5_Субъективное_и_объективное_инструментальное_исследование_пищеварительной (1)

1.

ГБОУ ВПО КГМУ
Кафедра пропедевтики внутренних
болезней
Курск 2013

2.

3. КРАТКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИИ ПИЩЕВАРЕНИЯ

4. ОБЛАСТИ ЖИВОТА

Эти линии условно делят
живот на три области:
эпигостральную (1,2,3),
мезогастральную (4,5,6) и
гипогастральную (7,8,9)
области.
1,3- правое и левое подреберья.
2- подложечная область.
4,6- правый и левый фланки
живота.
5- околопупочная область.
7,9- подвздошная область.
8- лобковая область.

5. ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

6. ЖЕЛУДОК

Кардиальная часть
1. дно желудка (свод),
2. большая кривизна,
3. тело,
4. нижний полюс желудка
5. привратниковая
(пилорическая) часть,
состоящая из более
широкого антрального
отдела и привратника
6. отверстие привратника,
7. угловая вырезка,
8. малая кривизна,
9. складки слизистой

7.

Размеры желудка варьируются в зависимости от
типа телосложения и степени наполнения.
Умеренно наполненный желудок имеет длину 2426 см, наибольшее расстояние между большой и
малой кривизной не превышает 10-12 см, а
передняя и задняя поверхности отделены друг от
друга примерно на 8-9 см. У пустого желудка
длина 18-20 см, а расстояние между большой и
малой кривизной 7-8 см, задняя и передняя
стенки соприкасаются.

8. ЖЕЛЕЗЫ ЖЕЛУДКА И ИХ ФУНКЦИЯ.

Фундальные
железы,
представленны:
а)
главными
клетками,
продуцирующими пепсиноген
б) обкладочными клетками,
секретирущими
соляную
кислоту;
в) добавочными клетками,
вырабатывающими слизь.
Антральные
железы,
секрктирующие
слизь
и
интенстинальный
гормон
гастрин.
Кардиальныые
железы,
вырабатывающие слизистый
секрет.

9. Основные факторы, оказывающие влияния на секрецию соляной кислоты

Увеличение секреции соляной
кислоты происходит под
действием:
1. нервных стимулов,
достигающих слизистой
оболочки желудка
преимущественно по п. Vagus
(ацетилохолин).
2. гистамина.
3. гастроинтестинального
гормона гастрина.
Выделение этого гормона
стимулируется пищей,
попадающей в желудок, его
механическим растяжением и
интестинальным гормоном
бомбезином.

10.

Угнетению секреции соляной кислоты
способствуют
1.вазоинтестинальный полипептид (ВИП),
2. гастроинтестестинальный полипептид
(ГИП),
3. соматостатин,
4. высокая концентрация ионов Н
Угнетение секреции соляной кислоты
происходит и за счет ингибирования
выделения гастрина.
Любое изменение нормальных соотношений
этих факторов может привести к нарушению
секреции соляной кислоты в частности к ее
гиперфункции.

11.

Железы слизистой оболочки желудка выделяют
желудочный сок, содержащий пищеварительные
ферменты пепсин, химозин и липазу, а также соляную
кислоту и другие вещества. Желудочный сок
расщепляет белки и частично жиры, оказывает
бактерицидное действие.
За счёт мышечного слоя, желудок перемешивает
пищу и желудочный сок, образуя химус - жидкую
кашицу, которая удаляется отдельными порциями из
желудка через привратниковый канал.
В зависимости от консистенции поступившей пищи,
она задерживается в желудке от 20 минут (фруктовые
соки, а также овощные соки и бульоны) до 6 часов
(свинина).
Кроме того, стенка желудка всасывает углеводы,
этанол, воду и некоторые соли.

12. ТОНКАЯ КИШКА

Тонкая кишка представляет отдел пищеварительного
тракта, начинающийся от привратника желудка и
кончающийся подвздошно-слепокишечным
(илеоцекальным) клапаном у места перехода тонкой кишки
в толстую.
Тонкая кишка является самым длинным отделом
пищеварительного тракта; ее брыжеечный отдел занимает
почти весь нижний этаж брюшной полости и частично
полость малого таза. Диаметр тонкой кишки неравномерен:
в проксимальном её отделе он равен 4-6 см, в дистальном 2,5 - 3 см.
Характерной особенностью двенадцатиперстной кишки
является то что она почти полностью расположена
забрюшинно (ретроперитонеально), в то время как
брыжеечная часть тонкой кишки залегает внутрибрюшинно
(интраперитонеально) и имеет брыжейку, mesenterium

13.

Тонкая кишка человека состоит из
трёх отделов:
двенадцатиперстной,
тощей и подвздошной кишок

14.

Тонкая кишка принимает участие во всех этапах пищеварения,
включая всасывание и перемещение пищи.
Здесь пищевая кашица, обработанная слюной и желудочным
соком, подвергается действию кишечного сока, желчи, сока
поджелудочной железы, здесь же происходит и всасывание
продуктов переваривания в кровеносные и лимфатические
капилляры.
В тонкой кишке вырабатываются ферменты, которые
совместно с ферментами, вырабатываемыми поджелудочной
железой и желчным пузырем, способствуют расщеплению пищи
на отдельные компоненты. Затем белки преобразуются в
аминокислоты, углеводы расщепляются на простые сахара, а
жиры - на более мелкие составляющие, что способствует
эффективному всасыванию питательных веществ.
В тонкой кишке также происходит всасывание большинства
лекарственных веществ, ядов, токсинов и ксенобиотиков при их
пероральном введении. Лишь немногие из лекарств, ядов и
прочих ксенобиотиков всасываются ещё в желудке.
Кроме переваривания, всасывания и транспортирования
пищевых масс тонкая кишка также выполняет функции
иммунологической защиты и секреции гормонов.

15. ТОЛСТЫЙ КИШЕЧНИК ЧЕЛОВЕКА

Толстый кишечник представлен:
слепой кишкой человека
ободочной кишкой и ее отделами (восходящей
ободочной кишкой, поперечно ободочной
кишкой, нисходящей ободочной кишкой и
сигмовидной кишкой человека
Продолжением ободочной кишки является
прямая кишка.
Слепая кишка (Caecus) - первый участок толстой
кишки, расположена в правой подвздошной
области, интраперитонеально (покрыта
брюшиной со всех сторон); имеет вид мешка с
вертикальным размером около 6 см и
поперечным около 7-7,5 см.

16.

Ободочная кишка (colon) - основной отдел толстой кишки,
продолжение слепой кишки. Ободочная кишка не
принимает непосредственного участия в пищеварении.
Её функции заключаются во всасывании воды и
электролитов, чтобы относительно жидкий химус,
попадающий из тонкой кишки в толстую, превращался в
более густой кал. Продолжением ободочной кишки
является прямая кишка. Условно выделяют отделы:
восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная
ободочная кишка.
Восходяящая ободоочная кишка (colon ascendens) начальный отдел ободочной кишки (являющейся, в свою
очередь, отделом толстой кишки), продолжение слепой
кишки. Дальнейшим продолжением восходящей
ободочной кишки является поперечная ободочная кишка.

17.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) - отдел
ободочной кишки, продолжение восходящей ободочной
кишки. Дальнейшим продолжением поперечной ободочной
кишки является нисходящая ободочная кишка.
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) - третий
отдел ободочной кишки (являющейся, в свою очередь,
отделом толстой кишки), продолжение поперечной
ободочной кишки. Дальнейшим продолжением нисходящей
ободочной кишки является сигмовидная ободочная кишка.
Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) конечная часть ободочной кишки, переходящая в прямую
кишку.
Прямая кишка ( rectum) - конечная часть пищеварительного
тракта, названная так за то, что идёт прямо и не имеет
выраженных изгибов. Прямой кишкой называется сегмент
толстой кишки книзу от сигмовидной ободочной кишки и до
ануса (anus), или иначе заднепроходного отверстия,
анального отверстия.

18. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа это орган
внутренней и внешней секреции
пищеварительной системы, который
представляет собой дольчатое
образование.
Ее расположение следующее прилегает она к двенадцатиперстной
кишке и расположена в брюшной
полости с задней стороны желудка.
Железа располагается на уровне
первого и второго поясничных
позвонков.
У взрослого человека длина этого
органа составляет от 14 до 22
сантиметров, ширина от 3 до 9
сантиметров, при этом самая широкая
часть находится в области головки,
толщина железы от 2 до 3
сантиметров. Весит орган около 80
грамм.

19.

Поджелудочная железа является главным источником
ферментов для переваривания жиров, белков и углеводов трипсина и химотрипсина, панкреатической липазы и амилазы.
Основной панкреатический секрет протоковых клеток содержит
и ионы бикарбоната, участвующие в нейтрализации кислого
желудочного химуса.
Секрет поджелудочной железы накапливается в междольковых
протоках, которые сливаются с главным выводным протоком,
открывающимся в двенадцатиперстную кишку.
Между дольками вкраплены многочисленные группы клеток, не
имеющие выводных протоков, - островки Лангерганса.
Островковые клетки функционируют как железы внутренней
секреции (эндокринные железы), выделяя непосредственно в
кровоток глюкагон и инсулин - гормоны, регулирующие
метаболизм углеводов.
Эти гормоны обладают противоположным действием: глюкагон
повышает, а инсулин понижает уровень глюкозы в крови.

20.

Протеолитические ферменты секретируются в просвет
ацинуса в виде зимогенов - трипсиногена и
химотрипсиногена.
При высвобождении в кишку они подвергаются
действию энтерокиназы, которая активирует
трипсиноген, превращая его в трипсин. Свободный
трипсин далее расщепляет остальной трипсиноген и
химотрипсиноген до их активных форм. Образование
ферментов в неактивной форме является важным
фактором, препятствующим энзимному повреждению
поджелудочной железы, часто наблюдаемому при
панкреатитах.
Гормональная регуляция экзокринной функции
поджелудочной железы обеспечивается гастрином,
холецистокинином и секретином - гормонами,
продуцируемыми клетками желудка и
двенадцатиперстной кишки в ответ на растяжение, а
также секрецию панкреатического сока.

21.

Головка поджелудочной
железы и нисходящая
часть
двенадцатиперстной
кишки в месте впадения в
нее желчного и
панкреатического
протоков в большинстве
случаев проецируется в
так называемой холедохопанкреато –дуоденальной
зоне Шоффара, имеющий
вид треугольника,
вершина которого
распалагается в области
пупка.

22. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

23. ЖАЛОБЫ

Анализ особенностей болевого синдрома и жалоб
позволяет составить первое представление о
локализации и о характере патологического
процесса в органах брюшной полости.
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ:
Боли в различных отделах живота
Диспепсические жалобы (нарушение аппетита,
изменение вкуса, изжога, тошнота, рвота,
расстройство глотания, сухость во рту, жажда)
Вздутие живота
Нарушение стула (запоры, поносы, их
чередование)
Боли в области заднего прохода во время
дефекации
Кровотечение желудочное или кишечное
Тенезмы
Общие жалобы: слабость, раздрожительность,
снижение трудоспособности, снижение массы теле

24. БОЛИ

Наиболее типичная локализация боли
при поражении пищевода, желудка и
кишечника:
1-Пищевод
2-Субкардиальный отдел желудка
3-тело желудка
4-пилорическая часть желудка
5-двенадцатиперстная кишка
6-тонкий кишечник
7-ободочная кишка
8-прямая кишка

25. Клиническая характеристика болей в животе различного происхождения.

Характер болей
Клиническая характеристика
болей
Заболевания
Спастические
Острые, приступообразные,
Желчная колика,
очень интенсивные, обычно четко почечная колика,
локализованные, с типичной
кишечная колика
иррадиацией. Могут сопровожи др.
даться рвотой, лихорадкой.
Дестензионные
Тупые, тянущие, малоинтенсив ные, обычно разлитые,без четкой
локализации и иррадиации.
Метеоризм,
гипосекреторный синдром
Перитонеальные
Возникают постепенно, постоянные усиливающиеся. Могут
сопровождаться рвотой,
лихорадкой.
Перитониты
Сосудистые
Внезапно начинаются,
разлитые, постоянные
усиливающиеся.
Мезентеральный
тромбоз,
эмболии
артерий, спазм

26. БОЛИ В ЖИВОТЕ ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ

Соматические
Висцеральные
Соматические боли возникают из
рецепторов кожи, мышц, подкожной
клетчатки, париетального листка
брюшины – острые по характеру,
постоянную, имеют точную локализацию,
не иррадиируют, в месте локализации
боли пальпаторная болезненность, там же
зона гиперемии.
В случае поражения париетальной
брюшины – рефлекторное напряжение
передней брюшной стенки

27. ПРИЧИНЫ СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЙ

Ранение брюшной стенки
Любые грыжи
Абсцессы и другие воспалительные
процессы подкожной клетчатки
Острый перитонит
Заболевание нервных стволов и
корешков спинного мозга (очень
частая причина остеохондроз) –
жгучий характер болей

28. ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ БОЛИ

Висцеральные боли – боли из внутренних
органов (полых и паренхиматозных).
Висцеральные боли по характеру тупые,
диффузные, без четкой локализации,
локализация боли не соответствует
расположению больного органа, как
правило иррадиируют, при пальпации
болезненность соответствует
локализации больного органа, а не
локализации боли.
Боль редко бывает постоянной, никогда
не вызывает мышечного напряжения.

29. ПРИЧИНЫ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ БОЛЕЙ

Спазм гладкой мускулатуры
Растяжение стенки полого органа
Растяжение капсулы
паренхиматозного органа
Натяжение брыжжейки органа
Сосудистые нарушения органов
брюшной полости (атеросклероз
мезентериальных артерий)

30. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ БОЛЕЙ

Параумбилекальная область – при
заболеваниях тонкой кишки;
Гипогастрий – при заболеваниях
толстой кишки и органов малого таза
(мочевой пузырь, матка и т.д.)
Эпигастральная область заболевания желудка, 12- перстной
кишки, поджелудочной железы.

31. ИРРАДИАЦИЯ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ БОЛЕЙ

Вверх по пищеводу – при заболеваниях пищевода и
кардиального отдела желудка
В правое подреберье – при заболеваниях головки
поджелудочной железы, язвах 12-ти перстной кишки,
привратника, тела желудка, болезнях желчевыводящих
путей
Под правую лопатку – заболевания желчного пузыря
В левое подреберье или левую лопатку – при
заболеваниях поджелудочной железы (тела или хвоста),
раке толстой кишки, язве задней стенки желудка
В межлопаточную область – при ЖКБ (камни в общем
желчном протоке), язве пищевода, эзофогите
В плечо – патологические процессы диафрагмы
(поддиафрагмальный абсцесс), абсцесс печени,
перфорация гастродуоденальной язвы, острые
панкреатиты, холециститы, диафрагмальные грыжи.

32.

№
п/п
Признак
1.
Характер
острая
2.
Локализация
3.
Раздражители
Точечная, в
месте
раздражения
механические,
термические,
химические
4.
Путь
Боль
Боль
соматическая висцеральная
тупая
неопределенная,
диффузная по
средней линии
растяжение
стенки, капсулы,
потягивание за
брыжейку,
сосудистые
расстройства
чувствительные
волокна
нервы
симпатического
сплетения

33.

№
п/п
Признак
Боль
соматическая
Боль
висцеральная
5.
Иррадиация
нет
типичная
6.
Болезненность
при пальпации
в месте
локализации
боли
в месте локалзации
больного органа
7.
Напряжение
брюшной стенки
есть
нет
Симптомы
раздражения
брюшины
есть
нет
8.
ПРИМЕРЫ
перитонит,
желчная колика,
корешковые
кишечная колика,
боли при
гастродуоденальспондиллезе, грыжа
ная,
панкреатическая
боль

34. РИТМ БОЛИ

Ритмичность боли связана с функциональной
активностью органа. При спазмах и дискинезии
ритм уловить нельзя.
При язвенной болезни и гастритах боль связана с
приемом пищи, при этом различают
а) ранние боли – через 30 минут и < после приема
пищи (гипосекреция), язва каридиального отдела
б) поздние боли – через 2-3 часа после приема
пищи (гиперсекреция, язва тела желудка)
в) ночные “голодные” боли – язва привратника и
12-ти перстной кишки
Если боль появляется через 1 час после еды в
мезогастрии или около пупка – заболевание
тонкой кишки (атеросклероз мезентериальных
сосудов).

35.

Чаще весной и осенью при
язвенной болезни 12-перстной кишки.
Причины:
Воспалительные заболевания
пищевода;
Опухоли средостения;
Аневризма аорты
Злокачественные опухоли брюшной полости с
инфильтративным ростом;
Заболевания ЦНС (психозы, ипохондрический
синдром;
Боли в области живота могут быть не связаны с
патологией ЖКТ, а иррадиируют из грудной
клетки, почек, органов малого таза.

36.

Причины:
Воспалительные процессы и
тромбоз геморроидальных узлов;
Трещины заднего прохода.
– бесплодные позывы на
дефекацию (дизентерия,
неспецифический язвенный колит,
рак прямой кишки, воспалительные
заболевания прямой кишки.

37. Нарушение аппетита

Частый симптом заболевания желудка, хотя
может встречаться также при болезнях других
органов и систем.
Снижение
аппетита
наблюдается
при
инфекционных
заболеваниях,
различных
интоксикациях, авитаминозах.
Уменьшение аппетита часто наблюдается у
больных хроническим гастритом со сниженной
секреторной
функцией,
при
двигательной
недостаточности желудка на почве стеноза
привратника, сопровождающегося задержкой
пищи в желудке или его неполном опорожнении.
Полное отсутствие аппетита – анорексия – при
остром катаре желудка, уремии, психических
заболеваниях, при раке желудка (при этом
появляется отвращения к мясным продуктам )

38.

От снижения аппетита необходимо отличить
цитофобию (страх перед приемом пищи изза опасения возникновения или усиления
болей), встречается у больных язвенной
болезнью.
Усиление
аппетита
полифагия отмечается при язвенной болезни с
локализацией
язвы
в
луковице
двенадцатиперстной кишки. Мучительное
ощущение голода с желанием немедленно
лечь и принять пищу наблюдается при
постгастрорезекционных
расстройствах
(гипогликемическом синдроме).
Повышение аппетита – у выздоравливающих
больных

39.

Волчий голод – булимия – чаще при
психических заболеваниях
Симптом отлетающего аппетита – у
больных в начальной стадии рака
желудка
Извращение аппетита с пристрастием к
таким несъедобным веществам, как
уголь, мел и др., отмечаются при
беременности, анемии, психических
заболеваниях.

40.

Избирательное отношение к пищи:
При ахилии - отвращение к жареной
пище
При раке желудка - отвращение к
мясной пище
При заболеваниях печени и желчного
пузыря - отвращение к жирной пище

41. Изменение вкуса

У здоровых людей изменений вкусовых ощущений не
возникает, а при заболеваниях ЖКТ наблюдается
неприятный вкус во рту или притупление вкусовых
ощущений
Неприятный вкус во рту связан с тем что эпителий
языка набухает, мутнеет и слущивается, что и приводит
к неприятному вкусу во рту.
Толстый слой слущенного эпителия затрудняет доступ к
вкусовым сосочкам и пища кажется безвкусной.
Кислый вкус во рту - при гиперсекреции
Горький вкус - при рефлюкс гастрите
Тухлый вкус - при застое в желудке, воспалении
миндалин, наличие кариозных зубов.
Сладкий вкус - при сахарном диабете
Металлический вкус - при отравлении свинцом, ртутью

42. ОТРЫЖКА (regurgitatio)

Внезапное и, иногда, звучное выхождение через
рот воздуха, скопившегося в желудке или
пищеводе, или выхождение в рот небольшого
количества желудочного содержимого.
Отрыжка может быть воздухом или пищей.
Механизм отрыжки - сокращение мускулатуры
желудка при открытом кардиальном отверстии.
Отрыжка может быть следствием заглатывания
атмосферного воздуха - аэрофагия.
Она громкая, слышна на расстоянии и
наблюдается при некоторых формах психозов.

43.

Чаще отрыжка является следствием образования
газов в желудке при ненормальном брожении
желудочного содержимого. Это связано с
задержкой опорожнения желудка при небольшом
застое. Газ при этом чаще бывает без запаха.
Тухлая отрыжка утром натощак - при стенозе
привратника.
Отрыжка с гнилостным запахом характерна для
больших расширений желудка с пониженной
секрецией или ахилией и застоем содержимого при
раке желудка.
Неприятная отрыжка прогорклым маслом - при
пониженной кислотности или отсутствии
свободной соляной кислоты (задерживается
опорожнение желудка и при процессах брожения
образуются масляная, молочная и другие
органические кислоты)

44.

Горькая отрыжка - при повышенной кислотности
(горький вкус пептонов, забрасывание желчи из
12-перстной кишки в желудок)
Отрыжка желудочным содержимым при
гиперсекреции может быть кислой.
Особенно кислая отрыжка возникает во время
приступа боли при язве 12-перстной кишки.
Отрыжка пищей - это малая рвота, без особых
усилий и без предшествующей тошноты часто
бывает одновременно с воздушной (газовой)
отрыжкой.
Тихая отрыжка бывает при ослаблении тонуса
мускулатуры желудка.

45. ИЗЖОГА (PYROSIS)

Своеобразное чувство жара и жжения в нижней части
пищевода в результате заброса в пищевод небольшого
количества кислого содержимого желудка.
Механизм возникновения изжоги такой же как и отрыжки,
но при этом отрыгиваемая жидкость не доходит до полости
рта.
Это бывает при рефлюкс-эзофагитах.
1). В 75% случаев изжога это проявление гиперсекреции, но
может встречаться и при нормальной секреции у
неврастеников, а также при отсутствии соляной кислоты, в
результате появления в желудке кислот брожения
(масляной и молочной) в следствие его двигательной
недотаточности.
2) Гипермоторики желудка - язвенная болезнь желудка и12перстной кишки, большое количество пищи
3). Недостаточности кардиального сфинктера (язвенная
болезнь желудка и 12-перстной кишки, грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы

46. Механизм возникновения изжоги: 1-раздражение слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым.

1-раздражение слизистой оболочки пищевода
кислым желудочным содержимым.

47. ЖАЖДА

Частые и обильные приемы жидкости - жажда
(polydipsia).
При заболеваниях ЖКТ встречается не часто.
Главным образом при гиперсекреции и при
двигательной недостаточности
Другие причины жажды:
сахарный и несахарный диабет
Усиленное потоотделение
Безудержная рвота
Профузный понос
Высокая температура тела
Прием мочегонных средств

48.

Сухость во рту наблюдается: при сахарном
диабете
заболеваниях печени (с привкусом горечи)
при больших потерях жидкости (рвота,
понос, кровотечение)
Слюнотечение - гиперсалевация
Причины:
острые заболевания полости рта
раздражение блуждающего нерва у больных
атеросклерозом
расстройства центральной нервной системы

49. ТОШНОТА

Неприятное ощущение давления в под
ложечной области, сопровождающееся
чувством дурноты, головокружением,
слюнотечением, похолоданием
конечностей, бледностью кожных
покровов и падением АД
Механизм тошноты недостаточно изучен
Тошнота может быть
центрального
условно-рефлекторного и
периферического происхождения

50.

Тошнота центрального происхождения:
При поражении ЦНС - гипертоническая
болезнь, высокое внутричерепное
давление, отек головного мозга
Периферическая - рефлекс с желудка,
желчного пузыря, почек, печени и т.д.
Возникает во время или после приема
пищи

51. РВОТА.

Рво́та — рефлекторное
извержение содержимого желудка
(иногда и двенадцатиперстной
кишки) через рот (иногда и через
нос).
Рвота обуславливается
сокращением мышц брюшного
пресса; при этом выходная часть
желудка плотно закрывается, тело
желудка расслабляется,
открывается вход в желудок,
расширяются пищевод, полость
рта.
Весь этот рефлекторный акт
регулируется рвотным центром,
расположенным в продолговатом
мозге. Рвоте обычно предшествует
тошнота, непроизвольные
глотательные движения,
учащённое дыхание, усиленное
выделение слюны и слёз.
.

52.

Рвота может быть центральной, периферической,
со слизистой желудка и рефлекторной - рефлекс с
поверхности брюшины.
Центральная рвота - в результате раздражения
рвотного центра.
Ее причины:
Высокое АД
Токсическая уремия
Повышение внутричерепного давления
Применение препаратов действующих на рвотный
центр (апоморфин)
Для рвоты центрального происхождения
характерно ее упорство (не прекращается после
полного опорожнения желудка) и отсутствие
облегчения после рвоты.

53.

Рвота желудочного происхождения
(периферическая)
1. От раздражения слизистой:
а. химическими веществами
попавшими в желудок (щелочь, минеральная
кислота, сулема)
б. лекарственными веществами (наперстянка,
горицвет и др.)
в. пищей или химически раздражающей
слизистую желудка (прогорклое масло,
испорченное мясо и т.д.) или трудно
перевариваемой пищей.
Эта рвота обычно ранняя (вскоре после еды) и
необильная

54.

2. Рвота вследствие функционального сужения
привратника (пилороспазм).
Возникает через 2-6 часов после еды, всегда
пищей, очень кислая - наблюдается при
гиперсекреции, язвенной болезни 12- перстной
кишки.
3. Рвота вследствие органического сужения
привратника
Характеризуется постоянством и обилием,
возникает чаще поздно вечером или ночью с
промежутками в несколько дней.
При доброкачественном стенозе рвота обычно
кислого вкуса, при злокачественном - нередко
гнилостная

55.

Рефлекторная рвота.
Источником рвотного рефлекса может быть
поверхность брюшины и поэтому рвота
является неизменным спутником
перитонитов (о. аппендицит,
перихолецистит, периметрит)
Рвота возникает при раздражении
чувствительных нервных окончаний
желчных путей (печеночная колика),
почечных лоханок (почечная колика),
половых органов у женщин.
Пищеводная рвота (при дивертикулах
пищевода) - характерно то, что она возникает
без предшествующей тошноты

56. Характеристика рвоты

Характеризуя желудочную рвоту
учитывают:
А. Время появления
Б. Количество рвотных масс
В. Реакцию рвотных масс
Г. Примеси.

57. Время появления

Утром натощак - при гиперсекреции, при
алкогольном гастрите
Через 5-10 минут после приема пищи - язва или
рак кардиального отдела желудка, истерия
Через 2-3 часа после приема пищи, в разгар
пищеварения - гастрит , язва тела желудка
Через 4-6 часов после приема пищи - язва
привратника или 12-перстной кишки, хронический
гастрит с атонией мускулатуры желудка
Через 6-12 и > часов после приема пищи, пищей
съеденной накануне - органический стеноз
привратника

58.

Незначительное - при рвоте беременных, при
утренней рвоте алкоголиков, при неврозах
желудка.
Соответствующее принятой пищи - при
хронических гастритах, язвенной болезни желудка.
Очень обильное количество - при атоническом
расширении желудка, при плохом опорожнении
желудка при стенозе привратника.
Кислая от присутствия в них соляной кислоты при
гиперсекреции
Нейтральная - при ахилии и раке желудка
Щелочная - при стенозе привратника при раке
желудка и его расширении, в следствие
образования соединений аммиака при гниении
белков.

59. Примеси в рвотных массах

Слизь - при хронических гастритах
Желчь при рефлюкс гастритах
Кровь — в небольших количествах при попадании ее со
слизистых полости рта, после носовых кровотечений, при
любой сильной рвоте, когда повреждается слизистая
При язве желудка - обычно обильная , алая, т.к. много и она
не успевает изменяться
При раке желудка - в небольших количествах и в виде
кофейной гущи
Важный дополнительный признак при желудочных
кровотечениях - это появление после кровавой рвоты
дегтеобразных испражнений (мелена) в результате
образования в кишечнике из гемоглобина сернистого
железа.
Каловая рвота - при низко расположенной непроходимости
кишечника или при наличие свища между желудком и
поперечно ободочной кишкой

60. Дисфагия

- расстройство акта глотания с
нарушением прохождения пищи через полость
рта, глотку или пищевод, которое
сопровождается чувством "застревания" и/или
болезненным ощущением при глотании
(одинофагия).
По механизму развития различают механическую
(органическую) и двигательную (нервномышечную, функциональную) дисфагии.
Функциональная дисфагия - Двигательная
(нервно-мышечная, функциональная) дисфагия,
обусловленная некоординированными или
слабыми перистальтическими сокращениями
пищевода или же угнетением глотательного
центра.

61.

Причины:
1. Нарушение глотательного рефлекса: повреждение
глотательного центра, повреждение блуждающего и
языкоглоточного нервов, паралич языка, ротоглоточная
анестезия, понижение слюноотделения.
2. Повреждение мышц глотки и пищевода (миастения,
миопатия, дерматомиозит и др.).
3. Повреждение гладких мышц пищевода (склеродермия,
метаболическая невромиопатия: амилоидоз, алкоголь,
сахарный диабет; ахалазия, диффузный спазм пищевода;
действие токсинов, лекарств, облучения и др.)
4. Нередко дисфагия бывает у истерических личностей
(pseudodysphagia). Ощущаемый ими "globus hystericus" "ком в горле" объясняется спазмом циркулярных мышц
глотки или устья пищевода. Иногда такая психогенная
дисфагия (disfagia histerika) сопровождается истощением
вследствие мнимого страха перед едой,- Эмоции,
стрессовые ситуации, еда в сухомятку или второпях и другие
факторы могут вызывать даже у здорового человека
кратковременную (эпизодическую) функциональную
дисфагию.

62.

1. Механическая (органическая) - дисфагия, вызванная
большим размером пищевого комка или анатомическим
сужением просвета пищевода. Механическая дисфагия
подразделяется на внепищеводную и внутрипищеводную.
Внепищеводные причины дисфагии:
1. Изменения позвоночника (шейный спондиллит,
остеофиты).
2. Заглоточный абсцесс.
3. Увеличение щитовидной железы.
4. Сдавление сосудами (аорта), увеличенным левым
предсердием.
5. Опухоли средостения, диафрагмы.
6. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
7. Увеличение лимфатических узлов.
8. Опухоли поджелудочной железы, панкреатит.
9. Гепато- и спленомегалия.
10. Большой размер пищевого комка, инородное тело.

63. Внутрипищеводные причины дисфагии

1. Воспалительные состояния,
вызывающие отек слизистой полости рта,
глотки, гортани, пищевода (стоматит,
фарингит, эзофагит).
2. Стриктуры пищевода (пептическая,
вызванная действием щелочи, лекарств;
воспалительная, послеоперационная,
лучевая, ишемическая, врожденная).
3. Опухоли (злокачественные,
доброкачественные).
4. Дивертикул пищевода.

64.

В диагностике дисфагии решающее значение имеют
анамнез (тип употребления пищи, вызывающей
дисфагию, длительность и течение непродолжительная, преходящая, прогрессирующая)
и инструментальные методы исследования
(рентгенография пищевода, эзофагогастроскопия с
взятием биопсии, оценка моторной активности
пищевода).
Дисфагия не всегда указывает на раковый стеноз, но
она всегда должна вызвать мысль об
онкологическом заболевании.
Дисфагия, вызванная раком, прогрессирует, она
устойчива и выражена.
Обычно больные отказываются сначала от твердой
и грубой (вторых блюд) пищи, затем от каши и супов
(первых блюд) и, наконец, от жидкостей (третьих
блюд).

65. Метеоризм

- вздутие живота - раздутие живота
газами находящимися в желудке или в кишечных
петлях.
Объем живота при метеоризме не всегда
пропорционален количеству скопившихся в
кишечнике газов, так как он больше зависит от
состояния мускулатуры брюшной стенки.
У лиц с атонической мускулатурой брюшной
стенки живот может быть резко вздут даже при
умеренном скоплении газов.

66. Причины метеоризма

1. Затруднение прохождения пищи и газов, задержка их
передвижения по кишечнику и выделение через прямую
кишку.
2. Избыточное образование газов при кишечном брожении
и гниении.
3. Понижение всасывания газов (при расстройстве
кровообращения и застое в брюшной полости.
4. Заглатывание воздуха.
При общем перитоните рано наблюдается метеоризм
вследствие пареза кишечника.
Самая частая причина - избыточное образование газов в
кишечнике. Это связано с характером питания или теми,
или иными нарушениями со стороны кишечника
(изменение секреции, двигательной функции и
бактериальной флоры)

67. Урчание

Под урчанием понимают шумы в животе слышные не
только больным, но и окружающими которые
возникают от сталкивания газов и жидкости при
одновременном прохождении их через узкое место.
Они могут быть слышны при пустом желудке и
кишечнике - совпадают с обычным приемом пищи,
когда условно рефлекторно усиливается
перистальтика.
Но чаще они возникают при обильном брожении
обильном заглатывании воздуха.
наблюдается при спастическом состоянии кишечника
или его неполной закупорке
Основное значение урчания: указывает на сочетание
метеоризма с затруднением проходимости, чаще
спастического характера.

68. ПОНОС (diarrhoea)

Понос - частый и более или менее жидкий стул. Причины:
1. Ускоренное продвижение пищевых и каловых масс по
кишечнику.
2. Нарушение всасывания в кишечнике переваренной пищи.
3. Наличие воспалительных процессов в кишечнике и
выделение в его просвет большого количества экссудата.
В результате чего происходит усиление перистальтики и
нарушение всасывания.
4. Запорный понос. Когда после длительного запора может
возникнуть понос вследствие механического раздражения
кишечной стенки застоявшимися каловыми массами.
Позывы на дефекацию при поносе сразу после приема
пищи часто наблюдается при ахилии желудка и связан с
рефлекторно вызванной перистальтикой толстой кишки.

69.

Быстрое продвижение пищевых и каловых масс
по кишечнику - обусловлено:
1. Нарушением пищевого режима, приемом
раздражающих (механически, термически и
особенно химически) веществ, которые
значительно ускоряют перистальтику.
Такой понос наступает внезапно и быстро
проходит после устранения причины.
2. Различными психо-эмоциональными
состояниями. При этом усиливается
перистальтика и повышается секреция возникает
«медвежья болезнь».
Нарушение всасывания развивается при циррозе
печени, при амилоидозе кишечника, синдроме
мальабсорбции.

70.

Наличие воспалительных процессов в
кишечнике и выделение в его просвет
большого количества экссудата наиболее частая причина поносов.
К этому приводит:
Воспаление слизистой оболочки тонкой
кишки (энтерит)
Воспаление слизистой оболочки толстой
кишки (колиты)
Снижение секреторной функции желудка
(ахилия)
Снижение секреторной функции
поджелудочной железы (панкреатит, рак)

71. Клинические особенности поносов

Вид
Клинические исследования
Энтеральные
Умеренное учащение стула (до 4-6) очень обильные
испражнения в которых содержаться остатки
непереваренной пищи. Характерная стеаторея. Поносы
нередко сопровождаются болями вокруг пупка
Колитические
Очень частый стул (10-15 раз) сопровождающийся
тенезмами. Испражнения скудные, часто с примесью
слизи и крови
ЖелудУмеренное учащение стула (до 4-6) испражнения
очные жидкие, темного цвета, с остатками непереваренной
пищи, нередко с неприятным гнилостным запахом,
со слизью.
Панкреатические
Умеренное учащение стула. Обильные испражнения. Понос
сопровождается болями в верхней половине живота,
иногда опоясывающего характера, метеоризмом, часто
значительным снижением массы тела

72.

Особая разновидность поносов
непроизвольные испражнения,
возникающие вследствие недостаточности
сфинктера прямой кишки.
Это обусловлено тяжелыми заболеваниями
или параличом сфинктера при поражениях
спинного мозга.
Ложный понос - в его основе не лежит
ускоренное прохождение по кишечнику его
содержимого. Это запорный понос. А так же
понос при поражениях сигмовидного отдела
толстой кишки и прямой кишки (сигмоидит,
рак).

73. 3anopы (obstipatio)

Запоры - это замедление прохождения по
кишечнику его содержимого и задержка
опорожнения кишечника
Характерные черты запора
Редкость эвакуации (1 раз в 2 - 4 дня и
реже)
Малое количество каловых масс
большая плотность каловых масс
Отсутствие ощущения облегчения после
дефекации

74.

Для нормальной эвакуации кала из кишечника
необходимо:
1. Присутствие в кишечнике содержимого по
качеству и количеству для нормального его
раздражения и для перистальтики
2. Нормальная инервация кишечника.
3. Нормальный рефлекс со стороны прямой кишки.
Ложный запор - запор обусловленный
недостаточным приемом (по той или иной причине)
пищи вообще (т.е. скудная диета) или приемом
очень концентрированной и хорошо усвояемой
пищи (мясо, рыба, яйца, масло), дающей мало
отходов, т е. запор. В основе которого лежит
недостаток исходного материала для образования
каловых масс

75.

Выделяют три основных вида запора:
спастические
атонические
органические
Спастические запоры возникают в результате спазма гладкой
мускулатуры кишечной стенки, спазм главным образом
локализуется в дистальных отделах поперечно- ободочной кишки.
В возникновении этих запоров большую роль играет повышение
тонуса блуждающего нерва и такой запор часто сочетается с
повышенной желудочной секрецией.
Другими причинами спастического запора могут являться:
А) заболевания толстой кишки (колиты, синдром раздраженной
толстой кишки);
Б) висцеро-висцеральные рефлексы при заболеваниях других
внутренних органов (язвенная болезнь, холециститы);
В) заболевания прямой кишки (геморрой, трещины заднего
прохода, проктиты), ведущие к резкому повышению тонуса
анальных сфинктеров;
Г) отравления ртутью, свинцом;
Д) психогенный фактор;

76.

Атонические запоры связаны с понижением тонуса
мускулатуры кишечной стенки.
Они встречаются:
А) при скудном питании, приеме легкоусвояемой, бедной
растительной клетчаткой пищи, сухоедении, при
неправильном ритме питания (алиментарные запоры);
Б) при снижении тонуса стенки толстой кишки у пожилых
людей и ослабленных больных, лиц ведущих
малоподвижный образ жизни, или у больных, длительно
находящихся на постельном режиме;
В) при нарушении нервной регуляции моторной функции
кишечника и акт дефекации у больных с органическими
заболеваниями ЦНС;
Г) при злоупотреблении слабительными средствами;
антацидами, седативными и т. д.

77. Органические запоры

Обусловлены механическим препятствием
для продвижения каловых масс по
кишечнику (опухоли кишечника, рубцы,
мегаколон, долихосигма, спайки и т. д.)
При механической непроходимости
кишечника запоры сочетаются с
прогрессивно ухудшающимся состоянием
больного, интоксикацией и бурной
перистальтикой кишечника. При развитии
перитонита и пареза кишечника отмечается
резкое ослабление или отсутствие
перистальтики («гробовая тишина»).

78. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При анализе истории развития заболевания
выясняют:
особенности его начала. Оно может быть как острым
(например, при остром аппендиците), так и
постепенным, малозаметным (при хроническом
гастрите, раке желудка);
оценивают течение заболевания (чередование четких
периодов обострения и ремиссии - при язвенной
болезни, неуклонно прогрессирующее - при раке
поджелудочной железы, раке толстой кишки);
обращают внимание на изменение характера жалоб.
Утрата прежней четкой связи болей с приемом пищи
при язвенной болезни может говорить о пенетрации
язвы; появление рвоты пищей, съеденной накануне,
указывает на развитие стеноза привратника.

79. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Оценивая данные анамнеза жизни, уточняют :
наличие возможной наследственной предрасположенности
к тем или иным заболеваниям, например, язвенной
болезни;
- выясняют перенесенные заболевания, которые способны
в последующем привести к поражению желудочнокишечного тракта. Так, операция резекции желудка ведет
нередко к возникновению постгастрорезекционных
расстройств. Перенесенные дизентерия и брюшной тиф
способствуют формированию хронических заболеваний
кишечника.
- прием некоторых лекарственных препаратов
(салицилатов, глюкокортикоидов) может обусловить
возникновение острых эрозий и язв желудка и
двенадцатиперстной кишки.

80.

- Отмечают различные нарушения ритма и характера
питания, к которым относятся: употребление грубой и
острой пищи, еда всухомятку, большие перерывы между
приемами пищи и др., способствующие во многих случаях
прогрессированию различных заболеваний желудка и
кишечника.
- Выявляют вредные привычки, наличие которых может
неблагоприятно отражаться на течении
гастроэнтерологических заболеваний: так курение утяжеляет
течение язвенной болезни, злоупотребление алкоголем
ведет к поражению поджелудочной железы и т.д.
- Выясняют условия труда и быта пациента. Такие факторы,
как нервно-психическое перенапряжение, физические
перегрузки, конфликтные ситуации на работе и в семье
могут способствовать возникновению и прогрессированию
язвенной болезни, некоторые профессиональные
интоксикации (свинец, мышьяк, ртуть) ведут к тяжелым
поражениям кишечника.

81. Заключение по расспросу

Система пищеварения
Жалоб нет. Аппетит хороший. Вкусовые
ощущения не изменены. Жажда не усилена (в
сутки выпивает 1200 мл жидкости). Пищу
пережевывает хорошо, болей при жевании не
отмечает. Глотание свободное, безболезненное.
Деятельность кишечника регулярная. Стул
бывает ежедневно, утром. Испражнения
оформленной консистенции, коричневого цвета,
без паталогческих примесей. Отхождение газов
свободное, умеренное.

82. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ
ОБСЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ

83. ОБЩИЙ СТМОТР БОЛЬНОГО

84.

Общее состояние больного с
заболеваниями желудочнокишечного тракта может быть как
удовлетворительным (при
хроническом гастрите,
неосложненной язвенной болезни),
так и тяжелым, и крайне тяжелым
(при далеко зашедших стадиях рака
желудка, кишечника и др.)

85.

Положение тела больных чаще всего
остается активным, но в ряде случаев
может быть и вынужденным.
Так, некоторые больные с обострением
язвенной болезни предпочитают лежать на
животе (при язвах задней стенки желудка)
на спине с подтянутыми к животу ногами
(при локализации язвы на передней стенке)
При перфорации язвы больные обычно
лежат строго на спине, не двигаясь,
поскольку малейшее движение приводит к
резкому усилению болей.

86.

При осмотре кожных покровов иногда можно отметить:
бледность, которая бывает обусловлена развитием
анемии вследствие желудочно-кишечного кровотечения.
Восковидный или землистый оттенок бледности кожных
покровов появляется у больных с поздними стадиями
рака желудка.
Степень развития подкожного жирового слоя у многих
больных с заболеваниями желудка остается
удовлетворительной, но при злокачественных
новообразованиях желудочно- кишечного тракта
больные могут быть истощены вплоть до кахексии
При исследовании лимфатической системы у больных
раком желудка в левой надключичной области между
ножкам грудино-ключично- сосцевидной мышцы иногда
удается определить плотный лимфатический узел с
неровной поверхностью (вирховский метастаз).

87. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

(осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация)

88.

Исследование органов пищеварения
включает в себя:
осмотр полости рта, глотки,
исследование органов брюшной
полости (осмотр, перкуссию,
пальпацию и аускультацию живота,
перкуссию и пальпацию печени и
желчного пузыря, перкуссию и
пальпацию селезенки, пальпацию
поджелудочной железы).

89. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

Предварительно обращают внимание на наличие
запаха в выдыхаемом изо рта воздухе.
Неприятный запах изо рта встречается довольно
часто и зачастую бывает обусловлен различными
заболеваниями зубов (например, пародонтоз),
слизистой оболочки полости рта (стоматит),
миндалин (хронический тонзиллит).
При нарастании явлений декомпенсации сахарного
диабета в выдыхаемом изо рта воздухе может
ощущаться запах ацетона, напоминающий запах
«гниющих яблок», а при развитии уремии характерный запах аммиака.
Гнилостный запах изо рта может отмечаться при
распаде злокачественной опухоли пищевода и
желудка.

90.

Затем последовательно осматривают слизистую
оболочку внутренней поверхности губ, щек,
твердого и мягкого нёба, обращают внимание на ее
окраску, влажность, наличие каких-либо
высыпаний, афт (округлой формы эрозий
желтоватого или белесоватого цвета), лейкоплакий
(участков ороговения эпителия слизистой оболочки
щек) и т.д.
Чтобы лучше осмотреть слизистую оболочку
полости рта, обычно используют шпатель,
отодвигая им последовательно верхнюю и нижнюю
губу, правую и левую щеку.
Врач любой специальности должен уметь провести
хотя бы общий осмотр зубов, выявив изменения
положения, формы зубов и т.д. Результаты осмотра
зубов принято оформлять в виде зубной формулы,
в которой каждый зуб, начиная с центрального
резца и кончая третьим моляром, получает свой
порядковый номер:

91.

Верхняя челюсть
Правая сторона
8765432l|l2345678 Левая сторона
8765432l|l2345678
Нижняя челюсть
Отсутствующий зуб обозначают буквой
«О», зуб, пораженный кариесом, - «К»,
пульпитом - «П» и т.д.
При этом вместо длинного описания
«первый большой коренной зуб верхней
челюсти справа», используется простое
обозначение
Проводя осмотр десен, отмечают их
окраску, характер прилегания десен к
шейке зубов, наличие кровоточивости.

92.

При осмотре языка обращают внимание на
его форму, величину окраску, влажность,
выраженность нитевидных и грибовидных
сосочков, наличие отпечатков зубов на его
спинке, трещин, изъязвлений, налетов.
В норме слизистая оболочка языка бледнорозового цвета, имеет своеобразный
бархатистый вид благодаря наличию
сосочков.
Нередко у практически здоровых людей на
языке можно заметить небольшой серовато
белый налет, обусловленный нормальным
физиологическим слущиванием
поверхностного эпителия. Такой налет
исчезает после еды, чистки зубов,
полоскания рта.

93.

Следует обращать внимание на следующие
возможные изменения при осмотре языка:
1. Увеличение размеров языка (акромегалия,
мексидема, брюшной тиф).
2. Налет на языке (при многих заболеваниях
сопровождающихся повышением
температуры тела, при заболеваниях
желудка и кишечника
3. Сухость языка – при потере жидкости
(диарея, неукротимая рвота, полиурия),
острые инфекции (грипп, сепсис, брюшной
тиф), перитонит.
4. Состояние сосочкового слоя – отсутствие
сосочков, полированный язык, ярко
красного цвета – при В12 дефицитной
анемии, гепатитах и циррозах, колитах,
энтеритах.
5. Местные процессы на языке: язвы, афты,
рубцы, кровоизлияния и др.

94.

95.

НАЛЕТ НА ЯЗЫКЕ
МОЛОЧНИЦА

96.

РАК ЯЗЫКА
НАЛЕТ

97.

ГЕОГРАФИЧЕСКИЙ ЯЗЫК
АФЫТЫ НА ТВЕРДОМ
НЕБЕ

98.

ГЛОССИТ
ГИНГИВИТ

99.

ЭРИТЕМАТОЗНЫЙ
КАНДИДОЗ

100.

101.

102.

После осмотра полости рта переходят к
исследованию глотки.
Обычно ограничиваются осмотром зева, миндалин,
слизистой оболочки задней стенки глотки.
При осмотре зева обращают внимание на
изменение его нормальной (розовой) окраски
(появление гиперемии), сглаженность контуров в
результате припухлости, появление налетов.
Особенно тщательно проводится осмотр миндалин.
В норме у взрослых людей миндалины не
выступают за нёбные дужки. При ряде заболеваний
(ангина, хронический тонзиллит) миндалины
увеличиваются в размерах, становятся
разрыхленными, с неровной поверхностью, в их
лакунах появляется гнойное содержимое
(«пробки»).

103.

Слизистая оболочка задней стенки глотки в
норме бывает розовой окраски, гладкой,
влажной. При атрофическом фарингите
слизистая оболочка глотки становится
сухой и приобретает желтоватую окраску.
При хроническом гранулезном фарингите на
слизистой оболочке глотки появляются
округлые узелки ярко-красного цвета,
представляющие собой участки
гиперплазии лимфоидной ткани.

104.

Описание в истории болезни результатов осмотра
полости рта можно дать следующим образом:
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней
поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба
розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты
отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не
кровоточат.
Имеются кариозные зубы: 6К, 7К. Отсутствующие
зубы: 30, 80.
Зубная формула:
8KK5402l|l234K678
87K5432l|l2345670
Язык нормальной величины и формы, розовой
окраски, влажный, чистый. Нитевидные и
грибовидные сосочки языка выражены достаточно
хорошо.
Зев розовой окраски. Нёбные дужки хорошо
контурируются. Миндалины не выступают за нёбные
дужки.
Слизистая оболочка глотки не гиперемирована,
влажная, поверхность ее гладкая.

105. ОСМОТР ЖИВОТА

Осмотр живота проводят как в горизонтальном, так и в
вертикальном положении больного, что позволяет
лучше выявить имеющиеся изменения.
Прежде всего обращают внимание на форму
(конфигурацию) живота и его размеры. В норме живот
имеет округлую форму, а его поверхность (в положении
больного лежа) располагается чуть ниже уровня
грудной клетки.
Форма и размеры живота зависят в определенной мере
от типа телосложения пациента.
У лиц астенической конституции живот обычно бывает
небольшим, иногда с умеренным выпячиванием в
нижнем отделе.
У гиперстеников размеры живота оказываются весьма
значительными, а сам живот при этом выступает
кпереди более равномерно.
У лиц с недостаточным развитием подкожного жирового
слоя живот иногда становится впалым (ладьевидным).

106.

При увеличении подкожного жирового слоя, метеоризме,
значительном асците живот заметно увеличивается в
размерах, оказываясь выпуклым. У лиц со слабым
развитием мышц брюшного пресса, особенно при
сопутствующем опущении органов брюшной полости
(спланхноптозе), живот становится отвислым.
При скоплении сравнительно небольшого количества
жидкости в брюшной полости она располагается
преимущественно в боковых отделах, в результате чего
живот представляется как бы распластанным («лягушачий
живот»).
Оценивая форму живота, обращают внимание и на его
симметричность.
Асимметрия живота, обусловленная появлением
выпячиваний в его различных областях, может наблюдаться
при значительном увеличении некоторых органов брюшной
полости (печени, селезенки), больших кистах (например,
яичника, поджелудочной железы) и опухолях, вздутии петель
кишечника при непроходимости.
С помощью сантиметровой ленты измеряют окружность
живота на уровне пупка. Измерение окружности живота,
проведенное в динамике, может иметь значение для
контроля за эффективностью мочегонной терапии у больных
с асцитом.

107.

Исследуя кожные покровы живота, отмечают их
окраску, наличие высыпаний и послеоперационных
рубцов.
У женщин, особенно многорожавших, в боковых
отделах живота видны характерные белесоватые или
красноватые зубчатые полоски, так называемые
«полосы беременных» (striae gravidarum).
При болезни Ииенко-Кушинга на коже живота могут
появляться ярко-красные полосы, которые
обусловлены исчезновением эластических волокон и
растяжением кожи за счет чрезмерного накопления
подкожной жировой клетчатки. Эти стрии могут
достигать в длину до 10 см, составляя 2-3 см в
поперечнике.
Участки гиперпигментации в эпигастральной области,
как следствие частого применения грелки, которые
прежде считались характерными для больных
язвенной болезнью, в настоящее время встречаются
очень редко, поскольку пациенты сейчас почти не
прибегают к такому способу борьбы с болями.

108.

При исследовании состояния кожных покровов живота
обращают внимание и на расширение венозной сети на
передней брюшной стенке (в виде «головы медузы») и боковых
поверхностях живота. Развитие этих коллатералей наблюдается
при нарушении кровотока в системе воротной и нижней полой
вен.
У больных со стенозом привратника, особенно при
значительном снижении массы тела, удается заметить
периодические волнообразные движения, связанные с
усиленной перистальтикой желудка, приподнимающие
переднюю брюшную стенку. Такая же видимая перистальтика
может наблюдаться иногда и при кишечной непроходимости.
При осмотре живота отмечают, насколько активно мышцы
брюшной стенки участвуют в акте дыханий. С этой целью
больного попросят «надуть живот», а затем втянуть его в себя.
При наличии у больного раздражения брюшины (при остром
аппендиците, остром холецистите), становится заметным, что не
вся поверхность живота принимает участие в дыхании.
Появление ограниченных выпячиваний при дыхании и
натуживании наблюдается при наличии у пациента расхождения
мышц живота по белой линии, пупочной или паховой грыж
Эти изменения значительно лучше выявляются с помощью
пальпации.

109.

110.

111.

112. АССИМЕТРИЯ ЖИВОТА

113.

При отсутствии патологических изменений
данные, полученные при осмотре живота,
описываются в истории болезни достаточно
кратко:
Осмотр живота
Живот нормальной формы, симметричен.
Коллатерали на передней поверхности живота и
его боковых поверхностях не выражены.
Патологической перистальтики, рубцов и других
изменений кожных покровов не отмечается.
Окружность живота на уровне пупка - 80 см.
Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте
дыхания. Ограниченные выпячивания стенки
живота при глубоком дыхании и натуживании
отсутствуют.

114. ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА

При перкуссии живота в норме отмечается тимпанический
звук, обычно более низкий над желудком и более высокий
над кишечником, с небольшим оттенком притупления,
обусловленный наличием в кишечнике газообразного,
жидкого и плотного содержимого.
При метеоризме перкуторный звук становится более
громким, при скоплении в брюшной полости жидкости
отмечается появление тупого звука.
При обнаружении жидкости в брюшной полости возникает
необходимость отличить свободную жидкость (асцит) от
осумкованой, содержащейся в больших кистах.
В таких случаях рекомендуется проводить перкуссию при
различном положении больного (горизонтальном,
вертикальном, на боку, иногда даже при коленно-локтевом
положении).
В горизонтальном положении больного на спине
свободная жидкосгь всегда скапливается в боковых
отделах живота (фланках), это обусловливает появление
там при перкуссии тупого звука, перкуторный звук в
околопупочной области останется тимпаническим.

115.

При повороте больного на правый или на левый
бок свободная жидкость переместится
соответственно в нижерасположенный боковой
отдел живота, где область тупого звука
увеличится, а в вышерасположенном отделе
живота тупой звук, сменится на тимпанический.
При перкуссии в вертикальном положении
больного тупой звук можно будет обнаружить в
лобковой и паховых областях, тогда как в верхней
половине живота при перкуссии сохранится
тимпанический звук.
Эти способы позволяют обнаружить перкуторно
наличие жидкости в брюшной полости при ее
объеме не более 1 литра. При очень большом
количестве жидкости в брюшной полости (в ряде
случаев ее может скапливаться до 20-30 л и более)
указанные методические приемы теряют свое
значение.

116.

Большие кисты, расположенные в брюшной полости
и имеющие жидкое содержимое, также дают при
перкуссии тупой звук. При этом, такие кисты
занимают в брюшной полости чаше всего срединное
положение, оттесняя петли кишечника в боковые
отделы. Поэтому при перкуссии живота, проводимой
в горизонтальном положении больного на спине,
тупой звук будет лучше всего определяться в
пупочной области, а в боковых отделах сохранится
тимпанический звук.
Т.к. кисты бывают обычно в большей или меньшей
степени фиксированными, то изменение положения
больного, в отличие от пациентов с асцитом, не
приведет к явным изменениям границ перкуторного
звука.
Иногда кисты брюшной полости могут быть
огромных размеров, вмещающих в себя очень
большое количество жидкого содержимого (до 10 л и
более). Отличить их от асцита без специального
исследования (в частности, ультразвукового)
бывает чрезвычайно трудно.

117.

Наличие у больного асцита можно
подтвердить и с помощью обнаружения
флюктуации свободной жидкости в
брюшной полости.
Для этого ладонь левой руки
прикладывают к правой боковой
поверхности живота больного, а
кончиками пальцев правой руки наносят
легкие отрывистые толчки (или щелчки) по
противоположной боковой поверхности
живота. При скоплении в брюшной
полости жидкости возникнут волны
(зыбление), которые будут хорошо
ощущаться левой рукой.
При значительном ожирении и дряблых
мышцах брюшного пресса так же могут
возникнуть колебания брюшной стенки,
несколько напоминающие флюктуацию.
В таких случаях помощник немного
надавливает ребром ладони на среднюю
линию живота. Созданная таким образом
преграда задерживает колебания брюшной
стенки, тогда как флюктуация, вызванная
зыблением жидкости, сохраняется и
воспринимается достаточно отчетливо.

118.

119.

При перкуссии живота иногда можно обнаружить и
положительный симптом Менделя - появление
ограниченного (величиной с трех- или
пятикопеечную монету) участка болезненности в
эпигастральной области при легком постукивании
одним пальцем по брюшной стенке.
Этот симптом не отличается строгой
специфичностью, и его отсутствие вовсе не говорит
против наличия у больного обострения язвенной
болезни.
В тех случаях, когда при перкуссии живота не
удается выявить каких-либо изменений, в истории
болезни достаточно бывает ограничиться одной
фразой:
Перкуссия живота
При перкуссии живота отмечается тимпанит
различной степени выраженности.

120. ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Пальпация живота имеет большое значение в
распознавании заболеваний органов брюшной
полости. При этом, ценные в диагностическом
плане данные можно получить при пальпации
только тогда, когда соблюдаются обязательных
условий.
максимальное расслабление мышц брюшной
стенки. это обеспечивается правильным
дыханием больного, которое при проведении
пальпации живота должно быть диафрагмальным.
В ряде случаев приходится предварительно
обучать больного технике такого дыхания; для
этого руку пациента кладут на его живот (область
эпигастрия) и просят больного дышать так, чтобы
его рука периодически поднималась и опускалась
в такт дыхательным движениям.

121.

При проведении пальпации живота больной лежит
ровно на кушетке или на кровати с низким
изголовьем; руки его должны быть сложены на
груди или же вытянуты вдоль туловища.
Сгибание больным ног в коленных суставах не
рекомендуется, т.к. желаемый эффект при этом не
достигается.
В некоторых случаях для расслабления мышц
брюшного пресса надо просто отвлечь внимание
больного от действий врача каким-либо
разговором.
Врач садится с правой стороны от больного таким
образом, чтобы сиденье стула находилось
примерно на одном уровне с кроватью.
Нельзя проводить пальпацию холодными руками,
поскольку это вызовет рефлекторное сокращение
мышц брюшного пресса.

122.

Полноценное проведение пальпации живота
бывает затруднено у больных с ожирением,
метеоризмом, асцитом.
В таких ситуациях пальпацию живота
следует проводить повторно, в динамике, на
фоне исчезновения вздутия живота и
уменьшения асцита. Не всегда легко
провести пальпацию живота у физически
тренированных людей, спортсменов, с
хорошо развитыми мышцами брюшного
пресса.
Пальпация живота включает в себя
поверхностную ориентировочную
пальпацию и глубокую методическую
скользящую пальпацию по методу
Образцова-Стражеско-Василенко.

123. Поверхностная ориентировочная пальпация

1-ый способ поверхностной пальпации
При отсутствии у пациента жалоб на боли в животе
Исследование начинают с левой паховой области,
продолжают пальпировать, против часовой стрелки
постепенно поднимаются к левому подреберью,
после чего, переходят к пальпации эпигастральной
области, далее - правого подреберья и правой
подвздошной и паховой области. В последнюю
очередь исследуют пупочную и лобковую области.
2-ой способ
При отсутствии у пациента жалоб на боли в животе
поверхностную ориентировочную пальпацию
начинают с левой паховой области, затем
исследуют правую паховую область, после чего
переходят в вышерасположенные отделы живота,
заканчивая пальпацию исследованием эпигастрия.

124.

3-ий способ - со стороны противоположной
боли
Если у пациента отмечаются боли в левой
паховой области, то поверхностную
пальпацию начинают со стороны
противоположной боли т.е. с правой
подвздошной, а заканчивают исследованием
левой паховой области.
При поверхностной пальпации обращают
внимание на наличие болезненности и
резистентности (незначительного
напряжения) мышц брюшной стенки.

125.

Если при поверхностной пальпации отмечается
резистентность или более выраженное напряжение
мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты),
можно сделать заключение о реакции брюшины и ее
вовлечении в воспалительный процесс. Например,
при остром холецистите при поверхностной
пальпации выявляются локальная болезненность и
напряжение мышц брюшной стенки в области
правого подреберья, при остром аппендиците - в
правой паховой области.
О развитии перитонита свидетельствует появление
положительного симптома Щеткина-Блюмберга резкого усиления болей при внезапном отнятии от
живота пальпирующей руки.
При поверхностной ориентировочной пальпации
обращают внимание на возможные изменения
кожных покровов и подкожной клетчатки, а также на
состояние «слабых мест» передней брюшной стенки.
К ним относят апоневроз белой линии живота в
эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное
отверстие пахового канала. При этом грыжевые
выпячивания лучше всего выявляются при
натуживании больного.

126.

Для обнаружения диастаза (расхождения) прямых
мышц живота в области белой линии слегка
согнутые пальцы располагают в вертикальном
направлении по средней линии живота ниже
мечевидного отростка и просят больного,
находящегося в горизонтальном положении,
приподнять голову и плечи без помощи pyк.
При наличии расхождения прямых мышц живота
пальпирующие пальцы свободно входят в
своеобразный “желоб", образовавшийся между
прямыми мышцами живота.
Пупочные грыжи определяются пальпаторно как
выпячивания различных размеров, расположенные в
области пупка, которые в неосложненных случаях
легко исчезают при надавливании на них пальцами
вследствие перемещения содержимого грыжи
(большого сальника, петли тонкой кишки) в брюшную
полость.

127.

Паховые грыжи, которые чаше встречаются у
мужчин пожилою возраста, определяются в виде
выпячивания, расположенного под кожей у
наружного отверстия пахового канала (полная
грыжа). Начинающиеся и неполные паховые грыжи
выявляются с помощью введения пальца - мизинца
(левой руки - при исследовании левого пахового
канала, правой руки - при исследовании правою
пахового каната), в паховый канал через наружное
его отверстие и обнаружения в нем грыжевого
выпячивания, появляющегося или
увеличивающегося в размерах при натуживании
или кашлевом толчке.
Нередко у больных, перенесших различные
операции на органах брюшной полости, особенно
осложнившиеся нагноением и расхождением
операционной рапны, наблюдаются
послеоперационные грыжи, которые могут
располагаться в тех или иных отделах живота и
иметь различные размеры и форму.

128.

При обнаружении грыжевого выпячивания проверяют,
насколько легко и свободно его удается вправить в брюшную
полость (т.е. является ли грыжа вправимой), уточняют
состояние и размеры грыжевых ворот, наличие сращений в
области грыжевого мешка; пытаются установить его
содержимое (например, вправление сальника происходит
беззвучно, а вправление петли кишки сопровождается
урчанием).
При поверхностной пальпации иногда удается обнаружить
некоторые органы брюшной полости при их значительном
увеличении (печень, селезенку), опухоли и кисты больших
размеров.
При отсутствии каких-либо патологических изменений результаты поверхностной ориентировочной пальпации описывают в
истории болезни достаточно кратко:
Пальпация живота
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,
безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней
брюшной стенки (пуочное кольцо, апоневроз белой линии
живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не
отмечается.
Если при поверхностной пальпации выявляют болезненность и
резистентность мышц брюшной стенки, то обязательно
оценивают и симптом Щеткина-Блюмберга.

129. Глубокая методическая скользящая пальпация живота

Этот вид пальпации называется глубокой, т.к. при ее
проведении рука проникает вглубь брюшной полости.
Она носит также название скользящей, так как
различные свойства пальпируемых органов
оцениваются с помощью скольжения пальпирующих
пальцев по их поверхности, и методической проводится по установленному плану и в
определенной последовательности. при этом
применяют порядок, предложенный Н.Д. Стражеско:
сигмовидная кишка, слепая кишка и червеобразный
отросток, конечная часть подвздошной кишки,
восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки,
поперечная ободочная кишка, желудок, печень,
селезенка, поджелудочная железа и почки.
Кишечник пальпируется на выдохе, изнутри кнаружи и
сверху вниз
Глубокая методическая скользящая пальпация
различных отделов толстой кишки по ОбразцовуСтражеско выполняется в четыре этапа.

130.

Первый этап - правильная постановка пальпирующей руки.
Правая рука с несколько согнутыми пальцами (а при
пальпации поперечной ободочной кишки - обе руки)
кладется на переднюю брюшную стенку таким образом,
чтобы кончики четырех согнутых пальцев (II-V)
располагались вдоль оси пальпируемого участка кишки
перпендикулярно поверхности органа.
Второй этап - смещение кожи и формирование кожной
складки, чтобы избежать натяжения кожи при движении
пальпирующей руки вглубь.
Третий этап - погружение пальцев пальпирующей руки
вглубь брюшной полости, которое производится во время
выдоха больного на фоне возникающего при этом
расслабления мышц передней брюшной стенки.
Четвертый этап - скольжение пальцев правой руки по
поверхности кишки, прижатой к задней брюшной стенке.
При этом пальцы как бы «перекатываются»
(«переваливаются») через кишку, оценивания ее свойства:
локализацию соответствующего отдела толстой кишки и
протяженность пальпируемого участка, форму, диаметр (в
см), консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности
(гладкая, бугристая), подвижность (смещаемость), наличие
при пальпации болезненности и урчания.

131.

Пальпация каждого из отделов
толстой кишки имеет свои
ocoбенности.
При пальпации сигмовидной
кишки пальцы пальпирующей
руки располагают в левой
паховой области на границе
средней и наружной третей linea
umbilicoiliaceae sinistra (линии,
соединяющей пупок с передней
верхней остью подвздошной
кости) параллельно косому
расположению сигмовидной
кишки (сверху и слева - вниз и
вправо).
При формировании кожной
складки кожа сдвигается по
направлению к пупку,
пальпирующие пальцы
погружаются далее на выдохе
вглубь брюшной полости и
«перекатываются» через
сигмовидную кишку, скользя по ее
поверхности (в направлении
сверху вниз, справа и изнутри влево и кнаружи).

132.

Сигмовидная кишка пальпируется чаше, чем другие
отделы толстой кишки (в 91-95% случаев). В норме
она располагается в левой паховой области,
прощупывается на протяжении 20-25 см в виде
безболезненного цилиндра плотно-эластической
консистенции с гладкой поверхностью диаметром 23 см, смещаемого в пределах 3-5 см, не урчащего и
редко перистальтирующего. При очень длинной
брыжейке подвижность сигмовидной кишки
увеличивается, и тогда она пальпируется не там, где
обычно, а более медиально или латерально.
Диаметр сигмовидной кишки увеличивается при
скоплении в ней каловых масс, опухолевом
поражении. При спастическом сокращении
сигмовидной кишки (например, при дизентерии) ее
диаметр может уменьшаться, и тогда сигмовидная
кишка прощупывается в виде плотного тяжа
толщиной «с карандаш».

133.

При злокачественных новообразованиях
сигмовидная кишка становится плотной
консистенции, поверхность се приобретает
неровный, бугристый характер, она теряет
свою подвижность.
Твердая консистенция сигмовидной кишки и
ее четкообразная поверхность могут
отмечаться при скоплении в ее просвете
каловых камней. При наличии
воспалительных изменений (остром
сигмоидите) сигмовидная кишка при
пальпации становится болезненной,
усиливается ее перистальтическая
активность, а при наличии в ее просвете
жидкого содержимого при пальпации
отмечается отчетливое урчание.

134.

Слепая кишка пальпируется в
правой паховой области на границе
средней и наружной третей linea
umbilicoiliaceae dexlra причем
пальцы пальпирующей руки
располагаются в косом
направлении параллельно
длиннику слепой кишки (сверху и
справа - вниз и влево). Кожная
складка формируется сдвиганием
кожи по направлению к пупку, а
скольжение пальцев после их
погружения в брюшную полость
осуществляется в направлении
сверху, изнутри и слева - вниз,
кнаружи и вправо.
При наличии напряжения мышц
брюшной стенки в правой паховой
области с целью его уменьшения
рекомендуется одновременно с
пальпацией слепой кишки
надавливать лучевым краем кисти
и большим пальцем левой руки в
области пупка

135.

В норме слепая кишка пальпируется в 75-85%
случаев в виде цилиндра с грушевидным
расширением книзу, мягко-эластической
консистенции, диаметром 3-4 см, безболезненного,
смещаемого в пределах 2-3 см, слегка урчащего
при пальпации.
При различных заболеваниях пальпаторные
свойства слепой кишки изменяются:
При слабой фиксации ее к задней брюшной стенке,
длинной брыжейке, наличии общей брыжейки с
частью подвздошной кишки появляется
избыточная подвижность слепой кишки, ведущая к
возможному развитию частичной или даже полной
кишечной непроходимости.
При очень короткой брыжейке, а также при
развитии спаечного процесса вокруг слепой кишки
(перитифлите) подвижность ее уменьшается.
При раковом поражении консистенция слепой
кишки становится более плотной и бугристой.

136.

Конечный отрезок подвздошной кишки является
единственным отделом тонкой кишки, доступным
пальпации; он обычно прощупывается у 75-80%
здоровых людей. После пальпации слепой кишки
пальцы правой руки располагают несколько книзу
от linea umbilicoiliaceae dextra под прямым углом к
слепой кишке.
Терминальный отрезок подвздошной кишки имеет
направление снизу и слева - вверх и вправо.
Учитывая это пальпирующие пальцы скользят в
направлении сверху и слева - вниз и вправо.
Конечный отрезок подвздошной кишки
пальпируется на протяжении 10-15 см в виде
тонкостенного цилиндра, мягко-эластической
консистенции, диаметром 1-1,5 см («с мизинец»),
безболезненный, хорошо перистальтирующий и
урчащий при пальпации.
При терминальном илеите (болезни Крона)
конечный отрезок подвздошной кишки становится
более плотным и болезненным при пальпации.

137.

Конечный отрезок подвздошной кишки
прощупывается на протяжении 10-15 см в
виде тонкостенного цилиндра, мягкоэластической консистенции, диаметром 11,5 см («с мизинец»), безболезненного,
хорошо перистальтирующего и урчащего
при пальпации. При терминальном илеите
(болезни Крона) конечный отрезок
подвздошной кишки становится более
плотным и болезненным при пальпации.

138.

Червеобразный отросток пальпируется
только в тогда, когда он увеличивается в
размерах и становится более плотным
(лишь у 10-15% больных), у части из
которых он оказывался патологически
измененным.
Пальпация червеобразного отростка в
большинстве случаев бывает затруднена
из-за его небольших размеров и
изменчивости положения.
при пальпации червеобразный отросток
можно легко спутать с дубликатурой
брыжейки и лимфатическим пучком.

139.

Восходящий и нисходящий отделы
ободочной кишки пальпируются с помощью
бимануальной пальпации, предложенной
В.Х. Василенко.
Для этого кисть левой руки располагают
соответственно под правую (при пальпации
восходящего и нисходящего отдела)
поясничные области.
Пальцы пальпирующей руки устанавливают
параллельно оси указанных отделов
ободочной кишки (т.е. вертикально), при
формировании складки кожу сдвигают по
направлению к пупку, скольжение
погруженными в брюшную полость
пальцами ведут в направлении изнутри
кнаружи.

140.

141.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в 60-70%
случаев
Т.к. положение поперечной ободочной кишки изменчиво
перед началом ее пальпации определяют нижнюю
границу желудка, после чего устанавливают пальцы на 2-3
см ниже отмеченной границы желудка. Пальпацию
ободочной кишки можно проводить или одной правой
рукой, или одновременно двумя руками, т.е.
бимануально.
При использовании бимануальной пальпации согнутые
пальцы обеих рук одновременно устанавливают справа и
слева от средней линии. При формировании складки кожа
сдвигается вверх, а скольжение погруженными в
брюшную полость пальцами проводится в направлении
сверху вниз.
При пальпации одной правой рукой пальцы располагают
вначале на 4-5 см вправо от средней линии, а после
исследования правой половины ободочной кишки
переносят руку соответственно на 4-5 см влево от
средней линии. Если поперечную ободочную кишку сразу
прощупать не удается, то пальпирующие пальцы
переносят выше или ниже первоначального уровня.

142.

143.

В норме поперечная ободочная кишка
располагается на уровне пупка или на 1-2 см
ниже его уровня и пальпируется в виде
поперечно расположенного цилиндра,
умеренно плотной консистенции, диаметром
3-4 см, подвижного, безболезненного, не
урчащего.
При опухолевом поражении
нижерасположенных отделов толстой кишки
поперечная ободочная кишка увеличивается
в размерах и воспринимается пальпаторно
как широкий раздутый цилиндр, усиленно
перистальтирующий и урчащий при
пальпации.

144.

Результаты глубокой пальпации толстой кишки
описываются в истории болезни следующим
образом:
Глубокая методическая топографическая скользящая
пальпация живота по методу Образцова-СтражескоВасиленко
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой
области на границе средней и наружной/3
L. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см,
цилиндрической формы, диаметром 2 см,
плотноэластической консистенции, с гладкой
поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см,
безболезненная, неурчащая
По такому же плану последовательно описываются
другие отделы толстой кишки (слепая кишка,
терминальный отрезок подвздошной ; и т.д.).
Если какие-то отделы толстой кишки прощупать не
удалось, то изложив в истории болезни описание ее
пальпируемых участков, далее отмечают «Остальные отделы толстой кишки не
пальпируются».

145. ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛУДКА

Глубокая пальпация желудка также
проводится по методу Образцова и
Стражеско.
В первую очередь определяют
большую кривизну желудка.
Для этого четыре согнутых пальца
правой руки располагают
горизонтально в эпигастральной
области (если при таком положении
пальцев пропальпировать большую
кривизну желудка не удается, то они
постепенно переставляются ниже,
ближе к пупочной области).
При формировании складки кожа
живота отодвигается вверх. При
выдохе больного пальпирующие
пальцы погружаются вглубь брюшной
полости, прижимают желудок к задней
брюшной полости и скользят далее
вниз по его поверхности. При таком
движении пальпируемая часть
желудка «выскальзывает» из
пальцев.

146.

Большая кривизна желудка прощупывается в 4560% случаев определяясь на протяжении 10-12 см.
Она располагается по обе стороны от средней
линии тела на 2-3 см выше пупка (у женщин - ниже)
и ощущается пальпаторно в виде эластичного
безболезненного валика («складочки», «уступа»,
«ступеньки»).
Правильность нахождения большой кривизны
должна подтверждаться другими методами
определения нижней границы желудка.
Значительное опущение большой кривизны
желудка отмечается при гастроптозе, расширении и
атонии желудка, стенозе привратника.
При опущении желудка в ряде случаев (лучше при
вертикальном положении больного) удается
прощупать и малую кривизну желудка, которая
пальпаторно ощущается в виде тонкой складочки.

147.

Пилорический отдел желудка (привратник) пальпируется в
20-25% случаев.
Он располагается в треугольнике, образованном нижним
краем печени, средней линией тела и горизонтальной
линией, проведенной на 3-4 см выше пупка (практически в
области правой прямой мышцы живота).
Прощупывание привратника проводится по всем правилам
глубокой пальпации, учетом косого направления
привратника (снизу и слева - вверх и вправо) пальпирующие
пальцы при его ощупывании скользят в направлении сверху
и слева - вниз и вправо.
Привратник прощупывается в виде небольшого цилиндра,
диаметром 1-1,5 см (толщиной с «гусиное перо» или
указательный палец), который то появляется, то вновь
исчезает за счет попеременного сокращения и
расслабления.
При пальпации привратника ощущается урчание,
напоминающее «писк мыши».
При длительном спазме, при рубцовых изменениях
привратника он становится более плотным, а при
опухолевом поражении - малоподвижным, с бугристой
поверхностью.

148.

149. Определение нижней границы желудка

Пальпация
Перкуссия
Перкуторная пальпация
Аускультаторная перкуссия
Уточнить положение нижней границы желудка
можно и с помощью тихой перкуссии,
позволяющей разграничить тимпанический звук,
определяемый над кишечником, от
тимпанического звука, который образуется при
выстукивании над желудком.
Т.к. желудочный тимпанит бывает более низким и
громким, чем кишечный, то, установив палец
параллельно нижней границе желудка (т.е.
горизонтально) в эпигастральной области,
перкуссию ведут по средней линии вниз, по
направлению к пупку, делая при изменении
оттенка перкуторного звука отметку по верхнему
краю пальца-плессиметра.

150.

Перкуторный метод
определения нижней
границы желудка не
всегда оказывается
достаточно надежным.
При наличии у
больного выраженного
метеоризма
разграничить
кишечный и
желудочный тимпанит
не удается.

151.

Третьим способом является
предложенный
В.П.Образцовым метод
определения шума плеска
(перкуторной пальпации).
При выполнении этого приема
ребром левой ладони
предварительно фиксируют
мышцы передней брюшной
стенки у основания
мечевидного отростка грудины,
что позволяет уменьшить
распространение возникающих
колебаний.
Согнутыми и несколько
разведенными в стороны
пальцами чуть сдвигают, в
эпигастральной области кожу
вверх и, не отрывая их от
поверхности живота,
производят короткие толчки,
постепенно смещаясь вниз, по
направлению к пупку.

152.

Эти толчки хорошо передаются через жидкость и газ,
содержащиеся в желудке, и вызывают достаточно
громкий шум плеска, отчетливо слышимый на
расстоянии. Наиболее низко расположенный
уровень, где еще сохраняется шум плеска, и будет
представлять собой нижнюю границу желудка.
Т.к. в норме шум плеска вызывается только после
еды для определения нижней границы желудка в
другое время нужно просить больного
предварительно выпить 1-2 стакана воды.
Появление позднего (спустя 7-8 часов после еды)
шума плеска указывает на задержку эвакуации
желудочного содержимого (при стенозе привратника)
или (редко)что свидетельствует о выраженной
гиперсекреции желудка.
Выявление шума плеска справа от средней линии
живота свидетельствует о расширении
препилорического отдела желудка (симптом
Василенко).

153.

Четвертый способ стетакустической
пальпации (его иногда
называют также методом
пальпаторной
аускультации или методом
аускультаторной
перкуссии и аффрикции).
При выполнении данного
приема мембрану
фонендоскопа
располагают
непосредственно под
левой pеберной дугой чуть
ниже пространства Траубе.

154.

Одновременно с выслушиванием пальцем
другой руки наносят по передней брюшной
стенке в горизонтальном направлении
своеобразные штрихи («трущие»
движения), постепенно спускаясь вниз от
мечевидною отростка.
Выслушиваемые при этом через
фонендоскоп характерные «шуршащие»
звуки будут сохраняться до тех пор, пока
палец будет находиться в проекции
желудка.
Момент исчезновения звуков будет
свидетельствовать о выходе пальца за ее
пределы.

155.

Результаты пальпации желудка и определения его
нижней границы различными методами излогают
в истории болезни следующим образом:
Пальпация желудка и определение его нижней
границы
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации
большой кривизны, методом перкуторной
пальпации по Образцову (определение шума
плеска), методом стетакустической пальпации
нижняя граница желудка определяется на 3 см
выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не
пальпируются. Шум плеска справа от средней
линии живота (симптом Василенко) не
определяется

156. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

При аускультации живота в норме
выслушиваются периодические, возникающие с
частотой 5-10 в минуту кишечные шумы,
обусловленные перистальтикой кишечника.
Перистальтическую волну можно вызвать в том
случае, если слегка надавить мембраной
фонендоскопа на переднюю брюшную стенку и
произвести с ее помощью несколько
«пальпирующих» движений.
Более выраженная перистальтика кишечника,
которая улавливаемая и без фонендоскопа
(урчание), отмечается при воспалительных
заболеваниях кишечника (энтерит, колит),
функциональных расстройствах толстой кишки
(дискинезиях), некоторых формах неврозов.

157.

Резкое усиление перистальтики появляется при
механической кишечной непроходимости и
выслушивается при этом выше места препятствия.
При паралитической кишечной непроходимости, а также
при разлитом перитоните в результате
прогрессирующего пареза кишечника наблюдается
исчезновение кишечной перистальтики, получившее
название «мертвой тишины», «гробовой тишины»,
«могильной тишины».
При фибринозном воспалении листка брюшины,
покрывающего органы брюшной полости
(метастатическое поражение капсулы печени, инфаркт
селезенки), можно выявить шум трения брюшины,
выслушиваемый над этими органами в такт
дыхательным движениям брюшной стенки.
При отсутствии каких-либо патологических изменений
результаты аускультации живота описываются в истории
болезни предельно кратко:
Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются нормальные
перистальтические кишечные шумы.

158. Основные клинические синдромы при заболеваниях ЖКТ

159. Основные синдромы при заболеваниях ЖКТ

Желудочно-пищеводный рефлюкс
Рефлюкс-эзофагит
Гиперсекреторный синдром
Гипосекреторный синдром
Синдром острого живота
Синдром острого кровотечения из верхнего отрезка ЖКТ
(пищеводно-желудочно-дуоденального)
Синдром острого кровотечения из нижних отделов
желудочно-кишечного тракта
Синдром желудочной диспепсии
Синдром кишечной диспепсии
Синдром нарушения всасывания и пищеварения (или
мальабсорбции)
Синдром кишечной непроходимости
Синдром колита
Синдром энтерита
Функциональный демпинг - синдром

160. Желудочно-пищеводный рефлюкс

- заброс содержимого желудка в полость
пищевода в результате неспособности нижнего
пищеводного сфинктера (НПС) предупредить
рефлюкс и/или неспособность пищевода
освободиться от забрасываемого желудочного
содержимого.
Опорные признаки:
1. Изжога.
2. Отрыжка кислым или горьким.
3. Срыгивание (съеденной пищей, жидкостью
ночью во время сна, что иногда сопровождается
аспирацией или мучительным кашлем).
4. Кашель, длительно текущие пневмонии,
хронический бронхит, бронхиальная астма.

161.

5. Рентгенологически определяется заброс
бариевой взвеси из желудка в пищевод в
вертикальном положении, что является
доказательством наличия рефлюкса.
6. Манометрия - давление в НПС ниже 10 мм
рт.ст.
7. рН-метрия пищевода и/или 24-часовая
регистрация рН.
8. Эзофагоскопия - гипотония НПС, заброс
содержимого желудка в пищевод.
Отличать от: диффузного спазма пищевода,
ахалазии кардии.
Причины: рефлюксная болезнь, первичные
или вторичные нарушения моторики дистальной
части пищевода, высокое стояние диафрагмы
при: беременности, асците и других процессах,
приводящих к повышению внутрибрюшного
давления, аксиальные грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы.

162. Рефлюкс-эзофагит

- воспаление слизистой оболочки пищевода в результате
желудочно-пищеводного рефлюкса.
Опорные признаки:
1. Признаки желудочно-пищеводного рефлюкса.
2. Загрудинные боли (включая жжение, сдавление в
верхней, средней и нижней трети грудины).
3. Тест с перфузией кислоты (по Берштейну) полезен для
решения вопроса о пищеводном происхождении болей за
грудиной.
4. Эндоскопия - выявление различной степени эзофагита:
1-я ст. - поверхностный, 2 ст. - эрозивный, 3 ст. - язвенный.
5. Биопсия, взятая выше 5 см над НПС, выявляет
признаки эзофагита.
Отличать от: диффузного спазма пищевода,
стенокардии.
Причины: за исключением случаев поражения пищевода
едкими веществами и инфекционного (кандидозного и
герпетического) эзофагита, который имеет внезапное начало
после длительного приема антибиотиков и кортикостероидов,
основной причиной эзофагита является рефлюкс активного
желудочного сока в пищевод.

163. Синдром повышенной секреции желудка или гиперсекреторный.

Усиление секреторной деятельности желудка проявляется
обычно в увеличении общего количества выделяемого
желудочного сока и в увеличении содержания в нем
соляной кислоты.
Для гиперсекреции характерны следующие симптомы:
-приступообразные боли в эпигастральной области через
2-3 часа после еды или натощак, связанные обычно с
пилороспазмом, которые при гиперсекреции развиваются
рефлекторно;
- изжога, кислая отрыжка, часто повышенный аппетит,
спастические запоры, возникающие как и гиперсекреция в
результате усиления парасимпатической иннервации.
При исследовании желудочного содержимого –
увеличивается часовое напряжение секреции, повышение
общей кислотности и повышенное содержание свободной
соляной кислоты.

164.

Гиперсекреторный синдром с сильными
приступообразными болями, длящимися
неделями, которые сменяются периодами
затишья, длящимися месяцами, характерен для
язвенной болезни. При этом во время обострения
определяется скрытая кровь в кале.
Гиперсекреторный синдром с преобладанием
диспепсических явлений без сильных болей, без
периодической смены обострений и ремиссий
наблюдается при гастрите с повышенной
секреторной функцией, а также развивается при
некоторых заболеваниях брюшной полости
(хронический аппендицит, холецистит);
Повышенная секреция желудка часто наблюдается
и при отсутствии органических изменений во
внутренних органах.
Это может быть при неврозах, связанных с
нарушением функции коры головного мозга и
ведущих к повышению возбудимости
блуждающего нерва.

165.

У значительной части больных синдром
повышенной секреторной деятельности
желудка можно заподозрить при наличии
синдрома пилородуоденальных болей (боли в
подложечной области - периодические,
возникающие через 1,5 - 2 часа после приема
пищи, ночные, голодные; еда, антациды и
антисекреторные препараты облегчают или
даже полностью купируют боль).
Для верификации синдрома необходимо
провести исследование секреторной
деятельности желудка в базальном периоде и в
ответ на максимальную стимуляцию
Нозология: язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки, гастринома,
синдром Золлингера-Эллисона.

166. Гипосекреторный синдром.

Понижение секреторной деятельности желудка
проявляется в уменьшении количества
отделяемого желудочного сока и в понижении его
кислотности вплоть до полного отсутствия
свободной смоляной кислоты.
В результате этого развивается ряд
патологических явлений:
исчезает запирательный рефлекс привратника и
он зияет,
в кишечник поступает пища не подвергшаяся
перевариванию в желудке,
возникают процессы брожения и гниения, в
результате отсутствия соляной кислоты, которая
обладает бактерицидным действием.
Отсутствие свободной соляной кислоты в
желудочном содержимом нередко
сопровождается отсутствием пепсина (ахилия) и
возникают следующие симптомы:

167.

ослабление аппетита,
ощущение чувства тяжести в эпигастрии,
отрыжка тухлым после еды,
склонность к поносам. Такого рада поносы называются
гастрогенными или гастральными.
Они характеризуются следующим: стул 3 – 5 раз в день не
сопровождается болями, в испражнениях не бывает ни
слизи, ни крови. Позыв на дефекацию нередко возникает
сразу после еды.
Ахилия, особенно у людей старше 40 лет, должна наводить
на мысль о раке желудка.
Ахилический синдром может наблюдаться при анацидном
гастрите, а может наблюдаться и при отсутствии
органических изменений в желудке в результате нарушения
секреторной иннервацией желудка.
Нередко, у практически здоровых людей, обнаруживается
отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном
содержимом, не вызывающее никаких клинических
симптомов.

168.

- синдром, как правило, обусловлен
хроническим атрофическим гастритом
(хроническим аутоиммунным гастритом, тип А или
диффузным гастритом, тип В), которые приводят к
гипоплазии париетальных клеток, о чем
свидетельствует снижение пиковой выработки
кислоты в ответ на максимальную стимуляцию
пентагастрином или гистамином. У части больных
синдром клинически не проявляется. У некоторых
снижение секреторной деятельности желудка
можно заподозрить при диспептических жалобах,
функциональном демпинг-синдроме, В12дефицитной анемии.
Синдром снижения секреторной деятельности
желудка верифицируется только данными
определения уровня кислотовыделения в ответ на
максимальную стимуляцию пентагастрином или
гистамином.
Нозология: хронический атрофический гастрит
(хронический аутоиммунный гастрит, тип А,
хронический диффузный гастрит, тип В), язвенная
болезнь тела желудка.

169. Функциональный демпинг - синдром

Функциональный демпинг синдром
Кроме классического варианта демпинг-синдрома, который
наблюдается у больных, перенесших резекцию желудка,
клинические проявления этого синдрома могут иметь место и у
больных с неоперированным (сохраненным) желудком, что
получило название функционального демпинг-синдрома (ФДС).
Основные звенья патогенеза ФДС:
1) ускоренная эвакуация содержимого желудка и
2) стремительный пассаж пищевых масс по тонкой кишке.
Одной из причин быстрого поступления пищи в
двенадцатиперстную кишку является несостоятельность
пилорического сфинктера, нередко имеющая место у больных
со сниженной секреторной деятельностью желудка.
Быстрое попадание гиперосмолярной пищи в тонкую кишку
приводит к ряду нарушений: 1) перерастяжению тонкой кишки,
2) ускоренному всасыванию углеводов со сменой
гипергликемии на гипогликемию, 3) раздражению рецепторов
тонкой кишки с последующей стимуляцией выделения
биологически активных веществ (ацетилхолин, кинины и др.) и
повышения уровня гастроинтестинальных гормонов в крови.

170.

Клинически
1. Тяжесть и давление в подложечной области
(что больными расценивается как боль) сразу после
еды.
2. Отрыжка и тошнота.
3. Внезапная слабость, сонливость, бледность,
потливость, тахикардия.
4. Урчание в животе, метеоризм, неустойчивый
стул (часто диарея).
5. ФГДС - привратник плотно не смыкается или
зияет.
Обнаружение вышеописанных признаков может
указывать на синдром сниженной секреторной
деятельности желудка.
Нозология: хронический атрофический гастрит,
язвенная болезнь желудка.
Отличать от синдрома панкреатических болей,
недостаточности внешнесекреторной функции
поджелудочной железы, гастростаза.

171. Синдром острого живота.

Термином «острый живот» обозначают состояния,
возникающие в течение немногих часов или дней и
характеризующиеся ограниченными или
диффузными явлениями раздражения брюшины.
Основным клиническим симптомом, поэтому,
является боль, как правило, ощущаемая спонтанно,
усиливающаяся при поколачивании или давлении на
брюшную стенку.
Особо важным симптомом раздражения брюшины
является боль при разгрузке, т.е. кратковременное но
резкое усиление боли при внезапном отнятии руки
после медленного надавливания.
Другие, но менее постоянные признаки: напряжение
брюшной стенки, чувствительность брюшины к
давлению при пальцевом исследовании Дугласова
пространства.
Часто живот твердый как доска, не вздутый, а затем
снова вздут (как барабан).

172.

Местным симптомам, часто сопутствуют общие
явления:
рвота,
задержание стула и газов,
тахикардия, нитевидный пульс, падение
артериального давления,
сухой язык, мучительная жажда,
пятнистое покраснение лица с запавшими щеками
и заостренным носом (маска Гиппократа),
беспокойство, холодный пот,
лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево,
вплоть до юных и токсической зернистости
нейтрофилов.

173.

Клиническую картину острого живота
дают следующие заболевания:
Внутрибрюшные очаговые гнойные
воспалительные процессы:
- аппендицит,
- холецистит и эмпиема желчного пузыря,
- дивертикулит, преимущественно
сигмовидной кишки,
- аднексит.
2. Внутрибрюшные негнойные
воспаления лимфатических узлов:
- туберкулезный лимфаденит,
- лимфоаденопатии,
- токсоплазмоз

174.

3. Перфорации ограниченных воспалительных
гнойных очагов.
4. Перфорация, обусловленная язвенным
процессом в желудке и кишечнике.
5. Туберкулезный перитонит.
6. Кишечная непроходимость.
7. Инфаркт брыжейки.
8. Тромбоз мезентериальных узлов.
9. Острый панкреатит.
10. Инфаркты селезенки и почек.
11. Разрыв аневризмы брюшной аорты.
12. Гинекологические заболевания (аднексит,
киста яичника, внематочная беременность).
13. Урологические заболевания

175.

Общие заболевания (заболевания с локализацией
процесса вне брюшной полости) дающие картину
перитонита:
1. Прекоматозное состояние у диабетиков
2. Аддисонова болезнь
3. Гипогликемия.
4. Тиреотоксикоз
5. Гипопаратериоз.
6. Феохромацитома.
7. Интоксикация свинцом, отравление таллием
8. Злоупотребление никотином
9. Диафрагмальный плеврит
10. Пневмония нижней доли
11. Инфаркт миокарда
12. Уремия
13. Гемолитическая анемия
14. Расслаивающаяся аневризма аорты
15. Острая глаукома
16. Застой в печени

176. Синдром острого кровотечения из верхнего отрезка ЖКТ (пищеводно-желудочно-дуоденального)

- излияние крови различной интенсивности в просвет
верхнего отрезка ЖКТ (пищевода, желудка, двенадцатиперстной
кишки). Кровотечение может быть малым (скрытым) и массивным.
При скрытом (небольшом по объему, но длительном)
желудочно-кишечном кровотечении основным признаком
является "беспричинное" малокровие, не требующее, как правило,
неотложной помощи.
Острое массивное кровотечение (потеря более 1500 мл крови
или 25% внутрисосудистого объема) нередко осложняется
геморрагическим шоком. Диагностическая работа врача
осуществляется одновременно с лечебными мероприятиями
(остановка кровотечения, борьба с шоком т.п.).
Кровотечение может проявляться кровавой рвотой, меленой
и/или внезапным обмороком и другими симптомами острой
сосудистой недостаточности и анемии.
При массивном кровотечении в просвет желудочнокишечного тракта различают два периода: латентный и явный.
Признаки латентного периода - синдром острой сосудистой
недостаточности - обморок, шум в ушах, головокружение,
слабость, бледность кожных покровов, слизистых оболочек и
конъюнктивы, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс,
падение АД, одышка.

177.

Общая слабость иногда выражена настолько резко, что больной с
трудом отвечает на вопросы. В более легких случаях больной
пытается встать, что нередко оканчивается потерей сознания,
вследствие диффузной ишемии головного мозга. В зависимости
от темпа и объема кровотечения скрытый период может
продолжаться от нескольких минут до суток. Это наиболее
трудный для диагностики период.
О тяжести желудочно-кишечного кровотечения в первые часы
его развития можно судить по степени падения АД, выраженности
тахикардии, дефициту ОЦК.
Необходимо помнить, что снижение содержания гемоглобина,
обусловленное гемоделюцией, начинает выявляться лишь через
несколько часов после возникновения кровотечения.
В зависимости от объема кровопотери и величины дефицита
ОЦК выделяют 3 степени тяжести острого кровотечения из ЖКТ.
Степени тяжести желудочно-кишечных кровотечений
в зависимости от объема кровопотери и дефицита ОЦК
Степень тяжести
Объем кровопотери, л
Дефицит ОЦК,%
1-я степень
1 — 1,5
до 20
1-я степень
1,5-2,5
20 - 40
1-я степень
> 2,5
40 -70

178.

Признаки явного периода:
1. Рвота с кровью (гематемезис),
2. Черный дегтеобразный стул (мелена).
Рвота с кровью отмечается обычно при значительной по объему
кровопотере (более 500 мл) и, как правило, всегда сопровождается
меленой.
Артериальное пищеводное кровотечение характеризуется рвотой
с примесью неизмененной крови.
Кровотечение из варикозных вен пищевода нередко бывает
профузным и проявляется рвотой с кровью темно-вишневого
цвета.
При желудочном кровотечении в результате взаимодействия
гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина
рвотные массы имеют вид “кофейной гущи”. В случаях
выраженной гипохлоргидрии, а также при профузном желудочном
кровотечении, рвотные массы сохраняют примесь неизмененной
крови.
Мелена нередко сопутствует рвоте с кровью, но может
наблюдаться и без нее. Мелена характерна для кровотечений из
двенадцатиперстной кишки, но нередко встречается и при более
высоко расположенных источниках кровотечения, особенно если
оно происходит медленно. В большинстве случаев мелена
обнаруживается не ранее, чем через 8 часов после начала
кровотечения, причем кровопотери объемом 50-80 мл может быть
достаточно для ее появления.

179.

При менее обильном кровотечении, а также при
замедлении пассажа кишечного содержимого кал
приобретает черную окраску, но остается оформленным.
При появлении темной окраски стула следует иметь ввиду
возможность псевдомелены, которая наблюдается при
приеме препаратов железа, висмута, активированного угля,
а также употреблении в пищу черники и черной смородины.
При ускоренном (менее 8 часов) транзите содержимого по
кишечнику и кровопотере объемом свыше 100 мл
кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться
выделением с калом алой крови (гематохезия), которое
считается более характерным для кровотечений из нижних
отделов ЖКТ.
Примерно у 5% больных язвенной болезнью гематохезия
может быть единственным клиническим симптомом
язвенного кровотечения.
Важно помнить, что кровотечение в полость кишечника
(например, при язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки) может быть совершенно безболезненным и
проявляться меленой только несколько часов спустя.

180.

Первое клиническое обследование даже при
небольшом количестве крови в стуле или "кофейной"
рвоте не позволяет исключить массивную
кровопотерю. Первое клиническое обследование не
позволяет также адекватно прогнозировать, у кого
разовьется массивное кровотечение, поэтому должно
стать правилом рассматривать всех больных, как
имеющих массивное кровотечение и в соответствии с
этим оказывать им пособие.
Отличать от: легочного кровотечения,
кровотечения в свободную брюшную полость
(разрывы паренхиматозных органов, сосудов
брыжейки, яичников), острой сосудистой
недостаточности, вызванной падением сосудистого
тонуса.
Причины: острые желудочно-кишечные
кровотечения являются осложнениями более 100
заболеваний различной этиологии. Наиболее частые
причины, вызывающие кровотечения: язвенные,
опухоли различной локализации, эрозивный гастрит,
дуоденит, синдром Маллори Вейсса, расширенные
вены пищевода, дивертикулы и другие заболевания.

181. Синдром острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта

- излияние крови различной интенсивности в просвет
желудочно-кишечного тракта дистальнее связки Трейтца.
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ может быть явным
(умеренно выраженным или массивным) или скрытым
(оккультным).
В случаях массивного кровотечения общие симптомы обморок, шум в ушах, головокружение, слабость, бледность
кожных покровов, слизистых оболочек и конъюнктивы,
холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, падение АД,
одышка - такие же как и при кровотечении из верхнего отрезка
ЖКТ.
Определенное диагностическое значение имеет цвет
выделяющейся крови. Чаще всего отмечается появление
неизмененной крови (гематохезия). Чем светлее
выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее
расположен источник кровотечения. Так, алая кровь
наблюдается при поражении сигмовидной кишки, а темнокрасная кровь (цвета “бургонского вина”) указывает на более
проксимальное происхождение кровотечения.

182. Клинические проявления кровотечений из нижних отделов ЖКТ

Характер кровотечения
Возможный источник
Алая кровь в виде капель
Прямая кишка (геморрой, трещины)
Прожилки алой крови в кале
коричневого цвета
Сигмовидная кишка
Темно-красная кровь, равномерно Проксимальные отделы толстой
перемешанная с калом
кишки
Черный дегтеобразный стул
(мелена)
Тонкая кишка
Причины: геморрой, анальные трещины, опухоли и
полипы толстой кишки, дивертикулез кишечника,
хронические воспалительные заболевания
кишечника, инфекци онные колиты, ишемические
поражения кишечника, туберкулез кишечника,
опухоли тонкой кишки, аноректальные свищи,
гельминтозы, ангиодисплазии кишечника.

183.

При острой большой кровопотере у больного – жажда,
сухость во рту, головокружение, частый нитевидный пульс,
падение артериального давления, бледность кожных
покровов, обморочные состояния или анемическая кома,
снижение гемоглобина и эритроцитов в крови.
Наиболее часто кровотечение наблюдается из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта (до 90% случаев при
язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки),
эрозивном гастрите, дуодените варикозном расширении
вен пищевода, синдром Маллори Вейсса.
Кровотечения из нижних отделов ЖКТ – геморрой, трещины
заднего прохода, дивертикулез толстой кишки,
ишемическое поражение кишечника, неспецифический
язвенный колит.
Кровотечения из верхних и нижних отделов:
1. Опухоли (рак, саркома, гемангеома, лимфома, полипы).
2. Сосудистые поражения (множественные
телеангиоэктазии),
3. заболевания с геморрагическим синдромом,
4. амилоидоз кишечника.

184. Синдром желудочной диспепсии.

Для желудочной диспепсии характерно сочетание
следующих симптомов:
снижение аппетита,
ощущение тяжести в эпигастральной области после
еды,
иногда тупые боли, тошнота.
В основе гастрогенной диспепсии лежит нарушение
секреторной и моторно–эвакуаторной деятельности
желудка.
Так же гастральная диспепсия может быть
функциональной в следствии расстройства
нейрогуморальной регуляции желудка, в том числе в
результате патологического воздействия на желудок
при заболеваниях других органов и систем (печень,
желчный пузырь, поджелудочная железа,
эндокринная система) и даже психогенной.

185.

Гастрогенная диспепсия может сопровождать
органические заболевания желудка такие как,
гастрит, язвенная болезнь желудка, рак, а так же
редко встречающиеся формы поражения желудка
- лимфому, сифилис, туберкулез.
При функциональной диспепсии можно
обнаружить другие симптомы нервно –
вегетативной дисфункции: астению,
раздражительность, нарушение сна, усиленную
потливость, сердцебиение.
Поскольку гастрогенная диспепсия может быть
проявлением сердечной патологии, необходимо
прежде всего установить причину. С этой целью
проводят широкий круг лабораторных и
инструментальным методов исследования для
исключения органических заболеваний органов
пищеварения и болезни других органов и систем.

186. Синдром кишечной диспепсии.

Синдром кишечной диспепсии объединяет
различные формы функциональных
нарушений моторики, всасывания и
секреции преимущественно толстой
кишки с нарушением всасывания кальция,
что приводит к судорогам, болям в
костях.
Развивается гипофункция эндокринных
желез – уменьшение выраженности
вторичных половых признаков,
импотенция, аменорея.

187. Синдром колита.

Этиология: инфекция, аутоиммунный конфликт, аллергия,
опухоли толстой кишки, заболевания неизвестной природы,
язвенный колит болезнь Крона.
Патогенез – воспаление стенки , инфильтрация, атония …….
Жалобы: боли в нижней части живота в подвздошной
области, стул 12 и больше раз в сутки, слизь и кровь в кале,
вздутие живота.
Осмотр живота: живот ассиметричный, метеоризм.
Пальпация: болезненность по ходу толстой кишки.
Перкуссия: громкий тимпанит, печеночная тупость.
Иригоскопия: спазм, язва, обтурация с опухолями.
Колоноскопия: гиперемия, отек, слизь, язвы.
Копрограмма: лейкоциты, эритроциты, слизь.
Бактериологический анализ: патогенная микрофлора.

188. Синдром раздраженной толстой кишки (СРК)

Синонимы: неврогенный слизистый
колит, слизистая колика, дискинезия
толстой кишки, хронический спастический
колит и т.д.) - функциональное заболевание
толстой кишки, связанное с расстройством
ее двигательной (моторной), транспортной
(всасывательной и секреторной) функции
без структурных изменений кишечника.
В связи с отсутствием специфических
биохимических и структурных изменений
диагноз синдрома раздраженного
кишечника может быть установлен на
основании жалоб больного (обычно –
запор, диарея или боли в животе).

189.

Критерии диагностики (Рим, 1999):
наличие боли или дискомфорта в животе в
течение по крайней мере 12 недель за последние
12 месяцев, которые имеют по крайней мере две
из следующих характеристик:
Уменьшаются после дефекации
Сопровождаются изменениями частоты стула
Сочетаются с изменениями консистенции стула.
В пользу СРК свидетельствует также:
Изменение частоты стула (более 3 рас в сутки
или менее 3 раз в неделю)
Изменение консистенции кала
Нарушение дефекации (затруднение, ощущение
неполного опорожнения прямой кишки)
Выделение слизи
Вздутие живота.

190. Синдром энтерита

Причины:
инфекции – брюшной тиф, дизентерия,
сальмонеллез;
дисбактериоз;
перегрузка кишечника трудно перевариваемой
пищей;
аллергия;
радиоактивное облучение;
Врожденные энзимопатии
При этом развивается воспаление кишечной
стенки, нарушается всасывание, ускоряется
перистальтика.

191.

Жалобы:
понос 4 – 6 раз в сутки,
стул жидкий, водянистый, большими порциями.
Боли вокруг пупка, успокаивающиеся после
дефикации.
Вздутие, урчание в животе.
Осмотр: похудение, обезвоживание, метеоризм.
Пальпация: умеренная болезненность вокруг
пупка, урчание, переливание по ходу толстой
кишки при отсутствии болезненности.
Перкуссия: громкий тимпанит.
Копрограмма: испражнения желтого цвета без
примесей. Креаторея, стеаторея.
Рентген: Ускоренный пассаж бария,
инфильтрация кишечной стенки.

192. СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ

Синдром мальабсорбции — нарушение
всасывания из тонкой кишки пищевых веществ,
приводящее к выраженному расстройству
питания больного. Выделяют
Мальдигестию (нарушение переваривания пищи
до необходимых для всасывания составных
частей, вследствие чего нарушается всасывание
в кишечнике) и собственно
Мальабсорбцию - нарушение самого механизма
всасывания в тонкой кишке.
В выраженных случаях мальдигестия и
мальабсорбция обычно сочетаются.

193. Этиология синдрома мальабсорбции

I. Нарушение переваривания (мальдигестия):
1. Дефицит энзимов и частично бикарбонатов
поджелудочной железы (хронический панкреатит в
фазе развития фиброза, кисты поджелудочной
железы).
2. Дефицит солей желчных кислот - недостаточное
эмульгирование жиров (длительная закупорка
желчных путей, гепатоцеллюлярная
недостаточность, преципитация желчных кислот в
тонкой кишке из-за низкого рН).
3. Недостаточное смешивание пищи с желчью и
соком поджелудочной железы (гастроеюностомия).

194.

II. Нарушение всасывания (мальабсорбция в
узком смысле слова).
1. Повреждение всасывательной поверхности
тонкой кишки (глютеновая энтеропатия,
хронические атрофические энтериты, лучевое
поражение тонкой кишки, стронгилоидоз и др.).
2. Уменьшение всасывательной поверхности
тонкой кишки (резекция, анастомоз между
желудком и толстой кишкой).
3. Болезни стенок тонкой кишки (болезнь Крона,
амилоидоз, туберкулез кишок, кишечная
липодистрофия - болезнь Уиппла). При болезни
Уиппла поражаются мезентериальные
лимфатические узлы, слизистая оболочка тонкой
кишки, это приводит к нарушению всасывания
белков, жиров, углеводов.
4. Расстройства кровоснабжения тонкой кишки
(недостаточность мезентериального
кровоснабжения, слипчивый перикардит,
узелковый периартериит).

195.

5. Дефицит энзимов тонкой кишки или расстройства
биохимического механизма транспорта питательных
веществ (дефицит дисахаридаз, пернициозная анемия,
цистинурия, нарушение образования хиломикронов).
6. Расстройства моторики тонкой кишки
(склеродермия, тиреотоксикоз, диабетическая
висцеральная невропатия, карциноидный синдром,
синдром Золлингера - Эллисона).
При последнем синдроме помимо того, что ускоряется
кишечная моторика, в просвете тонкой кишки
вследствие низкой рН инактивируется липаза
поджелудочной железы. Концентрация желчных
кислот в тонкой кишке снижается, в результате чего
нарушается гидролиз и всасывание жиров.
7. Дисбактериоз кишечника - вследствие длительного
лечения антибиотиками, синдром приводящей петли,
дивертикулы тонкой кишки, стриктуры кишок с
задержкой содержимого.

196. Клинические симптомы

Ведущий и ранний симптом - поносы. В течение дня
происходит 5-7 дефекаций (иногда больше), но с
выделением большого количества кашицеобразного
кала без примеси крови и без тенезмов.
В случае присоединения инфекции частота дефекации
увеличивается до10 раз и > в день.
Один из наиболее ранних и частых симптомов стеаторея, увеличенное выделение жира с
испражнениями, обусловлен, нарушением
переваривания и всасывания жиров.
На поверхности каловых масс находится слой жира,
каловые массы имеют особенно неприятный запах.
Характерны также флатуленция - обильное скопление
газа в желудке и кишечнике и метеоризм - вздутие
живота в результате скопления газов в кишечнике.

197.

Нарушается переваривание и васывание белков,
непереваренный белок подвергается гниению под
действием микрофлоры кишечника, развивается
гнилостная диспепсия, метеоризм, испражнения
приобретают гнилостный запах, появляется
креаторея (в кале определяются непереваренные
мышечные волокна).
В результате нарушения всасывания углеводов
при дефиците лактозы лактоза подвергается в
толстой кишке бактериальному расщеплению,
образуются органические кислоты с низкой
молекулярной массой (молочная и уксусная
кислоты), возбуждающие кишечную моторику и
придающие испражнениям кислую реакцию.
Каловые массы жидкие, пенистые, с низкой рН
(бродильная диспепсия).

198.

Выражены общие симптомы: исхудание, сухость кожи,
мышечная гипотрофия, выпадение волос, ломкость
ногтей.
Появляются признаки полигиповитаминоза:
снижение зрения в сумеречное время, гиперкератоз
(гиповитаминоз А),
кровоточивость десен (недостаток витамина К и С),
полиневрит, депрессия (недостаток витамина В1),
конъюнктивит, глоссит, ангулярный стоматит, зуд ануса и
вульвы (гиповитаминоз В2),
дерматит, шелушение кожи (гиповитаминоз РР),
мегалобластическая анемия (недостаток витамина В|2 и
фолиевой кислоты).
Нарушение всасывания кальция приводит к судорогам,
болям в костях (остеопороз).
Развивается гипофункция эндокринных желез - снижение
полового влечения, уменьшение выраженности вторичных
половых признаков, импотенция, аменорея.

199.

Лабораторные данные
1. ОАК признаки анемии.
2. БАК: снижение содержания общего белка,
альбумина, холестерина, железа, кальция, натрия,
хлоридов, глюкозы.
3. Проба с α-ксилозой, меченым витамином В12 и
железом, проба на толерантность к глюкозе
(плоская сахарная кривая), йод-калиевая проба уменьшение всасывательной функции тонкой
кишки.
4. Копроцитограмма: стеаторея, креаторея, при
бродильной диспепсии - пузырьки газа, кислая
реакция, при гнилостной диспепсии - щелочная
реакция.
5. Снижение содержания энтерокиназы в
кишечном соке.

200.

Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование тонкой кишки неравномерный диаметр просвета тонкой кишки,
беспорядочное утолщение поперечных складок,
сегментация контрастного вещества, ускоренный
его пассаж.
Исследование лучше производить по методу
Пансдорфа: желудок быстро наполняется 250 мл
контрастного вещества, через 15 мин больной
получает вторую порцию контрастного вещества в
течение 30 мин.
Через 2 ч после принятия первой порции
контрастного вещества начинают делать снимки.
Аспирационная биопсия тонкой кишки - атрофия
ворсинок.

201. Синдром кишечной непроходимости (ОКН)

Кишечная непроходимость -
симптомокомплекс, который
характеризуется нарушением
проходимости содержимого по желудочнокишечному тракту.
Различают:
- динамическую;
- механическую непроходимость
кишечника.
Динамическая непроходимость может
быть:
- спастическая (крайне редко);
- паралитическая.

202.

Механическая непроходимость:
- Обтурационная, вызванная
а) опухолью,
б) скоплением гельминтов,
в) копростазом,
г) инородными телами,
д) желчными камнями.
- Странгуляционная:
а) заворот,
б) сдавливание тяжами;
в) узлообразование;
- Инвагинационная:
а) тонкокишечная,
б) тонко-толстокишечная.

203.

Острую непроходимость кишечника делят
на высокую или тонкокишечную и низкую
– толстокишечную.
В клиническом течении непроходимости
выделяют 3 периода.
В первом периоде доминирует боль,
во втором – интоксикация
в третьем – инфекция.
Острая непроходимость кишечника
характеризуется быстрым развитием.
В клинике ведущие симптомы – боль в
животе, рвота, задержка стула и газов.

204.

Боль возникает с самого начала и является
постоянным признаком.
ОКН без болевого синдрома не бывает.
Боль быстро становится схваткообразной и очень
интенсивной.
Рвота – зависит от уровня локализации
препятствия. Чем выше уровень непроходимости
тем раньше появляется рвота.
Данный симптом встречается у 60% больных.
Обычно рвота появляется вслед за развитием
болевого приступа и не приносит облегчения.
Задержка газов и стула являются характерным
симптомом и зависят от уровня непроходимости.
Чем ниже непроходимость, тем раньше можно
наблюдать этот симптом.

205.

Объективно:
Состояние тяжелое, частый пульс, тахикардия,
низкое АД.
Язык сухой, обложен налетом.
Признаки обезвоживания
Живот вначале остается мягким, часто
безболезненным, но после пальпации
болезненность усиливается.
Затем живот увеличивается в объеме.
Ампула прямой кишки пуста.
Большую помощь в диагностике имеет обзорное
рентгенологическое исследование брюшной
полости при вертикальном положении и на боку
При этом определяются чаши Клойбера –
воздушные арки с уровнем жидкости.
Изменения в анализах крови не являются
специфическими.

206. Лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях ЖКТ

207.

Всем больным с заболеваниями ЖКТ
обязательно определяют:
общий анализ крови,
анализ кала на скрытую кровь,
анализ кала на яйца глист.
Больным с заболеваниями пищевода и желудка
делают R-скопию и R- графию пищевода и
желудка, ФГДС.
Анализ желудочного сока больным с
заболеваниями желудка и кишечника.
Больным с заболеваниями кишечника проводят
рентгенологическое исследование толстой кишки
– пассаж бария по кишечнику и ирригоскопию,
RRS, колоноскопию, анализ крови.

208.

Анемия развивается при:
нарушении всасывания,
злокачественных опухолях желудка,
илеоцекального и селезеночного угла
кишечника,
раке прямой кишки,
желудочно-кишечных кровотечениях.
Лейкоцитоз может быть при
воспалительных заболеваниях ЖКТ,
остром животе.
Ускоренная СОЭ – при опухолях ЖКТ.

209. Методика желудочного зондирования

После введения тонкого зонда отсасывают все
желудочное содержимое – это, так называемая,
тощаковая секреция или порция.
Затем каждые 15 минут, в течение 1 часа, аспирируют
шприцем все содержимое желудка, получая
базальную секрецию.
Через час вводят стимулятор. Самым физиологичным
стимулятором является гистамин или пентогастрин.
Гистамин вводят из расчета 0,01 мг на 1 кг.
Введение гистамина противопоказано при
органических изменениях ССС, аллергических
заболеваниях, высоком артериальном давлении
феохромоцитоме, недавнем желудочно–кишечном
кровотечении.
После введения стимулятора вновь каждые 15 минут
аспирируют желудочное содержимое.

210.

Затем определяют физические свойства, часовое
напряжение желудка, свободную, общую и связанную
соляную кислоту, дебит час.
Часовое напряжение желудка это то количество
желудочного сока, которое выработалось за 1 час. Часовое
напряжении е базальной секреции в среднем составляет 50
мл (от 30 до 150 мл). Определяют В порции натощак с
свободная HCl или отсутствует или не превышает 10- 20
титрационных единиц, общая - до 40 ед., после пробного
завтрака свободная соляная кислота – 20-40 т.е., общая >60
т.е.
Дебит час - это количество кислоты которое выработана
желудком за час.
Для определения дебит-часа необходимо показатель
концентрации кислоты в желудке умножить на часовой
объем секреции и разделить на 100 или 1000 в
зависимости от единиц. Если концентрация кислоты
выражено в мг % то на 100, а если в мэкв/л, то на 1000.

211. рН метрия.

Внутрижелудочная рН-метрия – это процесс
измерения кислотности непосредственно в ЖКТ
электрометрическим методом при помощи рНзонда и соответствующего регистрирующего
прибора. Метод основан на возникновении
разности потенциалов между двумя электродами,
один из которых предназначен для сравнения, а
второй – для окисления в агрессивной среде. К
внутрижелудочной рН-метрии относят измерение
кислотности в пищеводе, желудке и ДПК.

212.

рН метрия - принцип электрометрического определения
концентрации свободных ионов водорода у стенки
желудка с помощью ионоселективных электродов
заключается в том, что химические процессы на
электродах, погруженных в раствор сопровождаются
выделением электрической энергии также как в
гальванических элементах.
Для измерения этого м алого количества электрической
энергии применяют усилитель постоянного тока к
которому подключен регистрирующий прибор.
Электроды размещают в двух зонах желудка:
кислотопродуцирующий (фундальный отдел) и
нейтрализующий (антральный отдел).
Стандартное расстояние между корпусным и антральным
электродами на выпускаемых промышленностью зондах
11 см.
В качестве регистрирующего устройства предложены
цифровые или стрелочные рН метры с индикацией или
регистрацией параметров на бумаге.

213. Показаниями для проведения рН-метрии

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
(ГЭРБ);
язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки;
различные формы диспепсии, хронического
гастрита, дуоденита;
синдром Золлингера-Эллисона;
пищевод Барретта;
оценка действия лекарственных средств,
снижающих секрецию, их индивидуальный
подбор для больного;
пептическая язва после операций на желудке.

214.

215.

Стандартная рН-метрия используется
для исследования кислотообразующей
и кислотонейтрализующей функций
желудка в базальных условиях и после
стимуляции секреции. Измеряются
средние уровни рН в разных отделах
желудка.

216.

Состояние
кислотообразования в теле
желудка
Уровень рН
Базальное
При
стимуляции
Гиперацидность, непрерывное
кислотообразование
0,9 – 1,5
0,9 – 1,2
Нормацидность, непрерывное
кислотообразование
1,6 – 2,0
1,2 – 2,0
Гипоацидность
2,1 – 6,0
2,1 – 3,0
Субанацидность
Истиная ахлоргидрия
3,1 – 5,0
более 6,0
более 5,0

217.

Оценку нейтрализующей функции антрального
отдела желудка проводят по разнице минимальных
величин рН в теле желудка и максимальных – в
антруме
рНмакс (антрум)рНмин (тело)
Заключение
4,0 и более
Компенсированная
функция
Субкомпенсированная
функция
1,5 – 3,9
менее 1,5
Декомпенсированная
функция

218.

Основным функциональным тестом при
кратковременной внутрижелудочной рН-метрии
является щелочной тест Ноллера. Он заключается в
том, что пациенту через рот вводят в желудок 0,5 г
бикарбоната натрия (пищевой соды), растворенного
в 30 мл воды, и регистрируют динамику рН в теле
желудка.
В результате введения щелочи происходит реакция
нейтрализации соляной кислоты, уровень рН
повышается, и через некоторое время,
возвращается к исходному уровню из-за выделения
соляной кислоты в желудке.
Время возврата рН к исходному получило название
щелочного времени.

219.

Оценка ощелачивающей
функции желудка
Резкое повышение
продукции соляной кислоты
Повышение продукции
соляной кислоты
Нормальная интенсивность
кислотообразов3ания
Снижение интенсивности
кислотообразующей функции
желудка
Щелочное время, мин
Натощак
При
стимуляции
менее 10
менее 5
10 – 20
5 – 10
20 – 25
10 – 15
более 25
более 15

220. Исследование кала

Количество. У здорового человека в среднем
выделяется 150-200 г кала в сутки.
В норме кал содержит около 80% воды и 20%
сухого остатка.
Растительная пища значительно увеличивает
суточное количество кала, при использовании
легкоусвояемой пищи количество кала
уменьшается.
Снижается количество кала и при длительных
запорах, вызываемых хроническим колитом,
язвенной болезнью и другими состояниями,
связанными с повышенным всасыванием
жидкости в кишечнике.
При воспалительных процессах в кишечнике,
колитах с поносами, ускоренной эвакуации из
кишечника количество кала увеличивается.

221.

Консистенция и форма.
Исследование испражнений разделяется на
макроскопическое, микроскопическое, химическое и
бактериологическое.
В норме оформленный кал имеет плотную
консистенцию. У грудных детей кал клейкий, вязкий.
При постоянных запорах кал становится очень
плотным («овечий кал»).
При спазмах сигмовидной или прямой кишки, при
сужении их просвета кал приобретает лентообразную
форму.
Кашицеобразный кал может встречаться в норме и
обусловлен приемом преимущественно растительной
пищи.
Мазевидный кал наблюдается при нарушении
секреции поджелудочной железы. Жидкий или
кашицеобразный кал появляется при усиленной
перистальтике или обильном выделении в просвет
кишечника воспалительного экссудата и слизи,
пенистый кал - при бродильных процессах в
кишечнике.

222.

Цвет. В норме кал имеет коричневый цвет,
который может меняться в зависимости от
характера пищи, приема лекарственных препаратов
и присутствия патологических примесей.
У новорожденных детей кал имеет черно-зеленый
цвет(меконий), у грудных цвет кала золотистожелтый.
Обычно коричневый цвет наблюдается при
смешанном питании, светло-желтый - при
молочной диете, темно-коричневый преимущественно мясной, при растительной зеленоватый (шпинат, щавель) или темный
(черника, черная смородина), красноватый
(свекла).
Лекарственные препараты окрашивают кал в
черный цвет (железо, висмут),светло-желтый
(сульфит магния) или желто-коричневый
(препараты сены).

223.

Если исключается окрашивание кала пищевыми
продуктами или лекарственными препаратами, то
изменения цвета, скорее всего, обусловлены
патологическими изменениями:
Коричнево-красный цвет возникает из-за
присутствия неизмененной крови, поступающей
из нижних отделов кишечника (полипы, геморрой,
язвенный колит, опухоли),
черный, дегтеобразный в результате
кровотечений из верхних отделов желудочнокишечного тракта (мелена).
При брюшном тифе кал имеет вид «горохового
супа»,
При холере - «рисового отвара»;
светло-коричневый цвет возможен при
ускоренной эвакуации из кишечника.

224.

Обесцвеченные испражнения (глинистый кал)
имеют цвет беловато-серой глины или оконной
замазки. Этот цвет обусловлен прекращением
поступления в кишечник желчи и отсутствием
вследствие этого в нем билирубина, из которого
образуется пигмент испражнений - стеркобилин.
Поэтому такие обесцвеченные испражнения
называют ахолическими (а - отсутствие, cholos желчь). Ахолические испражнения наблюдаются
при обтурационной желтухе, возникающей в
случае закупорки желчевыводящих протоков
(ductus choledochus или ductus hepaticus).
Полностью обесцвеченный кал при гепатитах
наблюдается редко.
При гнилостных процессах в кишечнике кал
темного цвета, при бродильной диспепсии светло-желтого.

225.

Видимые примеси. В норме кал не содержит
остатков пищи. По явление комков непереваренной пищи
свидетельствует о недостаточности функции поджелудочной
железы или ускоренной эвакуации пищи.
Примесь обильного количества пленок соединительной
ткани указывает на понижение кислотности желудочного сока
или на полное отсутствие HCL, так как в норме соляная
кислота способствует перевариванию соединительной ткани
пищи.
Наличие в испражнениях непереваренного мяса (креаторея),
обнаруживаемое лучше всего при микроскопическом
исследовании наблюдается при недостаточности секреторной
функции поджелудочной железы с пониженным содержанием
в ее соке протеолитического фермента.
При обильном содержании жира в испражнениях (стеаторея)
последние бывают светло-серого цвета и отличаются
своеобразным блеском, как бы покрыты растопленным и
застывшим салом.
Жировые испражнения наблюдаются при тяжелых
заболеваниях поджелудочной железы, сопровождающихся
понижением содержания липолитического фермента в
поджелудочном соке. Они бывают также при расстройстве
переваривания жира вследствие прекращения поступления
желчи в кишечник. Более точные данные о причинах
стеатореи получаются при микроскопическом исследовании
испражнений.

226.

К патологическим примесям непищевого
происхождения в испражнениях относятся слизь,
гной, кровь, частицы опухолей, конкременты и
животные паразиты.
Слизь в незначительном количестве содержится и
в нормальных испражнениях.
Более значительное содержание слизи в них
является патологическим признаком и указывает
на катар слизистой оболочки кишечника.
При энтеритах слизь состоит из очень мелких
слизистых комочков, равномерно перемешанных с
жидкими испражнениями. Поэтому отдельные
комочки слизи не видны и наличие ее
доказывается своеобразной желеобразной
консистенцией испражнений.

227.

При колитах слизь содержится в испражнениях в
виде хлопьев и пленок, которые более крупные
из низко лежащих отделов толстой кишки.
Эти хлопья и пленки слизи не перемешаны с
испражнениями, а облегают их снаружи. П
ри так называемой слизистой колике (colica
mucosa) после сильных болевых приступов в
животе из прямой кишки выделяются длинные
желтовато-белые уплощенные тяжи или трубки,
состоящие из слизи. Эти тяжи иногда ошибочно
принимают за глисты.

228.

Гной, смешанный со слизью и кровью,
обнаруживается в испражнениях при язвенных
процессах в нижних отделах кишечника - при
туберкулезе толстой кишки или при дизентерии, а
также при распаде опухоли кишечника.
Выделение из прямой кишки обильного
количества чистого гноя наблюдается при
прорыве в кишечник абсцесса в брюшной
полости - при гнойном инфильтрате вокруг
червеобразного отростка, при абсцессах в малом
тазу и т. д.
Гной может также выделяться с испражнениями
при гнойном перипроктите.

229.

Кровь, выделившаяся в обильном количестве из
желудка или верхних отделов кишечника,
обусловливает черную окраску испражнений
(мелена).
Неизмененная кровь, покрывающая испражнения
снаружи, происходит из сигмовидной или прямой
кишок. Это наблюдается при дизентерии, язвенном
колите, геморрое, раке прямой кишки, эрозиях и
полипах в области S-romanum или rectum, трещине
заднего прохода.
При геморрое капли свежей крови нередко
появляются из заднего прохода к концу дефекации.
При раковой опухоли, локализованной в
сигмовидной или прямой кишке, кровь чаще всего
бывает смешана со слизью и гноем.

230.

При дизентерии кровь может быть равномерно
смешана со слизью, и тогда испражнения имеют
вид мясных помоев.
Кишечное кровотечение, т. е. выделение из прямой
кишки обильного количества неизмененной
жидкой крови, наблюдается при ранении живота с
повреждением кишечника, при травматическом
разрыве кишки без нарушения целости брюшной
стенки, при язвах кишечника.
При брюшном тифе выделяющаяся кровь
сохраняет свой красный цвет, так как язвы
расположены в нижнем отделе тонких кишок, и к
тому же кровь быстро проходит через толстую
кишку.
при микроскопическом исследовании.

231.

При инфаркте кишечника кишечное кровотечение
возникает вследствие тромбоза брыжеечных
сосудов.
Изредка кровотечение наступает при склерозе
артерий кишечника. Оно возможно при
инвагинации кишечной петли, при полипах
толстой кишки, иногда при геморрое, при
некоторых тяжелых интоксикациях и инфекциях
вследствие поражения кишечной стенки или ее
сосудов, при остром лейкозе, болезни Верльгофа,
кишечной форме сибирской язвы.
Частицы опухоли могут обнаруживаться в
испражнениях при распадающейся раковой
опухоли в области S-romanum или rectum. Такие
частицы легче отыскать в жидких испражнениях
по их плотной консистенции и буро-красной
окраске.

232.

Из конкрементов, находимых в испражнениях,
наиболее важное диагностическое значение имеют
желчные камни. Для обнаружения их следует
смешать испражнения с водой и пропустить через
сито. Желчные камни обнаруживаются иногда
вслед за приступами желчнокаменной колики,
иногда через несколько дней после них, а в редких
случаях без предшествующей колики. Иногда
желчный камень столь велик, что прохождение его
через общий желчный проток невозможно. В этом
случае камень проникает в кишечник через свищ
между желчным пузырем и кишкой. Нахождение в
испражнениях желчных камней подтверждает
диагноз желчнокаменной болезни, а выхождение
камня с испражнениями вслед за болевым
приступом в животе говорит о том, что это был
приступ желчнокаменной колики.

233.

За желчные камни иногда можно принять так
называемые каловые камни.
Они представляют собой встречающиеся при
сильных запорах куски кала, сильно
затвердевшие вследствие повышенного
всасывания воды кишечной слизистой. Не
следует также смешивать с желчными камнями
встречающиеся в испражнениях после приема в
пищу обильного количества растительного масла
конкременты, состоящие из труднорастворимых
жиров и мыл жирных кислот. В сомнительных
случаях вопрос разрешается микроскопическим и
химическим исследованием камней.

234.

Кишечные паразиты могут быть обнаружены в
испражнениях либо в виде целых особей (круглые
глисты), либо в виде отдельных члеников
(ленточные глисты).
Из круглых глистов чаще всего в испражнениях
обнаруживаются аскариды, обитающие в тонкой
кишке или в одиночку или целыми скоплениями.
По внешнему виду они похожи на дождевых червей.
Они белого цвета с красноватым оттенком.
Аскариды могут иногда выделяться с рвотными
массами.
В испражнениях у взрослых, а в особенности у
детей можно нередко обнаружить в большом
количестве другой вид круглых глистов - острицы.
Эти глисты живут в тонкой кишке, оттуда
оплодотворенные самки спускаются в прямую
кишку для откладывания яиц.

235.

Реакция кала в норме нейтральная или
слабощелочная, у грудных детей - кислая.
Белковое питание вызывает сдвиг реакции в
щелочную сторону, углеводное - в кислую.
Щелочная реакция наблюдается при
недостаточном переваривании пищи, при колитах
с запорами, резко щелочная - при гнилостной и
бродильной диспепсии.
Скрытая кровь. Скрытой называется кровь в
кале, которая не определяется ни визуально, ни
под микроскопом. В норме реакция на скрытую
кровь дает отрицательный результат. Однако и в
норме она может быть положительной, если
перед исследованием употреблялись мясо, рыба,
кровяная колбаса, препараты гемоглобина и т.д.

236.

Положительная реакция может быть связана с
заглатыванием крови из верхних дыхательных путей,
полости рта и т.д.
В тех же случаях, когда исключаются указанные
причины и соблюдается предшествующие 3 дня
соответствующая (безмясная) диета - положительная
реакция на кровь позволяет подозревать язвенную
болезнь желудка или 12-перстной кишки, опухоль
пищевода, желудка, кишечника, язвенный колит,
туберкулез кишечника, глистную инвазию, брюшной
тиф.
Периодическое появление скрытой крови чаще
отмечается при язвенной болезни; при опухолях
положительная реакция наблюдается длительное
время.
Отрицательный результат еще не исключает эти
заболевания.
Для определения скрытой крови используются
различные методы - бензидиновая, гваяковая реакции,
флюоресцентное выявление порфиринов, ИФА (набор
«Гемоселект»). Они существенно различаются по
чувствительности, специфичности и требованиям к
подготовке пациента.

237.

Стеркобилин — продукт превращения
билирубина, входящий в состав желчи.
Отсутствие стеркобилина в кале свидетельствует
о закупорке камнем или сдавлении опухолью
общего желчного протока.
Уменьшение количества стеркобилина
наблюдается при вирусных гепатитах или
частичной закупорке общего желчного протока.
Повышение количества стеркобилина возникает в
результате гемолиза (разрушения) эритроцитов,
например, при гемолитических анемиях. В отличие
от билирубина реакция на стеркобилин в норме
положительная.
Растворимый белок в нормальном кале
отсутствует; он определяется при воспалительных
процессах в кишечнике, язвенном колите,
гнилостной диспепсии.

238.

Пищевые остатки
Мышечные волокна. В норме отсутствуют или
имеются в небольшом количестве. В большом
количестве встречаются при недостаточности
переваривания мясной пищи, быстрой эвакуации
содержимого кишечника, бродильной и гнилостней
диспепсии, нарушении секреторной функции
поджелудочной железы (воспаление, опухоль), колите с
запорами, недостаточности желудочного пищеварения.
Соединительная ткань. В норме обычно
отсутствует. Появление соединительнотканных волокон
- показатель преждевременной эвакуации пищи,
недостаточности желудочного пищеварения или
функции поджелудочной железы. Небольшое количество
волокон может встречаться и при нормальной
кислотности желудочного сока. Обнаружение в кале
остатков хрящей, костей не является патологией.
Нейтральный жир и жирные кислоты В
норме отсутствуют. Появляются в значительном
количестве в кале при недостаточном выделении желчи
или сока поджелудочной железы (воспаление, цирроз
или опухоль).

239.

Увеличение количества жирных кислот и мыл
наблюдается пpи механической и паренхиматозной
желтухе, когда значительно снижается поступление
желчи в кишечник. Жирные кислоты выявляются при
гнилостной и бродильной диспепсии, недостаточной
секреции сока поджелудочной железы, ускоренной
эвакуации содержимого из кишечника.
Крахмал. В норме зерна крахмала в кале
отсутствуют. Их появление свидетельствует, в первую
очередь, о заболеваниях тонкого кишечника и
связанной с ними ускоренной эвакуацией пищевых
масс (энтериты, реже нарушения секреции
поджелудочной железы).
Клетчатка. У здорового человека растительная
переваренная клетчатка встречается в виде единичных
клеток, непереваренная - постоянно и в разных
количествах. Увеличение количества переваренной
клетчатки может наблюдаться при недостаточности
желудочного пищеварения (снижение кислотности
желудочного, сока), ускоренной эвакуации пищи из
кишечника. При выраженных запорах количество
переваренной клетчатки уменьшается, что связано с
более длительным воздействием на нее кишечных
микроорганизмов.

240. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта

Подготовка больных к рентгенологическому
исследованию желудочно-кишечного тракта
для диагностических целей широко применяется
рентгеноскопия пищевода, желудка, тонкой и
толстой кишки, К проведению этих обследований
больной должен быть тщательно подготовлен
Рентгеноскопия пищевода и желудка:
Проводится, как правило, в утренние часы.
Перед обследованием больной не должен плотно
есть. Ужин должен быть легким (каша, чай).
Утром в день обследования запрещается
курение, употребление пищи, лекарств, жидкости.

241.

Дивертикул
пищевода

242.

243.

244.

Рентгенологическому исследованию желудка могут
мешать накопившиеся в кишечнике газы при
выраженном метеоризме, длительных и упорных
запорах, которые оттесняют кишечные петли кверху,
давят на желудок. Чтобы они не мешали
рентгенологическому исследованию, больному на ночь
и перед обследованием (за 2 ч) ставят очистительную
клизму.
При некоторых заболеваниях желудка (стеноз) и
двенадцатиперстной кишки рентгенологическому
исследованию мешают накопившиеся в желудке
жидкость и слизь. Тогда проводится промывание
желудка через зонд до чистых вод.
По указанию рентгенолога иногда делают инъекции
лекарственных веществ (атропин и др.) для устранения
спазмов и усиления перистальтики желудка.
Больным с замедленной эвакуацией (стеноз, атония)
назначают повторное исследование на 2-й и 3-й день
для определения суточного остатка контрастной массы
в желудке. В этом случае очень важно точно соблюдать
срок повторного осмотра.

245.

Язвенная болезнь
желудка. Ниша на
малой кривизне
Обширная раковая
инфильтрация
дистального отдела
желудка по большой и
малой кривизне

246.

247.

Для рентгенологического исследования
двенадцатиперстной кишки применяют
искусственно созданную гипотонию.
По указанию врача больному вводится какое-либо
антиспастическое средство: 1 мл 0,1% раствора
метацина, 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата
подкожно или 10 мл 10% раствора кальция
хлорида внутривенно.
Затем из шприца Жане через дуоденальный зонд,
введенный в двенадцатиперстную кишку, вливают
бариевую взвесь в количестве 150 - 200 мл.
После проведения серии рентгеновских снимков
контрастное вещество отсасывают. Кишку
раздувают воздухом, зонд извлекают.
Дальнейшее исследование проводят в условиях
искусственно созданной гипотонии
двенадцатиперстной кишки.

248.

Язва
луковицы 12перстной
кишки

249.

По назначению лечащего врача рентгенолог
проводит наблюдение за продвижением
контрастной массы по тонкой и толстой кишке.
Это наблюдение осуществляется в день
рентгеноскопии желудка и на следующий день, а
при наличии задержки стула и медленном
продвижении бария по толстой кишке - и на 3-й
день.
Для рентгенологического исследования слепой
кишки за 8 ч до обследования необходимо
попросить больного выпить стакан бариевой
взвеси.
За это время бариевая контрастная масса
постепенно заполнит подвздошную кишку, в
некоторых случаях и червеобразный отросток.

250. Ирригоскопия

Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой
кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтрастной
взвесью.
Показания к ирригоскопии
Ирригоскопия применяется для уточнения диагноза
заболеваний толстой кишки (пороки развития, опухоли,
хронический колит, дивертикулез, свищи, рубцовые сужения и
др.).
Ирригоскопия дает возможность получения информации о
морфологических изменениях толстой кишки, что в плане
диагностики нозологических форм представляется более
ценным.
Ирригоскопия нередко является решающим методом
диагностики опухолей, дивертикулов толстой кишки.
Увеличивает диагностические возможности ирригоскопии
методика двойного контрастирования.
В отношении таких заболеваний как колиты, туберкулез могут
быть получены лишь косвенные признаки.

251.

Противопоказания
Ирригоскопия противопоказана при тяжелом состоянии
больного и при перфорации стенки толстой кишки.
Подготовка к ирригоскопии
За 2–3 дня до исследования больному назначают
бесшлаковую диету.
За день до исследования исключают лекарства,
понижающие тонус и перистальтику кишечника (атропин,
папаверин и др.).
В 15 часов, после обеда, больному дают 30 мл
касторового масла, затем в 18 и 20 часов больному ставят
очистительную клизму. В день обследования за 1½ - 2
часа ставят сифонную клизму.
Солевые слабительные не дают, так как они раздражают
кишечник, вызывают жидкий и частый стул, усиливают
отхождение газов, затрудняя детальное исследование.
При упорных запорах за несколько дней до
обследования больным назначают легкие слабительные
средства: экстракт крушины, ревень, пурген. Полезны
также гимнастика, массаж и влажные обтирания.
.

252.

В процессе исследования по указанию
рентгенолога из кружки Эсмарха в толстую
кишку вводят бариевую взвесь. Для
лучшего изучения рельефа слизистой
оболочки к бариевой взвеси добавляют
танин (5-10 г на 1 л воды).
После проведения ирригоскопии за
больным необходимо наблюдать, т.к. в
ряде случаев в связи с быстрым
освобождением толстой кишки от
контрастной взвеси могут развиться боли в
животе, общая слабость, вплоть до
коллаптоидного состояния, что требует
срочной медицинской помощи (инъекции
сердечно-сосудистых средств и т. д.).

253.

254.

Опухоль дистального отдела
сигмовидной кишки

255.

256.

257.

258.

259.

260.

261. Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта

Подготовка больных к
Эндоскопические методы более точные, позволяют выявить
морфологические изменения в слизистой оболочке
С их помощью можно взять кусочки слизистой оболочки для
гистологического исследования, удалить полипы, ввести
через эндоскоп лекарственные вещества, проследить за
ходом заживления язвы.
Эзофагоскопия - наиболее информативный метод
исследования пищевода, позволяющий детально осмотреть
его слизистую оболочку.
Диагностическая эзофагоскопия показана при подозрении на
наличие опухоли пищевода, пептической язвы, при
необходимости установить причину дисфагии в тех случаях,
когда при рентгенологическом исследовании изменений в
пищеводе не выявлено.
С лечебной целью эзофагоскопию применяют для удаления
инородных тел, иссечения или электрокоагуляции полипов,
вскрытия гнойника.

262.

Противопоказаниями для эзофагоскопии являются
ожоги пищевода, тяжелые заболевания сердца,
легких, резко выраженная деформация
позвоночника, загрудинный зоб.
Исследование проводят утром натощак. Последний
прием пищи вечером в 18 ч. Предварительно
больному объясняют полную безопасность
метода, предупреждают, что во время
исследования не будет возможности говорить,
проглатывать слюну. Удаляют съемные зубные
протезы.
В качестве премедикации (предварительная
медикаментозная подготовка, в задачи которой
входит достижение успокаивающего,
усиливающего действие анестетиков эффекта,
торможение нежелательных рефлекторных
реакций, подавление секреции слизистых оболочек
дыхательных путей) за 15—20 мин до
исследования больному вводят 1 мл 2% раствора
промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина
сульфата подкожно.

263.

Местную анестезию корня языка, зева, задней стенки
гортани, глубоких отделов глотки осуществляют путем
смазывания или распыления 2% раствора дикаина (2-3 мл).
Эзофагоскопию проводят в положении больного лежа на
левом боку.
Гастродуоденоскопия Выпускаемые в настоящее время
эндоскопические устройства с волоконной оптикой
позволяют одновременно исследовать пищевод, желудок и
двенадцатиперстную кишку (эзофагогастродуоденоскопия).
Они позволяют осматривать слизистую оболочку желудка и
двенадцатиперстной кишки, осуществлять прицельную
биопсию, получать клеточный материал для
цитологического исследования, имеют устройства для
отсасывания содержимого желудка, а также для нагнетания в
желудок воздуха.
Специальное устройство позволяет изгибать дистальный
конец прибора в двух плоскостях. Длина приборов
колеблется от 800 до 1200 мм, диаметр - от 8 до 11 мм.
Имеются также приспособления для фотографирования
слизистой оболочки .
Основными показаниями для диагностической гастроскопии
являются практически все заболевания желудка, особенно
при подозрении на наличие злокачественного
новообразования, дифференциальная диагностика
функциональных и органических поражений слизистой
оболочки.

264.

265.

266.

Противопоказаниями к проведению гастроскопии:
сужения пищевода,
выраженная сердечная и легочно-сердечная
недостаточность,
аневризма аорты,
инфаркт миокарда, инсульт,
психические заболевания,
выраженная деформация позвоночника,
загрудинный зоб,
варикозное расширение вен пищевода.
Относительными противопоказаниями являются:
кардиоспазм
выраженные дивертикулы пищевода,
воспалительные заболевания верхних
дыхательных путей,
стенокардия,
гипертоническая болезнь, ожирение.

267.

Перед гастродуоденоскопией необходимо провести
рентгеноскопию пищевода и желудка для
выявления патологических состояний,
являющихся противопоказанием к
эндоскопическому исследованию.
При использовании гибких гастродуоденоскопов
осложнения возникают крайне редко. При
исследовании жесткими и полужесткими
гастроскопами возможны перфорации пищевода,
желудка, желудочные кровотечения.
Подготовка больного к эндоскопическому
исследованию такая же, как к эзофагоскопии.
Введение гастродуоденоскопа осуществляется
чаще всего в положении больного лежа на левом
боку на специальном столе. При этом больного
просят несколько запрокинуть голову, согнуть
правую ногу в коленном суставе, левую кисть
положить на правое плечо, правую кисть - на
правое бедро.

268.

269.

270.

Для обеспечения сохранности и исправности
прибора большое значение имеет правильная его
стерилизация.
При использовании газовой стерилизации после
предварительной очистки от содержимого
желудка прибор обрабатывают оксидом этилена и
бромидом метила при температуре 40°С в течение
4 ч. При холодной жидкостной стерилизации
используют 6% раствор периоксида водорода (З½
ч), надуксусной, надмуравьиной кислоты в
течение 1½ ч. После очистки и стерилизации
эндоскопы убирают в специальный шкаф,
предназначенный для их хранения.
После исследования необходимо продолжать наблюдение за больным. В течение 1-2 ½ ч больной
не должен пить и курить, а если проводилась
биопсия, то в этот день нельзя употреблять
горячую пищу.

271. Ректороманоскопия.

Один из важных методов диагностики заболеваний
конечного отдела толстой кишки.
Назначают при выделении из прямой кишки слизи,
гноя и крови, наличии болей в области прямой
кишки, упорных запорах, особенно у людей
пожилого возраста, перед назначением
субаквальных ванн, грязевых тампонов, кишечного
душа и других ректальных лечебных процедур, для
взятия мазков, иссечения кусочка слизистой
оболочки толстой кишки для гистологического
исследования, для выяснения харак тера патологического процесса и т. д.
Противопоказания: тяжелое общее
состояние больного,
наличие острых воспалительных
и нагноительных процессов в области заднего прохода
рубцовые сужения прямой кишки.

272.

При подготовке к ректоскопии стерилизуют только
трубки и головки ректоскопа. Остальные части
ректоскопа протирают спиртом.
Подготовка больного к исследованию:
Подготовка больного при задержке стула
начинается за несколько дней до исследования;
дают слабительные (30 мл касторового масла),
ежедневно ставят очистительные клизмы.
Применяют и другие способы приготовления к
ректоскопии:
2 клизмы вечером, легкий ужин (чай
с печеньем), утром также 2 клизмы
с перерывом в 30 мин и введением
газоотводной трубки.
Чаще достаточно двух клизм:
одна ставится накануне
исследования, другая за 4 ч до него.

273. Колоноскопия.

В последние годы для распознавания заболеваний толстой
кишки все чаще применяют колоноскопию.
Использование гибкого колоноскопа позволяет визуально
изучать морфологическую картину слизистой оболочки
толстой кишки и производить прицельную биопсию на всем
ее протяжении.
Метод колоноскопии позволяет выявить патологические
изменения слизистой оболочки толстой кишки, отечность,
атрофию, усиление сосудистого рисунка, гиперемию,
точечные кровоизлияния, эрозии, язвы.
С помощью колоноскопии представляется возможным
выявить небольшие полипы (до 0,2 см в диаметре),
начальные формы рака, воспалительную реакцию
лимфоидной ткани в виде набухших фолликулов и
псевдополипов.
Кроме того, метод колоноскопии позволяет границу
ихраспространенности патологические изменения , вести
динамические наблюдения за доброкачественными
опухолями, фотографировать обнаруженные изменения и т.
д.

274.

Колоноскопия проводится после тщательной
очистки кишечника.
За 3-4 дня до исследования назначается
бесшлаковая диета.
Накануне исследования больным после обеда (в 15
ч) назначают 30-50 г касторового или оливкового
масла, вечером делают очистительную клизму.
На ночь дают седативные препараты.
Утром, за 2 ч до исследования, снова ставят
очистительную клизму.
Больные в день исследования не завтракают.
Премедикация сводится к внутримышечному
введению за 30 мин до исследования 0,1% раствора
атропина сульфата или 0,2% раствора
платифиллина гидротартрата по 1 мл в сочетании с
промедолом (1 мл) или 50% раствором анальгина (2
мл).

275.

Показания:
хронические заболевания толстой кишки,
подозрение на полипы и рак,
кишечные кровотечения невыясненной причины,
Расхождение результатов клинического и
рентгенологического исследований толстой кишки,
недостаточно уверенное рентгенологическое
заключение, которое не позволяет точно
установить или отвергнуть характер поражения
толстой кишки.
Абсолютные противопоказания:
сердечная недостаточность II-III степени,
инфаркт миокарда,
острый тромбоз мозговых сосудов,
коматозное состояние, шоке,
острые заболевания органов брюшной полости с
явлениями перитонита, требующие хирургического
вмешательства,
гемофилия.

276.

277.

Относительно противопоказано проведение
колоноскопии при выраженных стриктурах прямой
кишки, острых воспалительных и гнойных
поражениях аноректальной области, психозах,
нерезко выраженной сердечно-сосудистой
недостаточности.
Метод колоноскопии является перспективным
методом распознавания заболеваний толстой
кишки, позволяющим в сочетании с ирригоскопией
решать сложные диагностические задачи.
При колоноскопии нередко удается выявить
опухолевые образования у больных, у которых они
рентгенологически не определялись.
Эрозии и язвы, не выявляемые при
рентгенологическом исследовании, могут быть
диагностированы с помощью колоноскопии.

278.

БЛАГОДАРЮ
ЗА ВНИМАНИЕ
278