Жесткое обращение с детьми

1. Жестокое обращение с детьми

2. ЦЕЛЬ - знать виды и формы жестокого обращения с ребенком, нормативно правовых основ работы по профилактике насилия над детьми

Задачи
1. Распознавать психологические особенности подростков,
подвергшихся насилию (защитные реакции, особенности
восприятия);
2. определять признаки насильственного отношения к
подростку;
3.
факторы риска быть подвергнутым насилию;
4. предоставлять информацию в удобной и доступной для
подростка форме.

3. Нормативно правовые основы работы по профилактике семейного насилия над детьми

Конвенция о правах ребенка (UNCRC 1989) - все дети имеют право на развитие своих
возможностей, свободу от голода и нужды, а также жестокости и других форм
злоупотребления.
Кодекс КР о детях от 10 июля 2012 года № 100 - устанавливает основные гарантии
прав и законных интересов детей, предусмотренных Конституцией КР, и направлен
на обеспечение государством уровня жизни, необходимого для физического,
умственного, нравственного, духовного и социального развития детей, защиты и
проявления особой заботы в отношении детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации.
Закон КР «Об охране и защите от семейного насилия» от 27 апреля 2017 года № 63.
Семейный кодекс КР
Уголовное законодательство КР предусматривает ответственность и наказание за
проявление жестокости к детям (убийство, побои, истязания, похищение, торговля,
незаконное лишение свободы, изнасилование и иные действия сексуального
характера с лицом, не достигшим 16-летнего возраста, развратные действия и др.).

4. Понятие, виды и формы жестокого обращения с ребенком

психологическое насилие - угроза совершения физического,
сексуального, экономического насилия, а также умышленное
унижение чести и достоинства, принуждение к совершению
правонарушений или деяний, представляющих опасность для
жизни или ведущих к нарушению психического, физического
здоровья, а также ограничение совершеннолетних лиц в праве
на общение;
физическое насилие - прямое или косвенное умышленное
физическое воздействие одного члена семьи/приравненного к
нему лица на другого члена семьи/приравненного к нему
лица, лишение возможности отправления жизненно важных
функций, лишение или ограничение свободы передвижения,
жилья, пищи, одежды, принуждение к тяжелому физическому
труду, а также уклонение от обязанностей по уходу и заботе;

5.

экономическое насилие - умышленное невыполнение
одним членом семьи/приравненным к нему членом
семьи обязанностей по содержанию другого члена
семьи/приравненного к нему лица, а также умышленное
лишение
или
ограничение
права
получения
или
распоряжения предназначающимися в силу закона лицу
имуществом или доходами, и/или использования средств
и имущества доверенным лицом в ущерб доверителю;
пренебрежительное
отношение
-
умышленное
невыполнение обязанностей по заботе о членах семьи и
приравненных к ним лицах.

6. Формы психологического насилия

отвержение (вербальные и невербальные действия, демонстрирующие
неприятие ребенка и принижающие его достоинство);
терроризирование (запугивание, угрозы,
помещение ребенка в
страшное для него место, оставление ребенка в опасности);
игнорирование
(отсутствие
эмоционального
отклика
на
психологические
потребности,
лишение
его
эмоциональной
стимуляции, отсутствие проявлений привязанности к ребенку);
изоляция (лишение ребенка возможности встречаться и общаться с
другими людьми как дома, так и вне его, необоснованное ограничение
свободного передвижения ребенка, запрещение социальных контактов
ребенка со сверстниками или взрослыми в его среде);
развращение (побуждение несовершеннолетнего к антисоциальному
поведению; формирование поведения, не соответствующего уровню
развития ребенка) и др.

7. Формы физического насилия

Пощечины;
Подзатыльники;
Тычки;
Порка;
Шлепки, шипки;
Нанесение травм, ожогов;
Вырывание волос;
Укусы, избиение;
Изоляция (запирание в кладовке, туалете);
Преднамеренное лишение еды, питья, одежды;
Выставление ребенка в мороз на улицу без теплой одежды;
Сильное встряхивание грудных детей.

8. Сексуальное насилие над ребенком

бесконтактное сексуальное насилие (например, угрозы
сексуального насилия, словесные сексуальные домогательства,
сексуальное домогательство, непристойное обнажение,
подвергая ребенка к порнографии);
контактное сексуальное насилие, связанное с половым актом
(то есть сексуальное насилие или изнасилование - см. ниже);
контактное сексуальное насилие, исключая половые сношения,
но вовлекающее другие действия, такие как неуместные
прикосновения, ласки и поцелуи.

9.

Коммерческая сексуальная эксплуатация: детская
проституция, детский сексуальный туризм, детская
порнография, траффик детей (торговля детьми) в
сексуальных целях.
Согласие ребенка на сексуальный контакт не дает оснований
считать его ненасильственным, поскольку ребенок:
не обладает свободой воли, находясь в зависимости от
взрослого;
может не осознавать значение сексуальных действий в
силу функциональной незрелости;
не в состоянии в полной мере предвидеть все негативные для
него последствия этих действий.

10. ДРУГИЕ ФОРМЫ НАСИЛИЯ ПРОТИВ ГЕНДЕРНОГО НАСИЛИЯ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ

Вредные традиционные практики - калечащие операции на женских
половых органах (КОЖПО), ранние браки, детоубийство среди женщин,
менструальная стигма и практики питания;
Насилие со стороны интимного партнера и насилие при свиданиях
(dating violence);
Жестокое обращение, издевательства, психологическое насилие и
сексуальные домогательства в школе или по дороге в школу;
Связанное с беременностью - по отношению к беременным девочкам и
матерям-подросткам;
Насилие, основанное на сексуальной ориентации и гендерной
идентичности/выражении - гомофобное и трансфобное насилие;
Доступ к часто жестокой порнографии, кибербуллинг.

11.

Примерно 120 миллионов девочек и девушек-подростков во
всем мире (более чем каждая десятая) в течение жизни
подверглись принуждению к половому акту или другим
насильственным действиям сексуального характера со
стороны близкого партнера (UNICEF, 2014).
Около 20% женщин и 5-10% процентов мужчин в детстве
подверглись сексуальному насилию. (Barth et al., 2012),
по меньшей мере 200 миллионов женщин и девочек,
живущих в 30 странах мира, подверглись калечащим
операциям на женских половых органах (КОЖПО).
Ежегодно 246 миллионов детей подвергаются гендерному
насилию в школе или по пути в школу в разной форме.

12. Факторы риска насилия (по ВОЗ)

Социальные:
низкие уровни образования
терпимость к насилию и гендерному неравенству
идеологии доминирующего положения мужчин в сексуальных
отношениях; вера в честь семьи и сексуальную чистоту;
Прошлый опыт насилия
наблюдаемое насилие в отношениях между родителями
жестокое обращение в детстве
прошлый опыт насилия
Личностные:
антисоциальное расстройство личности (совершение сексуального
насилия);
.

13.

Поведенческие
мужчины, имеющие многочисленных партнеров или
подозреваемые своими партнерами в неверности и
вредное употребление алкоголя
Проблемные отношения
разногласия между супругами и неудовлетворенность в
супружеской жизни
трудности в общении между партнерами.
Правовые
слабые правовые санкции за сексуальное насилие

14. Почему медицинские работники играют важную роль в реагировании на гендерное насилие?

Насилие в семье – это вопрос общественного здравоохранения,
Часто – это первые, с кем контактируют лица, подвергшиеся насилию.
Судебные медэксперты играют важную роль в сборе доказательств при уголовном
преследовании виновных в насилии.
Информация о случаях насилия может помочь в диагностике и лечении многих
проблем со здоровьем,
Играют важную роль для выявления лиц, пострадавших от насилия и (или)
находящихся под угрозой возобновления насилия, оказания им медицинской
помощи и направления их в другие соответствующие службы.
Работа со случаями насилия в семье может повысить качественный уровень
здравоохранения

15. Упражнение «стиснутая осуждением»

Девочка,16 лет, пришла с мамой на прием к семейному врачу по поводу постоянных болей в животе
в течении последнего полгода - год, отсутствии аппетита и нежелании кушать, потеряла в весе около
5-6 кг за последний год. Мама также отметила, что девочка стала очень замкнутой, в школу уже год
не ходит, не с кем вне дома не хочет общаться, да и дома общается через силу, делает нехотя
домашнюю работу. Девочка выглядит напряженной, в контакт вступает нехотя, на вопросы отвечает
односложно. При осмотре – девочка с признаками дефицита массы тела, кожный покровы бледные,
со следами старых кровоподтёков на плечах и коленях, на внутренних поверхностях предплечий –
поперечные старые шрамы. Живот напряжен по всей поверхности, больше в эпигастральной
области. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. При приближении руки врача для пальпации
нижней части живота вздрагивает и напрягается всем телом.
???? - какие тут могут быть поведенческие признаки и/или знаки и симптомы, указывающие на
возможный факт насилия?
- о чем может тут спросить доктор и как?

16.

Видя это врач осторожно выясняет, что больше года назад ее стал
регулярно насиловать ее двоюродный 19 летний брат который
приходит помогать отцу по хозяйству. Он пригрозил что если она комуто скажет об этом он ее убьет. Хотела покончить с собой несколько
раз, но не хватило смелости довести до конца самоубийство и
завязывала руки, носила длинные рукава и никто не замечал. Чтобы ни
у кого не возникли подозрения когда ее выдадут замуж ( и на него в
том числе, поскольку он часто бывал в доме) он ее насиловал
орально и ректально.
???? - какие могут быть действия врача в случае выявления насилия?
- чем он может помочь пострадавшей?

17.

Упражнение «страхи и мотивации»
Инструкции:
На одном листе бумаги напишите одну
причину что побудит вас реагировать на случаи
насилия в Вашей практике
На втором листе бумаги напишите одну
причину затруднения/страха реагировать на
случаи насилия в Вашей практике

18. Игнорирование насилия может причинить вред

Поведение мед. работников
Обвиняет или неуважительно относится
к женщинам или девушкам
Возможные последствия
Наносит дополнительный
эмоциональный стресс или травму
Не распознает насилие за хроническими
или рецидивирующими заболеваниями
Женщина получает
ненадлежащее или неадекватное
медицинское обслуживание
Не может предоставить адекватную
помощь пострадавшим
Нежелательная
беременность, не пролеченные
ИППП, небезопасный аборт
Global training of trainers on tools and guidelines for responding to violence against women (VAW)
and child and adolescent sexual abuse, Versoix, Switzerland, 4-8 June 2018

19. да/нет вопросы о помощи в случае насилия

нужно делать «Массовый скрининг» или «рутинный опрос» чтобы выявить
насилие?
если есть признаки насилия нужно опрашивать настоятельно
пострадавшую/пострадавшего пока не подтвердится факт насилия?
первое что должен сделать медицинский работник при выявлении насилия
– заявить в полицию?
если женщина не хочет заявить в полицию, врач не может ей ничем
помочь?
абсолютно всех пострадавших от насилия нужно направить к
психотерапевту?
только тест на целостность девственной плевы может подтвердить факт
сексуального насилия?

20. Базовая или первичная помощь при СН в 5П формате (LIVES):

Послушать
слушайте пострадавшего внимательно, с
пониманием и без осуждения
Поспрашивать
выясните ее различные нужды и беспокойства
– эмоциональные, физические, практические
(например уход за детьми)
Подтвердить
заверьте ее что вы ее понимаете и верите ей,
что ей не за что себя винить
Повысить безопасность
Обсудите с ней план безопасности чтобы
уменьшить риски насилия в дальнейшем
Поддержать/перенаправить Поддержите ее нужной информацией и
помогите ей получить другие услуги и
социальную помощь

21.

22.

На основе Конвенции ООН о правах ребенка (CRC)1 и других стандартов в области прав
человека при оказании помощи детям и подросткам, которые подверглись или могли
подвергнуться сексуальному насилию, необходимо соблюдать следующие основополагающие
принципы:
наилучшее обеспечение интересов детей и подростков путем поощрения и защиты
безопасности; обеспечения деликатного ухода; и защиты и поощрения конфиденциальности;
Решение проблем, связанных с развитием способностей детей или подростков, путем
предоставления информации, соответствующей их возрасту; получения осознанного согласия;
уважения их самостоятельности и пожеланий; и предоставления выбора в ходе оказания им
медицинской помощи.
Соблюдение принципа не дискриминации при оказании помощи, независимо от пола, расы,
этнической принадлежности, религии, сексуальной ориентации, гендерной идентичности,
инвалидности или социально - экономического положения.
Обеспечение участия детей и подростков в принятии решений, имеющих последствия для их
жизни, путем запрашивания их мнений и их учета и привлечения их к разработке и оказанию
помощи.

23. Особые соображения для детей и подростков

Поддержать/найти опекуна не вовлеченного в насилие
Предоставить информацию, соответствующую возрасту
Информированное согласие у подростка
Только лица вовлеченные в оказании помощи должны
присутствовать
Делитесь информацией по мере необходимости
Спросите мнение ребенка или подростка
Минимизируйте количество мест опроса и осмотра

24. Выявление случаев жестокого обращения с ребенком

Социальным и медицинским работникам, посещающим семьи
чрезвычайно важно уметь распознавать признаки жестокого обращения и
проводить оценку риска причинения вреда. Поводом для вмешательства
специалистов могут быть:
информация от ребенка
информация от родителей (законных представителей), других членов
семьи;
информация от специалистов;
информация от сверстников и друзей, соседей, иных граждан;
информация от представителей общественных объединений;
результаты медицинского осмотра и экспертиз;
дополнительная информация, собранная в ходе домашнего
визитирования и наблюдений за ребенком.

25. Признаки наличия сексуального насилия

Физические признаки наличия сексуального насилия над детьми:
повреждения генитальной, анальной или оральной областей, в том числе нарушение
целостности девственной плевы,
повреждение кожи груди, бедер, расширение ануса, следы спермы на одежде,
коже, в анальной и генитальной областях,
заболевания, передающиеся половым путем,
беременность,
повторные или хронические инфекции мочевыводящих путей,
резкие изменения веса (потеря или прибавление),
вагинальные кровотечения, боли внизу живота, боль при сидении и ходьбе,
симптомы в области рта: экзема, дерматит, герпес; разорванное, запачканное или
окровавленное белье.

26. Поведенческие признаки наличия сексуального насилия над детьми:

Нарушения сна; страхи;
несвойственные характеру сексуальные игры с самим собой, сверстниками или игрушками;
энкопрез и энурез,
беспричинные нервно-психические расстройства, замкнутость, стремление к уединению; депрессия;
побеги из дома или институциональных учреждений;
низкая самооценка; угрозы или попытки самоубийства;
сексуализированное поведение; агрессивное поведение;
употребление наркотиков или алкоголя;
проституция или беспорядочные половые связи;
жалобы на боли в животе; беременность и т.д.
Практика посещения на дому женщин и детей медицинскими и социальными работниками является
наиболее успешным вмешательством, позволяющим своевременно выявлять семей и детей, находящихся в
трудной жизненной ситуации и предупреждать насилие по отношению к детям.

27. Особенности поведения родителей/попечителей, позволяющие заподозрить жестокость по отношению к подростку:

противоречивые, путаные объяснения причин травм у подростка или отказ дать
объяснения;
позднее обращение за медицинской помощью, иногда инициатива обращения
за помощью исходит от постороннего лица;
перекладывание ответственности за травму на самого подростка;
неадекватность реакции родителей на тяжесть повреждений, в сторону их
преувеличения или преуменьшения;
отсутствие обеспокоенности за судьбу подростка;
невнимание к подростку, неоказание ему эмоциональной поддержки, лишение
ласки;
поведенческие признаки психических расстройств или патологических черт
характера (агрессивность, возбужденность, неадекватность и др);
выказывание большой обеспокоенности собственными проблемами, не
относящимися к здоровью подростка;
повествование о том, как их наказывали в детстве.

28. Признаки посттравматического стресса (ПТС)

Три типа поведенческой реакции:
1) экспрессивный: подросток проявляет сильные эмоции, может
плакать, кричать, рыдать или смеяться, дрожать, но главное — он не
может контролировать свои эмоции;
2) контролирующий: подросток пытается сдерживать себя, и внешне
его поведение не отличается от обычного или он даже выглядит
спокойнее обычного,
3) шоковый: подросток как бы оглушен, подавлен, трудно понять, что с
ним произошло.
Эти типы поведенческих реакций могут сменять друг друга.

29. Признаки посттравматического стресса

Повышенная возбудимость или чрезмерная бдительность.
Агрессивность по отношению к другим.
Низкий уровень самооценки.
Склонность к самодиструктивному поведению
Нарушение доверия к окружающим людям.
Диссоциация.
Неконтролируемая сексуальность или отвращение к сексу.

30. Выявление жестокого обращения с ребенком

Если вы выявили признаки жестокого обращения при осмотре или
разговоре с ребенком:
Организуйте обследование ребенка судмедэкспертом;
НЕ ОГРАНИЧИВАЙТЕСЬ выдачей направления, поскольку для ребенка вы являетесь
доверенным лицом, особенно после сообщения о жестоком обращении.
Избегайте дополнительного травмирования и стресса для ребенка: не вынуждайте
его повторно рассказывать о происшествии или проходить повторное обследование.
Привлеките
ребенка
к
процессу
принятия
решения,
запросите
его
информированного согласия с учетом возраста и уровня развития.
Объясните
суть
информированного
согласия,
в
том
числе
вопросы
конфиденциальности и необходимости передачи определенной информации.

31. Анамнез

Обеспечьте комфортную обстановку для ребенка.
Беседуйте с ребенком/подростком наедине.
Учитывайте, что о насилии над детьми и подростками могут косвенно
свидетельствовать особенности их поведения и внешнего вида.
Не занимайте ведущую роль в разговоре, попросите ребенка/подростка
объяснить симптомы, которые могли появиться вследствие жестокого
обращения.
Опросите опекуна о симптомах и находках и об их происхождении.
Например, спросите: «При каких обстоятельствах это случилось? Откуда упал
ребенок?»
• Определите, могут ли обстоятельства инцидента объяснить находки

32. Обследование

Жестокое обращение с ребенком не всегда можно выявить по
физическим травмам. На жестокое обращение может
указывать безучастность ребенка.
Предложите ребенку выбрать пол специалиста, который будет
проводить осмотр.
Проведите осмотр в присутствии другого взрослого.
Избегайте применения инструментов или положений, которые
вызывают физический дискомфорт или стресс.
Перед каждым этапом осмотра объясняйте, что намерены
делать, и просите согласия ребенка.

33. При подозрении на сексуальное насилие:

Осмотрите ребенка на наличие признаков венерических заболеваний и
проведите лабораторный анализ на ИППП;
Проведите анализ на ВИЧ перед началом постконтактной экстренной
Профилактики;
Предложите девочкам провести тест на беременность, если
существуеее вероятность.
НЕ ПРОВОДИТЕ «тест на невинность» или «двухпальцевый тест». Это
неприемлемо и не необходимо.
НЕ ПРОВОДИТЕ осмотр вагины и прямой кишки с помощью пальцев,
гинекологического зеркала или аноскопа.

34. Документирование случая

Тщательно зафиксируйте анамнез, данные осмотра и
эмоциональное
состояние ребенка.
Дословно запишите все высказывания ребенка и опекуна,
непричастного к насилию.
Рассмотрите возможность фото- или видеофиксации
доказательств после получения информированного
согласия. Объясните, для чего нужны данные материалы.
Обеспечьте конфиденциальность и защиту информации.

35. Порядок действий в случае жестокого обращения с ребенком

Обеспечение безопасность ребенка:
Рассмотрите все возможные риски и действуйте с упором
минимизацию негативных последствий для ребенка/подростка.
на
Сообщение о жестоком обращении с ребенком
Ознакомьтесь
со
всеми
национальными
законодательными
требованиями,
касающимися
сообщений
о
выявленном
или
подозреваемом жестоком обращении с ребенком.
Не позволяйте себе умолчать о жестоком обращении из-за
психологических барьеров (например, из-за близких отношений с
лицом, осуществляющим уход).
В случае отсутствия действующих законодательных норм или органов
опеки или если сообщение о насилии может навредить ребенку,
найдите баланс между требованиями закона и интересами ребенка.
Сообщите ребенку обо всех обязательных законодательных требованиях
к отчетности.

36. Службы опеки

Привлеките службы опеки, если:
Ребенку может быть причинен новый вред.
Угроза исходит от опекуна, или человека, тесно с ним общающегося.
Ребенок или подросток хочет разорвать связь.
Лицо, осуществляющее уход и непричастное к насилию, не может помочь
ребенку.
В менее тяжелых случаях жестокого обращения (легкая небрежность), если
ребенок/подросток хочет остаться в семье,
организуйте поддержку семьи для улучшения отношений
«ребенок-опекун»: психосоциальную поддержку, отработку навыков и курсы по
воспитанию детей.

37. Порядок действий в случае физического насилия

В первую очередь окажите неотложную медицинскую
помощь.
Проведите лечение физических травм и других последствий
жестокого обращения, например истощения и
неспособности процветать
Оцените прохождение основных этапов развития:
физическое насилие над детьми младшего возраста
может приводить к нарушению развития или инвалидности.

38. Порядок действий в случае сексуального насилия при ВИЧ и ИППП

Проведите экстренную ПКП ВИЧ (с. 811) в случае орального или генитального
контакта с гениталиями посягателя в течение 72 часов до обращения.
Проведите экстренную ПКП других ИППП , или начните лечение при наличии
симптомов ИППП .
Предложите девочкам в возрасте 9–14 лет пройти вакцинацию от гепатита B и ВПЧ
в соответствии с национальными рекомендациями, если они не прошли
вакцинацию или прививочный статус неизвестен.
Введите вакцины от гепатита B и ВПЧ одновременно, меняя шприцы и место
инъекции.

39. Беременность

Проведите экстренную контрацепцию девочкам, подвергшимся
сексуальному насилию с введением пениса во влагалище в течение 120
часов до обращения
При выявлении беременности, наступившей в результате сексуального
насилия, предложите безопасное прерывание беременности в
соответствии с требованиями законодательства.
Если срок беременности не позволяет провести аборт, обеспечьте
поддержку на период беременности и родов и обсудите возможные
варианты, например передачу ребенка в приемную семью.

40. Эмоциональная и психосоциальная поддержка

Дети и подростки, ставшие жертвами жестокого обращения, могут
страдать от различных эмоциональных и поведенческих нарушений:
тревожность, депрессия ;
суицидальные мысли, акты самоповреждения;
злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами ;
соматические симптомы;
поведенческие нарушения ;
ПТСР: непроизвольные яркие воспоминания и ночные кошмары,
связанные с травмирующим событием, раздражительность, склонность к
уединению в первые месяцы после травмирующего события.

41.

Избегайте проведения психологического дебрифинга, чтобы снизить
риск развития посттравматического стресса, тревожности и
симптомов депрессии.
Предложите направление на прием психолога для консультирования,
назначения когнитивно-поведенческой и индивидуальной (не
групповой) терапии.
При ПТСР: избегайте напоминаний о травмирующем событии,
направьте ребенка на когнитивно-поведенческую терапию (с
фокусом на травму) индивидуальную (не групповую) психотерапию.
НЕ НАЗНАЧАЙТЕ препараты для лечения тревожности и депрессии

42. Взаимодействие с лицами, осуществляющими уход

Качество взаимодействия с лицами, осуществляющими уход, влияет на исход лечения и
безопасность ребенка.
Взаимодействие может быть осложнено, если лицо, осуществляющее уход, являлось
посягателем или допустило жестокое обращение и было бессильно его
предотвратить.
Поощряйте активное участие в заботе о ребенке, если это безопасно.
Избегайте обвинений и порицания в адрес лиц, осуществляющих уход.
Объясните возможные последствия насилия и небрежного обращения для ребенка.
Разъясните границы конфиденциальности и обязательства по предоставлению отчетов.
Определите неотложные потребности лиц, осуществляющих уход: при необходимости
направьте их к психологу для эмоциональной и психосоциальной поддержки.
Рассмотрите возможность проведения мероприятий, направленных на укрепление
отношений ребенка и лиц, осуществляющих уход,

43. Последующее наблюдение

При дальнейшем наблюдении обращайте внимание на следующие
аспекты:
долгосрочные эмоциональные и поведенческие последствия,
психологические вмешательства;
физические травмы и их адекватное лечение;
последствия жестокого обращения (например, недостаточность питания
или FTT);
развитие ребенка;
Отслеживайте следующие опасные проявления:
Постоянное или эпизодическое повторение жестокого обращения.
Изменение проявления жестокого обращения, например переход к
эмоциональному насилию вместо физического.