Патофизиология почек (практика)

1. Патофизиология почек (практика)

2. Мочеобразовательная функция почек

фильтрация и депурационная
Первичная моча (100-150 литров в сутки).
Основное отличие от крови:
1. Нет форменных элементов крови
(эритроцитов, лейкоцитов)
2. Нет крупномолекулярных белков.
3. В остальном – плазма крови.

3. Мочеобразовательная функция почек

фильтрация и депурационная
Первичная моча (100-150 литров в сутки).
Основное отличие от крови:
1. Нет форменных элементов крови
(эритроцитов, лейкоцитов)
2. Нет крупномолекулярных белков.
3. В остальном – плазма крови.
Вторичная моча (1,5-2,0 литра в сутки).
1. Полная реабсорбция белков, липидов и углеводов.
2. Реабсорбция бОльшей части электролитов (Ca++, K+,
Mg++, Na+)
3. Реабсорбция воды (уменьшение суточного объёма мочи
в 100 раз)
4. Выведение единичных клеток, мочевины, аммиака,
кислых солей (слабокислая реакция)
реабсорбция и концентрация мочи
Канальцевый аппарат нефрона

4. Мочеобразовательная функции почек (признаки нарушения)

Клубочковый аппарат нефрона
• Фильтрация
• никтурия – ночная порция мочи больше дневной в
пробе Зимницкого
• ↓ клиренса по креатинину

5. Мочеобразовательная функции почек (признаки нарушения)

Клубочковый аппарат нефрона
• Фильтрация
• никтурия - ночная порция мочи больше дневной в
пробе Зимницкого.
Дневная порция (870 мл)
мл мочи
Суточный
диурез
(870 + 1374 =
2244 мл)
0-150
анурия
150-500
олигурия
500-1500
пониженная норма
1500-2000 норма
2000+
Ночная порция (1374 мл)
оценка кол-ва
полиурия

6. Мочеобразовательная функции почек (признаки нарушения)

Клубочковый аппарат нефрона
• Фильтрация
• ↓ клиренса по креатинину
РАСЧЁТ КЛИРЕНСА
Минутный диурез = суточный диурез / 1440 ИЛИ часовой диурез / 60
КРЕАТИНИН МОЧИ
Клиренс по креатинину = ______________________ х МИНУТНЫЙ ДИУРЕЗ
КРЕАТИНИН СЫВОРОТКИ
норма клиренса = 90-170 мл/мин

7. Мочеобразовательная функции почек (признаки нарушения)

Клубочковый аппарат нефрона
• Фильтрация
• никтурия (ночная порция мочи больше дневной в
пробе Зимницкого)
• ↓ клиренса по креатинину
• гематурия (эритроциты в моче) и лейкоцитурия
• малая протеинурия (менее 3,5 гр белка в сутки)
• цилиндрурия (в основном гиалиновые цилиндры)
• малая липидурия
Цвет
красным – обязательные
• ↓ количества мочи
признаки
черным – могут отсутствовать
• кислая реакция мочи
или неспецифичны

8. Мочеобразовательная функции почек (признаки нарушения)

Клубочковый аппарат нефрона
• Депурационная функция
• уремия (↑↑ мочевины в крови)
• гиперазотемия (↑ остаточный азот [ОА])

9. Мочеобразовательная функции почек (признаки нарушения)

Клубочковый аппарат нефрона
• Депурационная функция
• уремия (↑↑ мочевины в крови)
• гиперазотемия (↑ остаточный азот [ОА])
при поражении ПОЧЕК значительно нарастает мочевина в крови (уремия), так как она
не выводится почками в мочу, а следом может нарастать остаточный азот.
↑
↑↑
Х
ОА → печень → мочевина → почки → в мочу
↑↑
Х
↓
при поражении ПЕЧЕНИ значительно нарастает остаточный азот в крови
(гиперазотемия), так как он не перерабатывается печенью в мочевину, а мочевина
снижается, так как синтеза нет, а выведение почками продолжается.

10. Мочеобразовательная функции почек (признаки нарушения)

Канальцевый аппарат нефрона
• Реабсорбция
• электролитурия (потеря К+, Са++, Na+ - моча щелочная)
• большая протеинурия (более 3,5 гр в сутки)
• глюкозурия и/или липидурия
• цилиндрурия (в основном зернистые/эпителиальные)
• полиурия
ЕСЛИ моча НЕ щелочная – повреждения
реабсорбции НЕТ!

11. Мочеобразовательная функции почек (признаки нарушения)

Канальцевый аппарат нефрона
• Концентрационная функция
• изостенурия – разница между min и max плотностью за сутки менее
10 единиц (в примере ниже – 1016 – 1008 = 8 ед.)
• гипостенурия – минимальный показатель плотности менее 1010
• гипоизостенурия – оба варианта сразу
определяем по удельному весу мочи в пробе Зимницкого:
ИЗОстенурия
ГИПОстенурия
ГИПОИЗОстенурия
наиболее нужна при оценке стадии ХПН

12. Мочеобразовательная функции почек

Канальцевый аппарат нефрона
• Концентрационная функция
• гиперстенурия – хоть один показатель плотности выше 1030
МОЖЕТ говорить о повышенном выведении в мочу различных
веществ (белки, липиды, углеводы, электролиты и т.д. – не
обязательно все сразу, может что-то одно)
И/ИЛИ усилении реабсорбции воды (например, РААС)
ГИПЕРстенурия

13. Связь нарушения функций почек с патологическими процессами

• Реабсорбция→ нарушение канальцев
(нефротический синдром)
• Фильтрация + Депурация → нарушение клубочков
(гломерулонефрит, ОПН*, ХПН**)
• Фильтрация + Концентрация → ищем ХПН 2 или 3
стадию.
• Нет нарушения функций – почки не виноваты.
* ОПН – острая почечная недостаточность
** ХПН – хроническая почечная недостаточность

14. Любое заболевание почек имеет:

1. Ренальные признаки (мочевой синдром) –
характерное для данного заболевания изменение
состава мочи
2. Экстраренальные признаки – изменения в
целом организме (почечные отёки, нарушение
биохимического и общего анализов крови,
изменение АД и гемодинамики)

15. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ нарушение реабсорбции

Острый НС – прямое повреждение канальцев
токсинами бактерий (малярия, тиф), отравление
нефротоксинами (сулема), ожоги.
Хронический НС – чаще всего – повреждение
клеток канальцев высокой кислотностью мочи
при тяжёлых поражениях клубочков –
гломерулонефрит, аутоиммунные, туберкулёз или
тяжёлого ацидоза (диабет).

16. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Ренальные признаки [мочевой синдром]
(фактически – признаки нарушенной реабсорбции):
1.
2.
3.
4.
5.
электролитурия (щелочная моча)
массивная протеинурия (более 3,5 гр в сутки)
глюкозурия
гиперлипидурия
цилиндры зернистые/эпителиальные (свернувшийся белок
с приклеенными к нему повреждёнными клетками
эпителия канальцев).
6. полиурия (не всегда)

17. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Экстраренальные признаки (9):
1. гипоальбуминемия → белок уходит в мочу (более 3,5
граммов в сутки), падает онкотическое давление крови
2. массивные отёки по всему телу - вплоть до анасарки, отёки
сердца, лёгких, мозга (из-за низкого онкотического
давления).
3. нарушение свёртывания крови (потеря белка → не из чего
делать белки свёртывающей системы)
4. гипоглобулинемия – иммунодефициты (нехватка белка)
5. анемия и лейкопения (нехватка белка)
6. ферментопатии и дистрофии (нехватка белка)
7. снижение ОЦК (вода в мочу и отёки)
8. ↓АД (вода в мочу и отёки)
9. гиперлипидемия (вместо белка пытаемся использовать
липиды – опасность атеросклероза)

18. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Этиология:
• стрептококковая инфекция — тонзиллит, стрептодермия,
скарлатина, пневмония
• вирусные возбудители — корь, ветряная оспа
• длительное пребывание на холоде при условии повышенной
влажности воздуха (окопный ГН)
• воздействие нефротоксинов, поствакцинальные осложнения,
системные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ,
амилоидоз) - АРНТ 2+3 типов.
Краткий патогенез:
Фиксация комплексов антиген+антитело в сосудах клубочков и
последующее их повреждение с воспалительной реакцией.

19. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Ренальные признаки – мочевой синдром
(фактически – признаки нарушенной фильтрации):
1. никтурия
2. гематурия и/или лейкоцитурия
3. малая протеинурия (менее 3,5 гр в сутки)
4. цилиндрурия – в основном гиалиновые (свернувшийся белок).
5. ↓ количества мочи (не всегда)
6. кислая моча

20. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Экстраренальные признаки:
1.
2.
3.
4.
гипертензивный синдром – повышение АД:
а) ишемия ЮГА (воспаление) → активация РААС → повышение ОЦК и АД
б) ренопривный механизм (↓выработки кининов и других
вазодилататоров → повышение тонуса сосудов → повышение АД)
диспротеинемический синдром – потеря белков (альбуминов) в мочу
отёчный синдром – классические почечные отёки (диспротеинемия,
активация РААС):
а) появляются утром, могут исчезать к вечеру (ночью в горизонтальном
положении усиливается кровоснабжение почек и потеря белков в мочу
→ утром низкое онко- и осмотическое давление и вода уходит в отеки,
днём - наоборот).
б) на лице - под глазами, на пояснице (там гидрофильная жировая
ткань притягивает воду)
в) на ощупь – тёплые, мягкие, цвет – нормальный (нет застоя крови)
анемический синдром – при хроническом ГН (снижение выработки
эритропоэтина)

21. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Этиология и патогенез ХПН:
постепенная гибель нефронов (более 50% от общего количества)
по любой причине (гломерулонефрит, СД, нефротоксины,
удаление почки, ГБ, нарушение кровоснабжения и т.д.).
Стадии
1. Скрытая – погибло 50-70% нефронов
2. Явная – погибло 70-90% нефронов
3. Терминальная – погибло более 90% нефронов
При ХПН практически всегда определяется гломерулонефрит.

22. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1 стадия.
СКРЫТАЯ почечная недостаточность (50-70% погибших нефронов)
а) нормазотемия (ОА в норме)
б) нет уремии (мочевина в норме)
в) нормальный суточный диурез
г) никтурия
д) ↓ клиренса (>60 мл/мин)
то есть в анализах все в норме
первые признаки нарушенной
фильтрации, только при хорошем
кровоснабжении почек в положении
лёжа

23. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

2 стадия.
ЯВНАЯ почечная недостаточность (70-90% погибших нефронов)
а) гиперазотемия (↑ОА)
б) уремия (↑ мочевина)
то есть в анализах уже
нарастают проблемы с
выведением токсинов
в) повышенный суточный диурез
г) гипо/изо/гипоизостенурия
компенсаторно почки выводят
больше мочи, но её плотность
низкая, веществ в ней мало
д) никтурия
е) ↓ клиренса (≈10-70 мл/мин)
признаки нарушенной фильтрации

24. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

3 стадия.
ТЕРМИНАЛЬНАЯ стадия (более 90% погибших нефронов)
а) АНУРИЯ (мочи менее 150 мл/сут)
б) тяжёлая уремия (↑↑ мочевина)
в) ↓ клиренса (менее 5 мл/мин)
фактически отсутствует
работа почек
В некоторых случаях может развиться уремическая кома

25. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Этиология и патогенез ОПН:
резкое снижение мочеобразования из-за глубокой блокады
клубочковой фильтрации
а) массовый гемолиз и последующая закупорка клубочков
гемоглобином
б) краш-синдром с последующей закупоркой клубочков
продуктами цитолиза
в) резкое и длительное падение АДсист ниже 80 мм рт.ст. –
прекращение фильтрации
Стадии
1. Шоковая (6-12 часов, реже дольше)
2. Олиго-анурическая (12-24 часа)
3. Полиурическая (48-72 часа)
4. Восстановительная (6-12 месяцев)

26. Краш-синдром (синдром длительного раздавливания)

Стадии
1. сдавливание конечности и последующий ишемический
некроз тканей;
2. развитие отёка в месте сдавливания, метаболический
ацидоз, гемолиз и цитолиз, гиперкалиемия;
3. после снятия сдавления: развитие острой почечной
недостаточности и ишемического токсикоза.

27. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1 стадия.
ШОКОВАЯ
а) прогрессивное снижение диуреза (каждый час мочи все
меньше – следствие закупорки клубочков нефрона)
б) клиренс, ОА, мочевина в пределах нормы или чуть снижены
(времени прошло слишком мало, особых изменений нет)
в) вся остальная симптоматика зависит от причины ОПН
(например, при массивном гемолизе – признаки тяжёлой
гемолитической анемии, желтуха и т.д.)

28. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

2 стадия.
ОЛИГО-АНУРИЧЕСКАЯ ← мочи менее 500 мл/сут
а) гиперазотемия (↑↑ ОА)
б) уремия (↑↑ мочевина)
в) выделение мочевины
через кожу – запах мочи
крайнее тяжёлое нарушение
фильтрации
г) ↑↑ ОЦК, ↑АД
д) отёки мозга, легких
гипергидратация организма,
так как вода не выводится из
организма
е) метаболический ацидоз → не выводятся кислоты почками
ж) ↑К+ → ионный обмен в ответ на ацидоз – выведение калия из
Эр – опасность остановки сердца
з) ↓Ca++ - патологическое депонирование, опасность судорог
высокая смертность

29. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

3 стадия.
ПОЛИУРИЧЕСКАЯ ← постепенное восстановление сначала
фильтрации, усиленное выведение накопившихся метаболитов,
токсинов, электролитов практически без реабсорбции
а) ПОЛИУРИЯ (мочи более 2000 мл/сут)
б) обезвоживание (↑↑ мочевина)
в) ↓К+ других электролитов (опасность остановки сердца)
4 стадия.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ← постепенное восстановление функции
почек в течении 6-12 месяцев.

30. Задача 1. У больного альбумин/глобулиновый коэффициент 1,2, остаточный азот крови 35 ммоль/л, мочевина 9,5 ммоль/л,

концентрация креатинина в сыворотке крови 15
мг/л.
Артериальное давление 160/90 мм рт.ст. Реакция мочи кислая, на сахар
отрицательна, на белок - положительна, при микроскопии осадка эритроцитов 7-8
в поле зрения, гиалиновых цилиндров 6-7 в поле зрения. Концентрация
креатинина в моче 600 мг/л.
1. Оцениваем пробу Зимницкого:
- диурез дневной – 870 мл
НИКТУРИЯ
- диурез ночной – 1374 мл
- суточный диурез – 2244 мл – полиурия
- клиренс – (600/15) * (2244/1440) = 62 мл/мин – снижен.
- плотность мочи: min – 1008, max – 1016, гипоизостенурия
2. Оцениваем фильтрацию:
клиренс снижен, никтурия, есть гиалиновые цилиндры, микрогематурия, моча
кислая => фильтрация нарушена.

31. Задача 1. У больного альбумин/глобулиновый коэффициент 1,2, остаточный азот крови 35 ммоль/л, мочевина 9,5 ммоль/л,

концентрация креатинина в сыворотке крови 15
мг/л.
Артериальное давление 160/90 мм рт.ст. Реакция мочи кислая, на сахар
отрицательна, на белок - положительна, при микроскопии осадка эритроцитов 7-8
в поле зрения, гиалиновых цилиндров 6-7 в поле зрения. Концентрация
креатинина в моче 600 мг/л.
3. Оцениваем депурационную функцию:
остаточный азот и мочевина – повышены
депурация нарушена
4. Оцениваем реабсорбцию
моча кислая, сахара в моче нет, хотя белок есть.
реабсорбция не нарушена
5. Оцениваем концентрационную функцию
гипоизостенурии – концентрация нарушена
Вывод: нарушены функции почек.

32. Задача 1. У больного альбумин/глобулиновый коэффициент 1,2, остаточный азот крови 35 ммоль/л, мочевина 9,5 ммоль/л,

концентрация креатинина в сыворотке крови 15
мг/л.
Артериальное давление 160/90 мм рт.ст. Реакция мочи кислая, на сахар
отрицательна, на белок - положительна, при микроскопии осадка эритроцитов 7-8
в поле зрения, гиалиновых цилиндров 6-7 в поле зрения. Концентрация
креатинина в моче 600 мг/л.
6. Раз есть нарушение фильтрации + депурации
- ищем гломерулонефрит
Ренальные признаки (мочевой синдром):
никтурия, гематурия, протеинурия, цилиндрурия – есть.
Экстраренальные признаки:
+ гипертензивный синдром (АД 160/90 )
+ диспротеинемический синдром (альбумин/глобулиновый коэфф. снижен)
Частично есть.
Вывод: гломерулонефрит есть. Однако ещё нарушена КОНЦЕНТРАЦИОННАЯ
функция – ищем ХПН.

33. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

2 стадия.
ЯВНАЯ почечная недостаточность (70-90% погибших нефронов)
а) гиперазотемия (↑ОА)
б) уремия (↑ мочевина)
то есть в анализах уже
нарастают проблемы с
выведением токсинов
в) повышенный суточный диурез
г) гипо/изо/гипоизостенурия
компенсаторно почки выводят
больше мочи, но её плотность
низкая, веществ в ней мало
д) никтурия
е) ↓ клиренса (≈10-70 мл/мин)
признаки нарушенной фильтрации

34. Задача 1. У больного альбумин/глобулиновый коэффициент 1,2, остаточный азот крови 35 ммоль/л, мочевина 9,5 ммоль/л,

концентрация креатинина в сыворотке крови 15
мг/л.
Артериальное давление 160/90 мм рт.ст. Реакция мочи кислая, на сахар
отрицательна, на белок - положительна, при микроскопии осадка эритроцитов 7-8
в поле зрения, гиалиновых цилиндров 6-7 в поле зрения. Концентрация
креатинина в моче 600 мг/л.
7. У больного:
+ гиперазотемия (35 ммоль/л)
+ уремия (9,5 ммоль/л)
+ полиурия (2244 мл/сут)
+ гипоизостенурия
+ никтурия (ночью 1374 мл, днем 870 мл)
+ ↓ клиренса (62 мл/мин)
Признаки 2 стадии ХПН.
Ответ: гломерулонефрит, ХПН, явная стадия.

35. Задача 2. У больного ЧСС 110 в мин, АД 130/80 мм рт.ст., лейкоцитов 15х109/л, л/ф: Б-2, Э-0, М-2, Ю-4, П-10, С-60, Л-20, М-2.

Температура тела 39,7⁰С.
В сыворотке крови: общий белок 68 г/л, альбумины 25 г/л, глобулины 43 г/л,
остаточный азот 20 ммоль/л, мочевина 8,3 ммоль/л, креатинин 5 мг/л.
Реакция мочи кислая, сахар отсутствует, на белок реакция положительная,
креатинин 1224 мг/л. При микроскопии осадка: гиалиновые цилиндры 1-2 в поле
зрения, зернистые 3-4 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения, лейкоциты
1-2 в поле зрения.
1. Оцениваем пробу Зимницкого:
- диурез дневной – 345 мл
никтурии НЕТ
- диурез ночной – 205 мл
- суточный диурез – 550 мл – сниженная норма
- клиренс – (1224/5) * (550/1440) = 93 мл/мин – норма.
- плотность мочи: min – 1017, max – 1042, изостенурии нет, гиперстенурия
2. Оцениваем фильтрацию:
клиренс снижен, НО никтурии нет, мочи мало, есть цилиндры, но
форменных элементов в моче – норма => фильтрация снижена, но
клубочковый аппарат не повреждён.

36. Задача 2. У больного ЧСС 110 в мин, АД 130/80 мм рт.ст., лейкоцитов 15х109/л, л/ф: Б-2, Э-0, М-2, Ю-4, П-10, С-60, Л-20, М-2.

Температура тела 39,7⁰С.
В сыворотке крови: общий белок 68 г/л, альбумины 25 г/л, глобулины 43 г/л,
остаточный азот 20 ммоль/л, мочевина 8,3 ммоль/л, креатинин 5 мг/л.
Реакция мочи кислая, сахар отсутствует, на белок реакция положительная,
креатинин 1224 мг/л. При микроскопии осадка: гиалиновые цилиндры 1-2 в поле
зрения, зернистые 3-4 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения, лейкоциты
1-2 в поле зрения.
3. Оцениваем депурационную функцию:
остаточный азот и мочевина – норма
функция не нарушена
4. Оцениваем реабсорбцию
моча кислая, сахара в моче нет, хотя белок есть.
фактически реабсорбция не нарушена
5. Оцениваем концентрационную функцию
нет гипо/изо/гипоизостенурии – функция не нарушена
Вывод: ни одна функция почек НЕ НАРУШЕНА, значит проблема не в почках.

37. Задача 2. У больного ЧСС 110 в мин, АД 130/80 мм рт.ст., лейкоцитов 15х109/л, л/ф: Б-2, Э-0, М-2, Ю-4, П-10, С-60, Л-20, М-2.

Температура тела 39,7⁰С.
В сыворотке крови: общий белок 68 г/л, альбумины 25 г/л, глобулины 43 г/л,
остаточный азот 20 ммоль/л, мочевина 8,3 ммоль/л, креатинин 5 мг/л.
Реакция мочи кислая, сахар отсутствует, на белок реакция положительная,
креатинин 1224 мг/л. При микроскопии осадка: гиалиновые цилиндры 1-2 в поле
зрения, зернистые 3-4 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения, лейкоциты
1-2 в поле зрения.
6. Ищем иную патологию в организме:
по л/ф – тяжёлая бактериальная инфекция с некрозом тканей, значит
температура тела 39,7⁰С -> лихорадка.
Раз температура высокая, АД в норме, тахикардия – 2 стадия лихорадки.
Для неё характерно, также, потеря белков с мочой (лихорадочная
альбуминурия) (что подтверждается снижением альбуминов в крови) и
снижение количества мочи.
При повышенной температуре нарушается реабсорбция белка и снижается
фильтрация, белок так же сворачивается и формирует цилиндры.
Вывод: функции почек не нарушены, потеря белка с мочой вследствие
лихорадочной альбуминурии