Основные направления профилактики инфекций связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в медицинских организациях

1.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ
ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ
СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(ИСМП) В МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ
Заведующий кафедрой эпидемиологии
к.м.н. С.Ю. Чехомов;
Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского
1

2.

Итак, что же такое инфекций связанные с оказанием медицинской помощи
(ИСМП). Есть много определений, которые во многом идентичны. Мы
выбрали два:
1.
По национальной концепции профилактики инфекций, связанных с
оказанием медицинской помощи под ИСМП понимается: случаи инфекции,
не только присоединяющиеся к основному заболеванию у
госпитализированных пациентов, но и связанные с оказанием любых видов
медицинской помощи (в амбулаторно-поликлинических, образовательных,
санитарно-оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты
населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и
др.), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате
их профессиональной деятельности.
2

3.

2.
По данным европейского бюро Всемирной Организации
Здравоохранения: «внутрибольничная инфекция (синонимы-больничная,
госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) – любое клинически
распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в
результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной
помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие
его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов
заболевания во время или после пребывания в больнице».
3

4.

Итак, внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция (ВБИ) — это
любое инфекционное заболевание (состояние), возникшее в ЛПУ. Инфекция
считается внутрибольничной, если она отсутствовала у пациента до
поступления в ЛПУ даже в инкубационном периоде и проявилась в условиях
ЛПУ или после выписки пациента в течение периода инкубации. Случаи
инфекционных заболеваний, возникшие до поступления в ЛПУ и
проявившиеся или выявленные при поступлении (после поступления),
называются заносами инфекции.
В последние годы изменились подходы к терминологии,
определяющей внутрибольничное инфицирование. Использовавшийся
многие годы в мировой практике термин «внутрибольничная инфекция»
(hospital-acquired infection) постепенно вытесняется более точным термином
«инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» (healthcare
associated infection)- ИСМП
4

5.

Не следует, как это в течение долгого времени было принято в нашей стране,
относить к ИСМП (ВБИ) только те инфекции, которые ассоциируются с
ошибками медицинских работников. Смысл эпидемиологического изучения
ИСМП(ВБИ) заключается не в поиске виновных, а в установлении
объективных факторов риска возникновения ИСМП(ВБИ) для разработки и
коррекции профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Актуальность проблемы ИСМП определяется широким
распространением их в медицинских учреждениях различного профиля и
значительным медицинским, социальным и экономическим ущербом,
наносимым этими заболеваниями здоровью населения. К сожалению,
данные об ущербе, связанном с ИСМП, в глобальном масштабе крайне
скудны. В развитых странах, где имеются национальные системы надзора за
ИСМП, сравнение и объединение данных крайне затруднены из-за различий
в применяемых методических подходах к сбору данных, диагностических
критериях и т.п.
5

6.

Врачи, медицинские сестры относятся к группе повышенного риска по
передаче (распространению) инфекционных заболеваний. В воздухе, на
оборудовании, а так же в слюне и крови пациента могут присутствовать
возбудители гриппа, пневмонии, туберкулеза, герпеса, гепатита, ВИЧинфекции и т.д. Инфекция может распространяться, контаминировать от
пациента к пациенту, медперсоналу (врачу, манипуляционной сестре,
ассистенту врача, зубному технику, санитарке). Особое место занимают
университетские клиники, в которых помимо указанных лиц трудятся сотни
студентов, также подвергающихся риску заражения.
6

7.

Особую обеспокоенность вызывают инфекции, передающиеся с кровью,
особенно в тех странах, где высокая превалентность этих инфекций среди
всего населения сочетается с недостаточным соблюдением мер
предосторожности. По некоторым оценкам, каждый год происходит более 2
млн травм медработников от укола иглой, что ведет, в свою очередь, к
возникновению примерно 16 000 случаев профессионального заражения
гепатитом C и 66 000 случаев гепатита B ежегодно. По оценкам ВОЗ,
примерно 40% всех случаев гепатита B и C и 4,4% случаев ВИЧ-инфекции у
медицинских работников связаны с уколами и порезами медицинским
инструментом.
7

8. С учетом предоставленного материала всем понятна актуальность проблемы –предупреждение случаев ИСМП. В связи с этим вышел

приказ МЗ РФ от 29 ноября
2021г. №1108н подписанный министром М.А. Мурашко
СОГЛАСНО ПРИКАЗА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 29 ноября 2021 г. N 1108н
«ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ,
ВЫЯВЛЕНИЯ И РЕГИСТРАЦИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЧАЕВ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НОМЕНКЛАТУРЫ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ,
СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПОДЛЕЖАЩИХ
ВЫЯВЛЕНИЮ И РЕГИСТРАЦИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ»
В целях повышения эффективности выявления и регистрации случаев ИСМП, а также улучшения
качества профилактических мероприятий медицинские работники с высшим образованием и
средним профессиональным образованием проходят обучение по дополнительным
профессиональным программам повышения квалификации по вопросам эпидемиологии и
профилактики ИСМП со сроком обучения не реже 1 раза в 3 года не менее 36 часов.
8

9.

Этот приказ все-таки объемный. Основные (подчеркиваю) положения его:
В соответствии с частью 2 статьи 10 Федерального закона от 30 декабря 2020
г. № 492-ФЗ «О биологической безопасности в Российской Федерации»
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, №1, ст. 31) п р и к
а з ы в а ю:
Утвердить:
1.
Порядок проведения профилактических мероприятий, выявления и
регистрации в медицинской организации случаев возникновения
инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи,
согласно приложению №1.
2.
Номенклатуру инфекционных болезней, связанных с оказанием
медицинской помощи, подлежащих выявлению и регистрации в
медицинской организации, согласно приложению №2.
9

10.

В приказе четко:
1.
рассмотрены различные критерии ИСМП для пациента и для
медицинского работника.
2.
Указано на необходимость медицинской организации разработки и
проведения профилактических мероприятий, направленных на
предотвращение возникновения и снижение распространения ИСМП в
медицинских организациях, проведение противоэпидемиологических
мероприятий, выявление случаев ИСМП, проведение эпидемиологического
расследования каждого предполагаемого случая ИСМП и регистрация
выявленных случаев ИСМП, определения причин и условий возникновения
случаев ИСМП, анализ заболеваемости ИСМП.
10

11.

3.
Подчеркнуто, что организация мероприятий по профилактике
ИСМП осуществляется врачом-эпидемиологом, эпидемиологическим
отделом медицинской организации, лицом, уполномоченным руководителем
(заместителем руководителя) медицинской организации, Комиссией по
профилактике ИСМП. Для контроля за проведением мероприятий и
координации действий медицинских и иных работников медицинской
организации по профилактике ИСМП в медицинской организации создается
Комиссия, которая осуществляет многогранные функции. Ответственность
за организацию и проведение мероприятий по профилактике ИСМП
возлагается на руководителя медицинской организации. Руководителем
медицинской организации в целях выявления и регистрации случаев ИСМП
в медицинской организации устанавливается: перечень состояний и
нозологических форм заболеваний ИСМП, подлежащих выявлению и
регистрации в медицинской организации, но основе номенклатуры
инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи,
подлежащих выявлению и регистрации в медицинской организации.
11

12.

Информация о подозрении на случай ИСМП при выявлении незамедлительно
подается медицинским работником структурного подразделения медицинской
организации врачу-эпидемиологу, в эпидемиологический отдел, лицу,
уполномоченному руководителем (заместителем руководителя) медицинской
организации
На основании полученной информации о подозрении на случай ИСМП
проводится эпидемиологическое расследование предполагаемого случая ИСМП,
которое осуществляется врачом-эпидемиологом, эпидемиологическим отделом
медицинской организации, лицом, уполномоченным руководителем
(заместителем руководителя) медицинской организации.
О случае ИСМП передается экстренное извещение в территориальный орган,
уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарноэпидемиологический надзор.
Оценка качества проведения мероприятий по профилактике ИСМП
осуществляется путем плановых и целевых (внеплановых) проверок
медицинской организации в рамках внутреннего контроля качества и
безопасности медицинской деятельности Комиссией (службой) по внутреннему
контролю и (или) уполномоченным лицом по качеству и безопасности
медицинской деятельности.
12

13.

13

14. Считаю целесообразным (не обижая вас) напомнить значение терминов, с которыми вы будите часто встречаться, изучая материалы по

профилактике
ИСМП
Асептика - система мероприятий, направленных на предупреждение внедрения
возбудителей в рану, ткани, органы при хирургических операциях, перевязках,
инъекциях и т.д.
Асептический (син. стерильный) - не содержащий живых микроорганизмов.
Бактерицидность - свойство агентов различной природы вызывать гибель
бактерий.
Вегетативная форма - активные размножающиеся микроорганизмы.
Вирулентность - степень легкости, с которой микроорганизмы преодолевают
защитные силы макроорганизма.
Вирулицидность - свойство агентов различной природы вызывать гибель вирусов.
Дезинфекция - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение патогенных
и условно-патогенных микроорганизмов.
Деконтаминация - процесс уничтожения микробов на каких-либо поверхностях.
Инфицирование - попадание микроорганизмов в макроорганизм.
Контаминация - обсеменение объектов микроорганизмами.
Обеззараживание - удаление или умерщвление на объектах окружающей среды
патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.
Патогенность - генетически детерминированная способность наносить
14
повреждения макроорганизму.

15.

Предстерилизационная очистка - удаление с изделий белковых, жировых,
механических загрязнений, а также остатков лекарственных препаратов.
Резистентность - устойчивость организма к воздействию различных
повреждающих факторов.
Споры - формы бактерий, высокоустойчивые к действию физических и
химических факторов, прорастающие во взрослые формы.
Спороцидность - свойство агентов различной природы вызывать гибель спор
микроорганизмов.
Туберкулоцидность - свойство агентов вызывать гибель возбудителей
туберкулеза.
Условно-патогенные микроорганизмы - безвредные в обычных условиях
микроорганизмы, при определенных ситуациях (сниженный иммунитет)
способные вызывать различные заболевания.
Фунгицидность - свойство агентов различной природы вызывать гибель
грибов.
Экспозиционная выдержка - промежуток времени, необходимый для
проведения дезинфекции или стерилизации.
15

16.

Основные меры, ограничивающие распространение инфекции в
медицинских организациях, - асептика, антисептика, дезинфекция и
стерилизация.
Асептика - система профилактических мероприятий, направленных на
предупреждение попадания микроорганизмов в органы, рану больного в процессе
любых врачебных манипуляций. Профилактика инфекции заключается в
стерилизации всех приборов и инструментов, с которыми соприкасается пациент.
Антисептика - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на
уничтожение микробов в ране или в организме в целом.
Существует несколько видов антисептики:
• механическая - хирургическая обработка раны, удаление из нее инфицированных и
нежизнеспособных тканей;
• физическая - использование гигроскопического перевязочного материала,
применение гипертонических растворов, способствующих оттоку раневого
отделяемого в повязку, ультрафиолетового (УФ) облучения;
• химическая - применение антисептических и химиотерапевтических препаратов,
обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием;
• биологическая - применение различных сывороток, препаратов крови, средств
активной иммунизации, воздействующих на микробную клетку и ее токсины;
• смешанная - применение нескольких видов антисептики (имеет наибольшее
16
распространение).

17.

Стерилизация (от лат. sterilis - бесплодный) - уничтожение
микроорганизмов всех видов и их спор, а также вирусов с
помощью физических или химических воздействий.
Стерилизации подвергаются все изделия, соприкасающиеся с
раневой поверхностью, имеющие контакт с кровью или с
инъецируемыми препаратами и отдельными видами
медицинских инструментов.
В лечебно-профилактических учреждениях применяется
несколько форм организации стерилизациицентрализованная (проводится в центральном
стерилизационном отделении - ЦСО);
• децентрализованная и смешанная.
• Централизованная стерилизация характерна для районных
поликлиник и больших частных клиник. В амбулаторной
практике чаще применяется децентрализованная стерилизация
(особенно в частных клиниках)
17

18.

Дезинфекция (от фр. des - отрицание,
уничтожение, удаление + инфекция) комплекс мероприятий, направленных на
уничтожение
Доводим до Вашего сведения, что детально
вопросы дезинфекции и стерилизации будут
рассмотрены в последующих сообщениях. В
данной
лекции
обсудим
современное
состояние инфекций, связанных с оказанием
медицинской
помощи,
классификацию,
источники, механизмы передачи, факторы
риска и тд.
18

19.

Этиология. Примерно 90% всех ВБИ имеют бактериальное
происхождение.
Вирусы, грибы и простейшие, а также эктопаразиты встречаются
значительно реже, хотя вспышки, например, вирусных инфекций в ЛПУ
могут принимать весьма серьезные масштабы. Перечень наиболее
распространенных возбудителей ВБИ представлен ниже, но список
потенциальных возбудителей ВБИ на самом деле гораздо длиннее.
Некоторые возбудители поражают преимущественно определенные
группы пациентов (вирусы кори, краснухи, ветряной оспы и
эпидемического паротита в педиатрической практике).
19

20. Основные возбудители ИСМП

Бактерии
Вирусы
Простейшие
Грибы
Стафилококки
Вирусы гепатита
В, С, D
Пневмоцисты
Кандида
Стрептококки
Вирус иммунодефицита
человека
Токсоплазмы
Аспергиллы
Синегнойная
палочка
Вирусы гриппа и
других ОРВИ
Криптоспоридии
Энтеробактерии
Вирус крови
Эшерихии
Вирус краснухи
Сальмонеллы
Вирус герпеса
Неспорообразующие анаэробные бактерии
Цитомегаловирус
Коронавирус
Гистоплазмы
Микоплазмы
Хламидии
Микобактерии
20

21. Все ИСМП(ВБИ) можно четко разделить на 2 группы:

• Госпитальные
инфекции,
вызываемые
патогенными
микроорганизмами,
которые
составляют 15 % от всех ВБИ. Наиболее
серьезную
проблему
в
этой
группе
представляют сальмонеллезы, эшерихиозы и
вирусные гепатиты
• ГСИ, вызываемые многочисленной группой
условно-патогенных и сапрофитных бактерий.
21

22.

22

23.

23

24.

Широко принято деление ИСМП(ВБИ) по этиологии на
«традиционные» («классические») инфекции и ВБИ,
вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (УПМ).
В мировой литературе принята другая классификация, в
соответствии с которой различают «эпидемические» и
«эндемические» ВБИ. Эти классификации во многом
совпадают.
Традиционные инфекции — это ИСМП(ВБИ), вызываемые
патогенными микробами, с которыми связана инфекционная
заболеваемость преимущественно за пределами медицинских
учреждений. При этом интенсивность эпидемического
процесса в ЛПУ иногда может быть выше, чем среди
окружающего населения из-за возможной ослабленности
госпитализированных больных, а также ввиду их тесного
общения в течение целых суток в ограниченных условиях.
24

25.

Условно-патогенные
микроорганизмы
вызывают
львиную долю ИСМП. В отечественной литературе для
обозначения внутрибольничных инфекций, вызываемых
УПМ, часто используется термин «гнойно-септические
инфекции» (ГСИ), хотя он иногда вызывает недоумение
клиницистов (гнойное отделяемое не всегда сопровождает
течение
инфекции,
вызванной
УПМ).
Причина
доминирования УПМ в этиологической структуре ВБИ
заключается в том, что именно в госпитальной среде
условно-патогенные микроорганизмы встречают те самые
условия, которые обеспечивают их способность вызывать
клинически выраженные заболевания.
25

26.

Условия, в которых условно-патогенные микроорганизмы способны вызвать
заболевание, и особенности госпитальной среды, которые способствуют реализации
этих условий
1.
Заражение Встречается при вспышках пищевых токсикоинфекций (отравлений), но
относительно
главное значение этого фактора — возникновение гнойно-септических
большой
дозой инфекций при эндогенном инфицировании. Необходимая заражающая доза не
микроорганизма обязательно должна быть высокой в абсолютном выражении — иногда
достаточно попадания небольшого количества возбудителя в слизистые,
органы или ткани, которые в норме являются «стерильными» (см. условие 4)
2.
Ослабление Основное заболевание может иметь важное значение в развитии инфекции,
организма
вызванной УПМ. Надо, правда, учитывать, что значимость этого фактора чаще
пациента
всего сказывается при значительной его выраженности (ослабление организма
в результате применения цитостатиков, стероидных препаратов, лучевая
болезнь, ВИЧ-инфекция, ожирение, выраженные формы диабета, дети самого
раннего возраста или престарелые люди и т.д.)
3.
Усиление Наблюдается довольно часто в стационарах с активной циркуляцией
вирулентности
возбудителей (стоматологические, ожоговые, урологические, отделения
этиологического реанимации и др.). Постоянная передача возбудителя от одного пациента к
агента
другому нередко способствует формированию госпитальных штаммов УПМ,
основным атрибутом которых является повышенная вирулентность. Для
госпитальных штаммов характерна также устойчивость к применяемым в
данном стационаре антибиотикам и дезинфектантам
26

27.

Условия, в которых условно-патогенные микроорганизмы способны
вызвать заболевание, и особенности госпитальной среды, которые
способствуют реализации этих условий (продолжение)
им медицинской
помощи; является наиболее важным. Дело в том,
4.зываемой
Необычные,
Это условие, по-видимому,
эволюционно что необычные пути заражения, связанные с проведением
не
медицинских манипуляций, приводят к поражению тех тканей,
обусловленные которые имеют слабые или даже минимальные естественные
входные ворота ресурсы местной защиты (суставы, брюшина, плевра, слизистые,
инфекции
мышечная ткань и т.д.). Местная реакция чаще всего
ограничивается только первичными воспалительными процессами,
которые не в состоянии остановить размножение бактерий и
развитие инфекционного процесса
27

28. Резистентность некоторых клинически значимых возбудителей ИСМП

Микроорганизм
Антибактериальная резистентность
Enterobacteriaceae
Устойчивость ко всем цефалоспоринам, обусловленная β-лактамазами широкого
спектра действия (ESBL). Некоторые микроорганизмы (например, Klebsiella)
становятся резистентными практически ко всем доступным антибиотикам.
Ассоциированная устойчивость к гентамицину, тобрамицину; в некоторых ЛПУ
наблюдается тенденция к росту ассоциированной резистентности к
фторхинолонам, амикацину
Pseudomonas spp.,
Acinetobacter spp.
Ассоциированная
устойчивость
к
фторхинолонам, иногда карбапенемам
Enterococcus spp.
Ассоциация устойчивости к пенициллинам, высокого уровня устойчивости к
аминогликозидам, фторхинолонам и гликопептидам. Опасная тенденция роста
устойчивости к ванкомицину
Staphylococcus spp.
Опасная тенденция нарастания метициллин-резистентности. По всему миру
появляются штаммы, устойчивые к ванкомицину, хотя на момент написания
учебника в России такие случаи еще не были зарегистрированы.
Ассоциированная
устойчивость
к
макролидам,
аминогликозидам,
тетрациклинам, ко-тримоксазолу, фторхинолонам
28
цефалоспоринам,
аминогликозидам,

29.

Некоторые резистентные штаммы УПМ представляют угрозу в
основном для определенных групп пациентов высокого риска
(резистентные грибы для пациентов с нейтропенией, резистентные
штаммы P. aeruginosa для пациентов отделений реанимации и т.п.),
другие (например, энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы
широкого спектра действия или ванкомицинрезистентные энтерококки)
имеют более широкое распространение. Наибольшее опасение
вызывают резистентные варианты золотистого стафилококка (прежде
всего метициллин (оксациллин)-резистентные стафилококки, MRSA)
которые в последнее время представляют угрозу не только для
госпитализированных пациентов, но и для населения.
29

30.

Резервуар и источники инфекции. Основные
категории источников инфекции в ЛПУ и их особенности
Категория
источника
инфекции
Пациенты
Особенности источников инфекции
Источниками ВБИ могут быть пациенты, имеющие клинически
выраженную инфекцию, а также носители инфекции
(применительно к традиционным инфекциям) или пациенты,
колонизированные условно-патогенными микроорганизмами. При
этом пациенты как источники инфекции могут представлять
угрозу для других пациентов и медицинского персонала, или для
самих себя (эндогенные инфекции). Пациенты являются наиболее
значимой категорией источников инфекции для большинства ВБИ
30

31.

Окружающая
Заражение из окружающей среды наиболее характерно для ВБИ,
оказываемой
им
медицинской
помощи;spp. и Legionella spp.: для них это
среда
вызываемых
Aspergillus
практически единственно возможный способ распространения.
Однако среди УПМ есть множество других свободноживущих
микроорганизмов и факультативных паразитов, способных не
только длительное время сохраняться, но и размножаться на/в
различных
объектах
госпитальной
среды.
Наряду
с
дистилляторами, системами отопления и кондиционирования
воздуха, водонагревательными устройствами, увлажнителями
воздуха и тому подобными устройствами, любые влажные
объекты (включая не только увлажненные поверхности, но и
растворы для парентерального введения, например) могут
послужить благоприятной средой для УПМ (особенно
грамотрицательных бактерий), обеспечивая их участие в развитии
эпидемического процесса в качестве источников инфекции.
31

32.

Категория
оказываемой
им медицинской
помощи;
источника
Особенности источников
инфекции
инфекции
Окружающая среда
Медицинский
персонал
Особое значение имеют контаминированные медицинские отходы,
потенциально опасные не только внутри ЛПУ, но и для распространения
инфекции за его пределами
Медицинский персонал в качестве источников инфекции уступает
перечисленным выше категориям источников инфекции. Долгое время
особое внимание уделялось медицинским работникам — носителям S.
aureus: по действовавшим до недавнего времени в России нормативным
документам требовалось обязательное ежеквартальное обследование на
носительство золотистого стафилококка и санация носителей, с
которыми было принято связывать многие случаи ВБИ. Впоследствии
бессмысленность такого обследования, учитывая, что примерно 1/3
здоровых людей является постоянными носителями стафилококка в
носу, и еще примерно столько же — транзиторными, стала очевидной.
Хотя такие носители (как правило, речь идет о штаммах возбудителей с
определенными свойствами) могут представлять потенциальную угрозу
для пациентов, более опасным в качестве источников инфекции является
медицинский персонал с инфекционными поражениями кожи и мягких
тканей. Определенное значение имеют медицинские работники,
больные традиционными инфекциями/носители (кишечные инфекции,
грипп и ОРВИ, туберкулез, герпес, ВИЧ, гепатит В и др.)
32

33. Пути и факторы передачи ИСМП

Как уже отмечалось, при традиционных ИСМП в ЛПУ могут
реализоваться естественные, эволюционно сложившиеся механизмы
передачи. Эффективность реализации естественных механизмов передачи
может быть даже выше, чем за пределами ЛПУ. В качестве примера
достаточно упомянуть вспышки шигеллезов в российских психиатрических
стационарах, связанные с высокой скученностью и несоблюдением
элементарных правил гигиены.
Пути передачи, реализация которых связана не с эволюционно
сложившимся механизмом передачи, а с лечебно-диагностическим
процессом в ЛПУ, и специфичные для госпитальных условий, принято
называть искусственными. Очевидным примером является заражение
традиционными инфекциями при гемотрансфузиях (ВИЧ, вирусные
гепатиты В, С, D, малярия и др.) или инъекциях. Более того, долгое время
было принято считать, что реализация искусственных путей заражения
вирусным гепатитом В, например, в ситуациях, связанных с оказанием
медицинской помощи, является главным и чуть ли не единственным
обстоятельством, обеспечивающим поддержание эпидемического процесса
этой инфекции.
33

34.

34

35. Естественные механизмы передачи возбудителей ИСМП:

Горизонтальные:
Воздушно-капельный
дифтерия, туберкулез, корь,
грипп, коронавирус и др.
Фекально-оральный
эширихиозы, сальмонеллезы,
энтеровирусные инфекции и
др.
Контактно-бытовой
(клостридиозы,
газовую
грибковые
гонорея и др.
включая
гангрену,
заболевания,
Вертикальный (трансплацентарный)
35

36. Артифициальный механизм передачи возбудителей ИСМП (основной)

Лечебные процедуры (трансфузии,
инъекции, операции, катетеризация,
пересадки и др.)
Парентеральные гепатиты, ВИЧинфекция,
стрептококковая,
стафилококковая
инфекции,
инфекции,
вызываемые
грамотрицательными бактериями,
анаэробные инфекции и др.
Диагностические процедуры (взятие
крови, зондирование, пункции)
Те же, что и при операциях и
пункциях
Бальнеологические процедуры
Легионеллез,
грибковые
заболевания,
инфекции,
вызываемые грамотрицательными
бактериями
Мануальное обследование (особенно
при эрозиях и язвах)
Трихомониаз,
грибковые
заболевания,
ВИЧ-инфекция
парентеральные гепатиты
36

37. Артифициальный механизм передачи возбудителей ИСМП (основной)

Медицинские процедуры
• Лечебные:
трансфузия,
инъекция,
трансплантация, операция, катетеризация
сосудов,
интубация,
ингаляция,
экстирпация зуба и т.д.
• Диагностические:
взятие
крови,
зондирование, пункция и т.д.
37

38. Комплекс факторов, влияющих на ИСМП (1)

• Соответствие объемно-планировочных
решений, площади, набора помещений
гигиеническим нормативам;
• Санитарно-гигиенический режим на
пищеблоках и в буфетных отделениях;
• Состояние противоэпидемиологического
режима;
• Организация санитарно-эпидемиологического
надзора.
• Санитарно-техническое состояние объектов
ЛПУ, в т.ч. эффективность работы системы
38
вентиляции;

39. Комплекс факторов, влияющих на ИСМП (2)

• Наличие носительства и стертых форм
инфекционных болезней у пациентов и
медицинского персонала;
• Микробиологический мониторинг
(микроорганизмы от больных, медицинского
персонала, из внутрибольничной среды, их
свойства);
• Использование инвазивных медицинских
технологий и изделий.
39

40. Комплекс факторов, влияющих на ИСМП (3)

• Рациональная стратегия и тактика
применения антибиотиков и химиопрепаратов,
в т.ч. иммуносупрессоров, переливания крови,
лучевой терапии и т.п.;
• Состояние защитных сил организма у лиц
пожилого и раннего детского возраста
40

41.

Эффективная
профилактика
ИСМП
требует координированных усилий как на
национальном и региональном уровнях, так и
на уровне ЛПУ. При этом каждая медицинская
организация и любое другое учреждение
здравоохранения являются в своем роде
уникальными (в зависимости от предлагаемых
видов медицинской помощи, обслуживаемого
населения, персонала и т.п.), поэтому в
каждом конкретном ЛПУ должна быть
адаптированная к его особенностям и нуждам
программа инфекционного контроля.
41

42. Работа в эпидемическом очаге ИСМП

Мероприятия, направленные на 1 элемент ЭП:
• Пациент (больной или бактерионоситель): перевод в инфекционный
стационар (сальмонеллез, вирусные гепатиты и др.), перевод в отделение
гнойной хирургии (послеоперационные ГСИ), изоляция в отдельной
палате.
• Медицинский персонал (больной или бактерионоситель): отстранение
от работы (гнойничковые заболевания, бактериурия, грипп, ОРВИ и др.),
санация бактерионосителей.
Мероприятия, направленные на 2 элемент ЭП:
• Текущая и заключительная дезинфекция, камерная дезинфекция.
• Медицинский инструментарий: дезинфекция, предстерилизационная
очистка, стерилизация.
Мероприятия, направленные на 3 элемент ЭП:
Экстренная профилактика:
• пациенты: иммуноглобулины, антибиотики, химиопрепараты,
бактериофаги, эубиотики;
• медицинский персонал: вакцины, антибиотики, химиопрепараты,
42
бактериофаги, эубиотики.

43.

Принципиально важным является использование и
правильный выбор в стационаре методов выявления
ИСМП.
Пассивные
методы
предусматривают
добровольное информирование врачами и медицинскими
сестрами госпитального эпидемиолога о возникших
инфекциях. Эти методы приводят к занижению
подлинного количества ВБИ: если эпидемиолог просто
ждет, когда ему сообщат о возникновении инфекции, то
система инфекционного контроля по сути не работает.
Активные методы выявления ВБИ наиболее
предпочтительны.
43

44.

Активный метод
участие (периодически) в обходах врача-клинициста;
интервью с врачами и медицинскими сестрами;
регулярное наблюдение за температурными графиками;
ознакомление с данными о применении антибиотиков
(информация из аптеки, из отделения, заявки на антибиотики,
получение их);
регулярное ознакомление с результатами микробиологических
исследований, просмотр журнала лаборатории;
ознакомление с журналами передачи смен медицинскими
сестрами;
ознакомление с информацией о рентгеновских снимках
(скопиях)грудной клетки для выявления случаев пневмонии;
изучение процедурного журнала (журнала назначений);
просмотр истории болезни больных, находящихся на лечении;
ретроспективный анализ историй болезни выписанных больных;
ознакомление с данными аутопсии (анализ протоколов
вскрытий);
изучение данных диспансерного учета после выписки из
44
стационара.

45. Заниженная регистрация ИСМП обусловлена следующими причинами:

• сокрытием случаев из-за опасения принятия
юридических санкций как со стороны
Роспотребнадзора,
так
и
страховых
медицинских организаций;
• отсутствием официально утвержденных
клинических критериев ИСМП;
• разными
подходами
клиницистов
и
эпидемиологов к постановке диагноза ИСМП
и, в частности, ГСИ.
45
(Мурысева Е.Н., 2022г.)

46. Основные направления профилактики ИСМП

1. Оптимизация системы эпидемиологического надзора за ИСМП;
2. Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга
возбудителей ИСМП;
3. Повышение эффективности дезинфекционных мероприятий;
4. Повышение эффективности стерилизационных мероприятий;
5. Разработка стратегии и тактики применения антибиотиков и
химиопрепаратов;
6. Оптимизация мер борьбы и профилактики ИСМП с различными
путями передачи;
7. Рационализация основных принципов госпитальной гигиены;
8. Оптимизация принципов профилактики ИСМП медицинского
персонала;
9. Оценка экономической эффективности мероприятий по
профилактике ИСМП
46

47.

Достижение эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи
планируется посредством решения следующих основных задач:
• с учетом международного и отечественного опыта разработать
современные критерии постановки диагноза ИСМП, обеспечить на их
основе полную выявляемость, учет и регистрацию заболеваемости
ИСМП в медицинских организациях;
• определить интенсивные показатели заболеваемости, обусловленные
оперативными вмешательствами и манипуляциями с высоким
эпидемиологическим риском инфицирования пациентов;
• определить структуру основных возбудителей ИСМП, охарактеризовать
их чувствительность к антибиотикам, дезинфицирующим средствам и
антисептикам, оценить распространенность микроорганизмов с высокой
антимикробной устойчивостью;
• оценить структуру потребления и адекватность назначения
антибиотиков, использования дезинфицирующих средств и антисептиков в медицинских организациях;
• оптимизировать меры профилактики, диагностики и антибактериальной
терапии с учетом патологии пациентов, особенностей оказываемой им
медицинской помощи;
47

48.

Достижение эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи
планируется посредством решения следующих основных задач: (продолжение)
провести экспертную оценку нормативных и методических документов
в области эпидемиологического надзора и профилактики ИСМП,
оптимизировать нормативную правовую и методическую базу;
• провести оценку оснащенности программными продуктами
медицинских организаций, обеспечивающими проведение
фармакомикробиологического мониторинга и эпидемиологического надзора за ИСМП, определить подходы к оптимизации используемых в
медицинских организациях информационных систем и баз данных,
обеспечению их совместимости с электронной историей болезни в
единой информационной системе в сфере здравоохранения;
• усовершенствовать систему обучения различных категорий
медицинских работников по вопросам профилактики ИСМП;
• оценить социально-экономический ущерб при основных нозологиях
ИСМП.о оказываемой им медицинской помощи;
48

49.

В текущем десятилетии произошли значительные изменения
условий оказания медицинской помощи и применяемых медицинских
технологий, которые характеризуются:
• интенсификацией хирургических методов лечения;
• снижением длительности пребывания пациента в стационаре,
внедрением стационарзамещающих технологий;
• снижением агрессии в результате широкого внедрения малоинвазивных
медицинских технологий;
• ростом имплантируемых материалов и устройств, трансплантаций
органов и тканей;
• технической насыщенностью лечебно-диагностического процесса;
• ростом антимикробной защиты медицинских технологий;
• замещением принципа максимальной изоляции пациента открытостью
клиник для посетителей.
49

50.

Итак, предоставленный нами материал и тот, который
будет вам доложен в последующем, опытными
сотрудниками по профилактике ИСМП безусловно не
претендует на абсолютную полноту. При необходимости
(конечно, это больше касается эпидемиологов лечебных
учреждений) вы можете обратиться к соответствующим
постановлениям правительства РФ, приказам МЗ РФ,
СанПинам и т.д. К примеру:
50

51.

1.
Приказ Минздрава России от 28.01.2021 N 29н (ред. от 01.02.2022) "Об утверждении
Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров
работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской
Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или)
опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся
обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры" (Зарегистрировано в
Минюсте России 29.01.2021 N 62277)
2.
Постановление Правительства РФ от 15.12.2000 N 967 (ред. от 10.07.2020) "Об
утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний" Утверждено
Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. N 967
3.
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 24.12.2020 № 44
«Об утверждении санитарных правил СП 2.1.3678-20 “Санитарно-эпидемиологические требования
к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям
деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ
или оказание услуг» (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 30
декабря 2020г, регистрационный № 61953)
4.
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г.
N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарноэпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней"(зарегистрировано
Министерством юстиции Российской Федерации 15 февраля 2021г, регистрационный № 62500)
5.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 18 мая 2021 г. N 464н "Об утверждении
Правил проведения лабораторных исследований" (с изменениями и дополнениями)
(зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 1 июня 2021г,
регистрационный № 62500)
6.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 785н "Об
утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и
безопасности медицинской деятельности"(зарегистрировано Министерством юстиции Российской
Федерации 2 октября 2020г., регистрационный № 60192)
51

52. Спасибо за внимание!

v
52