Вводная лекция. Оперативная хирургия: содержание и методы изучения. Операция ампутации конечностей

1. Тема: Вводная лекция. Оперативная хирургия: содержание и методы изучения. Операция ампутации конечностей.

2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Оперативная хирургия – раздел клинической хирургии,
изучающий технологию ( методику и технику) выполнения
хирургических операций.
Этапы развития хирургии как отрасли медицины
1.»Поверхностная» хирургия (хирургическая помощь при
повреждениях кожи и других поверхностных образований)
2.»Полостная» хирургия (операции на тканях и органах
грудной и брюшной полостей)
3. Разделение хирургии на отдельные самостоятельные
направления: травматология, урология, гинекология и др.
т.е. возникновение узкой специализации
4.Новые современные технологии в оперативной хирургии:
микрохирургия, эндоскопическая хирургия, миниинвазивная
хирургия, катетерная хирургия.
Развитие физики, оптики, электроники привело к
созданию совершенно новых хирургических инструментов и
аппаратов, позволяющих выполнять операции, нанося
тканям минимальную травму.

3. МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

1.Самостоятельная работа на анатомическом
материале (фиксированном, нефиксированном)
2.Операции на живом объекте (экспериментальные
животные)
3.Отработка отдельных оперативных приемов и
операций на муляжах, тренажерах
4.Использование компьютерной графики
(моделирование объемных изображений
сложных анатомических областей и
воспроизведение их в разных ракурсах на
различных этапах оперативного вмешательства)

4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ -

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ механическое воздействие на ткани или органы больного,
производимое с целью диагностики, лечения, профилактики
заболеваний или их осложнений или восстановления функции
организма и выполняемое, главным образом, с помощью разрезов
и различных способов соединения тканей.
Хирург при выполнении операции должен руководствоваться
тремя принципами, определяющими его действия:
• Анатомическая доступность
• Техническая возможность
• Физиологическая дозволенность
Анатомическая доступность – возможность проведения разреза
для обнажения патологического очага или пораженного органа без
повреждения важных для жизни тканей и систем, обеспечив
ближайший доступ к объекту вмешательства
Техническая возможность – возможность выполнять операции
через намеченный разрез и при этом обеспечить безопасность
больного при выполнении операции.
Физиологическое обоснование (дозволенность) хирургической
операции, в котором учитываются непосредственные
функциональные результаты и развитие компенсаторных
процессов в организме оперированного больного.

5. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Каждая операция может быть представлена в виде трех
элементарных оперативных действий, в результате которых
происходит постепенное и последовательное техническое
выполнение ее этапов:
1. Разъединение тканей: с помощью скальпеля (разрез,
рассечение тканей) или тупым путем с помощью пинцета,
зонда, пальца (расслоение, разволокнение тканей)
2. Соединение тканей: восстановление непрерывности
структур, нарушенных в процессе операции при
разъединении тканей или в результате патологического
процесса, травмы, предшествовавших операции ;
3. Остановка кровотечения из поврежденных сосудов.
Эти элементы при разных операциях и на разных этапах
одной и той же операции выполняются в различном объеме
и разнообразных сочетаниях.

6. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Хирург всегда работает вооруженной рукой - con manu armata.
Инструмент – прямое продолжение руки хирурга, своеобразный
манипулятор, позволяющий выполнить так называемые
аподактильные действия, манипулировать в глубокой ране, не
прикасаясь к объекту пальцами, что уменьшает операционную
травму, снижает возможность загрязнения раны, улучшает
результаты операции. Для каждого оперативного действия
предназначен соответствующий инструмент или группа сходных по
своему назначению инструментов.
Виды хирургического инструментария .
- общехирургические инструменты;
- специальные инструменты
Основные группы общехирургических инструментов:
1.Инструменты для разъединения тканей
2.Инструменты для соединения тканей
3.Инструменты для остановки кровотечения
4.Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и др.)
Требования к хирургическим инструментам
- простота конструкции;
- возможность очистки и стерилизации после выполнения работы;
- прочность (способность противостоять механическим
воздействиям, стойкость к химическим и температурным
воздействиям);
-»комфортность», удобство пользования ими в процессе работы;
- небольшой вес (легкость) – не должен утомлять руки хирурга

7.

Набор для ампутации 18в.
Военно-хирургический
набор 19в.(примерно 1840г.Англия)
Нейрохирургический набор 19в.
(примерно 1820г., Франция)
Набор инструментов,
отделанный слоновой костью 19в.
(примерно 1870г. Матье, Франция)

8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ
Оперативный
доступ
к объекту
оперативного
вмешательства – действия хирурга, обеспечивающие
обнажение пораженного патологическим процессом или
поврежденного органа (послойный разрез тканей, лежащих
на пути к очагу поражения).
2. Оперативный прием – непосредственные действия на
объекте оперативного вмешательства, направленные на
удаление измененного органа или патологического очага
(основной этап операции)
3. Выход из операции (завершение операции) –
воссоединение тканей после хирургической операции,
приближающееся к полному восстановлению анатомической
и функциональной целостности.
1.

9.

Оперативный доступ при мастэктомии
Оперативный доступ по
Федорову С.П.(1), БергмануИзраэлю (2)
Оперативные доступы к
органам брюшной полости

10.

Оперативный доступ при
резекции щитовидной железы
Оперативный доступ (разрез)
при мастите

11. КАЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА (КРИТЕРИИ)

1.Малая травматичность.
2.Максимальная доступность объекта операции (широта
доступа). Длина разреза должна быть достаточной, чтобы
обеспечить свободу действий хирурга, и зависит от:
- степени развития у больного жировой клетчатки;
- глубины расположения органа и необходимости подвергнуть
ревизии другие органы;
- характера и степени сложности операции.
3.Кратчайшее расстояние до объекта операции.
Доступ должен проходить через наименьшее количество
слоев, по кратчайшему расстоянию до органа (разрез
должен располагаться в зоне проекции органа).
4.Избегать по возможности повреждения крупных сосудов и
нервов:
- проведение разреза параллельно ходу сосудисто-нервных
пучков;
- расположение доступа в относительно бессосудистой или
малососудистой зоне.
5.Хорошее кровоснабжение краев операционной раны,
обеспечивающее быстрое заживление.
6.Удаленность от инфицированных (загрязненых) участков
тела

12. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА (А.Ю. СОЗОН-ЯРОШЕВИЧ)

1. Направление оси операционного действия
(ООД).
2.Угол наклонения оси операционного
действия
3.Угол операционного действия
4.Глубина раны
5.Зона доступности

13. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ

Оперативный
доступ
к объекту
оперативного
вмешательства – действия хирурга, обеспечивающие
обнажение пораженного патологическим процессом или
поврежденного органа (послойный разрез тканей, лежащих
на пути к очагу поражения).
2. Оперативный прием – непосредственные действия на
объекте оперативного вмешательства, направленные на
удаление измененного органа или патологического очага
(основной этап)
3. Выход из операции – воссоединение тканей после
хирургической операции, приближающееся к полному
восстановлению
анатомической
и
функциональной
целостности.
1.

14. ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ОПЕРАТИВНОМУ ПРИЕМУ

1. Радикальность
–
максимально
полное
удаление
очага
заболевания, нередко не только с пораженным очагом, но при
злокачественных опухолях и с регионарными лимфатическими
узлами.
2. Минимальная травматичность:
- аккуратное щадящее обращение с тканями;
- тщательная анестезия рефлексогенных зон;
- необходимо избегать излишнего растягивания краев раны и
смещения органов и т.д.
3. Бескровность
оперативного
вмешательства
(по
возможности):
-тщательная последовательная остановка кровотечения по мере
осуществления хирургических манипуляций;
-в некоторых случаях предварительное лигирование крупных
артериальных и венозных стволов, участвующих в кровоснабжении
данного региона (операции на голове, лице).
4. Минимальное нарушение жизнедеятельности организма при
обеспечении наилучшего устранения причины заболевания
(сохранение или восстановление органа и его функции после
выполненной операции)

15.

Холецистэктомия от шейки желчного пузыря
Оперативный прием
Перевязка и пересечение
a. cystica
Перевязка и пересечение
ductus cysticus
Выделение желчного пузыря из его ложа
и удаление

16. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ

Оперативный
доступ
к объекту
оперативного
вмешательства – действия хирурга, обеспечивающие
обнажение пораженного патологическим процессом или
поврежденного органа (послойный разрез тканей, лежащих
на пути к очагу поражения).
2. Оперативный прием – непосредственные действия на
объекте оперативного вмешательства, направленные на
удаление измененного органа или патологического очага
(основной этап)
3. Выход из операции – воссоединение тканей после
хирургической операции, приближающееся к полному
восстановлению
анатомической
и
функциональной
целостности.
1.

17. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (ВИДЫ)

По цели проведения:
- диагностические (биопсия, лапароскопия др.)
- лечебные (радикальные , паллиативные)
- профилактические (вазэктомия, перевязка маточных труб)
Любая хирургическая операция по разным признакам может
быть отнесена к разным группам.
По степени нарушения целостности тканей:
- классические (традиционные),имеющие структуру
«доступ-прием-завершение», сопровождающиеся
относительно большим объемом разрушения тканей
- малоинвазивные: без контроля зрением (пункции,
биопсии и др.) и под контролем зрением ( использование
минидоступов, с видением натуральных объектов при
помощи видеоаппаратуры - эндоскопическая хирургия)

18. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (ВИДЫ)

По месту проведения:
- область или ее часть (операции на передней брюшной стенке, на
брюшной полости; операции на конечностях, операции на голове и пр.);
- анатомическое образование (операции на молочной железе, желудке,
головном мозге, суставах, мышцах и пр.).
По патологическому процессу или заболеванию (по показаниям):
- при гнойно-воспалительных процессах (вскрытие абсцессов, флегмон;
аппендэктомия по поводу воспаления червеобразного отростка и пр.);
- при расстройствах местного кровообращения (тромбэктомия из
артерии, пластика артерии, удаление подкожных вен нижней конечности,
ампутации и пр.);
- при опухолях (секторальная резекция молочной железы при
доброкачественной опухоли; экстирпация прямой кишки при ее раке и пр.);
- при повреждениях (первичная хирургическая обработка раны, ампутации
конечностей, ушивание раны и пр.);
- при паразитарных заболеваниях (удаление эхинококковой кисты,
резекция доли печени по поводу альвеококкоза и пр.);
- при пороках развития (перевязка артериального протока,
протезирование аорты при коарктации и пр.).

19. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (ВИДЫ)

По срокам выполнения:
1.1 Экстренные (ургентные, неотложные) операции.
Производятся по жизненным показаниям немедленно.
1.2 Срочные операции. Выполнение операции может быть отложено на
небольшой срок (в пределах суток).
1.3 Плановые операции. Проводятся после детального обследования
больного и установления точного диагноза.
По результативности:
2.1 Радикальные операции.
Полностью устраняют причину болезни (патологический очаг).
2.2 Паллиативные операции.
Не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение
больному.
3.1 Операция выбора. Наилучшая операция, которую можно произвести при
данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения при
современном уровне медицинской науки.
3.2 Операция необходимости. Выполняется применительно к тем условиям,
в которых работает хирург и может зависеть от его квалификации,
оснащения операционной, состояния больного и т.д.

20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (ВИДЫ) По этапности выполнения: 4.1 Одномоментные, двухмоментные и многомоментные (одно-двух- или многоэтапные опера

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ
(ВИДЫ)
По этапности выполнения:
4.1
Одномоментные, двухмоментные и
многомоментные (одно-двух- или многоэтапные операции).
По объему оперативного вмешательства:
5.1
Сочетанные (или симультанные) операции.
Во время одной операции проводится хирургическое
вмешательство на двух или более органах по поводу
различных заболеваний.
Расширенная операция.
Увеличение объема оперативного приема по поводу
заболевания одного органа в связи с особенностями или
стадией патологического процесса.
5.2
Комбинированная операция.
Увеличение объема оперативного приема при одном
заболевании, поражающем соседние органы.
5.3

21. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (ВИДЫ)

По оперативному приему:
- пункция (рunctio - прокол) – прокол полости тела или анатомического
образования (венопункция, пункция сустава, пункция мочевого пузыря);
- томия (temno - разрезаю) – рассечение органа, вскрытие его просвета
(энтеротомия, артротомия, эзофаготомия и пр.);
- стомия (stoma - рот) – создание искусственного сообщения полости
органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия,
гастростомия и пр.);
- резекция (resectio - резание) – удаление части органа, (резекция доли
легкого, резекция желудка, резекция сегмента печени и пр.);
- эктомия (ec -…из + tomia - рассечение) – удаление органа
(аппендэктомия, гастрэктомия и пр.);
- экстирпация (extirpatio–искоренять) - удаление органа вместе с
окружающими тканями или органами (экстирпация матки с придатками,
экстирпация прямой кишки и пр.);
- ушивание – (rraphia-шов) - наложение швов на ткани с целью закрытия
естественного или искусственного отверстия (ушивание раны кишки,
ушивание стенки мочевого пузыря после ранения и пр.);
- трепанация (trypanon - бурав) – вскрытие костной полости (трепанация
черепа, сосцевидного отростка височной кости, гайморовой пазухи пр.);

22.

Пункция суставов
Пункция мочевого пузыря

23. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (ВИДЫ)

По оперативному приему:
- пункция (рunctio - прокол) – прокол полости тела или анатомического
образования (венопункция, пункция сустава, пункция мочевого пузыря);
- томия (temno - разрезаю) – рассечение органа, вскрытие его просвета
(энтеротомия, артротомия, эзофаготомия и др.);
- ушивание – (rraphia-шов) - наложение швов на ткани с целью закрытия
естественного или искусственного отверстия (ушивание раны кишки,
ушивание стенки мочевого пузыря после ранения и др.);
- стомия (stoma - рот) – создание искусственного сообщения полости
органа с внешней средой, т.е. наложение свища
(трахеостомия,цистостомия, гастростомия и др.);
- резекция (resectio - резание) – удаление части органа, (резекция доли
легкого, резекция желудка, резекция сегмента печени и др.);
- эктомия (ec -…из + tomia - рассечение) – удаление органа
(аппендэктомия, гастрэктомия и др.);
- экстирпация (extirpatio–искоренять) - удаление органа вместе с
окружающими тканями или органами (экстирпация матки с придатками,
экстирпация прямой кишки и др.);
- трепанация (trypanon - бурав) – вскрытие костной полости (трепанация
черепа, сосцевидного отростка височной кости, гайморовой пазухи и др.);

24.

Трахеостомия
Цистостомия

25. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (ВИДЫ)

По оперативному приему:
- пункция (рunctio - прокол) – прокол полости тела или анатомического
образования (венопункция, пункция сустава, пункция мочевого пузыря);
- томия (temno - разрезаю) – рассечение органа, вскрытие его просвета
(энтеротомия, артротомия, эзофаготомия и пр.);
- стомия (stoma - рот) – создание искусственного сообщения полости
органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия,
гастростомия и пр.);
- ушивание – (rraphia-шов) - наложение швов на ткани с целью закрытия
естественного или искусственного отверстия (ушивание раны кишки,
ушивание стенки мочевого пузыря после ранения и пр.);
- резекция (resectio - резание) – удаление части органа,анатомического
образования (, резекция желудка, резекция доли легкого, резекция
сегмента печени, резекция ребра и пр.);
- эктомия (ec -…из + tomia - рассечение) – удаление органа
(аппендэктомия, гастрэктомия и пр.);
- экстирпация (extirpatio–искоренять) - удаление органа вместе с
окружающими тканями или органами (экстирпация матки с придатками,
экстирпация прямой кишки и пр.);
- трепанация (trypanon - бурав) – вскрытие костной полости (трепанация
черепа, сосцевидного отростка височной кости, гайморовой пазухи пр.);

26.

Резекция ребра
Резекция желудка

27. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (ВИДЫ)

По оперативному приему:
- пункция (рunctio - прокол) – прокол полости тела или анатомического
образования (венопункция, пункция сустава, пункция мочевого пузыря);
- томия (temno - разрезаю) – рассечение органа, вскрытие его просвета
(энтеротомия, артротомия, эзофаготомия и пр.);
- ушивание – (rraphia-шов) - наложение швов на ткани с целью закрытия
естественного или искусственного отверстия (ушивание раны кишки,
ушивание стенки мочевого пузыря после ранения и пр.);
- стомия (stoma - рот) – создание искусственного сообщения полости
органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия,
гастростомия и пр.);
- резекция (resectio - резание) – удаление части органа, (резекция доли
легкого, резекция желудка, резекция сегмента печени и пр.);
- эктомия (ec -…из + tomia - рассечение) – удаление органа
(аппендэктомия, гастрэктомия и пр.);
- экстирпация (extirpatio–искоренять) - удаление органа вместе с
окружающими тканями или органами (экстирпация матки с придатками,
экстирпация прямой кишки и пр.);
- трепанация (trypanon - бурав) – вскрытие костной полости (трепанация
черепа, трубчатой кости, сосцевидного отростка височной кости,
гайморовой пазухи пр.);

28.

Костно-пластическая
трепанация черепа
Резекционная трепанация
черепа

29. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (ВИДЫ)

По оперативному приему:
- анастомоз (anastomosis - соустье) – искусственное соустье между
полыми органами (гастроэнтероанастомоз, энтероэнтероанастомоз и пр.);
- ампутация (аmputare - отсекать) – отсечение периферической части
конечности на протяжении кости или периферической части органа
(ампутация голени в средней трети, надвлагалищная ампутация матки и
пр.);
- реплантация (re -вновь, plantare - сажать) – присоединение к организму
отсеченной в результате травмы части тела (реплантация конечности,
реплантация кончика носа и пр.);
- трансплантация (transplantare - пересаживать) – перемещение
(пересадка) органов или тканей одного организма в другой, или в пределах
одного организма (аутотрансплантация кожи, аллотрансплантация почки,
сердца, костного мозга и пр.);
- протезирование (prothesis - прикрепление, присоединение) – замена
патологически измененного органа или его части искусственными
аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим
протезом, протезирование бедренной артерии).
- пластика (plastike - ваяние, формирование) – ликвидация дефектов в
органе или тканях с использованием биологических или искусственных
материалов (пластика пахового канала, торакопластика и пр.);

30.

Гастродуоденоанастомоз
Гастроэнтероанастомоз

31. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (ВИДЫ)

По оперативному приему:
- анастомоз (anastomosis - соустье) – искусственное соустье между
полыми органами (гастроэнтероанастомоз, энтероэнтероанастомоз и пр.);
- ампутация (аmputare - отсекать) – отсечение периферической части
конечности на протяжении кости или периферической части органа
(ампутация голени в средней трети, надвлагалищная ампутация матки и
пр.);
- реплантация (re -вновь, plantare - сажать) – присоединение к организму
отсеченной в результате травмы части тела (реплантация конечности,
реплантация кончика носа и пр.);
- трансплантация (transplantare - пересаживать) – перемещение
(пересадка) органов или тканей одного организма в другой, или в пределах
одного организма (аутотрансплантация кожи, аллотрансплантация почки,
сердца, костного мозга и пр.);
- протезирование (prothesis - прикрепление, присоединение) – замена
патологически измененного органа или его части искусственными
аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим
протезом, протезирование бедренной артерии).
- пластика (plastike - ваяние, формирование) – ликвидация дефектов в
органе или тканях с использованием биологических или искусственных
материалов (пластика пахового канала, торакопластика и пр.)

32.

Ампутация бедра в средней трети
по Пирогову
Костно-пластическая
ампутация голени по Пирогову

33. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (ВИДЫ)

По оперативному приему:
- анастомоз (anastomosis - соустье) – искусственное соустье между
полыми органами (гастроэнтероанастомоз, энтероэнтероанастомоз и пр.);
- ампутация (аmputare - отсекать) – отсечение периферической части
конечности на протяжении кости или периферической части органа
(ампутация голени в средней трети, надвлагалищная ампутация матки и
пр.);
- реплантация (re -вновь, plantare - сажать) – присоединение к организму
отсеченной в результате травмы части тела (реплантация конечности,
реплантация кончика носа и пр.);
- трансплантация (transplantare - пересаживать) – перемещение
(пересадка) органов или тканей одного организма в другой, или в пределах
одного организма (аутотрансплантация кожи, аллотрансплантация почки,
сердца, костного мозга и пр.);
- протезирование (prothesis - прикрепление, присоединение) – замена
патологически измененного органа или его части искусственными
аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим
протезом, протезирование бедренной артерии).
- пластика (plastike - ваяние, формирование) – ликвидация дефектов в
органе или тканях с использованием биологических или искусственных
материалов (пластика пахового канала, торакопластика и пр.);

34. РЕПЛАНТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ

Микрореплантация –
дистальнее лучезапястного и
голеностопного суставов
Макрореплантация –
проксимальнее
лучезапястного и
голеностопного сустава
Противопоказания к
реплантации
- травматическая ампутация в
сочетании с тяжелой травмой
других частей тела;
- размозжение мягких
тканей,множественные
переломы костей,загрязнение
раны ампутированной
конечности;
- ишемия конечности свыше
6часов;
-тяжелое общее состояние
пострадавшего;
- возраст свыше 60 лет
Этапы реплантации
конечности
1.Первичная хирургическая
обработка раны культи и
трансплантата
2.Соединение костей
(остеосинтез)
3.Сшивание кровеносных
сосудов (артерий, вен)
4.Сшивание нервов
5.Сшивание мышц
6.Зашивание раны

35.

Реплантация
2 и 3 пальцев кисти
Реплантация плеча
(Malt,1962)

36. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (ВИДЫ)

По оперативному приему:
- анастомоз (anastomosis - соустье) – искусственное соустье между
полыми органами (гастроэнтероанастомоз, энтероэнтероанастомоз и пр.);
- ампутация (аmputare - отсекать) – отсечение периферической части
конечности на протяжении кости или периферической части органа
(ампутация голени в средней трети, надвлагалищная ампутация матки и
пр.);
- реплантация (re -вновь, plantare - сажать) – присоединение к организму
отсеченной в результате травмы части тела (реплантация конечности,
реплантация кончика носа и пр.);
- трансплантация (transplantare - пересаживать) – перемещение
(пересадка) органов или тканей одного организма в другой, или в пределах
одного организма (аутотрансплантация кожи, аллотрансплантация почки,
сердца, костного мозга и пр.);
- протезирование (prothesis - прикрепление, присоединение) – замена
патологически измененного органа или его части искусственными
аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим
протезом, протезирование бедренной артерии).
- пластика (plastike - ваяние, формирование) – ликвидация дефектов в
органе или тканях с использованием биологических или искусственных
материалов (пластика пахового канала, торакопластика и пр.);

37. ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ

Наука, изучающая медицинские, биологические и правовые
вопросы получения, сохранения и пересадки органов и
тканей.
ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
В зависимости от пересаживаемого объекта: органная,
тканевая, клеточная.
Основные виды трансплантации
- Аутологичная (аутотрансплантация) - пересадка в пределах
одного организма (пластическая хирургия, реплантация)
- Аллогенная (алотрансплантация) - пересадка от одного
представителя вида другому представителю того же вида
(внутривидовая)
- сингенная (изотрансплантация)
- Ксеногенная (ксенотрансплантация) - пересадка от
представителя одного вида представителю другого вида
(межвидовая)

38. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

I.КЛИНИЧЕСКИЕ (показания, противопоказания к операции,
предоперационная подготовка, операция,
послеоперационное ведение пациента)
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ
-Хирургические аспекты (разработка моделей операции и их
анатомо-физиологическое обоснование) и биологические
аспекты (проявление и подавление реакции отторжения
трансплантата)
1.»Двуединая» операция - состоит из двух операций,
неразрывно связанных между собой: операция на доноре
(забор трансплантата) и операция на реципиенте
(пересадка трансплантата)
2.Пересечение и восстановление всех анатомических связей
органа (кровеносные сосуды, нервы, лимфатические
сосуды) и профилактика осложнений, вызванных ишемией,
денервацией и нарушением оттока лимфы.
3.Изменение топографии органа (орто- и гетеротопическая
пересадка)

39. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

II. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ: трансплантационный иммунитет неизбежное отторжение пересаженного органа, ткани,
клетки.
Пути преодоления реакции отторжения
- подбор наиболее совместимых по антигенным свойствам
доноров (живой донор, типирование)
- подавление реакции отторжения пересаженного органа иммуносупрессия (физические, химические, биологические
методы)
III. ПОЛУЧЕНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОГО ОРГАНА - проблема
донора
- источники забора трансплантата:
- живой донор
-труп
- сохранение трансплантата - консервация: краткосрочная
(специальные растворы, перфузия, гипотермия) и
долгосрочная(криоконсервация)

40. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

IV.МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
- необходимость констатации «смерти мозга» потенциального
донора при сохранении кровообращения и органной
жизнеспособности (life supported cadaver, донор - труп);
- решение вопроса о праве личности распоряжаться
собственным телом и органами после смерти и др.
Разработаны специальные этические правила и юридическое
(законодательное) регулирование процесса трансплантации
органов человека:
- констатация смерти (биологическая или «смерть мозга»)
- дефицит донорских органов (запрет торговли органами и
др.)
-согласие на изъятие органа потенциального донора или
ближайших родственников (отсутствие согласия или
«неиспрошенное согласие»)
-право больного на единый доступ к трансплантационной
программе и право на получение донорского органа вне
зависимости от финансового и социального статуса
больного

41. ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

- Острая нехватка донорских органов
- Проблема преодоления биологической
несовместимости: разработка методов
иммуносупрессии
- Вопросы, связанные с обеспечением адэкватных
условий функционирования трансплантата
(болезнь пересаженного органа)

42.

Аутотрансплантация
I пальца стопы на кисть

43.

Аллотрансплантация органов
Трансплантация печени
Трансплантация яичка
Ортотопическая пересадка яичка на артерио-венозной ножке с транспозицией нижних эпигастральных сосудов в паховый канал (
И.Д. Кирпатовскому)
Трансплантация тонкой кишки
Трансплантация почки

44. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (ВИДЫ)

По оперативному приему:
- анастомоз (anastomosis - соустье) – искусственное соустье между
полыми органами (гастроэнтероанастомоз, энтероэнтероанастомоз и пр.);
- ампутация (аmputare - отсекать) – отсечение периферической части
конечности на протяжении кости или периферической части органа
(ампутация голени в средней трети, надвлагалищная ампутация матки и
пр.);
- реплантация (re -вновь, plantare - сажать) – присоединение к организму
отсеченной в результате травмы части тела (реплантация конечности,
реплантация кончика носа и пр.);
- трансплантация (transplantare - пересаживать) – перемещение
(пересадка) органов или тканей одного организма в другой, или в пределах
одного организма (аутотрансплантация кожи, аллотрансплантация почки,
сердца, костного мозга и пр.);
- протезирование (prothesis - прикрепление, присоединение) – замена
патологически измененного органа или его части искусственными
аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим
протезом, протезирование бедренной артерии).
- пластика (plastike - ваяние, формирование) – ликвидация дефектов в
органе или тканях с использованием биологических или искусственных
материалов (кожная пластика, пластика пахового канала, торакопластика
и пр.);

45.

Пластика кожным лоскутом
на питающей ножке
Свободная кожная пластика

46. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ

Оперативный
доступ
к объекту
оперативного
вмешательства – действия хирурга, обеспечивающие
обнажение пораженного патологическим процессом или
поврежденного анатомического объекта (послойный разрез
тканей, лежащих на пути к очагу поражения).
2. Оперативный прием – непосредственные действия на
объекте оперативного вмешательства, направленные на
удаление измененного органа или патологического очага
(основной этап)
3. Выход из операции (завершение операции) –
воссоединение тканей после хирургической операции,
приближающееся к полному восстановлению анатомической
и функциональной целостности.
1.

47. Ампутация конечностей

48. АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ

Отделение (удаление) периферической части
конечности на протяжении кости.
Экзартикуляция - удаление периферической части
конечности на уровне суставной щели.
Ампутации проводятся (в мирное время) по поводу:
в 47% - осложнений заболеваний кровеносных
сосудов конечностей;
в 43% - травмы конечности;
в 10% - опухолей, неизлечимого остеомиелита,
тяжелых уродств.

49. ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ « … никакая другая операция не требует от врача столько сообразительности и здравого смысла, как выработка показани

ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ
« … никакая другая операция не требует от врача
столько сообразительности и здравого смысла, как
выработка показаний к операции ампутации» (Н.И.
Пирогов, 1865 г.)
Абсолютные (первичные):
- Некроз дистального отдела конечности; гангрена, вызванная
окклюзией питающих сосудов;
- Отрыв дистального отдела конечности при невозможности его
реплантации;
- Сочетанные повреждения тканей конечностей, при которых на
одном уровне имеется:
• раздробление кости или костей;
• полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков;
• разрушение более 2/3 объема мышц.
- Глубокие обширные ожоги (циркулярные), глубокое отморожение

50. ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ

Относительные (вторичные):
- Анаэробная инфекция (газовая гангрена);
- Острое гнойное воспаление (например гонит) с угрозой развития
сепсиса;
- Хронический неспецифический (остеомиелит) или специфический
(туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс,
длительное время не излечивающийся и угрожающий
амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек);
- Злокачественные опухоли тканей конечностей;
- Уродства конечностей, приобретенные деформации, не
поддающиеся коррекции
Более многочисленная,но менее однородная группа.Конечность
жизнеспособна, но протекающие в ней процессы угрожают жизни
больного.

51. АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ (ВИДЫ)

В зависимости от сроков:
Первичная - в течение суток после травмы (в порядке первичной
хирургической обработки для удаления явно нежизнеспособной
части конечности)
Вторичная - при прогрессировании инфекции, эрозивных
кровотечениях, сепсисе, тромбозах, раневом истощении;
Реампутация - повторная ампутация при порочной культе,
каузалгиях, концевых остеомиелитах.
Поздняя (плановая) - при онкологическом заболевании,
хроническом остеомиэлите, функциональной неполноценности
конечности, анкилозе сустава и др.
В зависимости от способа рассечения мягких
тканей:
Круговые - мягкие ткани рассекаются перпендикулярно к
продольной оси конечности
Эллипсоидные (овальные) - мягкие ткани рассекаются под углом
к продольной оси конечности
Лоскутные - из тканей конечности выкраиваются языкообразные
лоскуты для закрытия раневой поверхности культи

52.

Разрезы
кожи при ампутациях
конечностей

53. Круговые ампутации

В зависимости от количества этапов рассечения
мягких тканей:
Гильотинная - мягкие ткани и кость пересекаются на
одном уровне
Одномоментная - все мягкие ткани конечности одним
циркулярным движением рассекаются до кости
Двухмоментная - мягкие ткани конечности рассекаются
в два приема:
- кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и
собственная фасции;
- все мышцы до кости по краю сократившейся кожи
Трехмоментная - (Н.И. Пирогов) - мягкие ткани
конечности рассекаются в три приема:
- кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция;
- все мышцы до кости по краю сократившейся кожи;
- повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю
смещенной проксимально кожи

54.

Трехмоментная ампутация
Двухмоментная ампутация
Способы рассечения
мягких тканей при
ампутациях

55. Лоскутные ампутации

Однолоскутные
Двулоскутные:
- с равной длиной лоскутов (равнолоскутные)
- с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные)
В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов:
Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка,
собственная фасция (в настоящее время наиболее часто
используемый вариант выкраивания лоскутов)
Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной
клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы
Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация
бедра в н/3 по Каллендеру)
Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожнофасциального) включается надкостница (на голени у детей сращение костей голени в единый блок)
Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости,
покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н.И.
Пирогову,ампутация бедра по Гритти-Шимановскому,ампутация
голени по Биру)

56.

Однолоскутная ампутация
Двулоскутная ампутация

57. Лоскутные ампутации

Однолоскутные
Двулоскутные:
- с равной длиной лоскутов (равнолоскутные)
- с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные)
В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов:
Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка,
собственная фасция (в настоящее время наиболее часто
используемый вариант выкраивания лоскутов)
Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной
клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы
Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация
бедра в н/3 по Каллендеру)
Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожнофасциального) включается надкостница (на голени у детей сращение костей голени в единый блок)
Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости,
покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н.И.
Пирогову,ампутация бедра по Гритти-Шимановскому,ампутация
голени по Биру )

58.

Фасциопластическая
ампутация голени

59. Лоскутные ампутации

Однолоскутные
Двулоскутные:
- с равной длиной лоскутов (равнолоскутные)
- с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные)
В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов:
Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка,
собственная фасция (в настоящее время наиболее часто
используемый вариант выкраивания лоскутов)
Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной
клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы
Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация
бедра в н/3 по Каллендеру)
Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожнофасциального) включается надкостница (на голени у детей и
подростков - сращение концов костей голени в единый блок, что
препятствует их смещению и неравномерному росту)
Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости,
покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по
Пирогову,ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, ампутация
голени по Биру)

60.

Костнопластическая
ампутация голени в н/3
по Биру
Костнопластическая ампутация бедра в н/3
по Гритти-Шимановскому-Альбрехту

61.

Костнопластическая
ампутация голени в н/3
по Пирогову

62.

Пластическая ампутация предплечья

63. АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ)

1. Рассечение мягких тканей
2. Обработка надкостницы и перепиливание кости
3. Формирование культи («туалет» культи)
Уровень ампутации - место перепила кости, который определяет
длину культи и ее функциональные возможности.
Разные точки зрения в отношении выбора уровня ампутации.
Ранее два основных направления:
- смещение уровня ампутации как можно дистальнее к месту
повреждения или патологическому очагу;
- проведение ампутации в пределах заранее выбранных
«оптимальных» зон.
Были выработаны ампутационные схемы, авторы которых (Цурверт,
Юсевич М.С.,Приоров Н.Н. и др.) для облегчения протезирования
рекомендовали проводить усечение конечности на строго
определенном («оптимальном») уровне.
В настоящее время в связи с успехами протезирования
(индивидуальное протезирование) соблюдается общее правило
при всех видах ампутации:
- максимальное сохранение каждого сантиметра конечности.
«Максимально беречь длину сегментов нижней и верхней
конечности» (Н.И. Пирогов.)

64. ОБРАБОТКА НАДКОСТНИЦЫ (СПОСОБЫ)

АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ)
1. Рассечение мягких тканей
2. Обработка надкостницы и
перепиливание кости
3. Формирование культи («туалет»
культи)
ОБРАБОТКА НАДКОСТНИЦЫ (СПОСОБЫ)
Апериостальный (Бунге) - надкостницу пересекают циркулярно и
сдвигают дистально; кость перепиливают на 20-30 мм ниже края
надкостницы.
Субпериостальный (Олье-Вальтер) - надкостницу пересекают
циркулярно, смещают проксимально, формируя «манжетку»;
кость перепиливают у основания «манжетки», которую используют
для закрытия опила кости
Транспериостальный - надкостницу пересекают циркулярно на
уровне ампутации и смещают дистально; кость перепиливают,
отступя от видимого края надкостницы на 2-3 мм.

65.

АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ)
1. Рассечение мягких тканей
2. Обработка надкостницы и
перепиливание кости
3. Формирование культи
(«туалет» культи) - остановка
кровотечения, обработка нервных
стволов,ушивание операционной
раны

66. ПОРОЧНАЯ КУЛЬТЯ - культя, непригодная для протезирования

ПОРОЧНАЯ КУЛЬТЯ культя, непригодная для протезирования
Причины «порочности» культи:
- расположение на «рабочей поверхности» грубого,
неподвижного, спаянного с костью рубца (20,7%-бедро,
26%-голень);
- форма культи - высокое расположение усеченных
мышц и «выстояние» конца кости из кожи или рубца «коническая культя» (22,3%-бедро, 0,7%-голень);
- контрактуры и анкилозы суставов (23%-бедро, 5,8%голень);
- резкая болезненность культи(неврома в области культи)
- хронические воспалительные процессы в культе;
- остеофиты вследствие неправильного перепиливания
кости (2,9%);
- избыток мягких тканей (19,2%-бедро, 0,5%-голень) и др.

67.

ПОРОЧНАЯ КУЛЬТЯ
Полноценность («функциональность») культи зависит:
- правильный выбор способа ампутации и соблюдения всех правил
техники ее выполнения;
- квалифицированное проведение послеоперационного периода.
Восстановление «функциональности» культи (методы):
Реампутация - повторная операция на более высоком уровне в
пределах здоровых тканей;
Сберегательные методы (пластические):
• на мягких тканях: при рубцово-измененных тканях на конце культи
с незаживающими язвами – иссечение рубцов с язвами с
кожной пластикой;
• на костях: удаление остеофитов путем их резекции вместе с
надкостницей и обработкой ложа остеофита рашпилем;
• на нервах: неврэктомия - удаление периферического участка
нерва вместе с невромой и окружающими ее рубцами на
протяжении 5-6 см от конца культи.