6b5b5c182260a5591d1f9783c54622df

1. ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Голованова Татьяна
Константиновна

2. Понятие о травме и травматизме Травмы – это открытые и закрытые повреждения органов или тканей в результате воздействия

физического, химического и других
факторов. Название происходит от греческого trauma — повреждение.
Травматизм — это совокупность всех травм (повреждений в
организме), возникающих у определенной группы населения за
определенный период времени (обычно за год).
Проще говоря, если травма — это одно конкретное
повреждение у одного человека (например, перелом руки у
Иванова), то травматизм — это статистическое явление,
которое изучает:
Сколько всего было переломов, ожогов, сотрясений мозга и т.д.
У кого они происходят (у детей, рабочих, пожилых людей).
Где и когда они происходят (на производстве, дома, на дороге, в
спорте).
При каких обстоятельствах и почему.

3. Понятие о травме и травматизме

Чаще всего под понятием «травма»
подразумевают результат воздействия на
организм в целом или на его какую-либо
часть прежде всего механических пли
термических факторов: ушиб, рана,
перелом кости, вывих в суставе, ожог,
отморожение. Особо выделяют
электротравму, так как она проявляется в
виде ожога, механической травмы,
повреждения нервной и других систем.

4. Понятие о травме и травматизме

Всякая значительная травма с момента своего возникновения
становится травматической болезнью.
Действие физического фактора, вызвавшего анатомическое
(цитологическое, молекулярное) повреждение, обычно
кратковременно. Травматический процесс в дальнейшем
протекает циклически, и значение первичного травмирующего
фактора снижается, а вес больше доминируют
восстановительные процессы, которые этап за этапом приводят
к заживлению раны, перелома, к той или иной степени
восстановления поврежденной части организма.
На течение травматической болезни оказывают влияние
возраст пострадавшего, тяжесть и характер самого
повреждения, качество лечения и ряд других, менее
существенных обстоятельств и моментов.

5. Классификация травм

• По международной классификации болезней (ВОЗ, Женева, 1968),
травмы отнесены к XVII классу болезней и имеют двойное деление: а)
по причине несчастных случаев и б) по локализации повреждений.
• Травмы могут быть единичные, множественные, сочетанные и
комбинированные.
• Множественные травмы — это несколько однотипных повреждений
конечностей, туловища, головы (множественные раны,
множественные переломы).
• Сочетанные травмы- называются повреждения опорнодвигательного аппарата, сопровождающиеся повреждением
внутренних органов, головного или спинного мозга и др.
• Комбинированные травмы относятся поражения, возникающие при
воздействии на организм двух и более поражающих факторов
(например, переломы костей, сопровождающиеся термическими,
химическими или радиационными поражениями).

6. Характер повреждений

Ушибы и растяжения
Раны мягких тканей
Переломы костей открытые и закрытые
Вывихи
Отрывы конечностей,
Отморожения
Ожоги
Инородные тела
Электротравмы

7. Классификация травматизма

Травматизм принято делить на виды в зависимости от обстоятельств, при
которых произошла травма:
– Производственный травматизм: травмы, полученные на работе или в ходе
выполнения рабочих обязанностей.
• Промышленный: на заводе, фабрике.
• Сельскохозяйственный: на ферме, в поле.
– Непроизводственный травматизм: все остальные случаи.
• Бытовой: самый распространенный вид. Травмы дома, во дворе, при ремонте,
приготовлении пищи (ножом, ожоги кипятком), падения.
• Уличный: включает в себя:
– Транспортный (связанный с любыми видами транспорта — ДТП) — самый тяжелый по
последствиям.
– Нетранспортный (падение на улице, обледенение тротуаров, падение сосулек).
• Дорожно-транспортный травматизм (ДТТ): выделяют отдельно как наиболее социально
значимую подкатегорию уличного травматизма.
• Спортивный: травмы во время занятий профессиональным или любительским спортом.
• Детский: выделяется отдельно из-за высокой распространенности и особенностей
детского организма. Может быть бытовым, уличным, школьным и т.д.
• Прочие виды: военный, криминальный и т.д.
- Микротравматизм - массовость распространения, незначительные повреждения
кожных покровов, поздняя и редкая обращаемость за медицинской помощью, частые
гнойные осложнения.

8. Классификация причин травматизма

• 1. Организационные (самая частая группа причин на
производстве)
Связаны с недостатками в организации труда, обучении и контроле.
Недостаточное обучение и инструктаж: работник не знает правил
безопасности или не умеет правильно пользоваться оборудованием.
Отсутствие или некачественное проведение медицинских
осмотров: допуск к работе людей с противопоказаниями (например,
эпилепсией, нарушением зрения).
Нарушение трудовой дисциплины: несоблюдение режима труда и
отдыха, работа в состоянии усталости.
Неудовлетворительная организация рабочего
места: загроможденность, плохая освещенность, недостаточная
вентиляция.
Отсутствие, неисправность или незнание средств индивидуальной
защиты (СИЗ): касок, масок, перчаток, респираторов.
Использование оборудования не по назначению.

9. Классификация причин травматизма

• 2. Технические (конструктивные)
• Связаны с несовершенством, неисправностью или
отсутствием защитных механизмов машин,
оборудования, инструментов и помещений.
• Конструктивные недостатки оборудования: отсутствие
ограждений, блокировок, сигнализации.
• Неисправность инструмента, оборудования или
транспорта: износ, поломка, дефекты.
• Несовершенство технологических процессов.
• Недостатки в содержании территорий и
помещений: плохое состояние дорог, скользкие полы,
неогражденные перепады высот.

10. Классификация причин травматизма

• 3. Санитарно-гигиенические
• Связаны с нарушением санитарных норм и требований к
условиям среды.
• Повышенный уровень шума и вибрации: приводят к усталости,
снижению внимания.
• Недостаточная или чрезмерная освещенность: ослепление,
плохая видимость опасных зон.
• Неблагоприятный микроклимат: высокая или низкая
температура воздуха, повышенная влажность, сквозняки.
• Запыленность, загазованность воздуха рабочей зоны.
• Несоблюдение правил санитарии: отсутствие мест для отдыха,
приема пищи, гигиенических помещений.

11. Классификация причин травматизма

• 4. Психофизиологические (личностные или "человеческий фактор")
Связаны с индивидуальными особенностями и состоянием самого человека.
Утомление и переутомление: критически снижают внимание и скорость
реакции (спортинвый травматизм во время тренировок).
Функциональные состояния: болезнь, стресс, эмоциональная
неустойчивость.
Нарушение правил безопасности по личной небрежности: самонадеянность,
невнимательность, недисциплинированность.
Влияние опасных привычек: курение в неположенном месте, отвлечение на
разговоры.
Несоответствие физических или психических возможностей человека
выполняемой работе.
Нахождение в состоянии алкогольного или наркотического опьянения —
одна из самых частых и тяжелых причин как бытового, так и
производственного травматизма.

12. Классификация причин травматизма

• 5. Экономические и социальные
• Низкая заработная плата, ведущая к текучести кадров и
недостатку опытных работников.
• Стремление к необоснованной экономии на средствах защиты,
ремонте оборудования, обучении.
• Сверхнапряженные нормы выработки, вынуждающие
работников нарушать правила безопасности для выполнения
плана.
• Общая культура безопасности в обществе и на предприятии.
• 6. Природные и форс-мажорные обстоятельства
• Стихийные бедствия: наводнения, землетрясения, ураганы.
• Техногенные катастрофы: аварии на производствах, взрывы,
пожары.
• Криминальные происшествия.

13. Классификация причин травматизма

• Вывод: В большинстве случаев травматизм является
следствием не одной, а комбинацией нескольких
причин. Например, падение груза на производстве
может быть вызвано и неисправностью крана
(техническая причина), и отсутствием ограждения
опасной зоны (организационная причина), и
нахождением работника в этой зоне из-за
невнимательности (психофизиологическая
причина).
• Поэтому и борьба с травматизмом должна быть
комплексной!

14. Методика обследования

• При первоначальном обследовании пострадавшего от
несчастного случая (травмы) необходимо
придерживаться определенной последовательности:
• 1) выяснить механизм травмы — в самых общих чертах
при тяжелом состоянии пострадавшего;
• 2) определить локализацию и степень повреждения;
• 3) выяснить состояние жизненно важных функций
пострадавшего организма (кровообращение, дыхание)
и дать прогностическую оценку жизнеспособности
пострадавшего, стараясь выявить угрожающие жизни
явления. Помощь пострадавшему должна быть оказана
немедленно, ибо от своевременности помощи часто
зависит исход повреждения.

15. Методика обследования

• Жалобы – обычно связаны с болями, потерей или
ослаблением функции, наличие деформации и
дефекта.
• Опрос – выясняют локализацию, интенсивность
боли. Устанавливают причины, обстановку,
обстоятельства несчастного случая, механизм
травмы. Объем и характер первой помощи.
• Осмотр должен быть общий во избежание ошибок.
Пострадавшие со множественными травмами
имеют более болезненные места, отвлекая врача от
общего осмотра. Вынужденная поза, положение
конечности, цвет кожных покровов.

16. Методика обследования

• Объективное исследование.
Характерное положение конечности:
при переломе шейки бедра- нижняя конечность
находится в положении наружной ротации;
При травме плечевого сплетения – верхняя конечность
приведена к туловищу и ротирована внутрь.
При травме лучевого нерва – кисть и пальцы находятся
в положении ладонного сгибания. Разгибание II-IV
пальцев и отведение I пальца отсутствуют.
Паралич малоберцового нерва – отвисание стопы.
При осмотре можно выявить изменение окраски
кожных покровов, наличие ссадин, ран, нарушение оси
конечности, изменение контуров суставов.

17. Методика обследования

• Пальпация – изменение температуры кожи,
болезненность, уплотнение мягких тканей, их
подвижность.
• При вывихах удается распознать пружинящее
сопротивление.
• При переломах – крепитацию. Выявить болезненность
можно при помощи нагрузки по оси конечности или
позвоночника.
• Проверить наличие пульсации периферических сосудов
конечности.

18. Методика обследования

• Измерение длины конечности:
длина здоровой и травмированной конечности измеряется при
помощи сантиметровой ленты по симметричным опознавательным
точкам (костным выступам).
Пациент лежит на спине, конечности расположены симметрично,
параллельно длинной оси тела.
Ось верхней конечности: центр головки плечевой кости – головчатое
возвышение плеча – головок лучевой и локтевой костей.
Анатомическая (истинная) длина плеча измеряется от большого
бугорка плечевой кости до локтевого отростка; от локтевого отростка
до шиловидного отростка локтевой кости.
Ось нижней конечности: передняя верхняя ость подвздошной кости –
внутренний край надколенника – 1 палец стопы.
Анатомическая (истинная) длина бедра измеряется от вершины
большого вертела до суставной щели коленного сустава; длина голени
измеряется от суставной щели до наружной лодыжки.

19. Методика обследования

Относительная длина конечности (функциональная)
измеряется при патологических изменениях
суставов - вывих, контрактура, анкилоз, которые
приводят к несоответствию анатомической и
функциональной длины здоровой конечности и
травмированной конечности.
Относительная длина верхней конечности
измеряется от акромиального отростка до кончика
3 пальца по прямой линии.
Относительная длина нижней конечности
измеряется от верхней ости подвздошной кости до
стопы.

20. Методика обследования

Измерение стопы проводят без нагрузки и с
нагрузкой. Длина определяется от верхушки
пальцев до пятки, ширина на уровне I-V
плюсне-фалангового сочленения и заднего
края лодыжек.
Измерение окружности конечности в верхней,
средней, нижней трети бедра, голени, плеча,
предплечья. Увеличение объема сустава
может быть признаком синовита, гемартроза.

21. Методика обследования

• Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата
определяются
• Объемом движения в суставах (активный и пассивный) и
измеряют при помощи угломера с исходным положением для
• Плечевого сустава – положение руки свободно свисающей
вдоль туловища, отсчет начинают с 0 градусов.
• Локтевого сустава – полное разгибание предплечья 180
градусов. Пронация и супинация при согнутом под прямым
углом предплечье в локтевом суставе
• Лучезапястного сустава по оси предплечья 180 градусов.
• Для пальцев разгибание от 180 градусов.
• Тазобедренный сустав разгибание 180 градусов.
• Коленный сустав 180 градусов.
• Голеностопный сустав 90 градусов.

22. Методика обследования

Ограничение подвижности в суставах – контрактура, полное отсутствие
движений – анкилоз (костный, фиброзный).
Контрактуры бывают: артрогенные, миогенные, десмогенные,
дерматогенные, психогенные, неврогенные, чаще смешанные.
Изолированные контрактуры бывают только на ранних стадиях
развития.
По характеру ограничения подвижности в суставах бывают:
сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие,
комбинированные (сгибательно-разгибательные).
Патологическая подвижность – разрыв связок, разрушение суставных
поверхностей, мезенхимальная недостаточность, миотонический
синдром (у детей). Например рекурвация локтевого, коленного
сустава.

23. Функционально удобное положение для суставов конечности

Плечевой сустав – отведение плеча от туловища 80-90 градусов,
передняя девиация 30 градусов ( при согнутой руке в локтевом
суставе кисть касается рта).
Локтевой сустав – сгибание 90 градусов.
Лучезапястный сустав – тыльной сгибание кисти под углом 165
градусов.
Для суставов II-V пальцев кисти в пястно-фаланговых суставах –
сгибание 145 градусов, в межфаланговых суставах – сгибание
120 градусов, I палец устанавливают в положении
противопоставления и сгибанием концевой фаланги.
Тазобедренный сустав положение сидя 145-150, отведение 8-10
градусов.
Коленный сустав сгибание 170-175 градусов.
Голеностопный сустав подошвенное сгибание 95 градусов.

24. Методика обследования

Акромиально-ключичный сустав – наличие боли, покраснения, деформации,
смещение акромиального конца ключицы (подвывих, вывих). Обеспечивает
движение лопатки вперед и назад вокруг ключицы при поднимании и
опускании плечевого пояса.
Грудинно-ключичный сустав - наличие боли, покраснения, деформации
(симптом «клавиши»).
Плечевой сустав – пальпируют межбугорковую бороздку, суставную сумку,
подмышечную впадину, надостную- и подостную ямки. Воспаление
синовиального влагалища сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
проявляется местной болью и усиливается при сгибании, приведении,
супинации предплечья. Возможно сгибание, разгибание, отведение,
приведение, вращение.
Локтевой сустав – вальгусная, варусная установка предплечья. Наличие
припухлости – воспаление слизистой сумки. Пальпация мыщелков,
прикрепленных к ним сухожилий мышц. Линия Гютера – на одной линии
мыщелки и локтевой отросток. Равнобедренный треугольник Гютера – при
сгибании в локтевом суставе. Нарушение при переломах, вывихах. Радиоульнарный синостоз.

25. Методика обследования

• Линии надмыщелков Маркса – линия соединяющая надмыщелкии
перпендикулярна оси плеча. Полное сгибание до 30 °, разгибание
180° Пронация и супинация по 90 ° в проксимальных и дистальных
лучелоктевых суставах и в плечелучевом суставе.
• Лучезапястный сустав – лучевая кость, диск лучелоктевого сустава и
кости запястья (ладьевидная, полулунная, трехгранная, гороховидная
не участвует). Пальпируется дистальный конец лучевой кости,
ладьевидная кость (анатомическая табакерка), шиловидный отросток
локтевой кости. На рентгенограмме головка локтевой кости
расположена на 2 мм проксимальнее суставного конца лучевой кости.
Радио-ульнарный угол 30 г ° в прямой проекции и 5-10 ° в боковой
проекции. Стенозирующий теносиновиит в области шиловидного
отростка лучевой кости при поражении сухожилия длинной
отводящей мышцы и короткого разгибателя I пальца. Боль при
прижатии I пальца к ладони, сгибанием 2-5 пальцев и девиации кисти
в локтевую сторону.

26. Методика обследования

Синдром запястного канала (сдавление серединного
нерва утолщением сухожилий сгибателей) проявляется
онемением, парастезией при ладонном сгибании кисти.
Осуществляется ладонное сгибание 60-90° благодаря
сокращению сгибателей кисти и пальцев, длинной
отводящей мышце большого пальца, длинной ладонной
мышце и тыльное сгибание 60-90 ° под действием
разгибателей кисти, пальцев, короткого и длинного
разгибателей большого пальца. Локтевое отведение 30-40
° под действием сокращения локтевого сгибателя,
разгибателя кисти и общим разгибателем и сгибателями IIV пальцев. Лучевое отведение в пределах 25-35° под
действием разгибателей и сгибателей кисти и длинных
мышц большого пальца.

27. Методика обследования

Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы.
При осмотре выявляют врожденные деформации
пальцев (синдактилия, короткопалость,
полидактилия), воспаление в области фаланг.
Пястно-фаланговые суставы сгибаются на 90-100° от
среднего положения, пястно-фаланговый сустав 1
пальца на 50 °. Проксимальные межфаланговые
суставы сгибаются на 100-110 °, дистальные на 5090°. Щелкающий палец, стенозирующий лигаментит
1 пальца кисти за счет утолщения и сужения
влагалища сухожилия сгибателя пальца.

28. Методика обследования

• Тазобедренный сустав – оцениваем походку, конечность
укорочена, приведена, отведена, наличие хромоты.
Пальпация головки бедра в проекции середины
пупартовой связки, пальпация больших вертелов.
• Объем движений в тазобедренном суставе:
Сгибание от 180 °(положение стоя или лежа) 60°;
разгибание ( исследуют в положении лежа на животе)
15 °;
Отведение 40-45 °; приведение 20-30°;
Внутренняя ротация 40 °; наружная ротация 45 °
(исследуют при согнутой конечности в коленном и тбс).
При заболеваниях тбс быстрее всего уменьшаются
ротационные движения.

29. Симптомы характерные для заболеваний и повреждений тазобедренного сустава

• Коленно-пяточный симптом (признак фабера) – наличие
ограничения сгибания, отведения, наружной ротации.
• Линия Розера-Нелатона, проводится между двумя
анатомическими точками: передняя верхняя подвздошная
ость —седалищный бугор Пациент лежит на спине (на
здоровом боку), тазобедренный сустав со стороны
обследования сгибают под углом 90°,в норме эта линия должна
проходить через верхушку большого вертела.
• Симптом Тренделенбурга – в положении стоя при сгибании
здоровой ноги, таз отклоняется в здоровую сторону ( средняя и
ягодичная мышцы не удерживают таз), в норме ягодичные
мышцы удерживают таз в горизонтальном положении.

30. Методика обследования

• Коленный сустав исследуют в покое и с нагрузкой, при
осмотре определяют цвет кожных покровов,
увеличение объема сустава. Деформация сустава с
углом открытым кнаружи – вальгусная (genu valgum), с
углом открытвым кнутри (genu varum),– варусная,
переразгибание коленного сустава (genu recurvatum).
• Равномерное увеличение сустава говорит об артрите,
синовите, гемартрозе. Изолированная припухлость
бурсит, гигрома).
• Объем движений –сгибание30-40 °, разгибание 180°.
Ротационные движения, приведение и отведение
возможны при согнутом коленном суставе с
незначительной амплитудой.

31. Методика обследования

• Измерение здорового и больного суставов сантиметровой лентой.
• При пальпации сустава определяют температуру кожных покровов,
утолщение кожно-подкожных складок (симптом Александрова),
болезненные точки (в проекции менисков).
• Симптом баллотирования надколенника – диагностика жидкости в
суставе.
• Стабильность боковых связок. В положении стоя при отсутствии
стабильности возникает Х- или О- образная деформация. В положении
лежа наличие боковых движений при отведении или приведении
голени (голеностопного сустава).
• Симптом переднего или заднего «выдвижного ящика» выявляют в
горизонтальном положении при согнутом коленном суставе 90 °.
Смещение голени кпереди при повреждении передней
крестообразной связки, кзади - при повреждении задней
крестообразной связки.

32. Методика обследования

33. Методика обследования

• Голеностопный сустав. При осмотре обращают внимание на
отклонение стопы кнаружи (pes valgus) или кнутри (pes varum).
Деформация стопы: полая, плоская, приведение, отведение).
Наличие припухлостии в области лодыжек, ахиллова сухожилия.
Деформация стопы – отклонение Iп. кнаружи (hallux valgus).
Расширение переднего отдела стопы-поперечное плоскостопие.
Молоткообразная деформация пальцев. (чаще II п. переразгибание
основной фаланги, сгибание в проксимальном м/фаланговом суставе
и разгибание в дистальном м/фаланговом суставе.
• При пальпации проверяют наличие пульсации на а. dorsalis pedis .
• Синдром Мортона – боль в проекции головок III-IV плюсневых костей
при ходьбе или пальпации при повреждении подошвенного
пальцевого нерва.
• Объем движений – тыльное сгибание 20°, подошвенное сгибание 45°,
пронация 20°, супинация 30° в подтаранном суставе.

34. Методика обследования

Позвоночник.
Осмотр пациента с четырех сторон, оценка положения головы,
физиологических изгибов (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный
лордоз, крестцовый кифоз), искривления во фронтальной плоскости (право,
лево). Положение надплечий, лопаток треугольников талии, остей
подвздошных костей, ромба Михаэлиса.
Нарушение осанки
Плоская спина – ↓↓ всех изгибов
Круглая спина - ↑↑ грудной кифоз, ↓↓ поясничный лордоз;
Сутулая спина - ↑ грудной кифоз, ↓ поясничный лордоз;
Плоско-вогнутая - ↓ грудного кифоза, ↑ поясничного лордоза;
Кругловогнутая спина↑ грудной кифоз, ↑ поясничный лордоз;
Сутулость↑ грудной кифоз, ↓ поясничный лордоз;
Асимметричная осанка (во фронтальной плоскости) боковое отклонение оси
позвоночника.
Тест Адамса – при наклоне вперед появляется реберный горб и/или мышечный
валик.

35. Методика обследования

36. Методика обследования

37. Методика обследования

• При пальпации позвоночника наличие мышечного
напряжения, болезненности, положительная осевая
нагрузка при надавливании по оси на голову или
надплечья.
• Опознавательные точки
Выстоящий остистый шейный позвонок C VII. Остистый
отросток III грудного позвонка располагается на линии,
соединяющей внутренние концы лопаточных остей.
Остистый отросток VII грудного позвонка на линии,
соединяющей нижние углы лопаток
Остистый отросток IV поясничного позвонка – на линии
соединяющей гребни подвздошных остей.

38. Методика обследования

• Движения в позвоночнике
• В шейном отделе наклон вперед – до
соприкосновения подбородка с грудиной;
кзади – до горизонтального положения
затылка; вбок – до соприкосновения с
надплечьем, поворот – до с акромиального
отростка лопатки.
• В грудном отделе – сгибание, разгибание,
наклоны, ротационные движения.
• В поясничном отделе – сгибание, разгибание,
боковые наклоны, ротация.

39. Переломы костей

Перелом – нарушение целостности кости, вызванное внешним
насилием, превышающим пределы ее прочности.
Классификация
• 1. По причине возникновения (Этиология)
• Травматические: Возникают от воздействия внешней
механической силы на здоровую кость.
– Пример: перелом бедра при ДТП, перелом руки при
падении.
• Патологические: Возникают при минимальном воздействии
или спонтанно от заболевания кости, которое сделало ее
хрупкой.
– Причины: остеопороз (самая частая причина), опухоли
кости (доброкачественные и злокачественные),
метастазы, остеомиелит, туберкулез кости.

40. Классификация переломов

• 2. По отношению к внешней среде
• Закрытые: Кожа над местом перелома не
повреждена. Нет сообщения между местом перелома
и внешней средой. Наиболее благоприятный вариант.
• Открытые: Имеется рана, и отломки кости
сообщаются с внешней средой. Высокий риск
инфицирования и развития осложнений
(остеомиелит). Требуют срочной хирургической
обработки.

41. Классификация переломов

• 3. По степени повреждения
• Полные: Линия излома проходит через всю кость.
– Со смещением: отломки смещены относительно друг
друга.
– Без смещения: отломки остаются в анатомически
правильном положении.
• Неполные: Трещина или надлом кости, целостность
кости нарушена не полностью.
– Трещина (fissure)
– Надлом (как "зеленая ветка" у детей) — кость сломана
только с одной стороны, а с другой костная ткань лишь
прогнута.

42. Классификация переломов

• 4. По направлению линии излома
• Это важный критерий, указывающий на механизм травмы.
• Поперечные: Линия излома перпендикулярна оси кости. Часто
возникают при прямом ударе.
• Косые: Линия излома проходит под углом к оси кости.
• Винтообразные (спиральные): Линия излома имеет спиралевидную
форму. Возникают при скручивающем воздействии.
• Продольные: Линия излома проходит вдоль оси кости (редко).
• Оскольчатые: Нет единой линии излома, кость раздроблена на
несколько fragments (осколков).
• Вколоченные: Один отломок входит ("вколачивается") в другой. Часто
встречаются при переломах шейки плеча или бедра.
• Компрессионные: Происходит сдавление кости, уменьшение ее
высоты. Характерно для позвонков.

43. Виды переломов

44. Классификация переломов

• По анатомической локализации
• Указывается конкретная кость и часть кости.
• Диафизарные (перелом средней части кости диафиза)
• Метафизарные (перелом около сустава)
• Эпифизарные (внутрисуставные переломы) —
перелом распространяется на суставную
поверхность. Требуют максимально точного
восстановления (репозиции).
• Переломы лодыжек, мыщелков, головки и т.д.

45. Классификация переломов

• Особые виды переломов
• Переломы у детей: Надлом по типу "зеленой ветки", перелом по
эпифизарной пластинке роста
(эпифизеолиз,апофизеолизы,остеоэпифизиолизы).У детей кости
тоньше, но более эластичные из-за меньшего содержания
минеральных солей и повышенной растяжимостью надкостницы.
Надкостница обильно кровоснабжается. Наличие широкого
росткового хряща между метаэпифизарным отделом и эпифизом
ослабляет силу травмирующего фактора.
• При повреждении ростковой зоны с возрастом может появится
деформация кости.
• Стресс-переломы (усталостные): Возникают из-за повторяющихся
микротравм, а не одномоментного воздействия (у бегунов, солдат).
• Avulsion fractures (отрывные): Отрыв костного фрагмента в месте
прикрепления сухожилия или связки от резкого мышечного
сокращения.

46. Классификация переломов

• Стабильные и нестабильные. Стабильные переломы не имеют
тенденции к вторичному смещению после репозиции.
Нестабильные переломы после репозиции имеют тенденцию к
вторичному смещению.
• Осложненные и неосложненные.
Сопутствующие повреждения мягких тканей. Простой
(закрытый) перелом, при котором вышележащие кожные
покровы остаются интактными. Открытый перелом, при
котором целостность вышележащих кожных покровов
нарушена.
Осложненный перелом, сочетающийся с повреждениями
сосудисто-нервного пучка, внутренних органов, сухожилий или
мышц.
Внутрисуставные переломы также относят к осложненным
переломам.

47. Классификация переломов

• По механизму действия: прямые и непрямые переломы.
При прямом механизме действия – точка приложения силы и
место перелома совпадают.
При непрямом механизме действия - точка приложения силы и
место перелома не совпадают. Перелом хирургической шейки
плечевой кости при падении на кисть отведенной руки.
Компрессионные переломы. Отрывные переломы.
Тяга за сухожилие, прикрепляющееся к кости, может привести к
отрывному перелому. Сила, направленная под углом, например
вальгусное давление на коленный сустав, может вызвать
компрессионный перелом с отрывом мыщелка
большеберцовой кости. Ротационная сила, приложенная по
длинной оси кости, может привести к спиральному перелому.
Стрессовый перелом, возникающий при воздействии на кость
повторных давлений, часто называют усталостным переломом.

48. Клиника и диагностика переломов

1. Боль, кровоподтек — наиболее типичные проявления перелома.
Обычно эти симптомы локализованы в месте перелома, но при
сопутствующем обширном повреждении мягких тканей могут
оказаться более генерализованными или диффузными.
2. Деформация. Укорочение. Обусловлена смещением костных
отломков.
3. Нарушение функции и вынужденное положение из-за боли и
нарушением опоры для сокращающихся мышц.
4. Крепитация и патологическая подвижность. Если концы сломанной
кости соприкасаются неплотно. Больные с грубой деформацией или
крепитацией должны быть немедленно шинированы до
транспортировки или снятия рентгенограмм.
Неполные переломы могут быть предположительно
диагностированы или заподозрены на основании припухлости кости,
хотя перелом может и не обнаруживаться на рентгенограмме в
течение 10—14 дней.

49. Диагностика переломов

Типичное осложнение перелома — кровотечение,
наличие гематом. Объем кровопотери часто не
оценивают. У больного с множественными переломами
может быть шок от потери крови. Особенно это
характерно для людей пожилых, сосуды которых менее
способны суживаться, чтобы поддерживать давление.
При переломах таза потеря крови настолько велика, что
больной может быть полностью обескровлен. Средний
объем кровопотери при закрытых переломах: - Лучевая
и локтевая кости 150—250 мл - Плечевая кость 250 мл Тазовые кости 1500—3000 мл - Бедренная кость 1000 мл
- Большеберцовая и малоберцовая кости 500 мл

50. ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ИННЕРВАЦИИ КОНЕЧНОСТИ

Нарушения кровообращения чаще возникают при травме в
области локтевого сустава, предплечья и голени.
Разгибательные переломы с косой плоскостью излома, при
котором центральный отломок травмирует плечевую артерию и
нервные стволы в момент травмы или репозиции.
Ишемические поражения связанные с повреждением предплечья,
нижних конечностей в области коленного сустава.
Повреждение периферических нервов (ПН) затрудняет
диагностику. Усложняет лечение перелома. Обнаруживается
повреждение после снятия гипсовой повязки 1-1.5 мес.
Повреждения ПН первичные и вторичные.
Первично в момент травмы страдают локтевой и лучевой нервы.
Вторичное повреждение происходит при сдавлении гипсовой
повязкой, нарастающей гематомой или отеком, спицей при
репозиции.

51. ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ ИННЕРВАЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

• Диагностика лучевого нерва:
На верхней конечности отводящие мышцы и
разгибатели I пальца иннервируются лучевым
нервом.
Противопоставляющая мышца I пальца – серединным
нервом
Приводящая мышца I пальца – локтевым нервом.
Повреждение лучевого нерва приводит к выпадению
разгибания и отведения I пальца , анестезией кожи
тыльной поверхности I и II пальцев и лучевой
стороны III пальца.

52. ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ ИННЕРВАЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

• Диагностика срединного нерва: характерно отсутствие
противопоставления I пальца, чувствительности ладонной
поверхности I, II, III пальцев и лучевой стороны IV пальца,
тыльной поверхности ногтевой и средней фаланг II, III пальцев и
лучевой стороны IV пальца.
• Диагностика локтевого нерва: характерно отсутствие
приведения I пальца, отсутствие чувствительности V и локтевой
стороны IV пальца.
• Повреждение крупных нервов можно выявить по трехточечной
пробе выпадения чувствительности:
срединный нерв – ладонная поверхность н.ф. II пальца;
локтевой нерв - ладонная поверхность н.ф. V пальца;
лучевой нерв – тыльная поверхность II, III пястных костей.

53. ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ ИННЕРВАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

• Бедренный нерв – иннервирует четырехглавую мышцу бедра и
кожу внутренней поверхности голени. При повреждении нерва
отсутствует активное разгибание в коленном суставе и имеется
анестезия кожи внутренней поверхности голени.
• Малоберцовый нерв иннервирует – разгибательные мышцы
голени и стопы. При его поражении отсутствует разгибания
стопы и пальцев и чувствительности тыла стопы.
• Большеберцовый нерв иннервирует – сгибательные группы
мышц. . При его поражении отсутствует сгибание стопы и
пальцев и чувствительность на подошве.
• Полный паралич стопы и пальцев и отсутствие
чувствительности в них характеризует вовлечение в
травматический процесс седалищного нерва.

54.

55. Травматический шок

• Общая реакция организма на тяжелое повреждение,
выражающаяся в угнетении жизненно важных функций,
нарушении деятельности нервной, эндокринной системы,
системы кровообращения, дыхания и обмена веществ.
• это частое и тяжелое осложнение огнестрельных переломов и
открытых неогнестрельных переломов костей.
• В результате массивного раздражения всех звеньев
афферентной и симпатической нервной системы возникает
процесс возбуждения, сменяющийся торможением коры и
подкорковых центров.
• Развитию шока способствует кровопотеря, охлаждение,
физическое утомление.
• Нарушаются кровообращение и дыхание, приводящие к
метаболическому ацидозу.
• Протекает в виде двухфазного процесса.

56. Фазы шока

• Эректильная фаза – характеризуется
проявлением двигательного и речевого
возбуждения, кратковременная.
Пострадавший находится в сознании, но не
может четко ориентироваться в
окружающей обстановке. Боль не
беспокоит. Кожные покровы бледные,
зрачки умеренно расширены,
артериальное давление повышено,
дыхание и пульс учащены.

57. Фазы шока

• Торпидная фаза – проявляется угнетением
жизненно важных функций организма.
Наблюдается заторможенность при
сохранении сознания, бледность кожных
покровов, падение артериального давления,
гипотермией, снижением сухожильных
рефлексов.
• Первичный шок развивается в первые часы.
Вторичный шок возникает спустя 4- 24 ч.

58. 1 степень шока характеризуется

Сознание пострадавшего сохранено, он
безразличен к окружающему;
Незначительная бледность кожных покровов;
Температура тела нормальная или несколько
понижена;
Пульс 90-100 ударов в минуту
АД 95-100 /55-65мм.рт.ст.
Дыхание равномерное, учащено.
Объем циркулирующей крови снижен на 15—
20%.

59. 2 степень шока характеризуется

Состояние пострадавшего тяжелое;
Кожные покровы бледные, холодные;
Зрачки слабо реагируют на свет;
Рефлексы понижены;
Пульс 110-120 ударов в минуту;
Тоны сердца глухие;
АД 90-75/40-30 мм.рт.ст.
Дыхание частое, поверхностное;
Объем циркулирующей крови уменьшен на 25—
30%. Циркуляторная гипоксия.

60. 3 степень шока характеризуется

Сознание спутано или отсутствует;
Развивается при значительной кровопотере
1200-1300 мл;
Бледно-серые, цианотичные кожные
покровы;
Пульс 120-160 ударов в минуту, нитевидный;
АД ниже 75 мм.рт.ст.;
Снижение диуреза;

61. 4 степень (терминальное состояние)

Крайнее угнетение жизненных функций.
Предагональное состояние – отсутствие пульса на
лучевых артериях, сохраняется на бедренных и сонных.
АД не определяется.
Агональное состояние – потеря сознания, нарушение
дыхания (Чейна-Стокса-волнообразное нарастание и
уменьшение ЧД, наличие паузы).
Клиническая смерть – с момента остановки сердца и
дыхания. Реанимационные мероприятия в течение 3-5
минут могут привести к полному восстановлению всех
функций организма.
Биологическая смерть – характеризуется необратимыми
изменениями в ткани головного мозга.

62. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ШОКА

1. Быстрая остановка кровотечения.
2. Наложение транспортных шин.
3. Обезболивание области перелома.
4. Согревание и утоление жажды горячим
питьем.
5. Щадящая транспортировка.

63. Лечение пострадавших в состоянии шока

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Обезболевание области перелома.
Окончательная остановка кровотечения.
Восполнение кровопотери(внутривенное переливание крови
и плазмозамещающих растворов).
При нарушении дыхания - искусственная вентиляция легких.
Введение сердечно-сосудистых средств (норадреналин,
кардиамин, корглюкон).
Согревают больного.
Оперативные вмешательства проводят по жизненным
показаниям – остановка продоллжающегося кровотечения и
удаление размозженных тканей.
При терминальных состояниях назначают комплекс
реанимационных мероприятий – переливание крови, ИВЛ.

64. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

• Под влиянием сдавления (краш-синдром) развиваются ишемия
в сочетании с венозным застоем, травматизация нервных
стволов, разрушаются мягкие ткани конечности с последующим
образованием токсических метаболитов. Сдавление
артериальных и венозных сосудов приводит к развитию
тяжелой ишемии, в результате чего наступают гипоксия и
метаболический ацидоз тканей.
• После освобождения конечности от сдавления из
травмированных мышц в общий круг кровообращения
поступают токсические продукты, особое значение имеет
пигмент – миоглобин.
• Краш-синдром-потеря калия-нарушение водного обменагемоконцетрация (уменьшение объема плазмы и увеличение
форменных элементов крови)-плазмопотеря-гипопротеинемия.

65. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

Миоглобин при попадании в почки в больших
количествах вызывает тяжелые нарушения их
функции.
Миоглобин- кислый гематин-блокада
восходящего колена петли Генле-нарушение
фильтрации канальцевого аппарата почек.
Канальца полностью заполнены цилиндрами
из миоглобина.
Нарушение гемодинамики и метаболизма
приводит к острой почечной недостаточности
и летальному исходу.

66. Классификация.

Легкая форма – сдавление до 4 часов
Средняя форма – сдавление до 6 часов;
Тяжелая форма –сдавление до 6-7 часов.
В развитии патологического процесса различают три периода:
ранний, промежуточный и поздний.
• Основные проявления возникают после освобождения, когда
восстанавливается кровоснабжение сдавленной части тела.
Ранний период 24-48 часов после высвобождения
пострадавшего характеризуется шокоподобным состоянием
(психические нарушения, нервно-болевая реакция, крово- и
плазмопотеря, нарушение дыхания).
Отек освобожденной конечности. Гемоконцентрация,
нарушение функции почек (протеинурия, гематурия) на фоне
миоглобинемии, миоглобинурии, гиперкалиемии. Повышение
Р,Mg, креатинина.

67. Клиническая картина

Промежуточный период - после кратковременного улучшения,
с 3-4 дня возникает острая почечная недостаточность.
Проявляется вялостью, апатией, анорексией, рвотой.
Увеличивается отек конечности (схожая картина с анаэробной
инфекцией), образуются эпидермальные пузыри, некроз мышц.
Увеличен остаточный азот (за счет мочевины), прогрессирует
анемия. Снижен диурез. При нарастании явлений появляется
анурия и развивается уремическая кома. Летальный исход
составляет 30%. При своевременном успешном лечении
восстанавливается функция почек, нормализуются
метаболические нарушения и развивается следующий период.
Поздний период – с 3-4 недели происходит нормализация
функции почек и гемодинамики. На месте погибших тканей
образуются обширные раны, некроз мягких тканей,
остеомиелит, ишемические контрактуры, парезы нервов,
травматические невриты.

68. Первая помощь

• 1. Наложение жгута после освобождения
конечности (иногда до освобождения).
• 2. Тугое бинтование конечности для
предотвращения отека и охлаждение
(противоболевое действие и снижение
чувствительности тканей к гипоксии).
• 3. Иммобилизация конечности.
• 4. Использование анальгетиков, седативных
препаратов.

69. Лечение в стационаре

• 1. Анестезия новокаином 0.25% -200 мл.
• 2. Снятие жгута.
• 3. Антибактериальная терапия, профилактика
столбняка (антистолбнячная сыворотка, анатоксин).
• 4. 10% раствор глюконата Са (для снижения калия).
• 5. Плазмозаменители при гемоконцентрации
• 6. При выраженном отеке – нанесение разрезов с
рассечением фасции. При некрозе мышц –
иссечение или ампутация при нарастании явлений
ОПН, но до анурии.
• 7. Проведение гемодиализа.