METABOLIChESKIJ_SINDROM

1.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ
Подговила:
Евсина В. Н. ЛД3-С22

2.

Понятие «синдром» обычно трактуется как
совокупность симптомов, симптомокомплекс. При
обсуждении проблемы метаболического синдрома
имеется в виду не столько совокупность симптомов,
сколько сочетание нескольких заболеваний,
объединенных общностью начальных звеньев
патогенеза и связанных с определенными
расстройствами метаболизма.

3.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) (1999 г.) рекомендовала к
использованию термин «метаболический синдром». Международная федерация
диабета (2005 г.) в состав метаболического синдрома (МС) включила следующие
нарушения:
— абдоминальное ожирение;
— инсулинорезистентность и компенсаторную гиперинсулинемию;
— гипергликемию (вследствие снижения толерантности к глюкозе и/или высокая
гликемия натощак, вплоть до развития сахарного диабета);
— атерогенную дислипидемию (сочетание высоких концентраций триглицеридов,
мелких и плотных частиц липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и низкой
концентрации холестерина);
— артериальную гипертензию;
— хроническое субклиническое воспаление (увеличение уровня С-реактивного белка и
других провоспалительных цитокинов);
— нарушение системы гемостаза: гиперкоагуляция за счет увеличения концентрации
фибриногена и снижение фибринолитической активности крови —гипофибринолиз.

4.

— стеатоз печени;
— обструктивное апноэ во сне;
— ранний атеросклероз;
— гиперурикемию и подагру;
— микроальбуминурию;
— гиперандрогению и синдром поликистозных яичников.
Согласно современным представлениям, доминирующими
сочетаниями в клинической картине МС являются
ожирение, артериальная гипертензия,
гиперхолестеринемия и сахарный диабет.

5.

Этиология
Причины (внутренние факторы)
• генетическая предрасположенность,
• гормональные расстройства,
• нарушения процессов регуляции аппетита в гипоталамусе,
• нарушения продукции жировой тканью адипоцитокинов,
• возраст более 40 лет.

6.

Факторы развития процесса нарушений метаболизма
(внешние факторы, факторы риска)
• гиподинамия,
• избыточное питание или нарушение адекватного потребностям
организма рациона питания,
• хронический стресс.

7.

Механизмы формирования инсулинорезистентности
ИР - нарушение биологического действия инсулина, проявляющееся в
уменьшении инсулинозависимого транспорта глюкозы в клетки и
вызывающее хроническую гиперинсулинемию.
ИР, как первичная составляющая патогенеза МС, сопровождается
нарушением утилизации глюкозы в инсулинчувствительных тканях:
скелетных мышцах, печени, жировой ткани, миокарде.

8.

9.

Генетические причины
— уменьшение количества синтезируемых рецепторов инсулина;
— синтез рецептора измененной структуры;
— нарушения в системе транспорта глюкозы в клетку (GLUT-белки);
— нарушения в системе передачи сигнала от рецептора в клетку;
— изменения активности ключевых ферментов внутриклеточного
метаболизма глюкозы —гликогенсинтетазы и пируватдегидрогеназы.
В качестве имеющих основное значение в развитии ИР выделяют
мутации генов белков, передающих сигнал инсулина, белка-субстрата
инсулинового рецептора, гликогенсинтетазы, гормоночувствительной
липазы, бета3-адренорецепторов, ФНО-á и др.

10.

Нарушение регуляции аппетита
Лептин — белковый гормон, секретируемый адипоцитами. Основное
действие лептина — подавление аппетита и увеличение энергетических
затрат. Оно осуществляется через снижение продукции нейропептида-Y в
гипоталамусе. Выявлено прямое действие лептина на вкусовые клетки,
приводящее к торможению пищевой активности. Снижение активности
лептина по отношению к регуляторному центру гипоталамуса тесно связано с
висцеральным ожирением, которое сопровождается относительной
резистентностью гипоталамуса к центральному действию гормона и, как
следствие, избыточностью питания и нарушениями его привычного рациона.

11.

снижение нейропептида-Y

12.

Некоторые симптомы лептинорезистентности:
• непроходящее чувство голода и навязчивые мысли о еде,
особенно о сладком и мучном;
• невозможность снизить вес или быстрое его возвращение после
диет, эффект «плато»;
• отложение жира преимущественно в области живота и талии;
• хроническая усталость, отсутствие энергии и мотивации;
• сильная тяга к быстрым углеводам и переедание на фоне стресса.

13.

Гормональные изменения, связанные со старением
Старение (возраст более 40 лет) и висцеральное ожирение
приводят к гормональным нарушениям, проявляющихся:
— ростом концентраций тестостерона, андростендиона и
снижением прогестерона у женщин;
— снижением тестостерона у мужчин;
— снижением концентрации соматотропина;
— гиперкортицизмом;
— гиперкатехоламинемией

14.

Старение, наряду со снижением физической активности, ведет к
уменьшению выработки соматотропного гормона (СТГ). Рост уровня
кортизола, вызванный повышением социальной и личностной
напряженности, неизменно сопровождающим процесс старения,
также является фактором снижения продукции СТГ. Дисбаланс этих
двух гормонов (снижение СТГ и рост кортизола) является причиной
развития висцерального ожирения, которое, кроме того,
стимулируется избыточным питанием.
Висцеральное ожирение и связанное с хроническим стрессом
повышение симпатической активности приводят к росту уровня
свободных жирных кислот, снижающих клеточную чувствительность
к инсулину.

15.

адипоцитокины
лептин, адипсин, протеин-стимулятор ацилирования, адипонектин, ФНО-á,
С-реактивный белок, интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6).
Рост массы тела за счет висцеральной жировой ткани приводит к
нарушениям продукции жировой тканью адипоцитокинов.

16.

Гиподинамия — как фактор риска, неблагоприятно влияющий
на чувствительность тканей к инсулину сопровождается
снижением траслокации белков транспорта глюкозы (GLUTбелков) в миоцитах.
Избыточное питание - ведет к структурным изменениям
фосфолипидов клеточных мембран и угнетению экспрессии
генов, контролирующих передачу в клетку инсулинового
сигнала. Гипертриглицеридемия
избыточному
отложению липидов в мышечной ткани
нарушение активности ферментов углеводного метаболизма.

17.

Порочный круг патогенеза
ИР
Депонирование
жировой тканью
липидов и глюкозы
Снижение
чувствительности
рецепторов инсулина
Компенсаторная
ГИ
Угнетающее
влияние на
липолиз
Прогресс
ожирения

18.

Действие хронического стресса
Симпатико
тония
Выброс
катехоламинов
ИР
Усиление липолиза
и
повышение
концентрации
свободных ЖК
Ингибирование
экспрессии GLUTбелков
Торможение
инсулин-обусловленного
транспорта глюкозы

19.

Патогенез
Инсулинорезистентность
системная гиперинсулинемия
Роль ГИ:
• физиологическое компенсаторное явление, направленное на
поддержание нормального транспорта глюкозы в клетки и преодоление
ИР.
• развитии метаболических, гемодинамических и органных нарушений,
характерных для МС.

20.

Возможность возникновения ГИ связано с наличием генетической
предрасположенности. У субъектов, носителей гена, управляющего Nа+/К+клеточным насосом, ГИ сопровождается развитием внутриклеточного
накопления Na и Са и увеличением чувствительности клеток к действию
ангиотензина и норадреналина. Конечным результатом действия приведенных
расстройств метаболизма является развитие артериальной гипертензии.
Сочетание ГИ с преобладанием первичных наследственно обусловленных
изменений липидного состава крови может стимулировать экспрессию со
ответствующего гена и инициировать возникновение фенотипа,
характеризующегося повышением уровня ЛПНП и снижением уровня ЛПВП, что
приводит к развитию атеросклероза и связанных с ним заболеваний систем
организма и, в первую очередь, системы кровообращения.
Важную роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности и
связанных с ней метаболических расстройств играют жировая ткань
абдоминальной области, нейрогуморальные нарушения, сопутствующие
абдоминальному ожирению, повышенная активность симпатической нервной
системы.

21.

андроидное (центральное, ожирение верхней половины тела,
висцероабдоминальное) и гиноидное (преимущественно нижней
половины тела, глютеофеморальное) ожирение.

22.

Центральный тип ожирения развивается обычно после 30 лет и связан с
нарушениями обратной физиологической связи в гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системе: снижением чувствительности гипоталамогипофизарной зоны к тормозящему влиянию кортизола. В результате
развивается гиперкортицизм.
Небольшой, но хронический избыток кортизола активирует
кортизолзависимую липопротеиновую липазу на капиллярах жировых клеток
верхней половины туловища, брюшной стенки и висцеральной жировой
ткани, что ведет к увеличению депонирования жира и гипертрофии
адипоцитов перечисленных областей.
Одновременно повышенная концентрация кортизола, способствует развитию
инсулинорезистентности и компенсаторной ГИ, которая стимулирует
липогенез и тормозит липолиз.
Глюкокортикоиды оказывают влияние на центры, регулирующие аппетит, и
активность автономной нервной системы. Под действием глюкокортикоидов
происходит экспрессия генов, ответственных за адипогенез.

23.

Висцеральная жировая ткань
богаче иннервирована, обладает более широкой сетью капилляров,
непосредственно связанных с портальной системой, высокая
плотность бета3-адренорецепторов, рецепторов к кортизолу и
андрогенным стероидам и относительно низкую плотность
инсулиновых и бета2-адренорецепторов. Это обуславливает высокую
чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому
эффекту катехоламинов, большую, чем стимулирующее липогенез
влияние инсулина.

24.

Портальная теория инсулинорезистентности
Избыточное
поступление СЖК в
печень через
портальную вену
Снижениее активности
процессов связывания и
деградации инсулина в
гепатоцитах
ИР на уровне печени и
торможение
супрессивного действия
инсулина на продукцию
глюкозы печенью
Избыточноее
поступление СЖК в
общий кровоток
Нарушение поглощения
и утилизации глюкозы в
мышечной ткани
Периферическая ИР

25.

26.

27.

Атерогенный потенциал
Повышение концентрации ТГ и понижение концентрации ХС ЛПВП в плазме
крови, реже - повышение ХС и ХС ЛПНП. ЛПЛ (липопротеинлипазой) фермент, ответственный за удаление ЛПНП, находится под контролем
инсулина.
Избыточное количество инсулина стимулирует прохождение ЛПНП в стенку
артерий и активирует захват моноцитами холестерина. Инсулин также
стимулирует миграцию гладкомышечных клеток в интиму и их
пролиферацию. Инсулин также активирует адгезию и агрегацию
тромбоцитов, выработку ими тромбоцитарных факторов роста.

28.

Артериальная гипертензия.
ГИ приводит к следующим эффектам:
• Повышению активности симпатической нервной системы;
• активации реабсорбции натрия и воды в канальцах почек, что ведет к
увеличению объема циркулирующей крови;
• стимуляции трансмембранного обмена ионов натрия и водорода,
ведущей к накоплению натрия в гладкомышечных клетках сосудов,
повышая их чувствительность к эндогенным прессорным агентам
(норадреналин, ангиотензин-2 и др.) и увеличивая периферическое
сосудистое сопротивление;
• модуляции а-адренергической передачи импульсов на уровне сосудистой
стенки;
• ремоделированию стенки сосудов за счет стимуляции пролиферации
гладкомышечных клеток.

29.

Повышение активности симпатической нервной системы на
фоне гиперинсулинемии реализуется, главным образом,
через центральные звенья симпатической регуляции
кровообращения — угнетение активности á2адренорецепторов и I1-имидазолиновых рецепторов.
Увеличение периферического сосудистого сопротивления
приводит к уменьшению почечного кровотока, вызывая
активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Дисфункция эндотелия сосудов. Эндотелий является
«органом-мишенью» инсулинорезистентности. При этом
усиливается продукция эндотелием вазоконстрикторов,
снижается секреция вазодилятаторов (простациклина,
окисида азота).

30.

31.

Нарушение гемореологических свойств крови (увеличение
содержания фибриногена и повышение активности
ингибитора тканевого плазминогена) в сочетании с
гиперлипидемией способствует тромбообразованию и
нарушению микроциркуляции в жизненно важных органах.
Это способствует раннему поражению таких «органовмишеней» как сердце, головной мозг, почки.

32.

33.

Подагра и метаболический синдром
Ранее рассматривалось два возможных патогенетических варианта, по
которым реализуются дефекты обмена МК. Первый – нарушение
биосинтеза пуринов на различных его этапах, приводящее к гиперурикемии,
а в дальнейшем к развитию подагрического артрита и висцеральных
изменений.
Вторая гипотеза предполагала первичное повреждающее действие
гиперурикемии на почки с развитием уратной нефропатии и
как следствие нарушения экскреции МК, развитие подагрического артрита и
усугубление висцеральных поражений.

34.

Ассоциация гиперурикемии с другими компонентами МС, часто
встречающаяся в практике и подтвержденная многочисленными
исследованиями, позволила предположить еще один механизм.
Полагают, что повышение уровня МК у пациентов с
инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией обусловлено способностью
инсулина замедлять клиренс МК в проксимальных канальцах почек.
Этот механизм рассматривается как одно из возможных объяснений
развития гиперурикемии и подагры в присутствии компонентов МС.
Типичный облик пациента. Как правило, это мужчина среднего возраста с
достаточно высоким темпом жизни и уровнем интеллекта (что ассоциируется
с гиперурикемией), пищевыми привычками, способствующими перееданию,
страдающий артериальной гипертензией и избыточным весом. У
большинства больных при обследовании регистрируются дислипидемия,
признаки ИБС, нарушение толерантности к глюкозе.

35.

Выбор метода медикаментозного лечения – нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин,
глюкокортикостероиды или собственно противоподагрическая терапия
(аллопуринол и урикозурические средства) – зависит от варианта (стадии)
подагры.
Обследование по поводу подагры должно включать не только
традиционные методы:
• определение уровня МК в сыворотке крови;
• определение суточного выделения МК;
• анализ синовиальной жидкости;
• поиск типичных рентгенологических признаков.

36.

Основными симптомами и проявлениями
метаболического синдрома являются:
— инсулинорезистентность и гиперинсулинемия;
— нарушение толерантности к глюкозе и СД 2-го типа;
— артериальная гипертензия;
— абдоминально-висцеральное ожирение;
— дислипидемия;
— ранний атеросклероз и ИБС;
— гиперурикемия и подагра;
— нарушения гемостаза;
— микроальбуминурия;
— гиперандрогения у женщин и снижение тестостерона у мужчин.

37.

Наиболее ранними проявлениями МС являются дислипидемия,
АГ, различные лабораторные маркеры ИР, висцеральное
ожирение.
Особое внимание при диагностике МС должно уделяться лицам
из групп повышенного риска развития синдрома, к которым
относятся:
— здоровые лица с выявленными двумя ранними маркерами МС;
— больные с любыми проявлениями атеросклероза;
— близкие родственники больных с ранними проявлениями
атеросклероза
(у мужчин — до 55 лет, у женщин — до 65 лет).

38.

• Генетический анамнез -наследственную предрасположенность к АГ, СД, ИБС,
расстройствам мозгового кровообращения, ожирению.
• Социальный анамнез: образ жизни, профессию больного, его пищевые и вредные
привычки.
• Определение антропометрических показателей, позволяющих выявить наличие
абдоминального ожирения: длины и массы тела, имт, ОТ и ОБ, соотношения ОТ/ОБ.
• Определение уровня глюкозы натощак, проведение тестов на
инсулинорезистентность.
• Определение уровней триглицеридов, ХС ЛПВП и ХС ЛПНП.
• Определение уровня аполипопротеина В или соотношения ХС ЛПВП/
• ХС ЛПНП, как показателя атерогенных липопротеинов.
• Определение уровня инсулина натощак, как косвенного показателя ИР.
• Выявление признаков гиперандрогении у женщин и снижения уровня тестостерона у
мужчин.

39.

Критерии диагностики МС

40.

• повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л нарушенная
толерантность к глюкозе (НТГ) - повышенный уровень глюкозы
плазмы через 2 ч после нагрузки 75 г безводной глюкозы при ПГТТ ≥
7.8 и < 11.1 ммоль/л, при условии, что уровень глюкозы плазмы
натощак составляет менее 7 ммоль/л.
• нарушенная гликемия натощак (НГН) - повышенный уровень
глюкозы плазмы натощак ≥ 6.1 и < 7 ммоль/л, при условии, что
глюкоза плазмы через 2 ч при ПГТТ составляет менее 7.8 ммоль/л.
• комбинированное нарушение НГН/НТГ - повышенный уровень
глюкозы плазмы натощак ≥ 6.1 и < 7 ммоль/л в сочетании с
глюкозой плазмы через 2 ч при ПГТТ ≥ 7.8 и < 11.1 ммоль/л.
Достоверным МС считается при наличии 3 критериев: 1 основного и 2
дополнительных.

41.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Главными целями лечения больных с МС следует считать:
— изменение образа жизни;
— лечение расстройств углеводного обмена;
— лечение дислипидемии;
— коррекция гормональных нарушений;
— лечение ожирения;
— лечение артериальной гипертензии, СД 2-го типа и других
ассоциированных заболеваний и осложнений.