13.44M

Category:

medicine

Лекция № 1 Простое протезирование

1.

Кафедра ортопедической стоматологии и
стоматологии общей практики
ФГБОУ ВО УГМУ МЗ РФ
Протезирование
дефектов твердых
тканей зубов вкладками
.
Зав. кафедрой
Заслуженный врач РФ
профессор, д.м.н. Жолудев
Сергей Егорович
Екатеринбург

2.

Основной проблемой пломбирования
зубов являются:
изменение цвета;
возникновение
трещин;
отколы зуба.

3.

По данным проф. В.И.
Гречишникова (2003) :
Частота удаления
депульпированных зубов
на первом году после
лечения – 9,9%, на втором
году - 12,1 % .
Резкий рост удаленных
зубов на третьем году
связан с разрушениями
коронковой части и
составляет 38,9 % , а к
пятому до - 45,2 %.

4.

Вкладки – микропротезы,
которые изготавливаются вне
полости рта, замещают
дефекты твёрдых тканей зубов,
восстанавливая их
анатомическую форму и
функцию, или используют как
опорную часть мостовидного
протеза.

5.

Вкладка является микропротезом.
В отличие от пломбы, она
вводится в подготовленную
полость не в пластичном
состоянии, а в твердом, что
позволяет избежать ряда
значительных недостатков,
присущих пломбам, в частности
компенсировать усадку, а
следовательно, улучшить краевое
прилегание и уменьшить
вероятность рецидива кариеса.

6.

Имеется также классификация микропротезов в
зависимости от конструкционного материала, из
которого они изготовлены (Рогожников Г. И., 1997).
1. Металлические:
- из кобальто-хромового сплава;
- из серебряно-палладиевого сплава;
- из сплавов золота;
- из сплавов титана.
2. Композитные.
3. Керамические.
4. Комбинированные:
- металлокомпозитные;
- металлокерамические.

7.

Определяя различие между микропротезами
в зависимости от способа расположения в
твердых тканях зуба выделяют 5 групп.
К 1-й группе следует отнести
микропротезы, которые расположены
только внутри твердых тканей зуба, англ. inlay.

8.

Определяя различие между микропротезами
в зависимости от способа расположения в
твердых тканях зуба выделяют 5 групп.
Ко 2-й группе микропротезы,
покрывающие
окклюзионную
поверхность зуба
и одновременно
входящие на
различную
глубину в его
твердые ткани, onlay.

9.

Определяя различие между микропротезами
в зависимости от способа расположения в
твердых тканях зуба выделяют 5 групп.
В 3-ю группу
входят
микропротезы,
охватывающие
снаружи
большую часть
коронки зуба, overlay.

10.

Определяя различие между микропротезами
в зависимости от способа расположения в
твердых тканях зуба выделяют 5 групп.
В 4-ю группу любые
микропротезы
первых трех групп,
которые
дополнительно
укрепляются в
твердых тканях
зуба или в корневом
канале с помощью
штифтов, - pinlay.

11.

Определяя различие между микропротезами в
зависимости от способа расположения в твердых
тканях зуба выделяют 5 групп.

12.

методы
изготовления
вкладок
прямой
(вкладки из сплавов
металлов)
непрямой
(косвенный)
(керамические,
композитные
вкладки)
комбинированный
(металлокерамические
вкладки)

13.

Вкладки бывают:
1. Металлические вкладки (изготовляемые
прямым и непрямым методом)
2. Композитные вкладки (непрямой метод
изготовления)
3. Керамические вкладки (непрямой метод и
методика Cerec)

14.

Металлические вкладки - хороши
своей прочностью и простой
технологией изготовления. При
соблюдении технологии препаровки и
фиксации они функционируют
десятилетиями .

15.

Металлические вкладки
Недостатки:
- теплопроводность.
- нередко мет. вкладки могут вызывать
явления "гальванизма" при соседстве с
пломбами и коронками из иного
сплава.
- отсутствие эстетики.

16.

Композитные вкладки
Безусловным достоинством композитов
является их технологичность и простота
изготовления, а также возможность
весьма точно подбирать цвет и
"подкрашивать" под индивидуальные
особенности зуба.

17.

Керамические вкладки (непрямой
метод) - обладают всеми
достоинствами композитных вкладок,
кроме технологичности . Достоинством
является их гигиеничность и
цветостойкость, но
технология, довольно длительная и
требует определенных навыков.

18.

Перед изготовлением вкладки
необходимо тщательно обследовать
кариозную полость или дефект
твердых тканей зуба. Для более
четких представлений о топографии
пульпарной полости и ее
взаимоотношении с дефектом
коронки следует получить
рентгеновский снимок зуба.

19.

20.

21.

Прежде чем приступить к подготовке
полости для вкладки, надо удалить из
нее размягченный дентин. Затем
переходят к формированию основной, а
в случае необходимости и
дополнительной полости.

22.

При препарировании зубов под вкладки
руководствуются следующими
правилами:
1) все наружные стенки должны
слегка расходиться (дивергировать),
т. е. входная часть полости должна
быть несколько шире ее дна, или
стенки отпрепарированной полости
могут быть параллельны или
перпендикулярны дну;

23.

При препарировании зубов под вкладки
руководствуются следующими
правилами:
2) создается ящикообразная полость,
из которой восковая модель вкладки
может быть выведена только в одном
направлении;

24.

При препарировании зубов под вкладки
руководствуются следующими
правилами:
3) стенка со стороны пульпы должна
иметь достаточную толщину для
защиты ее от термических влияний
со стороны металла вкладки;

25.

При препарировании зубов под вкладки
руководствуются следующими
правилами:
4) дополнительные элементы
фиксации создаются в пределах
здоровых твердых тканей зуба таким
образом, чтобы они предупреждали
смещение и опрокидывание вкладки
под действием вертикальных и
трансверзальных сил давления;

26.

5) при формировании полостей в
труднодоступных проксимальных
участках производят срез; затем
удаляют контактирующую часть зуба,
после чего открывается свободный
доступ к кариозной полости и
облегчается ее формирование;

27.

6) для предотвращения развития
вторичного кариеса делают
профилактическое расширение полости
и создают скос (фальц) по эмалевому
краю, сошлифовывая его под углом 45°
к оси зуба, приблизительно на 1/3
толщины эмалевого слоя (для
металлических вкладок);

28.

7) полость должна быть асимметричной
или иметь дополнительные углубления,
служащие ориентиром при введении
вкладки;

29.

8) полость должна иметь достаточную
глубину, погружаться в дентин и не
смещаться под влиянием жевательного
давления;

30.

9) процесс формирования полости
должен быть безболезненным, что в
известной мере зависит от остроты
инструментов, точности и скорости их
вращения, воздушно-водяного
охлаждения, применения
обезболивающих препаратов и, самое
главное, щадящих приемов работы.

31.

32.

При одонтопрепарировании под
вкладку необходимо хорошо знать
анатомо-топографические
особенности пульпы (зоны
безопасности по Аболмасову), в
пределах которых уверенно можно
иссекать твердые ткани коронки
зуба, не опасаясь вскрытия полости:

33.

Зоны безопасности по
Аболмасову:
у верхних центральных резцов на
2±0,3 мм,
у боковых резцов на 1,6±0,2 мм,
у клыков на 1,8±0,3 мм,
у нижних центральных резцов не
более чем на 1,3±0,2 мм,
у нижних боковых резцов на 1,6±0,3
мм.

34.

Формирование полости
для вкладки должно
заканчиваться
сглаживанием краев и
стенок. Края сглаживают
финирами. Затем
приступают к
следующему этапу
работы - моделирование
вкладки или получение
оттиска.

35.

В зубах с удаленной пульпой для
крепления вкладок можно
использовать корневой канал, куда
вводят штифт. Формирование
полостей в депульпированных зубах
не требует соблюдения таких
предосторожностей, как в зубах с
живой пульпой.

36.

Для получения восковой модели
вкладки существуют прямой и
непрямой (косвенный) способы.
При прямом способе вкладку моделируют из
воска непосредственно в полости рта.
При удалении вкладки из полости зуба следует
учитывать путь ее введения. После снятия с зуба
модель вкладки тщательно осматривают и
передают в лабораторию в сосуде с холодной
водой.
Показанием к применению прямого способа
получения восковой модели вкладки является
восстановление зубов с дефектами жевательной
или пришеечной поверхности, а также
моделирование искусственной культи коронки со
штифтом.

37.

Преимущества прямого
способа:
1) более высокая точность изготовления, т. к. отсутствует
необходимость получения оттиска и рабочей гипсовой
модели, отличающихся объемными изменениями
вспомогательных материалов;
2) моделирование вкладки на естественном зубе в полости
рта дает возможность учесть функциональную окклюзию;
3) возможность контролирования границ вкладки не только
по краям полости, но и в области десневого края, что важно
для профилактики травматических периодонтитов.

38.

Недостатки прямого способа:
1) утомление пациента, т. к. манипуляция
довольно длительная;
2) опасность ожога слизистой оболочки полости
рта горячим моделировочным инструментом или
воском;
3) сложность моделирования вкладки в межзубном
промежутке (полости II, III, IV классов по Блэку);
4) нерациональные затраты врача на исполнение
технической процедуры;
5) необходимость специальной подготовки врача
по теории и практике моделирования.

39.

Недостатки прямого способа:
6) необходимость повторного моделирования
вкладки в полости рта в случае ее деформации
при выведении или неудачной отливке;
7) невозможность предварительной припасовки
вкладки на рабочей гипсовой модели, что
удлиняет время припасовки ее в полости рта;

40.

Непрямой (косвенный) способ
изготовления вкладок.
После формирования полости врач
снимает оттиск.
Отливается комбинированная разборная
модель, на которой моделируется
вкладка.

41.

Преимущества непрямого
способа:
экономит время врача и
пациента;
отличается большой
точностью.

42.

ЛИТЫЕ ЗОЛОТЫЕ ВКЛАДКИ
Препарирование под
окклюзионную золотую
вкладку начинается с
раскрытия фиссуры

43.

ЛИТЫЕ ЗОЛОТЫЕ РЕСТАВРАЦИИ
При препарировании
под золотую вкладку,
локализующуюся на
одной поверхности,
важно, чтобы стенка
полости дивергировали
под углом 3-4°.

44.

ЛИТЫЕ ЗОЛОТЫЕ РЕСТАВРАЦИИ
Препарирование под золотую вкладку, локализующуюся на одной
поверхности.
Необходимо как можно шире раскрыть фиссуры.
Стенка полости должна слегка дивергировать (3—4°).
Дно полости должно быть как можно более гладким.

45.

ЛИТЫЕ ЗОЛОТЫЕ РЕСТАВРАЦИИ
Препарирование под золотую вкладку, занимающую две поверхности.
Препарирование начинают с окклюзионной
поверхности (слева), а затем переходят на
апроксимальную поверхность (в центре).
Апроксимальные стенки сглаживают эмалевым ножом
(справа).

46.

ЛИТЫЕ ЗОЛОТЫЕ РЕСТАВРАЦИИ
Применение ручных инструментов при препарировании под золотую
вкладку.
Обработку ручными инструментами проводят для того, чтобы сгладить
стенки полости и эмалевые призмы. Это позволяет технику легко снять
восковую композицию с модели, не повредив ее. Полость правильной
формы с гладкими стенками является залогом успеха прецизионной литой
реставрации.
В центре. Тем же инструментом можно сгладить аксиальные стенки
полости.

47.

ЛИТЫЕ ЗОЛОТЫЕ РЕСТАВРАЦИИ
Золотые вкладки, занимающие две
поверхности, в полости рта.
Консервативные золотые вкладки не
вызывают никаких эстетических проблем.

48.

ЛИТЫЕ ЗОЛОТЫЕ РЕСТАВРАЦИИ
ВКЛАДКИ, ЗАНИМАЮЩИЕ ТРИ ПОВЕРХНОСТИ ЗУБА
Схематичное
изображение полости.

49.

50.

Для реставрации зубов применяется
большое количество материалов,
имеющих цвет зуба:
• прямые стеклоиономерные реставрации,
• прямые реставрации из полимермодифицированных
стеклоиономерных цементов,
• компомерные реставрации,
• прямые композитные реставрации,
• прямые композитные вкладки,
• непрямые композитные вкладки, изготавливаемые
непосредственно в клинике,
• непрямые композитные вкладки, изготавливаемые в лаборатории,
• спекаемые керамические вкладки,
• литые стеклокерамические вкладки,
• прессованные стеклокерамические вкладки,
• прессованные керамические вкладки,
• керамические и композитные вкладки CAD/CAM.

51.

Показания и требования
• Эстетические требования со стороны пациента
• Возможности лаборатории
• Навыки врача в работе с адгезивными системами
• Размер и количество реставраций: для керамических вкладок
требуется больше места, чем для композитных
• Большие окклюзионные полости лучше восстанавливать при
помощи керамических вкладок (если золотые вкладки исключаются
по эстетическим причинам)
• Продолжительность и количество посещений: изготовление
керамических вкладок проводится в два посещения (за
исключением вкладок Сегес). Каждое посещение занимает
достаточное количество времени, поэтому пациенты должны быть
готовы к этому

52.

Противопоказания
• Аллергия на компоненты фиксирующего
композитного цемента
• Высокая активность кариеса
• Недостаточное количество тканей зуба
• Поддесневая локализация краев полости,
препятствующая созданию сухости
операционного поля

53.

Керамические вкладки
• Клинический случай: амал
-> плохо обработанная и
просушенная полость ->
краевой дефект -> поддесне
кариес в области контактн
поверхности.

54.

Керамические вкладки
• а) Определение цвета и зарисовка индивидуал
особенностей зуба. Желательно присутствие
техника!!!

55.

Керамические вкладки
• в) Ретракция десны. Снятие слепков - применят
винилполисилоксановые массы и заполнять п
шприцом. С антогонирующей челюсти слепки
альгинатным материалом.
• И передают работу в лабораторию .

56.

Лабораторный этап изготовле
керамической вкладки
1 этап
Отливаем модель из гипса по альгинатному слепоку.
2 этап
Обрабатываем слепок, обрезая края и поднутрения, насколько это возможно.
Для увеличения толщины отливаемой модели в дистальном отделе можно
сделать бортик из какого либо пластического материала.

57.

Лабораторный этап изготовле
керамической вкладки
3 этап
Заливка в слепке области вкладки, прилегающих зубов, специальным
огнеупорным материалом. Необходимо точно отмерить порошок и жидкость и
быстро размешать в вакуумном смесителе. Заполнение
слепка производить с применением вибростолика.
Заливаются 2-3 зуба, соседствующие с вкладкой. Пока
еще материал не затвердел, в него вставляют
специальные пластиковые пины.

58.

Лабораторный этап изготовле
керамической вкладки
4 этап
После застывания
огнеупорной массы , в
среднем 1.5-2 часа .
На нем появляются
меловидные пятна ,
оставшаяся часть
заливается гипсом,
прямо поверх пинов, и
формируется цоколь.
После застывания
гипса, аккуратно
извлекается модель.
И снимается огнеупор
с пинов.

59.

Лабораторный этап изготовле
керамической вкладки
5 этап
Очищается слепок и повторно
заливаеется весь зубной ряд
супергипсом.
Создаем разьемную
комбинированную модель

60.

Лабораторный этап изготовле
керамической вкладки
6 этап
Выпиливаем лобзиком штампик на огнеупорной части
модели, отмечаем специальным карандашом границы
вкладки и помещаем его в муфельную печь для обжига и
дегазации .
Он должен быть снежно-белым, если на нем есть какие-то пятна - значит режим
обжига был нарушен

61.

Лабораторный этап изготовле
керамической вкладки
7 этап
Собираем огнеупорную модель на гипсовом цоколе. На
этом этапе можно приклеить нерабочие части огнеупора
циакрином к гипсу.

62.

Лабораторный этап изготовле
керамической вкладки
8 этап
Вымачиваем штампик в дистиллированной
воде, до тех пор, пока из него перестанут
идти пузырьки воздуха, этот этап
необходимо проводить после каждого
обжига.

63.

Лабораторный этап изготовле
керамической вкладки
Первый слой наносится тонкий, который
прилипнет к штампику и не даст ему
отслоится в последствии при усадке
керамики. Первый слой наносим кисточкой и
тщательно его конденсируем.

64.

Лабораторный этап изготовле
керамической вкладки
После завершения
конденсации и
просушки,
помещаем его для
обжига в обычную
печь для
металлокерамики.

65.

Лабораторный этап изготовле
керамической вкладки
9 этап
Наносится второй
слой керамики,
консистенция
соответствует металл
окерамической массе.
Большой обьем
керамики обязательно
даст усадку.
Проводим следующий
обжиг.

66.

Лабораторный этап изготовле
керамической вкладки
10 этап Получаем полуготовое
изделие.

67.

Лабораторный этап изготовле
керамической вкладки
11 этап
Спиливается огнеупорная масса с помощью алмазного
бора, турбинного наконечника и большого количества
воды. Делать это нужно очень осторожно!!!

68.

Лабораторный этап изготовле
керамической вкладки

69.

Керамические вкладки
• Из отпрепарированной
полости удаляется
временная пломба
(естественно, без
признаков эвгенола) и
вкладка аккуратно
вводится в полость. Ес
все было сделано как н
то вкладка сидит так ж
как на модели, и свобо
без усилия вводится.

70.

Керамические вкладки
• Вкладка поступает к врачу на
специальном аппликаторе,
приклеенная воском.
• Для фиксации вкладок созданно
много различных композитных
цементов. Предпочтительно цем
двойной фиксации, т.е.
светоотверждаемые и химическо
отверждения.

71.

Методики изготовления вкладок типа
"Cerec» требуют специальную
аппаратуру для их изготовления.

72.

Процесс реставрации зубов по
технологии CEREC3 происходит в
одно посещение и у кресла пациента.
Не нужно снимать слепки, отливать
модели и ходить несколько дней с
временной пломбой.

73.

вместо традиционного слепка мы используем
трехмерную видеокамеру, а вместо слепочных масс
и моделей - оперативную память компьютера.
Область, где будет проводиться реставрация,
покрывается тонким слоем белого порошка,
который создает оптимальные условия для
оптического снимка. Далее, при помощи 3D камеры,
это изображение фиксируется на экране монитора,
и стоматолог приступает к построению вкладки.

74.

75.

В отличие от ручной работы техника, врач
моделирует недостающую часть зуба на экране
монитора, тщательно обрисовывая ее границы.
Изображение увеличено в 12 раз, что позволяет
значительно повысить точность конструирования.

76.

77.

78.

После прорисовки всех линий, компьютер вычисляет
объем вкладки и передает эти данные в
шлифовальный блок, который с высокой точностью
вытачивает нужную конструкцию. Через 10-20 минут,
в зависимости от степени сложности, вкладка
готова, и можно приступать к ее примерке и
фиксации. В лаборатории, в лучшем случае, на этот
процесс уходит от 1 до 3 дней.

79.

КОМПОЗИТНЫЕ ВКЛАДКИ
Основной проблемой
современных композитов для
реставрации боковых зубов
служит полимеризационная
усадка и вызываемое ею
напряжение по краям
реставрации, которое может
привести к нарушению адгезии
реставрации, формированию
пустот, появлению
гиперчувствительности и
прогрессированию кариозного
процесса.

80.

Недостатки композитных вкладок по
сравнению с керамическими вкладками
Более низкая износостойкость по
сравнению с керамическими
вкладками
Не показаны для реставрации
окклюзионных поверхностей,
подвергающихся большой нагрузки

81.

КОМПОЗИТНЫЕ ВКЛАДКИ
СИСТЕМЫ КОМПОЗИТНЫХ ВКЛАДОК
Для изготовления композитных вкладок могут применяться все
современные гибридные композиты и композиты с небольшим
размером частиц наполнителя. Особенно подходят для этого
композиты нового поколения (материалы Art-Glass, Solidex и Bellglas
и др.).