Лечение ХСН 604

1. Лечение хронической сердечной недостаточности

2. Основные задачи лечения пациентов с ХСН

• уменьшение симптомов ХСН (одышка, отеки
• и т.п.),
• улучшение качества жизни,
• снижение количества госпитализаций,
• улучшение прогноза.
Снижение смертности и числа госпитализаций
является главным критерием эффективности
терапевтических мероприятий.

3. Немедикаментозное лечение

• Органические потребления поваренной соли:
при I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl);
при II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl);
При III-IV ФК – использовать продукты с уменьшенным
содержанием соли и приготовление пищи без соли (<1,0
NaCl).
• Нормализация и контроль массы тела
• Отказ от курения и алкоголя
• Регулярная аэробная циклическая физическая нагрузка
• Вакцинация против гриппа в осенне-весенний период,
вакцинация против пневмококка 1 раз в 5 лет.

4. Терапия, рекомендованная пациентам с симптомной СН со сниженной ФВ ЛЖ

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Группы препаратов
Ингибиторы АПФ (ИАПФ)
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА)
Бета-адреноблокаторы (бета-АБ)
Антагонисты альдостерона
Ингибиторы Na-глюкозного ко-транспортера 2-го
типа
Диуретики
Ингибиторы If-каналов
Сердечные гликозиды

5. Терапия, рекомендованная пациентам с симптомной СН со сниженной ФВ ЛЖ

1.
2.
3.
4.
Четырехкомпонентной терапии для лечения всех
пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%):
Ингибиторы (АПФ)/валсартан+сакубитрил
бета-адреноблокаторы (β-АБ)
антагонисты альдостерона
дапаглифлозин/эмпаглифлозин

6. Терапия, рекомендованная пациентам с симптомной СН со сниженной ФВ ЛЖ

иАПФ
Валсартан+сакубитрил
Стартовая доза 49/51 мг 2 раза в день;
Целевая доза 97/103 мг 2 раза в день.
У пациентов, не получавших ранее терапию иАПФ или АРА, или получавших
эти препараты в низких дозах, начинать терапию валсартаном+сакубитрилом
следует в дозе 25,7/24,3 мг 2 раза/сут. с медленным повышением дозы.

7. Терапия, рекомендованная пациентам с симптомной СН со сниженной ФВ ЛЖ

АРА
Применение АРА рекомендуется пациентам с ХСНнФВ только в случае
непереносимости валсартана+сакубитрила**/иАПФ.
Бета-АБ
Терапия β- АБ должна начинаться как можно раньше у пациентов с ХСНнФВ.
β-АБ также обладают антиишемическим эффектом, более эффективны в
снижении риска внезапной сердечной смерти, и их применение приводит к
быстрому снижению смертности пациентов с ХСН.

8. Терапия, рекомендованная пациентам с симптомной СН со сниженной ФВ ЛЖ

Антагонисты альдостерона
При применении антагонистов альдостерона в комбинации с иАПФ/АРА
и β-АБ наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥6,0
ммоль/л.
Котроль K+ и креатинина крови через 1, 4, 8 и 12 недель% 6, 9 и 12
месяцев; далее каждые 6 месяцев.

9. Терапия, рекомендованная пациентам с симптомной СН со сниженной ФВ ЛЖ

ингибиторы Na-глюкозного ко-транспортера 2 типа
Дапаглифлозин (Форсига) /эмпаглифлозин рекомендуются всем
пациентам с симптомной ХСНнФВ вне зависимости от наличия или
отсутствия СД.
Применяются в фиксированных дозировках — 10 мг/сут.
Диуретики
Применение мочегонных препаратов
устраняет симптомы,
связанные с задержкой жидкости
(периферические отеки, одышку,
застой в легких).

10. Терапия, рекомендованная пациентам с симптомной СН со сниженной ФВ ЛЖ

Ингибиторы If-каналов
Применение ивабрадина рекомендуется пациентам с симптомной
ХСНнФВ при синусовом ритме и ЧСС ≥70 в 1 мин, получающим
оптимальную
медикаментозную
терапию,
включающую
рекомендованные (или максимально переносимые) дозы β-АБ.
Рекомендуемая начальная доза 5 мг 2 раза/сут., с последующим
увеличением через 2 нед. до 7,5 мг 2 раза/сут.
У пожилых пациентов возможна коррекция дозы в сторону ее
уменьшения.

11. Терапия, рекомендованная пациентам с симптомной СН со сниженной ФВ ЛЖ

Сердечные гликозиды
Рекомендуется рассмотреть возможность назначения дигоксина
пациентам с ХСН II-IV ФК, сниженной ФВ ЛЖ (≤40%), с синусовым
ритмом и сохраняющимися симптомами СН, несмотря на терапию
иАПФ/валсартаном+сакубитрилом/АРА,
β-АБ,
антагонистами
альдостерона, дапаглифлозином/эмпаглифлозином.
Необходимо взвешенно подходить к назначению дигоксина и
предпочтительно применять его при наличии у пациента тяжелой СН IIIIV ФК, низкой ФВ ЛЖ (<25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии.
Оптимальной дозой дигоксина для лечения пациентов с ХСН считается
0,125-0,25 мг/сут.

12. ХСН и СД

• Для лечения пациентов с ХСН и СД применяются те же
лекарственные препараты, включая β-АБ.
• Пациентам с ХСНнФВ в сочетании с СД 2 типа, рекомендованы
препараты дапаглифлозин и эмпаглифлозин.
• Метформин рекомендован пациентам с ХСН в сочетании с СД 2 типа
для гликемического контроля, при отсутствии противопоказаний
• Метформин противопоказан пациентам с тяжелой почечной (СКФ <30
мл/мин/1,73 м2) и печеночной недостаточностью из-за риска развития
лактоацидоза.