Введение в неонатологию. Основные понятия

1. Введение в неонатологию. Основные понятия.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра педиатрии и детских инфекций
Введение в неонатологию.
Основные понятия.
Луганск, 2023

2.

• Неонатология - наука о выхаживании
новорожденных, изыскании оптимальных
методов диагностики и лечения болезней у
детей первых четырех недель жизни,
реабилитации больных новорожденных,
создании в неонатальном периоде условий,
необходимых для формирования состояния
здоровья во всей последующей жизни
человека.

3.

• Именно в перинатальном периоде (с 28
недели внутриутробного развития
плода по 7-е сутки жизни
новорожденного) высокоэффективна
первичная и вторичная профилактика
многих заболеваний человека.

4.

• Неонатология - молодая наука. Она
выделилась как самостоятельный
раздел педиатрии в XX веке. А с
ноября 1987 года в номенклатуру
врачебных специальностей внесен
врач педиатр-неонатолог.

5.

• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 1 июня
2010 г. N 409н г. Москва "Об утверждении Порядка оказания
неонатологической медицинской помощи"
• Зарегистрирован в Минюсте РФ 14 июля 2010 г.

6. младенческая смертность

Младенческая смертность (число
детей, не доживших до возраста
1 года из 1000 живорожденных) –
один из демографических показателей,
наиболее наглядно отражающих
уровень развития страны и
происходящие в ней экономические и
социальные изменения

7. структура смертности

с 28-й недели
роды
недели жизни
беременности
1
до начала
2
от 28-го дня
3
4
до 11 месяцев
29 дней 23 часов
родов
59 минут
антенатальная
интранатальная
мертворожденность
неонатальная
ранняя
поздняя
неонатальная
неонатальная
постнеонатальная
перинатальная
*с 1984г. согласно рекомендациям ВОЗ перинатальный период принято считать с
22-й недели внутриутробного развития, когда плод весит 500г – нижний
порог биологической зрелости

8. Структура младенческой смертности

• По срокам смерти:
в возрасте от 0 до 3 месяцев – 76%
от 3 до 6 месяцев – 13%
от 6 до 9 месяцев – 7%
от 9 до 12 месяцев – 4%
• По причине смерти:
1 место – состояния перинатального периода
2 место – врожденные аномалии развития
3 место – травмы и отравления
4 место – неточно обозначенные состояния
5 место – болезни органов дыхания
6 место – инфекционные болезни

9. Факторы, влияющие на состояние здоровья плода и новорожденного

факторы, независимые от деятельности человека:
генетический код, определяющий пол, темпы и уровень роста и
физического развития
генетически обусловленная патология
сроки «включения» и уровень активности основных
ферментативных систем организма
темпы и уровень процессов морфологического и функционального
созревания тканей, органов и систем
уровень и качество взаимодействия адаптационных механизмов

10. Факторы, влияющие на состояние здоровья плода и новорожденного

факторы, зависящие от деятельности человека
немедицинские:
• социальные
• социально-бытовые
• социально-общественные
• религиозные
• психологические
• экологические
медицинские:
• соматическая и гинекологическая патология матери
• патология беременности, родов
• качество оказания медицинской помощи матери, плоду,
новорожденному
• приобретенные болезни плода и новорожденного

11. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

оценка в баллах
показатель
дыхание
0
отсутствует
1
2
нерегулярное
регулярное
слабый крик
громкий крик
сердцебиение
отсутствует
менее 100 в минуту
более 100 в минуту
цвет кожи
бледный,
синюшный
розовая окраска тела
и акроцианоз
розовый
мышечный тонус отсутствует
частичное сгибание
активные движения
слабо выражена
громкий крик
активные движения
рефлекторная
возбудимость
отсутствует
сумма оценки 10 - 7 баллов – хорошее состояние новорожденного; 6 – 4 балла – состояние средней тяжести; 3 – 1 балл – тяжелое состояние; 0 баллов – клиническая смерть
в 1992г. признано, что сердцебиение, пульсация пуповины и двигательная активность
наряду с дыханием являются признаками жизни

12. Алгоритм оценки физического развития и зрелости новорожденного

срок гестации
< 37 недель
37 – 42 недели
> 42 недель
недоношенный
доношенный
переношенный

13. Алгоритм оценки физического развития и зрелости новорожденного

Бальная оценка морфофункциональной
зрелости соответствует гестационному возрасту?
меньше
соответствует
больше
незрелый
зрелый
перезрелый

14. Алгоритм оценки физического развития и зрелости новорожденного

Соматометрические показатели при рождении
(масса, длина, окружность головы) соответствуют норме
(с учетом срока гестации и пола)?
меньше (<Р10)
Р10 – Р90
больше (>Р90)
малый к
гестационному
возрасту
соответствующий
гестационному
возрасту
большой (крупный)
к гестационному
возрасту

15. Оценка степени морфофункциональной зрелости

Зрелым считается новорожденный, у которого степень
морфофункционального развития совпадает со степенью
морфофункционального развития, характерного для данного срока
беременности
Заключение о степени морфофункциональной зрелости рекомендуется
выносить только после оценки по шкале:
•По шкале Ballard - в первые 30 - 42 часа жизни младенца
(самая популярная и самая сложная схема)
•По шкале Горнак - от 2-х до 120 часов жизни:
сумма баллов
8 – 10
11 – 15
гестационный возраст
< 32 недель
32 – 33 недели
16 – 18
19 – 22
34 – 35 недель
36 – 37 недель
23 – 26
27 – 28
38 – 39 недель
> 39 недель

16. Шкала Горнак

признаки
1 балл
2 балла
3 балла
поперечный
менее 5 мм
5 – 10 мм
более 10 мм
отсутствуют
край не
ареола
выступает на
выступает над
уровнем кожи
уровнем кожи
4 балла
размер грудной
железы
форма
сосковых ареол
прозрачность
видны
хорошо видны
слабо видны
очень слабый
кожи на животе
мельчайшие
ветки только
ветки крупных
рисунок вен
вены
крупных вен
вен
густое
широкое, но не
незначительное
обильное
на плечах,
лануго
предплечьях
форма ушной
раковины
бесформенная
начинающийся
неполный
завиток
завиток края
завиток
сформирован
ушной
раковины
нормально

17. Шкала Горнак (продолжение)

признаки
1 балл
консистенция
хрящ мягкий;
3 балла
4 балла
хрящ легко
ушную раковину
ушные раковины
сгибается и
можно согнуть,
твердые,
не
медленно
но быстро
сгибаются с
возвращается
возвращается
возвращается в
трудом
в исходное
в исходное
исходное
положение
состояние
положение
ногти пальцев
не достигают
достигают
перерастают
рук
верхушки
верхушки
верхушки
пальцев
пальцев
пальцев
складки,
нет глубоких
1 – 2 глубокие
глубокие
много глубоких
морщины кожи
складок
складки на
складки есть в
складок по всей
передней
передней трети
стопе
трети стопы
стопы
ушной раковины согнувшись
стоп
2 балла

18. Клинические группы новорожденных

• Доношенные дети, родившиеся при сроке 37 – 42 недели
беременности с массой тела более 2501г, с длиной тела более
47 см, морфологически и функционально соответствующие
гестационному возрасту
• Недоношенные дети, родившиеся при сроке беременности менее
37 недель, с массой тела менее 2500г, с длиной тела менее 47 см.
Недоношенные дети могут быть зрелыми, незрелыми, с синдромом
задержки внутриутробного развития
• Незрелые дети – новорожденные, не соответствующие по степени
зрелости гестационному возрасту; они могут быть доношенными и
недоношенными
• Переношенные дети, родившиеся при сроке
беременности свыше 42 недель и имеющие
клинические признаки переношенности
• Дети с синдромом задержки внутриутробного
развития

19. Соматометрические показатели доношенных новорожденных детей

Масса тела (г)
мальчики 3560 ±420
девочки 3390 ±395
Длина тела (см)
мальчики 52 ±2
девочки 51±2
Окружность головы (см)
мальчики 35,2 ±1,3
девочки 34,5 ±1,1
Окружность грудной клетки (см)
мальчики 34 ±1,9
девочки 33 ±1,4
Массо-ростовой индекс Кетле (масса тела (г) / длина тела (см)– 60 -80

20. Недоношенные дети

• классификация степени недоношенности по
гестационному возрасту к моменту рождения:
I степень – 37 – 35 недель беременности
II степень - 34 – 32 недели беременности
III степень – 31 -29 недель беременности
IV степень – менее 29 недель беременности
• классификация степени недоношенности по массе тела:
I степень: масса тела ребенка - 2500 - 2001 г
II степень: масса тела ребенка – 2000 - 1500 г
III степень: масса тела ребенка - 1500 -1001г
IV степень: масса тела ребенка - 1000 г и меньше
• характеристика новорожденных по массе тела (приказ МЗРФ № 318 от 04.12.92)
дети с низкой массой тела при рождении (2500 – 1500г)
дети с очень низкой массой тела при рождении (1499 – 1000г)
дети с экстремально низкой массой тела (менее 1000г)

21. Клиническая характеристика недоношенных детей

• Кожа морщинистая, темно-красного цвета, обильно покрыта лануго
• Слабо развит подкожно-жировой слой, массо-ростовой индекс Кетле 50 – 30
• Соски и околососковые кружки грудных желез едва видны
• Ушные раковины плоские, бесформенные, мягкие, прижаты к голове.
• Хрящи носа недоразвиты.
• Кости черепа мягкие, податливые, подвижные, могут заходить друг за
друга; незаращение черепных швов; всегда открыты малый и боковые
роднички
• Голова относительно большая и
составляет ⅓ длины тела
(у доношенных ¼)
• Экзофтальм
• Ногти тонкие, не доходят до краев
ногтевого ложа

22. Клиническая характеристика недоношенных детей

• Диспропорция частей тела: относительно большие голова и туловище,
короткая шея и ноги; низкое расположение пупочного кольца (в нижней
трети живота)
• Диастаз прямых мышц живота; живот большой, распластанный. Хорошо
видно венозную сеть и перистальтику кишечника.
• Недоразвитие половых органов: у девочек большие половые губы не
прикрывают малые, вследствие чего половая щель зияет, клитор
выступает; у мальчиков яички не спущены в мошонку
• Мышечная гипотония, снижение двигательной активности
• Слабый крик

23. Клиническая характеристика недоношенных детей

• Снижение физиологических рефлексов, могут отсутствовать сосательный
и глотательный рефлексы
• Высокая тепловая лабильность, легко возникает как переохлаждение,
так и перегревание
• Дыхание поверхностное, с большими колебаниями частоты (от 40 до 90 в
мин.), с тенденцией к тахипноэ и апноэ (продолжительность 5 - 10с);
периодическое дыхание типа Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота.
Частое развитие ателектазов обусловлено
недостатком сурфактанта
• Выраженная лабильность частоты
сердечных сокращений (100 – 180 в мин)
Тонус сосудов снижен, артериальное
давление 70 – 50/20 мм рт ст;
замедленная скорость кровотока,
гипостаз. Повышенная проницаемость,
ломкость кровеносных сосудов

24. Клиническая характеристика недоношенных детей

• Недостаточная зрелость почечной ткани.
Снижена функция почек по поддержанию равновесия кислот и
оснований
• Низкая активность пищеварительных ферментов. Замедленная
эвакуация содержимого желудка.
Повышенная склонность к аэрофагии, срыгиванию, метеоризму.
Высокая проницаемость стенки кишечника для микроорганизмов и
токсинов
• Низкая активность фермента глюкуронилтрансферазы (переводит
непрямой билирубин в прямой) способствует развитию
пролонгированной физиологической желтухи
(длится более 1 месяца)

25. Клиническая характеристика недоношенных детей

• Выраженная гипогликемия (уровень глюкозы в первые дни жизни –
1,6–1,1 ммоль/л)
• Выраженная гипопротеинемия (общий белок сыворотки 48 - 59 г/л)
• Более высокое содержание HbF (до 97,5%) – более интенсивный
гемолиз
• Характерно наличие в периферической крови молодых форм
лейкоцитов вплоть до промиелоцитов
• Первый перекрест гранулоцитов и
лимфоцитов происходит
тем позднее, чем больше степень
недоношенности

26. Клиническая характеристика недоношенных детей

• Более низкие показатели неспецифической резистентности и
содержания трансплацентарно приобретенных иммуноглобулинов
класса G – склонность к тяжелому, затяжному и рецидивирующему
течению гнойно-септических и вирусных заболеваний
• Незрелое медулярное кроветворение, дефицит гемопоэтических
факторов (меди, железа, кобальта, марганца, витаминов, белков)
способствует развитию ранней анемии недоношенных.
• Выше потеря первоначальной массы тела
(от 5% до 10-14%);
максимальное падение массы тела
наблюдается на 4 – 5 день жизни;
не ранее 2-3-х недельного возраста
масса восстанавливается до
первоначального значения

27. Переношенные дети

• Мнимое (хронологическое) перенашивание
или пролонгированная беременность
• Истинное (биологическое) перенашивание
или запоздалые роды (ребенок имеет признаки перезрелости)
Степени перезрелости новорожденности:
I степень – кожа ребенка обычного цвета, околоплодные воды
светлые, общее состояние не страдает
II степень – сухость кожных покровов, гипотрофия кожи,
пупочный канатик и околоплодные воды окрашены меконием
III степень – желтушное прокрашивание кожи и околоплодных вод

28. Клиническая характеристика переношенных детей

при рождении:
• Кости черепа плотные, узкие швы и роднички
• Уменьшение или отсутствие сыровидной смазки
• Дряблость, десквамация, изменение цвета кожи
(зеленоватое или желтушное прокрашивание)
• Мацерация ладоней и стоп («банные» ручки и ножки)
• Повышенная плотность хрящей ушных раковин и носа
• Длинные ногти на руках и ногах
в периоде ранней адаптации:
• Более выражена убыль первоначальной массы тела с более медленным
восстановлением
• Пуповинный остаток отпадает позже, пупочная ранка заживает длительно
• Часто возникают неврологические нарушения

29. Дети с синдромом задержки внутриутробного развития (СЗВУР)

Задержку (замедление) внутриутробного роста и развития диагностируют у
детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их
гестационному возрасту (масса тела ниже Р10 при сроке беременности
матери) и/или морфологический индекс зрелости, отстающий на 2 и более
недель от истинного гестационного возраста
Характерна диссоциация соматометрических,
клинико-функциональных, неврологических
и биохимических показателей зрелости,
в результате чего дети занимают как бы
промежуточное положение по степени
зрелости между истинным сроком
гестации и предполагаемым по массе
тела при рождении

30. Дети с синдромом задержки внутриутробного развития (СЗВУР)

Различают три варианта СЗВУР (Н.П. Шабалов):
• гипотрофический (отставание массы от длины тела)
• гипопластический (пропорциональное снижение массы и длины тела)
• диспластический (диспропорции телосложения при значительном
снижении массы тела)
Выделяют две клинические формы СЗВУР:
• асимметричная
(гипотрофический вариант)
• симметричная
(гипо- и диспластический варианты)

31. Дети с синдромом задержки внутриутробного развития

Асимметричная форма – острое или хроническое нарушение питания плода,
характеризующееся:
• наличием клинических признаков пониженного питания (уменьшение
толщины подкожно-жирового слоя, снижение тургора тканей, сухость и бледность
кожных покровов)
• дефицитом массы тела при нормальных показателях длины и окружности
головы (при тяжелой степени выявляется значительная разница окружностей
головы и грудной клетки, обусловленная уменьшением окружности груди)
• изменением функционального состояния ЦНС
• метаболическими расстройствами
• сниженной иммунологической резистентностью
Степень тяжести определяют по дефициту
массы тела по отношению к сроку гестации:
• легкая (Р10 > масса тела > Р3)
• средней тяжести (Р3 > масса тела > Р1)
• тяжелая (масса тела < Р1)

32. Дети с синдромом задержки внутриутробного развития

Симметричная форма – острое или хроническое нарушение питания плода,
характеризующееся:
• наличием клинических признаков пониженного питания (уменьшение
толщины подкожно-жирового слоя, снижение тургора тканей, сухость и бледность
кожных покровов)
• дефицитом длины и массы тела и зачастую окружности головы
(соотношение между окружностями головы и груди не нарушено)
• изменением функционального состояния ЦНС
• метаболическими расстройствами
• сниженной иммунологической резистентностью
• может быть повышен порог стигматизации
Степень тяжести определяют
по дефициту длины тела и окружности головы
по отношению к сроку гестации:
• легкая (Р10 > длина тела, окружность головы > Р3)
• средней тяжести (Р3 > длина тела, окружность головы > Р1)
• тяжелая (длина тела , окружность головы, окружность головы < Р1)

33. Дети от многоплодной беременности и родов

При многоплодной беременности
• с увеличением числа плодов возрастает
частота рождения недоношенных детей
• увеличивается частота задержки внутриутробного развития (50%)
• диссоциированное развитие плодов (физиологическое развитие
одного из плодов и гипотрофия второго, либо гипотрофия обоих
плодов - 67%)
• в случае монохориальной двойни – фетофетальный трансфузионный
синдром (2,5%)
• антенатальная гибель одного из плодов (1,8%)
• патологические состояния в неонатальном периоде, требующие
проведения интенсивной терапии
(70 – 86% доношенных близнецов)

34. Дети от многоплодной беременности и родов

При многоплодных родах:
• оценить соматометрические показатели, особенно меньшего из
близнецов
• проведение планового мониторинга уровня глюкозы в течение 1-й
недели жизни детям с СЗВУР, с НМТ
• по показаниям контроль уровня электролитов крови детям с СЗВУР,
с НМТ
• анализ крови (Hb, Ht) с последующей коррекцией выявленных
нарушений у монохориальных близнецов

35. Новорожденные группы высокого риска

недоношенные дети
незрелые дети
переношенные дети
дети от многоплодной беременности
новорожденные дети,
перенесшие внутриутробно
или сразу после рождения
какое-либо заболевание,
патологическое состояние
(внутриутробное инфицирование,
асфиксия, родовая травма,
гемолитическая болезнь новорожденных)

36. Новорожденные группы повышенного риска

– дети, не имеющие после рождения явной клинической картины
заболевания, но с неблагоприятными факторами в биологическом и
генеалогическом анамнезах:
• профессиональные вредности, привычные интоксикации,
алкоголизм родителей
• экстрагенитальные заболевания матери
• нарушения режима и питания матери во время беременности
• возраст матери моложе 16 и старше 30 лет к моменту рождения
ребенка
• патология беременности:
гестозы, угрозы прерывания,
кровотечения, инфекции

37. Новорожденные группы повышенного риска

• затяжные, стремительные роды, длительный безводный период,
оперативные вмешательства, патология плаценты и пуповины,
неправильное положение плода, крупный плод
• наличие в родословной родственников
с аллергической патологией,
метаболическими нефропатиями,
эндокринными заболеваниями,
поражениями костной системы,
нервными и психическими болезнями,
онкологической патологией,
иммунодефицитными состояниями

38. Основные группы риска

1 группа –
новорожденные с риском развития патологии ЦНС
2 группа –
новорожденные с риском внутриутробного инфицирования
3 группа –
новорожденные с риском развития трофических нарушений
и эндокринопатий
4 группа –
новорожденные с риском развития врожденных пороков
развития органов и систем
5 группа –
новорожденные из групп социального риска

39. Принципы оказания медицинской помощи детям группы высокого риска

• Медико-генетическое консультирование и профилактика врожденной
патологии
• Госпитализация женщин с патологией течения беременности в
перинатальные центры, специализированные родильные дома
• Применение методов бережного родоразрешения
• Создание оптимальных условий для выхаживания новорожденных
в роддоме (I этап)
• Создание
оптимальных
условий
для
выхаживания
здоровых
недоношенных детей (II этап) и лечение больных новорожденных
(специализированные детские отделения)
• Эффективное
диспансерное
наблюдение
в
условиях
детской
поликлиники