Профилактика 8

1. Профилактика и коммунальная стоматология Занятие 8

Зубные отложения и методы их
выявления. Индексы гигиены
полости рта

2. Зубной налет (зубные отложения)

• Зубной налет – структура, образованная при
прилипании к пелликуле зуба бактерий и
продуктов их жизнедеятельности, а также
компонентов слюны и неорганических
веществ.
• Зубной налет возникает путем осаждения
микроорганизмов - стрептококков, стафилококков,
лактобактерий и др. на поверхность пелликулы
зуба и растет за счет
постоянного наслаивания
новых видов бактерий.
По некоторым данным в состав
зубного налета входят от 400
до 1000 видов микроорганизмов.

3.

4. Классификация зубных отложений (Пахомов Г.Н., 1982 г.)

• Неминерализованные зубные отложения
– Пелликула
– Зубная бляшка
– Мягкий зубной налет
– Пищевые остатки (детрит)
• Минерализованные отложения
– Наддесневой зубной камень
– Поддесневой зубной камень

5.

Классификация зубных отложений
(Улитовский С.Б., 1999 г.) начало
1. По степени плотности
• мягкие
• смешанные
• уплотняющиеся
• твёрдые
2. По степени минерализации
• бляшка (0-я стадия зарождения)
• неминерализованные (1-я – мягкая фаза распространения и накопления)
• минерализующиеся (2-я – переходная фаза, происходит уплотнение)
• минерализованные (3-я – окончательная фаза формирования зубного камня)
3. По локализации
• наддесневые
• по плотности (мягкие, твёрдые, смешанные)
• по распространению (в сторону зубодесневой борозды, режущего края, вглубь фиссур,
стабильная)
• смешанные
• гибридные
• поддесневые
• по плотности (твёрдые)
• по росту (в пришеечной области, верхняя треть корня, до серидины длины корня, до
верхушки корня)
• по локализации (одна поверхность корня, две, три, область бифуркации корней,
тотальная)

6.

Классификация зубных отложений
(Улитовский С.Б., 1999 г.) продолжение
4. По степени выраженности
• зубная бляшка
• мягкий налёт
• мягкий налёт с незначительным наддесневым зубным камнем
• незначительный наддесневой зубной камень с разрушением зубодесневой борозды
• выраженный наддесневой зубной камень с разрушением зубодесневой борозды
• выраженный поддесневой камень, растущий вдоль корня
5. По стадиям роста
• рост зубных отложений снаружи
• рост внутрь
• смешанный рост
• рост стабильный
6. По месту отложения
• на зубах
• на пломбах
• на коронках
• на съёмных протезах
• на несъёмных протезах
• на зубном камне

7. Пелликула зуба – это приобретенная тонкая (от 1,5 до 50 микрон) прозрачная органическая пленка, пришедшая на смену насмитовой

оболочке. Она представляет собой бесструктурное,
безмикробное покровное образование на поверхности эмали зуба,
возникающее в результате спонтанного осаждения белковоуглеводных компонентов слюны:
муцина, гликопротеинов,
сиалопротеинов.
Рис. 1. Боковая часть
коронки третьего моляра
(эпоксидный шлиф зуба с
частично протравленной
эмалью): 1 - дентин; 2 разграничительная
дентинно-эмалевая
пластинка; 3 - базальный
слой эмали; 4 - срединная
толща эмали;
5 - пелликула.

8. Приобретенная пелликула зуба

• Пелликула – приобретенная безмикробная
тонкая органическая пленка на поверхности
зуба, образование которой начинается
через 20-30 минут после приема пищи.
• Образование пелликулы существенно
ускоряется при снижении рН полости рта.

9. В образовании пелликулы зуба участвуют:

• Кислые белки, богатые пролином;
• Гликозилированные белки, богатые
пролином;
• Муцины;
• Лактофферин;
• Гистатины;
• Низко- и высокомолекулярные углеводы.
Между поверхностью эмали и
осаждающимися белками возникают
ионные связи и гидрофобные
взаимодействия.

10. Функции пелликулы зуба

• Приобретенная пелликула зуба (ППЗ)
представляет собой барьер, через
который регулируются процессы
минерализации и деминерализации
эмали, а также осуществляет контроль
за составом микробной флоры,
участвующей в образовании зубного
налета.

11. Белки приобретенной пелликулы зуба (ППЗ) наделены защитными свойствами

• Используя различные механизмы белки ППЗ
губят микроорганизмы или препятствуют их
прилипанию.
• Например: секреторный (из слюны)
иммуноглобулин А (IgAs) предотвращает
прилипание бактерий к поверхности эмали
зубов.

12. Зубная бляшка - мягкое аморфное гранулированное отложение, которое накапливается на поверхностях зубов, пломбах,протезах,

зубном камне и состоит из
нескольких слоев бактерий и
межбактериального матрикса

13. Зубная бляшка или по-другому биопленка (biofilm)

14. Биологическая пленка (зубная бляшка) под увеличением

Стрептококки (Str. mutans, Str. sanguis и Str. salivarius),
лактобациллы и актиномицеты

15.

Все микроорганизмы зубной бляшки - это
постоянные обитатели ротовой полости
и в нормальных условиях безвредны
• Однако при не соблюдении гигиены полости рта,
число бактерий в налете со временем увеличивается.
• Бактерии находящиеся ближе к поверхности зуба
переходят на анаэробное дыхание, продуктами
которого являются различные кислоты (лактат и
других органический кислот).

16.

17. Слюна, из-за толщины и плотности бляшки, не может нейтрализовать данные кислоты, они накапливаются и со временем становятся

причиной
патологических изменений: зубного кариеса и
воспаления десны.

18. Биохимический состав зубной бляшки:

• Белки - белки слюны, а также белки
бактериальных и слущенных клеток эпителия;
• Ферменты - протеазы, гликозидазы, липазы и
другие, в основном бактериального
происхождения.
• Углеводы – глюкоза, гексозамины,
полисахариды – декстран и леван и др.
• Липиды – липиды мембран клеток эпителия и
бактериальной стенки – холестерин,
триацилглицеролы и др.
• Могут образовывать комплексы с углеводами.

19. Формирование зубной бляшки

• Образование зубной бляшки начинается
спустя один час после приема пищи: на
приобретенную пелликулу зуба налипают
бактерии.
• Примерно через 24 часа образуется незрелая
(ранняя) зубная бляшка, а через 72 часа
формируется зрелая зубная бляшка.
• Полностью созревание зубной бляшки
завершается на 3 - 7 сутки.

20. Процессу созревания зубной бляшки сопутствует, как смена микрофлоры, так и ряд биохимических процессов:

1. Аэробные микроорганизмы в
процессе уплотнения зубного налета
гибнут и на смену им приходят
анаэробные микроорганизмы.

21. 2. Результатом анаэробных процессов является закисление рН, в основном, за счет образования лактата, а также накопление

продуктов гниения
аминокислот: сероводорода, аммиака,
альдегидов, кетонов, фенола, крезола,
скатола и других, которые обладают
неприятным запахом.

22. 3. Растет активность гидролитических ферментов: - гликозидаз, которые расщепляют углеводы и - протеиназ, гидролизующих

пептидные связи
в белках.
Гликозидазы отщепляют углеводные части от
гликопротеинов, что приводит к резкому
снижению растворимости белков и их
выпадению в осадок. Полный гидролиз
белков приводит к высвобождению
свободных аминокислот.

23. 4. Образованные под действием протеиназ аминокислоты, за счет своих отрицательных зарядов активно связывают ионы кальция и

другие ионы.
Кроме того, они являются
дополнительным субстратом для
обеспечения жизнедеятельности
микроорганизмов и синтеза ими
внеклеточных полисахаридов.

24. 5. Углеводы, полученные под действием ферментов гликозидаз, а также остатки углеводов пищи используются микроорганизмами для

синтеза липких
полисахаридов - гликанов: декстрана (из
глюкозы) и левана (из фруктозы и
сахарозы).
Эти полисахариды обеспечивают склеивание
или объединение микроорганизмов зубного
налета и служат внеклеточным депо углеводов
для микроорганизмов.

25. 6. Катаболизм аминокислот приводит к подщелачиванию зубного налета за счет процессов, сопровождающихся образованием аммиака,

таких как:
- дезаминирование аминокислот,
- гидролиз уреазой мочевины,
- восстановление нитрат- и нитрит-ионов до
аммиака под действием редуктаз бактерий.

26. 7. В результате подщелачивания создаются оптимальные условия для функционирования щелочной фосфатазы, которая высвобождает

фосфат из
органических соединений, что
приводит к повышению его
концентрации.

27. В результате протекания перечисленных выше процессов, в зубном налете могут реализоваться две диаметрально противоположные

ситуации:
1.Формируется кислая среда
(ее образованию способствует пища,
богатая углеводами), в которой
происходит деминерализация эмали и
развитие кариеса.
2. Формируется щелочная среда
и аккумулируются высокие концентрации
кальция и фосфатов, то есть создаются
условия для выпадения в осадок солей
кальция и образования зубного камня.

28.

В кислой среде увеличивается
возможность замещения ионов
кальция в гидроксиапатитах эмали на
ионы водорода, растет
растворимость кристаллов
гидроксиапатитов, а также
повышается активность кислой
фосфатазы – фермента,
способствующего деминерализации.
(усиливающая растворение структур
тканей зуба)

29. Мягкий зубной налет

- желтое или серовато-белое мягкое отложение, менее плотно прилегающее к
поверхности зуба, чем зубная бляшка; ясно виден без использования специальных
красящих растворов; является конгломератом микроорганизмов, постоянно
слущивающихся эпителиальных клеток, лейкоцитов и смеси слюнных протеинов и
липидов с частицами пищи или без них.

30.

Мягкий зубной налет

31. Патологическое действие мягкого зубного налета

1) Микроорганизмы продуцируют лактат, закисляют рН и
растворяют гидроксиаппатит.
2) Микроорганизмы продуцируют разрушающие ферменты:
• Гиалуронидаза (гидролизует гликозамингликаны межклеточного
матрикса);
• Коллагеназа (гидролизует коллаген десны);
• Эластаза (гидролизует эластин сосудистой стенки);
• Бактериальная нейраминидаза, изменяет строение
олигосахаридов мембран клеток периодонта.
3) Микроорганизмы зубного налета вырабатывают токсины
(аммиак, лактат, индол и др.), которые вызывают воспаление
десны – гингивит.
4) В результате анаэробных процессов происходит накопление
продуктов гниения аминокислот: сероводорода, аммиака,
альдегидов, кетонов, фенола, крезола, скатола и других веществ с
неприятным запахом.

32. Зубной камень

является отвердевшей или отвердевающей массой, которая
образуется на поверхности естественных и искусственных зубов, а
также зубных протезов. В зависимости и от соотношения с десневым
краем выделяют наддесневой и поддесневой камень.

33. Зубной камень – патологическое нерастворимое образование на поверхности зуба

• Отложение в зубном налете неорганических
веществ, т.е. его минерализация, приводит к
образованию зубного камня.
• В зависимости от расположения на
поверхности зуба различают над- и
поддесневой зубной камень,
по своему составу они
сходны.

34.

Зубной камень

35.

Зубной камень

36.

Зубной камень

37.

Зубной камень

38. Химический состав зубного камня

• Большая часть зубного камня
представлена – кальцием (29-57%),
неорганическим фосфатом (16-29%), и
магнием (0,5%).
• Источником кальция, фосфатов и
других ионов является слюна.

39. В состав зубного камня также входят:

• белки и аминокислоты (глутамат,
аспартат и др.);
• углеводы (фруктоза, галактоза,
гликозамингликаны);
• липиды (в основном
глицерофосфолипиды, образуются
при распаде клеточных мембран
микроорганизмов).

40. Формирование зубного камня

• Активная жизнедеятельность бактерий зубного
налета приводит к образованию органических
кислот (лактата, ацетата, бутирата и др.),
диссоциация которых ведет к повышению
концентрации протонов.
• Протоны нарушают строение мицелл фосфатов
кальция (протонируют фосфатные группы), ионы
кальция вымываются из мицеллы и включаются в
процессы минерализации зубного налета.

41.

• С другой стороны анаэробные
бактерии зубного налета секретируют
конечные продукты обмена белков –
азот, аммиак и мочевину.
• Продукт обмена белков - аммиак
взаимодействует с фосфатными
группами, образуя гидрофосфат –
анионы (HPO4) -2 , которые
связывают кальция.
• В результате этого взаимодействия
получается плохо растворимая соль –
брушит, дающая начало
формированию зубного камня.

42. Минерал брушит (CaHPO4·2H2O) составляет 50% всех видов апатитов зубного камня

Помимо брушита образуются и другие
виды кристаллов – витлоктит, монетит,
октакальций фосфат Ca8H2(РО4)6·5Н2О,
при щелочных рН кристаллы
превращаются в гидроксиапатит.
В зубном камне присутствуют также
карбонатапатит, фторапатит, соли магния
(струвит,) и другие апатиты.

43. Ферменты, вырабатываемые микроорганизмами зубного налета, оказывают воспалительное и токсическое действие на клетки эпителия

периодонта
• Гиалуронидаза (гидролизует
гликозамингликаны межклеточного
матрикса);
• Коллагеназа (гидролизует коллаген десны);
• Эластаза (гидролизует эластин сосудистой
стенки);
• Бактериальная нейраминидаза, изменяет
строение олигосахаридов мембран клеток
периодонта.

44. Итак, условиями минерализации зубного налета и образования зубного камня являются:

• Участие кислотообразующих микроорганизмов;
• Повышение в слюне ионов кальция и фосфатов,
вызванное снижением устойчивости мицеллы
слюны;
• Размножение микроорганизмов, продуцирующих
аммиак и мочевину;
• Повышение содержания в зубном налете
метаболитов, погибших бактерий, способных
удерживать кальций и фосфаты;
• Участие щелочной фосфатазы, которая повышает
содержание гидрофосфат – ионов в налете.

45. Зубной налет и зубной камень стимулируют развитие заболеваний полости рта

• Зубной налет вырабатывает токсины (аммиак,
лактат, индол и др.), которые могут вызывать
воспаление десны – гингивит.
• Зубной камень, разрушая зубодесневое
соединение, способствует распространению
инфекции в глубь тканей пародонта, а именно
возникновению такой патологии как пародонтит –
воспаление тканей пародонта,
сопровождающиеся деструкцией десны,
периодонта и зуба.

46. СТАДИИ РАЗВИТИЯ ПАРОДОНТИТА ТЕСНО СВЯЗАНЫ С РОСТОМ КАМНЯ ВГЛУБЬ ПАТОЛОГИЧЕКОГО ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА

47.

48. Огромный зубной камень, поглотивший клык целиком

49. СПОСОБЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ

1. Визуально: тщательное обследование зубов с
помощью зонда и зеркала.
2. Окраска зубов йодсодержащими растворами.
3. Использование воздушного пистолета для
отодвигания струей воздуха участка десны,
прилежащей к шейке зуба с целью обзора
десневой бороздки.
4. Обнаружение поддесневого зубного камня в
проходящем свете.
5. Обнаружение поддесневого зубного камня на
рентгенограмме.
6. Применение специальных индексов гигиены (с
окрашиванием и без).

50.

51.

52. Индекс Грина – Вермиллиона (OHI-S, ИГР-У) (1964)

Оценивается вестибулярная поверхность 16, 11, 26, 31
и на оральная поверхность 36, 46
0 – нет налета
1 – налет покрывает не более 1/3
поверхности зуба
2 – налет покрывает от 1/3 до 2/3
поверхности зуба
3 – налет покрывает более 2/3
поверхности зуба
0-0,6 балла – хорошая гигиена
0,7-1,6 – удовлетворительная
1,7-2,5 – неудовлетворительная
2,6-3,0 – плохая

53. Индекс Федорова-Володкиной

Окрашивание вестибулярной поверхности шести нижних фронтальных
зубов раствором Шиллера – Писарева или раствором Люголя
Окрашивание всей
поверхности зуба – 5 баллов
¾ поверхности – 4 балла
½ поверхности – 3 балла
¼ поверхности – 2 балла
Отсутствие окрашивания – 1 балл
1,1-1,4 балла – хорошая гигиена
1,5-1,8 – удовлетворительная
1,9-2,5 – неудовлетворительная
2,6-3,8 – плохая
3,9-5 – очень плохая

54.

55. Индекс Silness-Loe

Без окрашивания!
Определяют толщину зубного налета в пришеечной области. Исследуют
группу зубов или все зубы, в каждом зубе - вестибулярную, оральную и
контактные поверхности. Зуб высушивают и проводят кончиком зонда в
пришеечной области.
0 баллов - отложений не обнаружено;
1 балл - визуально отложения не
обнаруживаются, на кончике зонда остается
налет после проведения по поверхности зуба в
пришеечной области;
2 балла - умеренное скопление зубного налета
в десневой борозде, на поверхности десны и
зуба, видимое невооруженным глазом;
3 балла - интенсивные зубные отложения в
области десневого края и на поверхности зуба
Результат = сумма баллов / количество обследованных зубов
Не превышает 1 - в норме, при хорошем
гигиеническом состоянии, больше 1 показатель плохого гигиенического
состояния полости рта

56. Дополнительная информация (не по теме, но тоже важно)

57. Влияние углеводов пищи на развитие кариеса

• Под действием ферментов
микроорганизмов продукты распада
углеводов и глюкоза могут
подвергаться брожению, в результате
чего образуются органические кислоты,
которые снижают рН слюны.
• При диссоциации органических кислот
образуются протоны, которые могут
замещать ионы кальция в
гидроксиапатитах эмали зубов, тем
самым инициируют развитие кариеса.

58. Сахарозаменители

Чтобы исключить из продуктов
питания глюкозу выпускают большое
количество сахарозаменителей –
веществ со сладким вкусом.
Сахарозаменители бывают двух видов:
- естественные
- искусственные

59. Естественные сахарозаменители

• Содержатся в природных источниках:
растениях, фруктах, ягодах, овощах.
• К ним относятся, прежде всего:
ксилитол (пятиатомный циклический спирт)
и сорбитол (шестиатомный циклический
спирт).

60. Естественные сахарозаменители незначительно влияют на рН слюны

• Поскольку в слюне отсутствует
сорбитолдегидрогеназа, сорбитол не
включается в метаболические процессы
в полости рта и, следовательно, не
снижает рН слюны.
• Катаболизм ксилитола в полости рта
незначителен и также не вызывает
значительного снижения рН.

61. Искусственные сахарозаменители

• Искусственных сахарозаменителей
намного больше - аспартам, цикламат,
сахарин и другие.
• Например: аспартам по своей химической
природе является дипептидом, имеющим
в своем составе аспартат и фенилаланин.

62. Преимущество искусственных сахарозаменителей

• Заключается в том, что они намного слаще
сахара (от 30 до 2000 раз, в зависимости от
вида сахарозаменителя).
• В отличие от естественных
сахарозаменителей, искусственные
сахарозаменители не влияют на уровень
сахара в крови.

63. Распределение соединений по степени сладости (за 1 принята сладость сахарозы)

Название сахарозаменителя Степень сладости
Лактоза
0,16
Сорбитол
0,54
Глюкоза
0,74
Ксилитол
1,0
Сахароза
1,0
Фруктоза
Цикламат
Аспартам
1,7
55
150
Сахарин
Монелин
450
2000

64.

• Умеренное использование
сахарозаменителей приводит к
повышению нейтрализующих свойств
и минерализующего потенциала
слюны, что способствует быстрому
восстановлению нормальных
значений рН слюны и концентрации
ионизированного кальция,
нарушенных под влиянием углеводсодержащих продуктов.

65. Искусственные сахарозаменители почти не содержат калорий, поэтому их можно употреблять людям с избыточным весом или

контролирующим свой вес.
Но они не столь безопасны - в
заменителях сахара содержатся
сахарин, цикламат и аспартам. Эти
вещества повышают риск раковых
заболеваний, они противопоказаны при
беременности и кормлении грудью.

66. Стевиозид – подсластитель №1

• Натуральный заменитель
сахара и фруктозы на
растительной основе из
экстракта стевии.
• Стевия в 200-300 раз
превосходит по сладости
обычный сахар, а
сахарозаменители на
основе стевии считаются
самыми безопасными и
сладкими в мире.
• 50 г стевии заменяют 10 кг
сахара — большая польза
для здоровья.

67. ВСЕ!