Тема 3.27

1. Острые кровотечения

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение
«Казанский медицинский колледж»
Острые кровотечения
к.м.н. Е.К. Бурмистрова

2. Содержание

• Острые кровотечения. Наиболее частые причины и классификация
кровотечений.
• Клинические проявления, степени тяжести и осложнения кровопотерь.
Геморрагический шок.
• Определение величины кровопотери. Способы временной остановки
наружного кровотечения.
• Неотложная помощь при наружном, артериальном и венозном
кровотечении.
• Неотложная помощь при кровотечениях из ЖКТ
• Неотложная помощь при внутреннем кровотечении.
• Особенности транспортировки и мониторирования состояния пациента
Инфекционная безопасность.

3. Наружное кровотечение

• это излияние крови в окружающую среду.

4. Причины:

• механические повреждения (ранения и травмы)
• термические повреждения (ожоги и отморожения)
• оперативные вмешательства

5. Классификация:

• по характеру поврежденного сосуда:
артериальное,
венозное,
капиллярное,
смешанное.
• по срокам возникновения:
первичное (как непосредственный результат травмы),
вторичное (возникающее через некоторое время после
остановки кровотечения: отрыв тромба, соскальзывание
лигатуры).

6. Клиника:

• головокружение, слабость, вялость, шум в
ушах, потемнение в глазах. Пациенты
беспокойны, черты лица заострены. Кожные
покровы и слизистые бледные, одышка,
тахикардия, снижение АД.

7. Индекс Алльгевера-Грубера

• Определение объема кровопотери основано на отношении
частоты пульса к уровню систолического АД. Нормальное
отношение равно примерно 0,5
PS/САД = 60/120.

8.

• Индекс Алльгевера Объем кровопотери
в%
• 0,8
10
• 0,9-1,2
20
• 1,3-1,4
30
• 1,5
40

9. Существуют данные о зависимости потери крови от характера травмы (у человека средних лет):

• при переломе лодыжки кровопотеря – 250 мл;
• при переломе плеча кровопотеря – 300-400 мл;
• при переломе голени кровопотеря – 600-700 мл;
• при переломе бедра кровопотеря – 1000-1500 мл;
• при переломе костей таза кровопотеря – 15002000 мл;
• при множественных переломах или сочетанной
травме кровопотеря составляет 2000 мл.

10. Паренхиматозное кровотечение

• Возникает при повреждении печени, почек или селезенки.

11. Паренхиматозное кровотечение

Паренхиматозное
кровотечение
—
это
капиллярное
кровотечение — с поврежденной поверхности паренхиматозных
органов — печени, селезенки, почек. Стенки поврежденных сосудов не
спадаются, так как удерживаются стромой органа, что приводит к
обильным кровотечениям, не останавливающимся самостоятельно.

12. Характер проявлений кровотечений

По характеру проявления кровотечения бывают явными и скрытыми.
Признаки явного кровотечения легко определяются при осмотре.
Скрытое кровотечение через поврежденную слизистую в просвет полого
органа, сообщающегося с внешней средой (пищевод, трахея, желудок, кишечник,
мочевой пузырь), называется наружным скрытым. Оно может быть так мало, что
определяется лишь специальными методами исследования. Скрытое кровотечение
может быть значительным при скоплении крови в межмышечных пространствах,
серозных полостях.
Кровотечение, сочетающее в себе признаки наружного и внутреннего
кровотечений, называют смешанным. При этом может быть несоответствие
интенсивности наружного и внутреннего кровотечения. При слабом наружном
кровотечении может быть значительное внутреннее. Это чаще бывает при ножевых,
огнестрельных ранениях.

13. Кровотечения по времени возникновения

По времени возникновения различают первичные и вторичные
кровотечения.
Первичное кровотечение возникает при повреждении сосуда в момент
травмы.
Вторичное кровотечение называют ранним, если оно появляется через
несколько часов или 2—3суток после травмы и первичной остановки
кровотечения. Может быть вызвано повреждением сосуда или отрывом
тромба при грубых манипуляциях во время наложения повязки, неправильной
иммобилизации или транспортировке, а также при проведении
противошоковой терапии, когда инфузия растворов повышает артериальное
давление и выталкивает тромб током крови.
Вторичные поздние кровотечения через 5—10 и более суток после
кровотечения. Чаще является следствием гнойного расплавления тромба,
прорезывания лигатуры или сосудистого шва, разрушения стенки сосуда при
сдавлении его костным отломком, инородным телом (осколком, дренажем и т.
д.), разрывом аневризмы.
Вторичные кровотечения чаще бывают артериальными.

14. Геморрагический шок

Причины:
травмы
операции
цирроз печени
ЯБ
опухоли.

15. Классификация:

• Легкая степень кровопотери - потеря до 10 % ОЦК (500мл).
Кровопотеря восполняется самостоятельно.
• Компенсированный обратимый шок - потеря до 10-20% ОЦК (5001000 мл). Сознание сохранено но не устойчиво, жажда, Кожные
покровы бледные и прохладные, ЧСС 100 в мин, АД не снижается,
олигурия.
• Декомпенсированный обратимый шок - потеря 20-30% ОЦК (10001500 мл). Больной беспокоен. Сознание спутано. ЧСС 120 х мин,
цианоз, олигурия.
• Декомпенсированный необратимый шок- потеря более 30% ОЦК
(более 1500 мл). Сознания нет, кожа мраморного оттенка, ЧСС и АД
не определяется, усугубляется ацидоз, анурия.

16. Носовое кровотечение:

• Усадить пострадавшего с наклоненной вперед головой.
• На переносицу холод.
• Можно прижать крыло носа к переносице на 3-5 мин.
• Передняя тампонада шариками, смоченными в растворе
перекиси водорода.

17. Кровотечение из уха.

• Находиться полулежа в сторону пострадавшего уха, чтобы
вытекала кровь, на ухо наложить повязку.
• Госпитализация.

18. Кровотечение из ротовой полости.

• Усадить, наклонить голову вперед.
• На место кровотечения салфетку, смоченную в растворе перекиси
водорода, которую следует менять через 5-10 мин.

19. Внутренние кровотечения

Вид кровотечения
Как определить внутреннее кровотечение
Кровотечение в
свободную брюшную
полость (разрывы
внутренних органов:
печени, селезенки)
Общие симптомы (слабость, головокружение, бледность
кожи, артериальная гипотония и тахикардия);
Тяжесть в животе;
Симптом "Ваньки-встаньки" – появление боли в правом
или левом плече, шее в горизонтальном положении.
Сидя боль проходит, но возникает головокружение;
Болезненность верхних отделов живота при пальпации.
Кровотечения из
тазовых органов
(разрывы яичников,
матки и маточных
труб)
Общая симптоматика;
Боли и дискомфорт в нижних отделах живота;
Давление на задний проход;
Болезненность над лоном при пальпации;
Симптом "Ваньки-встаньки" возникает только при
массивном кровотечении и тяжелом общем состоянии
пациента.

20. Внутренние кровотечения

Вид кровотечения
Кровотечения в забрюшинное
пространство (разрывы брюшной
аорты, почек и надпочечников)
Желудочно-кишечные
кровотечения (заболевания
желудка, тонкого и толстого
кишечника, приводящие к
обнажению сосудов)
Как определить внутреннее кровотечение
Симптомы общего характера. Всегда
выражены умеренно;
Боль в пояснице;
Позитивный симптом поколачивания –
постукивание по пояснице вызывает
усиление боли.
Яркие общие симптомы;
Рвота кровью или коричневым содержимым
(кофейной гущей);
Кровавый понос, темно-вишневый или
черный кал;
Отсутствие любых болевых ощущений в
животе.

21. Помощь при кровотечениях:

• Давящая повязка
Прекращает приток крови в поврежденные
сосуды, позволяя тромбоцитам закрыть отверстия
в поврежденной стенке сосудов. При
возможности, для наложения давящей повязки
используйте стерильный перевязочный материал
(или чистую ткань и т.п.), накладывайте ее
непосредственно на рану (за исключением травм
глаз и вдавлений свода черепа). Для обеспечения
равномерного давления на конечностях
используйте шины и/или надувные брюки (для
нижних конечностей). Сохраняйте давление до тех
пор, пока не будет остановлено кровотечение или
вплоть до прибытия в больницу.

22. Помощь при кровотечениях

• Поднятие конечностей
Интенсивность венозного кровотечения можно значительно
снизить путем поднятия конечности выше уровня сердца.
Эффективно в сочетании с прямым надавливанием.

23. Помощь при кровотечениях

• Локальное прижатие
В тех случаях, когда наложение давящей повязки на место раны
не обеспечивает надежного прекращения кровотечения, или
имеется несколько источников кровотечения, снабжаемых одной
артерией, локальное прижатие может быть эффективным
средством. Артерия должна быть расположена достаточно
поверхностно, над твердой структурой, к которой ее можно
прижать (т.е. кости).

24.

25.

26.

При кровотечении в области кожного покрова головы прижать
височную артерию к поверхности височной кости.
Сонная артерия прижимается к остистому отростку шейного позвонка в
средней части кивающей мышцы с внутренней стороны.
Подключичная артерия прижимается к первому ребру над ключицей.
Подмышечная к головке плечевой кости.
Плечевую артерию - к внутренней поверхности плечевой кости при
травме предплечья.
Бедренную артерию – к лобковой кости ниже паховой связки.

27. Помощь при кровотечениях

• Максимальное сгибание поврежденной конечности в суставе
используется при ранениях артерий вблизи суставных сгибов
конечностей

28. Помощь при кровотечениях

• Шинирование
• Любое движение конечности стимулирует в ней кровоток. Кроме
того, при повреждении сосудов нарушаются процессы
свертывания крови. Движения могут вызвать дополнительные
повреждения сосудов. Шинирование конечностей способствует
уменьшению кровотечения. В этом случае идеальны воздушные
шины, однако шины любого типа будут также полезны.

29. Помощь при кровотечениях

Жгуты или закрутки
• Показания
• Артериальное кровотечение (пульсирующая алая кровь).
• Травмы с массивной кровопотерей (ампутации, размозжение
конечности).
• Неэффективность давящей повязки (например, при ранении
бедренной артерии).
• ⚠ Противопоказания:
• Венозное или капиллярное кровотечение (достаточно давящей
повязки).
• Воспалительные/гнойные процессы в зоне наложения.

30.

Техника наложения жгута
• ① Выбор жгута
• Медицинский жгут (Эсмарха, турникет с застежкой).
• Импровизированный жгут (ремень, ткань + палка для закрутки).
• ② Место наложения
• На конечности:
• Верхняя треть плеча (при кровотечении из руки).
• Средняя треть бедра (при кровотечении из ноги).
• Не накладывать:
• На суставы (колено, локоть) — неэффективно.
• На голень/предплечье (из-за двойных костей).

31.

• Жгут накладывается в соответствии со следующими правилами:
• 1) Жгут следует накладывать только при кровотечении из конечностей, которое
невозможно остановить другими способами.
• 2) Жгут необходимо накладывать выше раны на расстоянии 5–7 см от раны. Если
место ранения неизвестно (например, скрыто одеждой), жгут накладывается на
конечность максимально близко к туловищу. При отрыве или не полном отрыве
конечности жгут накладывается на 5–7 см выше зоны отрыва, без прямого
давления на рану.
• 3) Жгут на обнаженный участок тела накладывать нельзя, только поверх одежды
или тканевой (бинтовой) прокладки. Однако некоторые модели жгута (например,
жгут-турникет) в соответствии с инструкцией по их применению рекомендуется
накладывать на голое тело.
• 4) Перед наложением эластичный жгут следует завести за конечность, растянуть
(рис. 23) и обернуть вокруг конечности

32.

33.

• 5) Кровотечение останавливается первым (растянутым) туром жгу
та, все последующие туры накладываются так, чтобы каждый по
следующий тур примерно наполовину перекрывал предыдущий
(рис. 24). Следует прилагать минимально достаточное давление,
позволяющее достигнуть прекращения кровотечения. Если после
наложения первого тура жгута кровотечение не остановлено, то
давление усиливают следующим туром жгута. При достижении
остановки кровотечение последующие туры фиксирующие.

34.

35.

• 6) После наложения жгута на рану накладывается давящая
повязка. Жгут не должен быть закрыт повязкой или одеждой, т.е.
должен быть на виду.
• 7) Точное время наложения жгута следует указать маркером на
открытом участке тела пострадавшего (щека, лоб) или в записке,
записку поместить под жгут (рис. 25). В жгутах некоторых
конструкций предусмотрено место для указания времени.
• 8) После наложения жгута конечность следует иммобилизировать
(обездвижить) и термоизолировать (укутать) доступными
способами.

36.

37.

38. Ошибки при наложении жгута или закрутки:

• ❌ Наложение на голое тело → некроз кожи.
❌ Слабое затягивание → усиление венозного кровотечения.
❌ Отсутствие записи о времени → риск ишемии и ампутации.
❌ Использование проволоки/тонких веревок → повреждение
тканей.

39. Максимальное время наложения

• 9) Относительно безопасный срок наложения жгута на конечность
составляет 2 часа, независимо от температуры окружающей среды.
Снятие жгута, находящегося на конечности более 2 часов, вне
медицинской организации не рекомендуется.
• 10) В случае очевидной задержки эвакуации (более 2 часов) может
быть осуществлена попытка ослабления жгута через 1–1,5 часа с
момента его наложения, для чего следует сделать следующее:
• а) Осуществить прямое давление на рану.
• б) Ослабить жгут на 15 минут
• в) Повторно наложить жгут. После повторного наложения не снимать
жгут до передачи пострадавшего медицинским специалистам.

40. Особые случаи

• ① Ранение шеи
• Жгут не накладывают!
• Используют давящую повязку с пелотом (например, рулон
бинта).
• ② Ампутация конечности
• Жгут накладывают выше места отрыва, даже если нет
кровотечения (может возобновиться).

41. Снятие жгута

• Подготовить давящую повязку на рану.
• Плавно ослабить жгут, контролируя кровотечение.
• Если кровотечение возобновилось — наложить повторно.
• ⚠ Важно:
• Жгут — крайняя мера! Всегда сначала пробуйте давящую
повязку.
• При неправильном наложении риск ампутации конечности
возрастает в 5 раз.

42. Химические способы

1. Содержащие кальций, это 10% растворы хлорида кальция (при внутривенном капельном
введении. 5–10 мл раствора препарата предварительно разводят в 100–200 мл 5%
раствора декстрозы (глюкозы) или 0,9% изотонического раствора натрия хлорида.
Препарат вводят со скоростью 6–8 капель/мин).
2. Аминокапроновую кислоту вводят внутривенно капельно до 100 мл стерильного
50 мг/мл раствора на изотоническом растворе натрия хлорида со скоростью 50–
60 капель в минуту. В течение первого часа вводят в дозе 4,0–5,0 г, в случае
продолжающегося кровотечения — до его полной остановки — по 1,0 г каждый час не
более 8 часов. При продолжающемся кровотечении инфузии повторяют каждые 4 часа.
3. Транексамовая кислота (5%-5,0). Препарат вводят в/в (капельно или струйно медленно).
Скорость введения 1 мл/мин (50 мг/мин). Следует избегать быстрого внутривенного
введения. Вводят 5 минут, 1 мл в минуту.
4. Этамзилат (дицинон) (12,5%-2,0) В/в или в/м — оптимальная суточная доза для взрослых
10–20 мг/кг, разделенная на 3–4 инъекции. В 1 мл препарата 125 мг, форма выпуска
ампулы по 2 мл.
5. Эффективным гемостатиком, благодаря селективному (избирательному) сжатию сосудов
висцерального русла, является терлипрессин при кровотечениях из пищеварительной и
мочеполовой системы, при операциях на органах брюшной полости, сопровождающихся
обильной кровопотерей. Терлипрессин назначают внутривенно, внутримышечно и в
миометрий (ТМ-Реместип). Внутривенно 10 мл (1 мг) с интервалом 4–6 ч.

43. Препараты для химического способа

44. Биологические способы

1.Местно для гемостаза применяют гемостатическую губку,
тромбин, фибринную пленку, тахокомб-коллагеновую
пластину, покрытую фибриногеном и др., которые
накладывают на кровоточащую поверхность.
2.Из растительных средств с гемостатической целью
применяют: арнику, тысячелистник, крапиву, пастушью сумку,
кровохлебку и другие растения.