презентация_трасты_Автосохраненный

1. Красные флаги

Красные флаги - это симптомы, наличие которых может быть признаком того, что
боль в спине обусловлена некоей специфической патологией (переломом
позвонков, онкологическим процессом, системным заболеванием
соединительной ткани, спондилодисцитом, острой соматической патологией,
компрессией невральных структур и т.д.). Распространенность данной патологии
в структуре болей в спине невелика и составляет до 10 %.

2.

«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ПРИ БОЛИ В СПИНЕ:
возникновение боли в возрасте менее 20 или более 55 лет;
перенесенная в недавнем прошлом травма спины;
нарастающий (т.е. постоянно прогрессирующий) с течением времени характер боли;
отсутствие облегчения боли или ее усиление после пребывания в лежачем положении (немеханическая боль
[воспалительный паттерн боли]);
локализация боли в грудном отделе позвоночника (или имеется боль в грудной клетке, которая сопровождает боль в
спине);
наличие в анамнезе онкологических (злокачественных) заболеваний;
длительный прием кортикостероидов (в том числе в виде ингаляций);
наличие у пациента остеопороза (или совокупность анамнестических и клинических данных позволяет предположить его
наличие с высокой степенью вероятности);
внутривенное употребление наркотических препаратов;
иммунодефицит (например, диагностированная ВИЧ-инфекция), в т.ч. прием иммуно-супрессивных препаратов;
длительное недомогание, лихорадка, необъяснимая потеря массы тела;
наличие у пациента очаговой неврологической симптоматики (не только дефицитарной, но и ирритативной), в т.ч.
нарушение контроля мочеиспускания;
болезненность при пальпации и перкуссии позвоночника (особенно – наличие симптома «кашлевого толчка»,
провоцирование или усиление боли при натуживании [эквивалент пробы Вальсальвы]);
выраженная деформация позвоночника (например, сколиоз, кифосколиоз).

3.

«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ПРИ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ:
• ■ Анамнестические данные: злокачественные опухоли, немотивированная потеря массы тела; иммуносупрессия, включая длительное применение
глюкокортикоидов; внутривенная наркомания; инфекции мочевыводящего тракта; боль, усиливающаяся или не ослабевающая в состоянии покоя;
лихорадка или конституциональные симптомы; коагулопатия или тромбоцитопения, применение антикоагулянтов (возможность развития
забрюшинной, эпидуральной гематомы и др.); пожилой больной с вновь появившейся болью в нижней части спины; метаболические костные
нарушения (например, остеопороз).
• ■ Настоящее состояние: существенная травма (падение с высоты или сильный ушиб у молодого пациента, падение с высоты собственного роста или
поднятие тяжести у пожилого больного с вероятным остеопорозом); наличие боли, усиливающейся в ночное время, лежа на спине, не
ослабевающей ни в каком положении; подозрение на наличие синдрома «конского хвоста», на сдавление спинного мозга (расстройства
мочеиспускания и дефекации, нарушения чувствительности в области промежности и движений в ногах); другая прогрессирующая неврологическая
патология.
• ■ Физикальные и лабораторные данные: пульсирующее образование в брюшной полости; лихорадка; неврологические нарушения, не
укладывающиеся в картину обычной радикулопатии и сохраняющиеся (нарастающие) в течение месяца; напряжение, тугоподвижность
позвоночника; повышенные СОЭ, СРБ, необъяснимая анемия.
• ■ Картина, не укладывающаяся в представление о доброкачественной механической боли в нижней части спины.
• ■ Отсутствие положительного эффекта от общепринятого консервативного лечения пациента в течение месяца.
• При болях в спине «красные флажки» в виде сведений об онкологическом заболевании, немотивированном похудании, возраста старше 50 лет,
неэффективности терапии боли в спине, длительности боли более 4 - 6 недель и ночной боль (или боли в покое) указывают на злокачественное
заболевание в качестве источника боли
• При болях в спине «красные флажки» в виде лихорадки, наркомании (внутривенной), боли в покое недавней бактериальной инфекции
(урогенитальной, кожной, легочной - пневмонии), иммунодефицитного состояния (прием глюкокортикоидов, трансплантация органа, диабет, СПИД)
указывают на инфекционное заболевание в качестве источника боли.
• При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде задержки, недержания мочи, онемения области промежности, снижения тонуса
анального сфинктера, недержания кала; двусторонней слабости ног (или другие прогрессирующие неврологические нарушения) указывают на
синдром «конского хвоста» в качестве источника боли.
• При болях в спине «красные флажки» в виде приема глюкокортикоидов, возраста старше 70 лет или данных о наличии остеопороза, недавней
значительной травмы спины указывают на Перелом позвоночника в качестве источника боли.
• При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде пульсирующей опухоли в брюшной полости, наличия других сосудистых
атеросклеротических нарушений, ночной боль или боли в покое указывают на острую аневризму брюшного отдела аорты в качестве источника

4.

• «КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ДЛЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ:
• ■ внезапное (впервые в жизни) появление головной боли (или внезапное возникновение новой,
необычной для пациента высокоинтенсивной головной боли);
• ■ возраст больного с упорной головной болью старше 50 лет;
• ■ быстрое нарастание интенсивности головной боли (в течение нескольких дней, недель);
• ■ увеличение частоты или тяжести приступов головных болей;
• ■ случаи головной боли у лиц с системными или онкологическими заболеваниями;
• ■ появление очаговых неврологических знаков и симптомов;
• ■ головная боль, следующая за «свежей» травмой головы;
• ■ появление судорожного синдрома (или обмороков) на фоне головных болей;
• ■ атипичная картина болевого синдрома (например, невралгия тройничного нерва у лиц, моложе 30 лет).
• ■ головная боль изменила свое течение или появился новый тип головной боли;
• ■ боль возникает только с одной стороны головы;
• ■ стойкие, интенсивные ночные или утренние головные боли, которые будят;
• ■ головная боль возникает или усиливается при физической нагрузке, поднятия тяжести, кашле, чихании,
сексуальной активности, натуживании (эквиваленты пробы Вальсальвы);
• ■ появление рвоты, общей слабости, повышения температуры, ригидность в области шеи;
• ■ головная боль в сочетании с потерей сознания (синкоп, эпилептический приступ) и ухудшением зрения
(даже кратковременным).

5.

Абсолютные противопоказания:
• острые и в фазе обострения хронические инфекционные заболевания, в
том числе остеомиелит позвоночника, туберкулезный спондилит, острые
и подострые воспалительные заболевания спинного мозга и его
оболочек;
• злокачественные новообразования любой локализации;
• патология костной ткани (в т. ч. выраженный остеопороз);
• синдромы сдавления спинного мозга;
• острые церебральные дисциркуляторные нарушения (в т.ч. тромбоз и
окклюзия позвоночной артерии);
• острые нарушения спинномозгового кровообращения (спинальные
инсульты);
• диагноз не ясен;
• психические расстройства;
• психологический отказ пациента от лечения.

6.

Относительные противопоказания:
• острые болевые синдромы;
• аномалии краниовертебральной зоны и шейного отдела
позвоночника (в т.ч. аномалия Киммерле);
• анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
• кардиоваскулярные заболевания (в т. ч. ишемическая болезнь
сердца, артериальная гипертензия, аритмии);
• заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации;
• беременность;
• пожилой возраст;

7.

Функциональный блок – это обратимое ограничение подвижности при нарушении
взаиморасположения внутрисуставных тканевых элементов, реализующееся в связи с
околосуставной миофиксацией.
по мнению некоторых авторов, поток патологических импульсов от блокированного
межпозвонкового сустава постепенно может привести к дегенеративным изменениям в
межпозвонковом диске с последующей протрузией пульпозного ядра.

8.

Поведение диска во время простых движений и влияние этого на рисунок осанки.
механизм формирования дисфункций для декомпрессии диска при грыже

9. Правило троек. Остистый отросток первых трех грудных позвонков соответствуют проекции середины тела первых трех грудных

Грудной отдел позвоночника
Правило троек.
Остистый отросток первых трех
грудных позвонков соответствуют
проекции середины тела первых трех
грудных позвонков.
Остистый отросток вторых трех
грудных позвонков(4,5,6)
соответствует проекции середины
тела нижележащего позвонка
Остистый отросток третьих трех
грудных позвонков(7,8,9)
соответствует телу нижележащего
грудного позвонка.
10 грудной как третья тройка
11 грудной как вторая тройка
12 грудной как первая тройка

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Грудной отдел позвоночника
является наиболее
стабильным по сравнению с
позвонками шейного и
поясничного отделов, но в
литературе морфологии
грудных позвонков уделено
недостаточно внимания.
Объем движений в грудном
отделе позвоночного столба,
по данным различных
авторов: сгибание 35–50º,
разгибание 40–55º,
вращение 20–40º

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

таз

23.

24.

25.

Суставные поверхности крестца

26.

27.

28.

Поясничный отдел позвоночника
Исследования Грегерсона и Лукаса
(Gregersen и Lucas)
показали, что полная ротация справа налево
поясничного отдела позвоночника между
(L1) и (S1)
достигает 10°. Предположительно, если
разложить ротацию поровну на сегменты,
она составит по 2° в каждом отделе
позвоночника, по 1° в каждую сторону в
каждом отделе.
Следовательно, можно сделать вывод, что
поясничный отдел позвоночника совсем не
создан для осевой ротации, которая тут
очень слабо выражена из-за определенного
расположения суставных поверхностей в
пространстве.
на уровне поясницы сгибание (синяя
стрелка) равно 60°, разгибание (красная
стрелка) 20°;
при сгибании всего пояснично-грудного
отдела амплитуда равна 105°, при
разгибании 60°;

29.

на уровне поясницы сгибание (синяя стрелка) равно
60°, разгибание (красная стрелка) 20°;
при сгибании всего пояснично-грудного отдела
амплитуда равна 105°, при разгибании 60°;
Объем этих движений изменяется персонально и с
возрастом. Все представленные значения, следовательно, относительны. Тем не менее мы представляем следующие данные (рис. 80).
• Разгибание, сопровождаемое поясничным гиперлордозом, происходит в объеме 30°.
• Сгибание, сопровождаемое выпрямлением поясничного лордоза, происходит в объеме 40°.

30.

Парные позвонки по правилу Ловетт
История
ДеЖарнет Старший установил, что если пятый поясничный позвонок находится в
состоянии сублюксации, то также будет отмечаться подвывих первого шейного позвонка.
Взаимосвязь между позвоночными сегментами впервые была названа правилом сводных
братьев.
Признаки
Каждый позвонок связан с другим позвонком, расположенным на таком же численном
удалении от начала позвоночника с обратной (верхней или нижней) стороны: Cl - L5,
С2 - L4.
Затылочная кость связана с крестцом, основная кость - с копчиком.
Направление сублюксации будет одинаковым для первых трех сегментов: Cl - СЗ и
L5 - L3. Все остальные пары позвонков по правилу сводных братьев будут
характеризоваться сублюксацией в противоположных направлениях: так, при ротации
позвонка L1 влево, позвонок С5 будет ротирован вправо.

31.

Взаимосвязи позвонков:
С-1 L-5
С-2 L-4
С-3 L-3
С-4 L-2
C-S L-1
С-6 Т-12
С-7 Т-11
Т-1 Т-10
Т-2 Т-9
Т-3 Т-8
Т-4 Т-7
Т-5 Т-6

32.

33.

Соотношение
дугоотросчатых
суставов поясничного
отдела

34.

Ориентация дугоотросчатых суставов
Такая ориентация
почти

35.

Давид и Оллбрук (David и Allbrook) определили
индивидуальные пределы разгибания и сгибания в
каждом сегменте позвоночника (рис. 81, правый
столбик таблицы) и общий объем флексии и экстензии (левый столбик) — 83°, т.е. близкий к объему,
указанному выше.
С другой стороны, объем сгибания и разгибания
максимален между линиями L4 и L5 и составляет
24°, затем, в порядке уменьшения амплитуды - линии между L3-L4 и L5-S1, угол сгибания и разгибания которых равен 18°, а затем - почти одинаковые
линии между L2-L3, составляющие 12°, и L1-L2 11°. Следовательно, по мнению этих авторов, нижний о
поясничного отдела позвоночника при
сгибании и разгибании более активен по сравнению
с верхним.
Как и следовало ожидать, объем подвижности изменяется с возрастом, что и показано в таблице
(рис. 82, по Танзу (Tanz)). Он уменьшается с возрастом, будучи максимальным между двумя и тринадцатью годами. Подвижность опять же больше в
нижних отделах позвоночника, особенно на уровне
L4 -L5.

36.

37.

38.

39.

Схема взаимоотношений атланта
с затылком

40.

Схема взаимоотношения затылочной кости,
атланта и второго шейного позвонка
Общий объем бокового наклона между
затылочной костью и третьим шейным
позвонком составляет 8°, из них 5° - между
аксисом и третьим шейным позвонком и 3°
между атлантом и затылочной костью.
Во время сгибания и разгибания затылочной кости относительно атланта мыщелки затылочной
кости скользят по боковым массам атланта.
Во время насильственного разгибания задняя
дуга атланта может быть зажата как в щипцах
между затылочной костью и задней дугой
осевого позвонка и переломлена. Общий объем
разгибания и сгибания в атланто-аксиальном
суставе составляет 15°.

41.

При изучении рентгенограмм в боковой проекции в положении крайнего сгибания и разгибания
(рис. 65) было установлено, что:
• тотальный объем сгибания и разгибания в нижней
части шейного отдела равен: RCI= 100-110°;
• тотальный объем сгибания и разгибания для всего
шейного отдела по отношению к плоскости прикуса: RT=130°;
• путем вычитания можно вычислить объем сгибания и разгибания в подзатылочной части: S0=2030°. Также снимки в прямой проекции с головой в положении крайней степени бокового наклона (рис. 66)
показали, что объем бокового наклона составляет
около 45°. При проведении с одной стороны линии
через поперечные отростки атланта, с другой — линии, соединяющей сосцевидные отростки, можно
сделать вывод, что объем бокового наклона в подзатылочной части - 8°, т.е. это происходит только в
атлантозатылочном суставе.
Объем поворота исследовать труднее, особенно это
касается сегментарных компонентов (рис. 67). Общий объем поворота головы варьирует в пределах
80-90° в каждую сторону. Он оценивается в 12° в
атлантозатылочном ив 12° в атлантоаксиальном суставе.

42.

Подзатылочные
мышцы