Лекция 1

1. Лучевая диагностика заболеваний почек

Ассистент кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой
терапии
Малов Алексей Анатольевич

2. Анатомия почек

• Почки — парный орган, расположенный в забрюшинном
пространстве по обе стороны от позвоночника.
Почки имеют бобовидную форму. Наружная и
передняя поверхность почки выпуклая, задняя —
выпрямленная, а внутренняя — вогнутая.
XII ребро пересекает правую почку на границе верхней
и средней третей, левая почка делится XII ребром
пополам. Нижний полюс правой почки располагается на
30 мм выше гребешка подвздошной кости, левой почки
— на 50 мм.

3. Рентгеноанатомия почек

Основное назначение обзорной рентгенографии выявление
конкрементов,
обызвествлений.
Структура
почек
однородная, контуры достаточно четкие. Латеральная
поверхность, верхний и нижний полюсы выпуклые,
задний
и
Медиальная
медиальный
поверхность
контуры
выпрямленные.
почки
располагается
параллельно контуру поясничных мышц. Размеры почек
вариабельны. У взрослого человека продольный размер
колеблется от 80 до 130 мм, в среднем составляет
100—120 мм. Длина почки взрослого человека обычно
равна высоте трех поясничных позвонков. Поперечный
размер составляет от 45 мм до 70 мм, в среднем 50-65
мм. Независимо от размеров почки, отношение длины к
ширине составляет 2:1.

4. Анатомия почки

В центральном отделе почки располагается почечный синус
(почечная пазуха), в котором размещаются почечная лоханка,
чашки,
кровеносные
и
лимфатические
сосуды,
нервы,
синусный жир. Вход в почечный синус, расположенный на
медиальной поверхности почки, называется воротами почки.
Спереди и сзади почечные ворота ограничены наплывами
почечной паренхимы, называемыми почечными губами.
Полостная система почки состоит из лоханки, больших и
малых чашек. Лоханка имеет треугольную форму, широким
основанием направлена вглубь почечного синуса. Узкая часть
лоханки выходит через ворота почки, изгибается медиально и
вниз и переходит в мочеточник. Лоханка делится на две
большие чашки, имеющие вид цилиндров. Большие чашки
формируются из малых чашек первого и второго порядка. В
своды малых чашек впадают сосочки пирамид.
Строение почки.
1 — лоханка; 2 — большие чашки; 3 — малые
чашки; 4 — шейка чашки; 5 — свод чашки; 6 —
сосочки пирамид; 7 — пирамида; 8 — мочеточник;
9 — корковое вещество; 10 — синусный жир.

5.

Строение почек
Кортикальный слой 1 см. В нём
располагается
клубочковый
аппарат,
функция
которого
–
образование
безбелкового ультрафильтрата мочи. Если в
моче белок – будут дефекты наполнения
кортикального слоя
Мозговой слой состоит из пирамидок
канальцевого аппарата, где происходит
обратная
реабсорбция
всего,
кроме
креатинина.
Ворота почки – здесь раположена ЧЛС, где
различают малые и большие чашечки (2 –4).
Большие – место перехода шеек малых
чашечек в лоханки.

6.

Особенности строения почек у детей
Размеры у новорожденных 4.5х2.5х2.5. До 5-летнего возраста сохраняется дольчатое строение. В очень
редких случаях у взрослых может встречаться дольчатая почка (либо это может быть признаком
гидронефроза, поликистоза, опухоли). Окончательное положение почка принимает ка 5-6 годам. Часто
встречается незавершённый поворот. В норме почка поднимается и поворачивается вокруг своей оси.
Бобовидной формы. Часто может встречаться
выпячивание с ровными чёткими контурами – т.н.
«горбатая почка»: мб наличие кисты, небольшой
опухоли.

7.

ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Величина почек у детей по отношению к размерам и массе тела больше, чем
у взрослых.
У новорожденного почки занимают более низкое, чем у взрослых,
положение.
Правая и левая почка находятся на одном уровне, а их нижние полюсы
располагаются ниже гребешка подвздошных костей. Вертикальный размер
почки равен высоте 4—5 поясничных позвонков.
Почка имеет относительно округлую форму вследствие увеличения
поперечного размера.
Длинные оси почек почти параллельны позвоночнику, а угол, образованный
ими, составляет 9—15°. Из-за незавершенного за время внутриутробного
развития поворота почки ротированы лоханкой кпереди. Поясничные мышцы
неразвиты и не видны на обзорной рентгенограмме.
Околопочечная клетчатка недостаточно развита, поэтому почки обладают
повышенной подвижностью
К 5—7годам почки занимают обычное для взрослых положение,
заканчивается формирование структур почечной паренхимы.

8.

Методы лучевой диагностики в нефрологии/урологии
Обзорная рентгенография
Экскреторная рентгенография
Ретроградная уретеропиелография
Антеградная пиелоуретерография
Компьютерная томография
МСКТ
Почечная ангиография, венография
Тазовая артериография, венография
Цистография, уретрография

9.

Эндоскопические методы:
Уретроскопия
Цистоскопия
Уретроцистоскопия
(катетеризация, осмотр,
проведение оперативных
вмешательств)
Хромоцистоскопия
Пиелоскопия (мочеточниковый
катетер с фиброоптикой)

10.

Обзорная рентгенография

11. Экскреторная урография

12. Ретроградная уретеропиелография

13. Антеградная пиелоуретерография

14. Компьютерная томография (КТ МСКТ)

15. Почечная ангиография

16. Ультразвуковое исследование:

17. Цистография

18.

Различают 5 типов лоханки, которые выявляются по данным ретроградной пиелографии,
экскреторной урографии, многофазной КТ/МРТ - ангиографии.
Знать нужно 3 типа:
Внепочечный тип - лоханка расположена вне синуса и не закрыта почечной паренхимой (УЗИ
часто пишут пиелоэктазии

19.

Внутрипочечный тип - лоханка полностью расположена внутри синуса и закрыта почечной
паренхимой
Смешанный тип - лоханка расположена частично
внутри синуса, частично вне его

20.

Малых чашечек в норме 6-24. Если их меньше –
это признак гипоплазии. В каждой малой чашечке
(МЧ) различают: шейку (3), форникс (2) и сосочек
(4).

21.

Проксимальный отдел МЧ – форникальный аппарат.
К МЧ подходит собирательная артерия.
В этой зоне имеется нервно-мышечный аппарат, который принимает активное
участие в пассаже мочи:
m.levator fornicis, сфинктер Генле-в стенке МВ на уровне сосочка.
Вдоль шейки МЧ имеется продольная мышца шейки МЧ.
У места перехода шейки МЧ в лоханку имеется сфинктер Диссе.
Имеется систола и диастола МЧ:
В диастолу сфинктеры Генле и Диссе расслаблены, контраст (КМ) попадает в
лоханку.
В систолу: сф. Генле закрыт, продольная мышца шейки МЧ сокращается,
сфинктер Диссе раскрывается.
При пиелонефрите каликоэктазия (расширение МЧ) и пиелоэктазия
(расширение лоханки).
Внутрипочечный тип лоханки – треугольной формы и много МЧ (такой тип
у всех детей). В большинстве случаев трансформируется во внепочечный.
Чаще развивается пиелонефрит

22.

Размеры. Анатомические длинник и ширина. Предел 14х7.
Необходимо определить индивидуальный размер, поэтому существует рентгенометрия.
В норме у взрослых и детей в 60% левая почка выше правой, в 30% на одном уровне.
Ширина сосочка в норме 6 мм, ширина форникса 4 мм.
Линия Хадсона – линия соединяющая все контуры МЧ, проходит по наружному контуру почки.
При пиелонефрите представляет собой изломанную кривую.

23.

Расстояние от верхнего и нижнего контуров до МЧ
3 см (n1,2), от латерального 2.5-2.7 см(n3), при
пиелонефрите
уменьшается,
при
опухоли
увеличивается.
РКИ – рено-кортикальный индекс, отражающий
отношение площади чашечно-лоханочной системы
к площади почки (С*D/А*В) норма 0.3
ИП – индекс паренхимы: (П1+П2+П3)/А, т.е.
отношение суммы толщины паренхиматозного
слоя, верхнего, нижнего полюсов, средней трети
почки к общей длине почки.

24.

ФЦИ-форнико-цервикальный
индекс
=
шейка/сосочек норма 24
ЛПО – лоханочно-позвоночное отношение
С*D/V1*V2, в норме 2, если больше –
пиелоэктазия.
ППО - почечно-позвоночное отношение =А/V1.
В норме =4, если меньше – атрофия

25.

Длинник почки должен быть расположен параллельно контуру большой поясничной мышце

26.

Рентгеноанатомия мочеточников
Нормальный мочеточник имеет длину 250—300 мм и делает три изгиба.
Непосредственно вблизи лоханки поворачивает медиально и вниз с легким
изгибом в месте пересечения с поясничной мышцей.
Затем направляется вниз, проецируясь на поперечные отростки поясничных
позвонков. На
уровне мыса таза делает изгиб кнаружи, идет по стенке малого таза,
поворачивает медиально и впадает в мочевой пузырь почти под прямым
углом.
В этом месте тазовая часть мочеточника переходит в пузырную, длиной около
10 мм. В области изгибов имеются три физиологических сужения
мочеточника:
1) на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента;
2) на уровне мыса таза;
3) на уровне копчика.

27.

Начальный отдел мочеточника – лоханочно-мочеточниковый сегмент, в норме на уровне
L2. Если ниже – нефроптоз. В норме 12 ребро делит почку пополам.
Нижний полюс почки на уровне края L3.
Мочеточник проходит параллельно контуру позвоночника, у входа в малый таз отклоняется
латерально. В норме должна сохраняться цистоидность мочеточника.
Чередование
фаз
сокращения и расширения
отдельных
цистоидных
секций мочеточника можно
наблюдать на снимках,
сделанных
при
помощи
серийной урографии.
Различают верхнюю, среднюю
и нижнюю трети мочеточника.

28.

Нефроптоз
Нефроптозы (опущение почки).
У детей в 14% случаев.
Удерживающий механизм почки – связки, ложе, сосудистая
ножка.
Основное значение имеет контрастное исследование.
В 95% случаев почечная артерия на уровне поперечного
отростка L2
Почка опускается и поворачивается вокруг вертикальной и
фронтальной оси =>просвет почечной артерии уменьшается
на 50%=>вазоренальная АГ.
НА вдохе почка опускается, на выдохе принимает
окончательное положение
При нефроптозе нижний край почки ниже L3, возникает
симптом «увядающего цветка»
1 степень – без значимых изменений
2 степень – пиелоэктазия (расширение лоханки).
3 степень – гидронефроз

29.

30.

Краевой psoas-симптом - ранний признак дилатации лоханки и верхней трети мочеточника, обусловленный
снижением их нервно-мышечного тонуса. Тень лоханки при наполнении ее контрастной жидкостью оказывается
резко ограниченной с медиальной стороны латеральным краем поясничной мышцы. Это ограничение имеет строго
прямую линию, идущую параллельно m. psoas, слегка в косом направлении.
Синдром верхнеполярной артерии – перерыв верхней чашечки

31.

Аномалии развития мочевыводящей системы
Различают аномалии количества, положения, структуры почек, Аномалии ЧЛС, сосудистые
аномалии, аномалии развития мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного
канала.
Причинами развития аномалий мочевого тракта мб экзогенные причины в период
беременности.
Если в период беременности женщина переносит токсоплазмоз, корь, краснуху, то у детей в
последующем могут развиваться эмбриофетальные заболевания почек, но наиболее часто
наблюдаются наследственные пороки развития мочевого тракта.

32. АНОМАЛИИ ПОЧЕК Классификация

Аномалии количества почек
■ Аплазия .
■ Удвоение почки (полное и неполное).
■ Добавочная, третья почка.

33.

Аплазия – полное отсутствие почечной а. и почки. Может быть односторонняя (чаще) и
двухсторонняя. При односторонней аплазии др. почка берёт на себя основную функцию.
Возникает рабочая компенсаторная гипертрофия, т.е. количество нефронов значительно
больше. В норме в почке имеется до 2 млн. нефронов. Уже на обзорной Rg можно
обнаружить наличие больших размеров почки. Основным, 100-%м методом диагностики
является аортография. При аортографии или СКТА (спиральная КТ-ангиография) чётко
обнаруживается полное отсутствие почечной артерии и тени почки на стороне аплазии.

34.

Удвоение почки (полное и неполное).
Бывает одностороннее, чаще двухстороннее. Различают полное и частичное удвоение.
При одностороннем удвоении удвоенная почка всегда увеличена. При двухсторонем не
бывает значительного увеличения размера почки (в сравнении с нормой).
Неполное – имеется основная система, которая располагается ниже, и добавочная, которая
представляется чаще всего одной или 2-мя малыми чашечками, если мочеточник добавочной
системы в падает в основной – это неполое удвоение.
Полное – имеется 2 мочеточника с каждой стороны, которые впадают 4-мя отверстиями.

35.

Добавочная, третья почка
крайне редкая аномалия количества почек. Третья почка имеет собственную систему
кровоснабжения, фиброзную и жировую капсулы и мочеточник. Последний впадает в
мочеточник основной почки либо открывается самостоятельным устьем в мочевом пузыре,
а в ряде случаев он может быть эктопированным. Размеры добавочной почки значительно
уменьшены.

36.

Аномалии величины почек
■ Гипоплазия почки.
карликовая почка - врожденное уменьшение органа в размере с нормальным
морфологическим строением почечной паренхимы без нарушения ее функции. Данный
порок развития, как правило, сочетается с увеличением контрлатеральной
почки. Гипоплазия чаще бывает односторонней, значительно реже - наблюдается с обеих
сторон.
Односторонняя почечная гипоплазия клинически может не проявляться, однако в
аномальной
почке
патологические
процессы
развиваются
гораздо
чаще. Двусторонняя гипоплазия сопровождается симптомами артериальной гипертензии и
почечной недостаточности, выраженность которых зависит от степени врожденного дефекта
и осложнений, возникающих главным образом вследствие присоединения инфекции.

37.

Простая гипоплазия – «карликовая почка», имеющая нормальное строение с
кортикальным и мозговым слоем в виде пирамидок, миниатюрная ЧЛС и миниатюрное
сосудистое дерево, она нормально функционирует, но в ней может развиться пиелонефрит.

38.

Гипоплазия с дисплазией – почка имеет неровные контуры, обеднённый сосудистый
рисунок, дисплазия паренхимы почки. Дисплазия бывает очаговая, сегментарная и
тотальная. При тотальной дисплазии почка не функционирует и является причиной
развития АГ, и это бывает трудно дифференцировать с терминальной стадией развития
хронического пиелонефрита (вторично сморщенная почка).

39.

Аномалии расположения и формы почек
■ Дистопия почек: - Различают гомолатеральную и гетеролатеральную (перекрёстную). В
норме а.renalis отходит от аорты на уровне L2 (95% случаев).
Гомолатеральная дистопия – почка расположена на своей же стороне, но почечная артерия
отходит на разных уровнях. Различают поясничную, подвздошную и тазовую
гомолатеральные дистопии.

40.

Если почечная а. отходит от любых сосудов таза – тазовая дистопия.
Могут быть множественные дополнительные сосуды.
Тазовая дистопия имеет основное значение, т.к. эта пока передавливает соседние аа.,
половые органы и вызывает симптомы. Операции затруднены, т.к. эту почку питает много
артерий.
Гетеролатеральная перекрёстная дистопия – почка не на своей стороне, мочеточник
переходит на другую сторону.

41.

Сращение почек: одностороннее (L-образная почка);
двустороннее (подковообразная, галетообразная, асимметричные - L- и S-образные почки).
Если почки сращены полюсами – S-образная. Если под углом – Lобразная.
Подковообразная почка. В 95% случаев почки сращены
полюсами. Может быть в виде фиброзного тяжа

42.

Аномалии структуры почек
■ Дисплазия почки.
■ Мультикистоз почки.
■ Поликистоз почек: поликистоз взрослых; поликистоз детского возраста.
■ Солитарные кисты почек: простая; дермоидная.
■ Парапельвикальная киста.
■ Дивертикул чашечки или лоханки.
■ Чашечно-медуллярные аномалии: губчатая почка;
мегакаликс, полимегакаликс.

43.

Дисплазия - характеризуется врожденным малым размером почки с наличием пороков
развития ее ткани и как следствие – сниженной функциональной активности.
Дисплазия почки характеризуется уменьшением ее
размеров с одновременным нарушением развития
сосудов, паренхимы, чашечно-лоханочной системы и
снижением почечной функции

44.

Мультикистоз почки
Мультикистозная
почка
редкая
аномалия,
характеризующаяся множественными кистами разной
формы и величины, занимающими всю паренхиму, с
отсутствием ее нормальной ткани и недоразвитием
мочеточника. Межкистозные пространства представлены
соединительной и фиброзной тканью. Моча, образуясь,
скапливается в канальцах и, не имея выхода, растягивает их,
превращая в кисты. Содержимым кист обычно бывает
прозрачная жидкость, отдаленно напоминающая мочу. К
моменту рождения функция такой почки отсутствует.
Как правило, мультикистоз почки - односторонний процесс,
нередко
сочетающийся
с
пороками
развития
контрлатеральной почки и мочеточника. Двусторонний
мультикистоз несовместим с жизнью.
До
присоединения
инфекции
односторонняя
мультикистозная почка клинически не проявляется и может
быть случайной находкой при диспансерном обследовании.
В отличие от поликистоза, мультикистоз всегда
односторонний
процесс
с
отсутствием
функции
пораженного органа.
Лечение оперативное, заключающееся в нефрэктомии.

45.

Поликистоз почек - порок развития, характеризующийся замещением почечной
паренхимы множественными кистами различной величины. Это тяжелый двусторонний
процесс, к нему часто присоединяются хронический пиелонефрит, артериальная
гипертензия и нарастающая хроническая почечная недостаточность.

46.

Солитарная киста почки. Порок развития носит наиболее благоприятное течение и
характеризуется образованием одной или нескольких кист, локализованных в кортикальном слое почки.
Данная аномалия одинаково часто встречается у лиц обоего пола и наблюдается преимущественно после
40 лет.
Солитарные кисты могут быть простые и дермоидные. Солитарная простая киста может быть не
только врожденной, но и приобретенной.
На экскреторных урограммах, мультиспиральной КТ с контрастированием и МРТ почка увеличена в
размерах за счет округлого тонкостенного гомогенного жидкостного образования, в той или иной степени
деформирующего чашечно-лоханочную систему и вызывающего девиацию мочеточника. Лоханка
сдавлена, чашечки оттеснены, раздвинуты, при обструкции шейки чашечки возникает гидрокаликс.
Данные исследования позволяют также выявить аномалии сосудов почки и наличие других ее заболеваний

47.

Аномалии чашечно-лоханочной системы (ЧЛС)
Дивертикул малой чашечки (ЭУГ-экскреторная
урография,
КТА-КТ-ангиография).
или
лоханки представляет собой округлое одиночное
сообщающееся с ними жидкостное образование,
выстланное уротелием. Оно напоминает простую
кисту почки и ранее неправильно называлось
чашечной или лоханочной кистой. Принципиальным
отличием дивертикула от солитарной кисты является
соединение его узким перешейком с полостной
системой
почки,
что
характеризует
данное
образование как истинный дивертикул чашечки или
лоханки. Оперативное лечение показано при больших
размерах дивертикула и возникающих в связи с этим
осложнениях. Оно заключается в резекции почки с
иссечением дивертикула. Могут быть осложнения:
инфицирование, кровотечение

48.

Часто встречается мегаколикоз – большие форникальные
чашечки. Мегаполиколикоз – большие чашечки и их много.

49.

Аномалии почечных сосудов
■ Аномалии количества: солитарная почечная артерия;
сегментарные почечные артерии (двойная, множественные).
■ Аномалии положения: поясничная; подвздошная;
тазовая дистопия почечных артерий.
■ Аномалии формы и структуры артериальных стволов: аневризмы почечных артерий
(одно- и двусторонние); фибромускулярный стеноз почечных артерий; коленообразная
почечная артерия.
■ Врожденные артериовенозные фистулы.
■ Врожденные изменения почечных вен:
аномалии правой почечной вены;
аномалии левой почечной вены

50.

Верхнеполярная артерия вызывает симптом верхней малой чашечки.
При ЭУГ определятся узкий
поперечный дефект наполнения
шейки малой чашечки.
Если одновременно сделать в/в
ЭУГ и аортографию можно
увидеть, что к этому дефекту
подходит
верхнеполярная
добавочная
артерия.
Хорошо
определяется при СКТА, МРА.

51.

Добавочные почечные артерии
Существует понятие «синдром Фролея». Может
быть 4 и более добавочных артерий.
Они чаще узкие, по сравнению с основной a. renalis.
Могут быть одного диаметра.