ЭКГ 2

1. ЭКГ СИНДРОМЫ

Нарушения ритма.
Нарушения проводимости.
Ишемия, повреждение, некроз.
Гипертрофия.
Синдром ранней реполяризации ЛЖ.

2. Гипертрофии

ЭКГ – очень косвенный метод!
Более ценный метод выявления
гипертрофии миокарда – ЭхоКГ!

3. Гипертрофия ЛП

Р - mitrale

4. Гипертрофия ЛП

Вторая часть Р, увеличивается по амплитуде и
продолжительности.
Зубец Р широкий, двугорбый. Ширина Р > 0,10,12 сек. Реже на вершине Р наблюдается
плато.
Регистрируется в отведениях I, II, aVL, V5, V6.
В
отведении V1 - Р отрицателен или
двухфазный с резким преобладанием второй
отрицательной фазы.
Р-mitrale чаще у больных с митральным
стенозом,
изредка
при
недостаточности
митрального,
аортального
клапана,
гипертонической болезни.

5. Гипертрофия ПП

Р - pulmonale

6. Гипертрофия ПП

Высота Р превышает 2-2,5 мм.
Ширина увеличена до 0,11- 0,12 с.
Высокий, остроконечный зубец Р во II, III, aVF.
В отведении V1 зубец Р высокий, заостренный
или регистрируется двухфазный Р с резким
преобладанием положительной фазы.
Р-pulmonale
часто
наблюдается
при
заболеваниях легких, ТЭЛА, ХОБЛ, пороках
сердца с перегрузкой правых отделов.

7. Комбинированная гипертрофия предсердий

В
отведении
V1
регистрируется
двухфазный зубец Р с резко выраженными
первой
положительной
и
второй
отрицательной фазами.

8. Женщина 42 года. Жалобы на выраженную одышку

9. Перегрузка предсердий

После острой ситуации (ИМ, отек легких и
т. д.)
На
ЭКГ проявляются изменения Р,
характерные для гипертрофии, но по мере
улучшения
состояния
наблюдается
нормализация ЭКГ.

10. Гипертрофия ЛЖ

R в V5; R в V6>25-26 мм;
RI>15 мм;
RaVL>11 мм;
Сумма RI и SIII больше или равно 25 мм.;
S в V1; V2>15 мм., вплоть до QS;
Поворот по часовой (ПЗ в V 4);
Индекс Соколова-Лайона - S V1 + R V5-6 >38 мм
Корнельское произведение (RAVL+SV5) мм ×
QRS мс >2440 мм × мс
R V5-6 > 25 mm;
Отклонение электрической оси сердца влево..
Увеличение времени внутреннего отклонения в
V5-6 более 0, 05 сек.

11. Большие ЭКГ критерии для диагностики ГЛЖ

Критерии
Lewis
Описание
RI + SIII – SI – RIII - 1,7mV
Gubner-Underleider
RI + SIII - 2,5 mV
Sokolov-Lyon
SVI + RV5-V6 > 3,8 mV
Cornel
Критерии нагрузки на ЛЖ
Framingham
Perugia
SV3 + RaVL > 2,8 mV (мужчины), >2,0
mV(женщины)
Депрессия сегмента ST - 0,5 mV +
ассиметричная инверсия Т волны I отведения
от V2 к V6 и/или в стандартных отведениях I
и/или II и/или aVL
Перегрузка + 1 из вольтажных критериев (RaVL
> 1,1 mV; RI + SIII 2,5 mV, SV1-V6 + RV5-V6
3,5 mV, SV1-V2 2 2,5 mV, RV5-V6 2,5 mV)
SV3 + RaVL > 2,4 mV (мужчины), >2,0 mV
(женщины) и/или по шкале Romhilt-Estes 5
баллов

12. Женщина, госпитализирована для плановой операции

13. Гипертрофия ПЖ

Время внутреннего отклонения в V1-2 >0,03 сек.
Увеличение амплитуды R в III; aVF; V1-2
Депрессия ST в V1-2
Отклонение
ЭОС
вправо.
переходной зоны к V6.
R в V1>7 мм.
S в V5-6 >10,5 мм.
S в V1; V2≤2мм.
S в V5≥7 мм.
R в V1 + S в V5 или S в V6 >17 мм.
SI+RIII ≥ 11 мм.
Смещение

14. Гипертрофия ПЖ (три типа)

rSR/ в V1
qR в V1
S – тип (V1 – V6)

15. Женщина 49 лет с жалобами на выраженную одышку

16. ЭКГ СИНДРОМЫ

Нарушения ритма
Нарушения проводимости
Ишемия, повреждение, некроз
Гипертрофия
Синдром ранней реполяризации ЛЖ

17. СРР

Элевация ST выпуклостью вниз;
Зазубрина в конце QRS;
Уменьшение S в левых грудных
отведениях.

18. Мужчина 23 года жалоб не предъявляет

19. Отдельные особые ситуации требующие анализа

Легочное сердце
Перикардиты
Миокардит
Миокардиодистрофии
Гипо-, гипер- К+, Са++
Дигоксин и другие гликозиды
Пороки сердца

20. Легочное сердце

Q III – S I
Элевация ST (субэпи повреждение) –
III, aVF, V1-2
Отрицательный Т (субэпикардиальная
ишемия) – III, aVF, V1-2
Депрессия ST (субэндокардиальное
повреждение) – I, aVL, V5-6 (возможно
реципрокно).
Блокада правой ножки пучка Гиса.
Гипертрофия правого предсердия (P-pulm).
Быстрая обратная динамика.

21.

60-летний мужчина, перенесший холецистэктомию, не имел до операции каких-либо
изменений со стороны сердца, в том числе на ЭКГ. Через несколько дней после операции
появился кашель и боли в грудной клетке плевритического характера. О чем свидетельствует
ЭКГ и что надо делать?

22. Перикардиты

Элевация ST (субэпикардиальное
повреждение) во многих отведениях.
Но, НЕТ Q !
Снижение вольтажа (экссудат).
Динамика: элевацию через несколько
дней сменяет отрицательный Т
(субэпикардиальная ишемия) во многих
отведениях.

23. Аневризма сердца

Застывшая ЭКГ динамика
(элевация ST, субэпикардиальное
повреждение) ~ 1 месяц

24. Аневризма левого желудочка

25. Миокардит

Специфических проявлений НЕТ !!!
Разнообразные нарушения ритма и
проводимости
Чаще над-, и желудочковые экстрасистолы.

26. Миокардиодистрофии

Алкогольная
- Аритмии (тахи, экстра, ФП)
- Депрессия ST (субэндокардиальное повреждение)
- Р-pulmonale
- Различные изменения Т (+, -, 0)
Тиреотоксическая
- Тахикардия (в т.ч. ФП)
- Р-mitrale
- Различные изменения Т (+, -, 0)
Дисгормональная (климакс)
- Различные изменения Т (+, -, 0)
- Иногда ЭКГ нормализуется при пробах с К или БАБ

27.

Данная ЭКГ записана у 40-летнего мужчины с жалобами на одышку при подъеме по
лестнице. Он не обращал внимания на частые сокращения сердца, боли в грудной клетке
никогда не было. Кроме учащенных сердечных сокращений других отклонений со стороны
сердечно-сосудистой системы не было, однако обращали на себя внимание некоторая
желтушность кожи и увеличение селезенки. Что вы будете делать?

28. Гипо-, гипер- К+, Са++

Гипо-
Калий
1. Депрессия ST
2. Различные изменения Т
(+, -, 0)
3. Удлинение QT
4. Появление U
5. Желудочковые
аритмии
Кальций
Гипер1. Готические Т
(высокие)
2. Укорочение QT
3. Замедление
проводимости
(т.е. бради-,
блокады)
То же,
но без изменений Т, ST

29. Схема изменений ЭКГ при нарушениях электролитного обмена

а - норма;
б - гипокалиемия;
в - гиперкалиемия;
г - гипокальциемия;
д - гиперкальциемия

30. Этиология гипокалиемии

С-м Кушинга.
Прием стероидов.
Прием сердечных гликозидов.
Употребление алкоголя.

31. Передозировка сердечных гликозидов

Желудочковые нарушения ритма
(в т.ч. аллоритмированные)
Брадикардии и блокады
Корытообразное ST
Двухфазный или отрицательный
ассиметричный Т

32. Мужчина 91 год с застойной сердечной недостаточностью

33. Пороки сердца

Очень косвенная оценка
(гипертрофии, перегрузка, блокады ножек)
Оптимальные методы верификации
порока – ЭхоКГ, допплер,
вентрикулография, КТ, ЯМРТ.

34. Интерпретация ЭКГ

P, PQ, QRS, QT, RR (min – max), вольтаж
Источник ритма
Регулярность ритма (пр. или непр.)
ЧСС (ЧСЖ)
Положение ЭОС (сагиттальная ось)
ЭКГ синдромы
– Нарушения ритма
– Нарушения проводимости
– Ишемия, повреждение, некроз
– Гипертрофия
– Синдром ранней реполяризации ЛЖ
ЭКГ в динамике
Трактовка отдельных клинических ситуаций
Заключение (Ваши рассуждения)

35. Ваше ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рассуждения по поводу увиденного.
Например: острейшая стадия ОИМ
(а не субэпикардиальное повреждение в
отведениях характеризующих боковую стенку
ЛЖ)

36. ЭКГ у детей

Зубец Р.
У детей всех возрастов положителен.
В III стандартном отведении, в отведении
AVL и V1 зубец Р у детей может быть
сглажен, отрицателен или двухфазен.
В I и II стандартных отведениях у
новорожденных и детей раннего возраста
зубец Р сравнительно высок. Отношение его
к зубцу R соответствует 1:3, а у детей
дошкольного возраста – 1:6, 1:8.

37. ЭКГ у детей

Зубец Q.
В отличие от взрослых хорошо выражен.
В III стандартном отведении до ½
величины зубца R.
Глубокий Q у здоровых детей в других
отведениях, кроме V1.
Зубец Q в V1 – признак патологии (часто в
сочетании с высоким R свидетельствует о
гипертрофии правого желудочка).

38. ЭКГ у детей

Зубец R.
В стандартных отведениях от 2 до 30 мм.
В отведении V1 зубец R у детей высокий
величина увеличивается по направлению к
V5.
С возрастом R в отведении V1 уменьшается.
На R у здоровых детей могут встречаться
небольшие зазубрины.

39. ЭКГ у детей

Зубец S.
У детей непостоянен. Величина в I и III
отведениях определяется направлением ЭОС.
Зубец Т.
В I и II отведениях положителен, у
новорожденных бывает сглажен, изредка
отрицателен.
С возрастом нарастает. В III отведении может
быть положителен, отрицателен, сглажен,
двухфазен.
Отрицательный Т – у новорожденных и детей
раннего возраста – с V1 до V4.
Отрицательный или двухфазный Т с V1 до V3 у
детей школьного возраста.
У подростков – в отведении V1.

40. ЭКГ у детей

У новорожденных и детей первых месяцев
жизни ЭОС всегда отклонена вправо.
У детей других возрастов ЭОС и в норме
может иметь разное направление.
Интервал R-R. Дыхательная аритмия
свойственна здоровым детям. Отсутствие
этих колебаний - вариант патологии.
Комплекс QRS. Длительность его с
возрастом возрастает. В норме в среднем
0, 06 с.

41. Отведения по Гуревичу

Красный электрод - II межреберье слева от
грудины;
Желтый электрод - IV межреберье по задней
подмышечной линии.
Зеленый электрод - V межреберье по
серединно-ключичной линии.
Запись осуществляется в отведениях aVR, aVL,
aVF.
Обозначаются соответственно CKR, CKL, CKF.
Отражают изменения при повреждениях
боковой и задней стенки левого желудочка.