяжении легких множественные мономорфные очаговые
тени 1-2 мм в диаметре, малой
интенсивности, четко очерченные, не
сливающиеся между собой
24

25. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА МИЛИАРНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Р Е Н Т Г Е Н ОЛ О Г И Ч ЕС К А Я К А Р Т И Н А
М И Л И А Р Н О ГО Т У Б Е Р К УЛ Е ЗА
При компьютерной томографии изменения в легких выявляются уже на
ранних стадиях заболевания.
25

26. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГО-ЭНЦЕФАЛИТ

Т У Б Е Р К УЛ Е З Н Ы Й М Е Н И Н ГО - Э Н Ц ЕФА Л И Т
- это туберкулезное воспаление мозговых
оболочек, характеризующееся множественным
высыпанием милиарных бугорков на мягких
мозговых оболочках и появлением серознофибринозного экссудата в подпаутинном
пространстве
В ТЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО МЕНИНГИТА
ВЫДЕЛЯЮТ ТРИ ПЕРИОДА:
А) ПРОДРОМАЛЬНЫЙ
Б) РАЗДРАЖЕНИЯ ЦНС
В) ПАРЕЗОВ И ПАРАЛИЧЕЙ

27. КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГО-ЭНЦЕФАЛИТА

К Л И Н И К А Т У Б Е Р К УЛ Е З Н О ГО М Е Н И Н ГО Э Н Ц ЕФА Л И ТА
ПРОДРОМАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
(длиться от 1 до 4-х недель)
В этом периоде преобладают нарушения преимущественно
психического характера - непостоянная головная боль,
усиливающаяся при ярком свете и шуме; гиперакузия
(непереносимость шума, громких звуков), светобоязнь
(фотофобия), из-за которой больной лежит с закрытыми
глазами, раздражительность, плаксивость, апатия.
Постепенно нарастают симптомы интоксикации: субфебрильная температура,
общее недомогание, потеря аппетита, повышенная утомляемость. Постановка
диагноза в этот период крайне затруднена.

28. КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГО-ЭНЦЕФАЛИТА

К Л И Н И К А Т У Б Е Р К УЛ Е З Н О ГО М Е Н И Н ГО Э Н Ц ЕФА Л И ТА
Период раздражения ЦНС
Усивается клиническая и неврологическая симптоматика:
- нарастает головная боль, усиливается светобоязнь;
непереносимость шума;
- появляется рвота при перемене положения тела,
нарастают симптомы интоксикации: усиливается лихорадка,
развивается анорексия, общая слабость.
В конце недели болезни появляются не резко выраженные положительные менингиальные
симптомы – ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.
Интенсивность менингиальных симптомов постепенно нарастает.
Появляются симптомы повреждения черепно-мозговых нервов

29. КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГО-ЭНЦЕФАЛИТА

К Л И Н И К А Т У Б Е Р К УЛ Е З Н О ГО М Е Н И Н ГО Э Н Ц ЕФА Л И ТА
ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
В этот период характерно преобладание признаков
менингоэнцефалита:
гипертермия до 41 градуса, сознание полностью
утрачено, появление судорог, тахикардия;
ритм дыхания нарушен по типу Чейн-Стокса;
нарастает неврологическая симптоматика: появляются
параличи, парезы, обычно по центральному типу и
спастического характера.
К концу болезни развивается истощение ребенка, появляются пролежни, как следствие
нарушения трофической функции нервной системы и вслед за этим наступает летальный исход
при явлениях паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

30. ЛИКВОРОГРАММА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ МЕНИНГИТЕ

- ДАВЛЕНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ - повышено (300-400 мм вод.ст., норма 50 - 150);
- ЦВЕТ- ликвор прозрачный, бесцветный или слегка желтоватый, опалесцирующий.
- БЕЛОК - повышение уровня (норма – 0,15-0,33 г/л)
- ЦИТОЗ - 100-600 в 1 мкл (норма – до 6 клеток в 1 мкл), плеоцитоз
лимфоцитарный (в начале заболевания смешанный
– нейтрофильно-лимфоцитарный)
- ХЛОРИДЫ – снижение уровня (норма – 120-130 ммоль/л)
- САХАР – снижение уровня (норма – 2,5-3,5 ммоль/л) одновременно
с сахаром ликвора исследовать сахар крови, так как в норме
сахар ликвора в два раза ниже сахара крови.
- ВЫПАДЕНИЕ ПАУТИНООБРАЗНОЙ ПЛЕНКИ – «сеточка» (через 12-24 часа)

31.

ТАКИМ ОБРАЗОМ ХАРАКТЕРНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ В СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ
МЕНИНГИТЕ ЯВЛЯЮТСЯ:
выраженный цитоз, увеличение содержания белка, снижение уровня глюкозы и хлоридов, образование
фибринозной пленки.
Абсолютным диагностическим критерием является обнаружение МБТ в спинномозговой жидкости,
которые ране выявлялись не более чем в 20% случаев.
Но применение молекулярно-генетических методов обнаружения МБТ (ПЦР-тест) позволяет идентифицировать
возбудителя у 67,7% случаев.
Методы посева выявляют МБТ: твердые питательные среды – 48,6%, жидкие питательные среды – 52,6%.
При отсутствии лечения смерть наступает в течении 2-3 недель от начала заболевания.
В доантибактериальную эру смертность была 100%.
При своевременной диагностике – не позднее 10 дня заболевания – прогноз
благоприятный.
При поздней диагностике, (позднее 10 дня заболевания)
шансы на благоприятный исход резко уменьшаются и
заболевание часто приводит к летальному исходу.

32.

П ОДО С Т Р Ы Й Д И СС Е М И Н И Р О ВА Н Н Ы Й
Т У Б Е Р К УЛ Е З
ПРОТЕКАЕТ МНОГООБРАЗНО:
под маской гриппа, очаговой пневмонии, бронхита
может проявляется кровохарканьем
Часто поводом для обращения к врачу служат различные
симптомы, характерные для внелегочной локализации
процесса, например боль при глотании, охриплость голоса
ОДНАКО
При всем разнообразии клинических проявлений подострого
гематогенно-диссеминированного туберкула легких обращает
на себя внимание относительно удовлетворительное общее
состояние больных

33.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ПОДОСТРОГО ДИССЕМИНИРОВАННОГО
ТУБЕРКУЛЕЗА
1. В обоих легких множественные
очаговые тени малой и средней
интенсивности, по диаметру более
крупные, чем при милиарном
туберкулезе

34.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ПОДОСТРОГО ДИССЕМИНИРОВАННОГО
ТУБЕРКУЛЕЗА
2. Очаги могут сливаться между собой,
образуя картину
«СНЕЖНОЙ БУРИ»
(преимущественно экссудативный
характер воспаления)

35.

В верхних долях легких определяются тонкостенные
(«ШТАМПОВАННЫЕ») каверны
35

36.

РЕНТГЕНО - МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО
ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
1.Относительная симметричность поражения
2. Кортикодорзальная локализация (S1S2).
3. Продуктивный характер поражения.
4. Наличие мелкопетлистого пневмосклероза.
5. Малая склонность очагов к слиянию и распаду.
6. Наличие эмфиземы
7. Формирование легочного сердца.
8. Наличие «очковых каверн».
9. Наличие внелегочных очагов поражения.

37.

38.

РЕНТГЕНО - МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО
ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
1.Относительная симметричность поражения
2. Кортикодорзальная локализация (S1S2).
3. Продуктивный характер поражения.
4. Наличие мелкопетлистого пневмосклероза.
5. Малая склонность очагов к слиянию и распаду.
6. Наличие эмфиземы
7. Формирование легочного сердца.
8. Наличие «очковых каверн».
9. Наличие внелегочных очагов поражения.

39.

40. Благодарю за внимание

41. КОНТРОЛЬНЫЙ ВОПРОС

К Л И Н И Ч Е С К И Е ВАР И А Н Т Ы
М И Л И АР Н О ГО Т У Б Е Р К УЛ Е З А

42. ЛИТЕРАТУРА

1.
2.
3.
4.
Перельман М.И., В.А. Корякин, И.Б. Богадельникова. Фтизиатрия. –
М., 2012. – 441с.
Фтизиатрия: Национальное руководство / под ред. М.И.
Перельмана. – М., 2007. – 505с.
Корецкая Н.М., Большакова И.А. Основы выявления, диагностики и
лечения туберкулеза. – Красноярск, 2009. – 126с.
Приказ МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании
противотуберкулезной помощи населению РФ», М. 2003.- с. 347
42