Анальгетики (2025)

1. Средства, действующие на центральную нервную систему. Анальгетики

Позднякова Светлана Васильевна
Д.б.н., профессор кафедры фармакологии,
клинической фармакологии и доказательной медицины

2. ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ

Предоставить систематизированную информацию об
анальгетических препаратах, их классификации,
механизме действия, показаниях, побочных
эффектах, противопоказаниях.

3. ЗАДАЧИ ЛЕКЦИИ

1. Ознакомить с принципами классификации различных групп об
анальгетических препаратов.
2. Показать отличительные особенности их фармакологического
действия на организм.
3. Помочь в освоении принципов их применения при различных
заболеваниях.
4. Стимулировать интерес к предмету и подготовить студентов к
самостоятельной работе на практическом занятии по
указанной теме.

4. ПЛАН ЛЕКЦИИ

I. Введение
Значение анальгетиков в медицине;
Патофизиологические механизмы формирования и торможения
боли.
II. Опиоидные анальгетики
Классификация;
Особенности их фармакологического действия на организм
(механизм обезболивающего действия и основные эффекты);
Показания и противопоказания.
III. Неопиоидные анальгетики
Классификация;
Особенности их фармакологического действия на организм
(механизм обезболивающего действия и основные эффекты);
Показания и противопоказания.
IV. Заключение
Вопросы для самоконтроля;
Основные выводы лекции;
Список литературы.

5. Введение

6. Анальгетики

Анальге́тик, обезбо́ливающее, болеутоля́ющее –
лекарственное средство природного,
полусинтетического и синтетического происхождения,
избирательно устраняющие или ослабляющие
восприятие боли без потери пациентом сознания.

7. Анальгетики

Используются практически во всех медицинских
направлениях:
• Хирургия. До и после операций, при оценке
послеоперационного состояния.
• Терапия и кардиология. При болях в грудной клетке,
мышцах, суставах.
• Онкология. Для контроля хронических болей у пациентов с
онкозаболеваниями.
• Физиотерапия и реабилитация. При восстановлении
после травм.
• Неврология. При мигренях, болях в спине, невралгиях.
• Педиатрия. С адаптацией под возраст и уровень развития.

8. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

НОЦИЦЕПТИВНАЯ
Вызвана активацией
ноцицепторов вследствие
тканевого повреждения
НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ
ПСИХОГЕННАЯ
Вызвана повреждением или
дисфункцией элементов
центральной, периферической
Вызвана психологическими
факторами – установкой,
н.с.
определяющей отношение к
боли
не обязательно
нет
чувствительных
расстройств в области
поражения - нет
есть
нет
сопровождается чувством тревоги
или страха,
степени и длительности
повреждения –
не соответствует,
тканевое повреждение -
есть
соответствует
после заживления
регрессирует
может быть хронической,
рецидивирующей
может продолжаться
особенности личности -усилена
у истерических личностей
может продолжаться

9. Опиоидные механизмы торможения ноцицепции

1. ↓ передачи импульсов с окончаний периферических
афферентов на нейроны спинного мозга (спинальное
действие) → по болевым путям к ядрам таламуса,
гипоталамуса, миндалевидному комплексу → сенсорной коре;
2. ↑ тормозного влияния нисходящей энкефалинергической
антиноцицептивной системы на проведение болевых
импульсов в афферентных путях ЦНС (супраспинальное
действие: )
3. ↓ субъективно-эмоционального восприятия, индиферентное
отношение к боли:
• ↓ вегетативных, гормональных (гипоталамус),
• психоэмоциональных проявлений боли (лимбическая
система мозга, гиппокамп, префронтальная кора,
миндалина)

10. НЕопиоидные механизмы торможения ноцицепции (сегментарного и надсегментарного уровней)

1.Нисходящая моноаминергическая система при
участии ГП (адрено- и серотонинергическая) и БЯШ
(серотонинергическая);
2.Эндоканнабиноидная система;
3.ГАМК-ергическая система (улучшает адаптацию к
болевому стрессу);
4.Простагландиноподобные нейротрансмиттеры
(центральные и периферические).

11. Визуальная аналоговая шкала боли и нумерологическая оценочная шкала

Цитируется по: Gélinas C, Puntillo KA, Levin P, et al: The Behavior Pain
Assessment Tool for critically illadults: A validation study in 28 countries.
Pain 2017; 158:811–821

12. Классификация анальгетиков

N02A опиоидные
• N02AA природные
алкалоиды опия
• N02AB синтетические
препараты
• N02AX анальгетики со
смешенным механизмом
действия
N02B неопиоидные
• N02B анальгетики и
антипиретики
• M01A НПВП и
антиревматоидные
Адьювантные анальгетики
N03A
1.лиганды α2-дельта Са2+ каналов:
габапентин, прегабалинСД
2.блокаторы Nа+ каналов:
карбамазепин.
3.N06AA Ингибиторы обратного
нейронального захвата моноаминов -
амитриптилин.
4.Антагонисты NMDA-р-ов: кетамин
5.Внутривенная инфузия, эпидуральное
введение лидокаина
6.M03AX01 ботулинический токсин
7.M02AB Ингибиторы ванилоидных
рецепторов: нонивамид и
капсаицинОТС

13. Опиоидные анальгетики

14. НАРКОТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

ЛП и фармацевтические субстанции, содержащие
наркотические средства и включенные в «Перечень
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в РФ» (ПП № 681, сп.II), в
соответствии с законодательством РФ, международными
договорами РФ, в том числе Единой конвенцией о
наркотических средствах 1961 г.
(12 апреля 2010 года N 61-ФЗ)

15. Опиоидные анальгетики (классификация)

N02AB
• пр-е орипавина (частичный μ+/κ–)
бупренорфинспII в 30 раз сильнее
морфина, ВСД 3,2 мг/сут (Р450 3А4)
• [бупренорфин + налоксон]спII
(бупраксон)
• пр-е морфинана (κ+/μ –)
буторфанолсп.III (стадол),
налбуфинсп.III
N02AA Природные алкалоиды опия
• морфинспII
• [морфин + кодеин + тебаин + носкапин
+ папаверина г/хл]спII (омнопон)
• кодеинспII (Р450 2Д6) в сочетании с
другими препаратами:
• [кодеин (8 мг) + парацетамол]Rx
• [кодеина фосфата гемигидрат (10 мг) +
N02AX анальгетики со смешенным
ибупрофен] Rx (Нурофен Плюс)
механизмом действия
• [оксикодон (Р450 2Д6) + налоксон]
• ТапентадолСД (Палексия)
(Таргин)спII
СД (в 10-20 раз слабее
Трамадол
N02AB/ N01AH
морфина, ВСД 400 мг/сут), (Р450 2Д6)
пр-ое фенилпиперидина: фентанилспII (в
;
100 раз сильнее морфина),
• [Tramadolum + Paracetamolum]
пр-ое пиперидина: тримеперидинспII
(Залдиар)СД
(промедол)
Информация приводится в образовательных целях и
не несет рекламного характера

16. ОСНОВНЫЕ ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ

Тормозные
• анальгезия
• седативный эффект
• ↓ дыхания
• ↓ кашлевого рефлекса
• гипотермия
• нейроэндокринные
эффекты -↓ высв. РГ:
гонадорелина и
кортиколиберина →↓ ГТГ
(ФСГ и ЛГ) и АКТГ
Возбуждающие
• наркогенное действие → изменение
восприятия боли (сопровождается ↑
настроения независимо от реальной
действительности→
возникновение галлюцинаций).
• миоз
• тошнота и рвота
• ригидность мышц туловища ↑спинальные сухожильные рефлексы,
но ↓ супраспинальные
• нейроэндокринные эффекты ↑пролактин, СТГ, АДГ;

17. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ

• Сердечно-сосудистая система:
↓приток венозной крови к правым отделам сердца и
↓преднагрузку (μ-агонисты) / ↑ (κ-агонисты).
↑СО2 → расширение, мозговых сосудов → ↑внутричерепное
давление
• Бронхи - ↑ тонуса, ↓ секреторной активности
• Желудочно-кишечный тракт: ↓ пассажа кишечного
содержимого
• Мочевыводящая система - ↓мочеотделения:
↓почечной перфузии,
↑тонус мочеточников, мочевого пузыря и сфинктера уретры,
μ -↑ секреции АДГ / κ - ↓ АДГ
• Миометрий: спазм шейки матки и ↓ тонуса тела матки

18. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

• В качестве анальгетика
• анальгетика и эйфоризирующего средства у инкурабельных
больных, при сильных болях (препараты с выраженным анальгезирующим
эффектом и большой продолжительностью действия).
• Премедикация в хирургии (тримеперидин); вводный наркоз,
нейролептанальгезия (фентанил, тримеперидин)
• Одышка при острой левожелудочковой недостаточности
(морфин).
• Инфаркт миокарда (морфин).
• Спастические боли: тримеперидин, «омнопон».
• Для обезболивания родов: тримеперидин
• Симптоматический контроль при острой диарее (кодеин,
лоперамид).
• Кашель (производные опиоидов - кодеин, декстрометорфан).
опиоиды обеспечивают только антиноцицептивный эффект,
не предотвращают развитие гиперальгезии,
в высоких дозах способны индуцировать гиперальгезию

19. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

• Физическая и психическая
зависимость
• Толерантность - исчезновение
эффекта первоначальной
дозы препарата,
• угнетение дыхания,
• ↑ внутричерепного давления
• постуральная гипотензия
(усиленная при гиповолемии),
• тошнота и рвота,
• запор,
• повреждение органов и
систем (висцеропатии)
• иммуносупрессия.
Преимущественно к
эффектам:
• наркогенному
• анальгезирующему
• угнетению дыхания
• гипотензивному,
Не развивается к:
• миотическому
• судорожному
• спастическому
• противокашлевому

20. Зависимость и острый синдром отдачи (абстинентный синдром)

• обусловлен дефицитом эндогенных пептидов
• «НА штормом» вследствие ↑высвобождения НА при
прекращении супрессивного воздействия опиоидов
• Начало, продолжительность и интенсивность
абстиненции зависят от Т1/2. препарата
• После исчезновения признаков абстиненции исчезает
толерантность → восстановление чувствительности к
опиоидным агонистам, →↓физическая зависимость.
Несмотря на утрату физической зависимости от опиоида,
влечение к нему может сохраняться многие месяцы!

21. Симптомы острых отравлений наркотическими анальгетиками

• нервозность, тревожность, галлюцинации, делириозный психоз,
• усталость, резкая слабость, сонливость, спутанность сознания, ↓
сознания,
• медленное затрудненное дыхание, угнетение дыхания → паралич
ДЦ - остановка дыхания,
• нарушение терморегуляции – ↓температуры тела
• холодный липкий пот,
• резкий миоз с ослаблением реакции на свет (при сильной гипоксии
зрачки расширяются).
• сохранение моносинаптических рефлексов, мышечная ригидность,
судороги,
• сухость слизистой оболочки полости рта,
• возбуждение центров блуждающего нерва → брадикардия,
• ↑ проницаемости сосудов, внутричерепная гипертензия (вплоть до
нарушения мозгового кровообращения),
• ↓ АД, головокружение, кома;

22. Лечение острых отравлений наркотическими анальгетиками

Восстановление дыхания
Физиологические антагонисты
Специфические антагонисты
Налоксон - в дозе от 0,4 до 2 мг быстро восстанавливает дыхание. При
отсутствии эффекта через 2–3 мин введение налоксона повторяют; Начальная доза
налоксона для детей — 0,01 мг/кг.
Налтрексон - препараты, применяемые при алкогольной зависимости
Неспецифический антагонист - атропин
Дыхательные аналептики в/м или в/в: кофеин (10 % р-р – 2 мл), никетамид
(кордиамин, 2 мл).
Детоксикация организма
• Промывание желудка (калия перманганат)!!!
• Адсорбирующие средства (активированный уголь, полисорб и др.) и солевые
слабительные.
• Форсированный диурез с ощелачиванием крови
Информация приводится в образовательных целях и
не несет рекламного характера

23. Механизм анальгезирующего действия тапентадола, трамадола (опиоидный + неопиоидный)

Анальгезия
Агонист μ ОР
Нарушает
нейрональный захват
НА и 5-НТ
активирует нисходящую
адренергическую импульсацию
и усиление
серотонинергического ответа.

24. ТРАМАДОЛ

• По анальгезирующей активности уступает морфину.
• Продолжительность анальгезии – 3-5 часов.
• Незначительный наркогенный потенциал.
• В случае длительного применения нельзя исключить развитие
лекарственной зависимости
• Практически не угнетает дыхание,
• Не снижает моторику ЖКТ,
• Не повышает тонус мочевыводящих путей.
• Оказывает противокашлевое действие.
• Является фактором риска развития послеоперационного
делирия у пожилых людей
• Может провоцировать судороги

25. Неопиоидные анальгетики

26. НЕОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ

N02B анальгетики и антипиретики
• N02BA Салициловая кислота и ее производные: АСК
• N02BB Пиразолоны: Метамизол натрия
• N02BE Анилиды: Парацетамол
• N02BG Прочие анальгетики и антипиретики: Нефопам
• M01A НПВП и противоревматические препараты:
Кеторолак, Кетопрофен, Декскетопрофен, Диклофенак
Комбинация: Ибупрофен + Парацетамол
Информация приводится в образовательных целях и
не несет рекламного характера

27. Механизм действия неопиоидных анальгетиков

↓ образования PgЕ2 в очаге воспаления и в структурах
спинного и головного мозга →
↓ активность триптофан-2,3-диоксигеназы →↑ серотонина и мелатонина;
↑ нисходящие серотонинэргические влияния антиноцицептивной
импульсации;
изменяют G-белка конфигурацию → ↓связь нейрокининов (NK1, NK2, NK3)
с рецепторами → ↓ влияние на трансмиссию ноцицептивной
импульсации.

28. Показания к применению

Болевой синдром различной этиологии легкой и средней
интенсивности (лечение и профилактика острой и хронической
ноцицептивной боли):
• посттравматические, послеоперационные боли
• зубная боль
• головная боль
• дисменорея
• боли, связанные с воспалительными заболеваниями опорнодвигательного аппарата: артроз, артрит, растяжения мышц,
ушибы
• невралгии
При сильных висцеральных болях большинство НПВС
менее эффективны и уступают по силе анальгезирующего
действия опиоидным препаратам.

29. Нефопам

НЕФОПАМ
Механизм анальгезии.
• ↓ обратный захват 5HT, НА и, в меньшей степени, ДА.
• ↓ передачу сигналов глутамата за счет модуляции натриевых и
кальциевых каналов.
• Взаимодействует с 5HT-2A, 5HT-2B и 5HT-2C рецепторами.
• Обладает слабой М-холинолитической и симпатомиметической
активностью.
Показания:
• для лечения умеренной и сильной боли в больницах после
операций и в зонах боевых действий.
• боль различной этиологии и интенсивности (головная, зубная,
ревматическая, в мышцах, костях и суставах, пред- и
послеродовая, посттравматическая, пред- и послеоперационная).

30. АДЬЮВАНТНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Габапентин, прегабалин
Механизм действия:
• Взаимодействие с α2δ-субъединицами потенциалзависимых Са2+каналов и торможение входа ионов Са2+ в нейроны →
• ↓излишнее высвобождение глутамата → модуляцией нейрональной
передачи на уровне NMDA-рецепторов
• с одновременным ↑синтеза и высвобождения ГАМК.
Показания:
• Постгерпетическая невралгия у взрослых;
• парциальные приступы с вторичной генерализацией и без нее.
Побочные эффекты:
• сонливость
• головокружение, головная боль
• диарея

31. АДЬЮВАНТНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ

КАРБАМАЗЕПИН
Блокатор натриевых
каналов мембран
нейронов
Показания:
• мигрень
• диабетическая нейропатия с
болевым синдромом
Побочные эффекты:
• тромбоцитопения, лейкопения
• кардиотоксичность
АМИТРИПТИЛИН
Ингибитор обратного
захвата моноаминов
Показания:
Нейрогенные боли
хронического характера:
• невралгии тройничного нерва
• постгерпетические боли
• фантомные боли
• боль в спине
• профилактика мигрени

32. Антагонисты рецепторов NMDA (кетамин, динитрогена оксид)

Механизм действия:
• блокируют эффекты глутамата на NMDA -рецепторы (NR1 и
NR2) →↓ деполяризацию мембран;
• + связывают с активацией серотониновых и опиатных
рецепторов мозга →↓интенсификацию боли и закрепление
ее в памяти - центральную сенситизацию.
Разрешены к применению только в отделениях
реанимации и анестезиологи!!

33. Заключение

34. Вопросы для самоконтроля

1. Морфин обладает возбуждающим действием на какие центы?
2. Какой опиоидный анальгетик обладает умеренным спазмолитическим и
утеротонизирующим действиями?
3. Каковы противопоказания к применению морфина?
4. Какие будут симптомы при отравлении опиатами и меры помощи?
5. Назовите анальгетик смешанного действия и что это означает?
6. Какие препараты эффективны в терапии нейропатической боли?
7. В какие ограничительные списки включен морфин и на каком бланке он
должен быть выписан?
8. В какие ограничительные списки включен препарат оксикодон+налоксон и
на каком бланке он должен быть выписан?
9. В какие ограничительные списки включен препарат тапентадол и на каком
бланке он должен быть выписан?

35. Выводы по лекции

1. Согласно компетенциям (ОПК-2, ПК-4) систематизирована
информация об анальгетических препаратах.
2. Разобраны:
• классификации различных групп анальгетических
препаратов;
• особенности их фармакологического действия на организм,
показания и побочные эффекты препаратов;
• меры помощи при отравлении основными группами
препаратов, представленными на лекции.
3. Стимулирован интерес студентов к теме и проведена их
подготовка к самостоятельной работе на практическом занятии
по указанной теме.

36. Рекомендуемая литература

Основная литература:
1. Рубрикатор клинических рекомендаций: официальный сайт /
Министерство здравоохранения Российской Федерации. – 2021. –
URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/?ysclid=lc8uv2fbsg216477660 – Текст :
электронный.
2. Фармакология : учебник / ред. Р. Н. Аляутдин. - 6-е изд., перераб. и
доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1104 с. : ил.
3. Фармакология : учебник для студентов медицинских вузов / Д. А.
Харкевич. - 10-е изд.испр.,перераб.и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2022. 752 с. : ил.

37. Рекомендуемая литература

Дополнительная литература:
1. Фармакология [Электронный ресурс] : материалы для подготовки к экзамену для студентов 3 курса лечебного факультета / сост. А. Р.
Колпаков, В. И. Майбородина, С. В. Мишенина [и др.] ; ред. О. Р. Грек. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2012. - 77 с.
2. Фармакология : Учебное пособие / В. В. Гуреев, М. В. Корокин, Л. М. Даниленко и др. - Белгород : НИУ «БелГУ», 2021. - 322 c. - ISBN
9785957130840. - Текст : электронный // ЭБС "Букап" : [сайт]. - URL : https://www.books-up.ru/ru/book/farmakologiya-17817840/
3. Фармакология : практикум / Л. Б. Куклина, А. Д. Одинец, О. П. Клёц, Л. Н. Минакина. - Иркутск : ИГМУ, 2020. - 72 c. - Текст :
электронный // ЭБС "Букап" : [сайт]. - URL : https://www.books-up.ru/ru/book/farmakologiya-13268457/
4. Общая рецептура [Электронный ресурс] : учебно-методическое пособие / П. Г. Мадонов, С. В. Позднякова, С. В. Мишенина ; ред. О. Р.
Грек ; Новосиб.гос.мед.ун-т. - 6-е изд., испр. и доп. - Новосибирск : ИПЦ НГМУ, 2019. - 249 с. : on-line
5. Фармакологические основы анальгезии [Электронный ресурс] : учебно-методическое пособие / П. Г. Мадонов, С. В. Позднякова, С. В.
Мишенина ; Новосиб.гос.мед.ун-т. - Новосибирск : ИПЦ НГМУ, 2019. - 115 с. : on-line
6. Гречко, О. Ю. Правила выписывания рецептов и некоторые вопросы общей фармакологии : учебно-методическое пособие / О. Ю.
Гречко, Н. А. Гурова, Л. В. Науменко ; под редакцией А. А. Спасова. — Волгоград : ВолгГМУ, 2019. — 72 с. — Текст : электронный // Лань :
электронно-библиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/141210
7. Базисная фармакология в 2 ч. Ч. 1 : Практикум / С. В. Юнцев, Ю. А. Белозерцев, Т. Ф. Слободенюк и др. - Чита : Издательство ЧГМА,
2022. - 135 c. - Текст : электронный // ЭБС "Букап" : [сайт]. - URL : https://www.books-up.ru/ru/book/bazisnaya-farmakologiya-v-2-ch-ch-115955258/
8. Базисная фармакология в 2 ч. Ч. 2 : Практикум / С. В. Юнцев, Ю. А. Белозерцев, Т. Ф. Слободенюк и др. - Чита : Издательство ЧГМА,
2022. - 92 c. - Текст : электронный // ЭБС "Букап" : [сайт]. - URL : https://www.books-up.ru/ru/book/bazisnaya-farmakologiya-v-2-ch-ch-215955423/