Опыт ведения беременности у женщины с лимфомой Ходжкина

1. Опыт ведения беременности у женщины с лимфомой Ходжкина

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
Тихоокеанский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра акушерства и гинекологии
Опыт ведения беременности у
женщины с лимфомой
Ходжкина
Работу выполнила:
Черепанова А.В., ординатор 2 года.
Научный руководитель:
Талызина Е.А., к.м.н., доцент.

2. ЛИМФОМА ХОДЖКИНА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
• Лимфома Ходжкина (ЛХ) – злокачественное
новообразование лимфатической ткани,
характеризующееся поражением лимфатических узлов
и/или поражением различных внутренних органов, в
которых происходит бесконтрольное накопление
«злокачественных» лимфоцитов.

3. Заболеваемость ЛХ в России за 2022-2024г

Заболеваемость лимфомой Ходжкина (ЛХ) в России составляет 2,2 случая на 100000 населения в год.
Заболевание возникает в любом возрасте, но преимущественно в интервале 16-35 лет, в этой возрастной группе в
России среди заболевших преобладают женщины(социально активном и репродуктивном возрасте).

4. Классификация

лимфом
Ходжкина
Классификация
Стадия 1
Поражение одной лимфатической зоны или структуры
Стадия 2
Поражение двух или более 2 лимфатических зон по одну
сторону диафрагмы
Стадия 3
Поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны
диафрагмы
Стадия 4
- Диссеминированное поражение 1 или нескольких экстралимфатических органов с или без поражения л/у
- Изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (нерегионарных) л/у
- Поражение печени и/или костного мозга

5. СТАДИИ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА

6.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
o • бессимптомное увеличение периферических
лимфоузлов;
o • симптомы интоксикации (В-симптомы –
лихорадка выше 38°С не менее трех дней
подряд без признаков воспаления; ночные
профузные поты; похудание на 10% массы тела
за последние 6 месяцев);
o • интермиттирующая лихорадка;
o • кожный зуд до расчесов;
o • у пациентов с массивным поражением
средостения – боль в груди, кашель, одышка,
симптомы сдавления верхней полой вены

7.

ДИАГНОСТИКА
ЛАБОРАТОРНАЯ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Коагулограмма
Группа крови по системе AB0,
определение резус-фактора
Исследования крови на вирус гепатита
B,С;
на ВИЧ;
на Эпштейн Барр, цитомегаловирус и
вирус простого герпеса.
КТ шеи, ОГП, брюшной полости и малого
таза (с контрастированием) для
стадирования заболевания и уточнения
наличия, размеров и
распространенности опухолевых очагов
УЗИ лимфатических узлов (одна
анатомическая зона) и органов брюшной
полости (комплексное)
ПЭТ/КТ
ЭКГ
ОСНОВНОЙ МЕТОД УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА:
БИОПСИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА ЛИБО ДРУГОГО ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ И
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

8. ЛЕЧЕНИЕ

1.Полихимиотерапия с последующей лучевой терапией
2. Симптоматическая( противорвотная,
гастропротективная, профилактика тромбоэмболических
осложнений и т.д)
3. Для пациентов детородного возраста рекомендуется
обсуждать вопрос о возможности криоконсервации
спермы или ооцитов/эмбрионов перед началом
терапии.
4.Для девочек и молодых женщин в педиатрической
практике, у которых планируется лучевая терапия на
подвздошную область, рекомендуется рассмотрение
вопроса о необходимости гомолатеральной
овариопексии для защиты яичников .

9. Клинический случай

10.

Женщина, 34 года
06.05.2024 Обратилась в женскую
консультацию для постановки на учет:
Жалоб на момент осмотра активно не
предъявляет.
Первый день последней менструации
13.03.2024 г.
Грави-тест положительный.
Проведено УЗИ ОМТ. Заключение:
Прогрессирующая беременность 8 недель.

11.

Anamnesis vitae:
Родилась 2 ребенком в семье от срочных родов через естественные родовые пути . Росла и развивалась
нормально. Детские инфекции: ветряная оспа, частые ОРВИ, отиты, пневмония б/осл.
Хронические заболевания: Хр. вазомоторный ринит, вне обострения. СРК с запорами. Варикозная
болезнь.
Наследственный анамнез не отягощен.
Anamnesis gynaecologius:
Менструации с 14 лет, установились сразу, по 6 дней, через 25 дней, умеренные, безболезненные,
регулярные.
Половая жизнь с 16 лет, брак 1 зарегистрирован.
Беременность 2:
1 беременность в 2014 году – роды срочные, самостоятельные, девочка 3850 *56, жива, здорова,
эпизиотомия,-рафия. Послеродовый период без особенностей;
2 беременность в 2024 году – настоящая. Прегравидарная подготовка не проводилась.
Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки ДЭК 2020г.
ИППП – отрицает.
Гинеколога посещает не регулярно.
Методы контрацепции: до планирования беременности - барьерная.

12.

Status praesens:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые
слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Периферические лимфоузлы без
патологии. Отеков нет. Молочные железы здоровые.
Система дыхания: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧД
16 в минуту.
Система кровообращения: тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 75 уд в
минуту. Пульс 75 уд. В минуту ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 120/80
мм рт. ст.
Система пищеварения: язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в
акте дыхания, не вздут, при пальпации мягкие, безболезненный. Симптом
раздражения брюшины отрицательный. Печень и селезенка не увеличены. Рост 173
вес 66. ИМТ 22,05.
Мочевыделительная система: симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, регулярный.

13.

Status genitalis:
Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по
женскому типу. Из уретры и парауретральных ходов отделяемого нет.
В зеркалах: слизистая вульвы и влагалища
светло-розовая, чистая. Шейка матки
цилиндрической формы, чистая. Выделения
бели,умеренные.
Бимануальное исследование: тело матки в
правильном положении, увеличено до 7-8 недель
беременности, размягчено,
подвижно,безболезненно. Придатки с обеих
сторон не определяются, область их пальпации
безболезненна. Параметрии свободные. Своды
глубокие.

14.

1 ТРИМЕСТР
Протекал с токсикозом легкой степени.
Скрининг в 11-14 недель: трисомия 21 1:483. По УЗИ плода Маркер ХА
гипоплазия носовых костей. Консультирована генетиком: риск по ВПР
5%, по ХА повышен. НИПТ – риск трисомии 21 низкий. От ИПД
отказалась.
В анализах крови, мочи, мазках, бак посеве мочи и влагалища в
пределах нормы.
В 17 недель на очередном приеме врача ЖК предъявляет жалобы на
припухлость в надключичной области.
При пальпации: пальпируются надключичные л/у слева размером 1,00,8-0,5 см в виде цепи, б/болезненны при пальпации, подвижные.
Направлена на консультацию хирурга для решения вопроса о тактике
лечения.

15.

2 ТРИМЕСТР
В 19 НЕДЕЛЬ КОНСУЛЬТИРОВАНА ХИРУРГОМ.
ДИАГНОЗ: ЛИМФОАДЕНОПАТИЯ НЕУТОЧНЕННАЯ.
РЕКОМЕНДОВАНО ДООБСЛЕДОВАНИЕ.
МРТ ОМТ БЕЗ К/У - БЕЗ ОКНОПАТОЛОГИИ.
МРТ ШЕИ - КАРТИНА АДЕНОПАТИИ НАДКЛЮЧИЧНЫХ Л/У И
НИЖНЕЙ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ГРУППЫ Л/У ШЕИ СЛЕВА.
МРТ ОБП - БЕЗ ОНКОПАТОЛОГИИ.

16.

В 23 недели проведена эксзиционная
биопсия л/узлов шеи: Лимфома
Ходжкина.
• В 23-24 недели консультирована
онкологом. Рекомендована ИГХ для
дифференциальной диагностики и
верификации диагноза.
В НМИЦ Петрова проведена ИГХ.
Диагноз : Классическая Лимфома
Ходжкина Ia стадии, нодулярный
склероз.

17.

3 триместр
• В 27 недель выполнен ПГТТ 4,15-6,52-4,88
• В 28 недель проведены ТМК с НМИЦ Кулакова.
Заключение:
Рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути
в сроке 38-39 недель. Оперативное родоразрешение по
АКУШЕРСКИМ ПОКАЗАНИЯМ.
Сохранить лактацию, кормление грудью разрешено
Через 2 месяца после родоразрешения решение вопроса о
дальнейшей тактике ведения
Госпитализация в стационар 3 уровня в сроке 37-38 недель на
подготовку к родам

18. 3 триместр

С 28 недель Hb 100 г/л(выставлен диагноз анемия легкой
степени), общая слабость
В 36-37 недель проходила лечение в ОПБ РО№1 на базе
ПККБ№1.
Обследована. Проводилась антианемическая терапия. УЗИ
плода без патологии. Выписана с рекомендациями.
В 38 недель поступила в РО№1 на подготовку к родам.

19. При поступлении:

Наружное акушерское исследование:
Живот увеличен беременной маткой. Матка в нормотонусе.
ОЖ 100 см ВДМ 36 см Предполагаемый вес плода 3600г
D.SP 25 D.CR 28 D.TR 32 C.EXT 20
Предлежит головка прижата ко вх в малый таз.Сердцебиение плода ясное,ритмичное
145 уд/мин.
Внутреннее акушерское исследование:
Влагалище емкое, рожавшей женщины
Шейка по проводной оси таза 2,5 см частично размягчена
Цервикальный канал пропускает 1 п/п
Внутренний зев плотный эластичный валик.
Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата к плоскости входа в малый таз.
Оценка по Бишоп: 5-6 баллов
Экзостозов в малом тазу нет. Мыс не достижим.
Диагноз: Беременность 39 недель. Анемия легкой степени. Лимфома Ходжкина Iа
степени. Варикозная болезнь. ХФПН.

20. Учитывая доношенную беременность, незрелые родовые пути решено провести преиндукцию родов Мифепристоном с последующей

амниотомией.
Проведена подготовка Мифепристоном и
женщина с регулярной родовой деятельностью
переведена в родильный зал.
Роды велись в соответствии с клиническими
протоколами и рекомендациями Роды
самопроизвольные одноплодные в затылочном
предлежании.
Через 6 часов от начала регулярной родовой
деятельности женщина родоразрешилась
живым доношенным мальчиком по шкале Апгар
9-9 баллов. Вес 3850г Рост 53см.

21. ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

• Через 2 часа женщина с диагнозом:
РОДЫ 2 СРОЧНЫЕ. АНЕМИЯ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ. ЛИМФОМА
ХОДЖКИНА IA СТЕПЕНИ.ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ.
ПРЕИНДУКЦИЯ МИФЕПРИСТОНОМ.ПЕРИНЕОТОМИЯ, РАФИЯ переведена в послеродовое отделение.
• Послеродовый период протекал гладко. Клиниколабораторные показатели в динамике без патологии.
Инволюция матки достаточная, заживление швов
первичным натяжением. Выписана домой на 4 сутки в
удовлетворительном состоянии.

22.

ЛИМФОМА ХОДЖКИНА И БЕРЕМЕННОСТЬ
3 варианта тактики ведения: прерывание беременности, выжидательная тактика
или начало противоопухолевой терапии.
ВЫБОР ТАКТИКИ ДОЛЖЕН БАЗИРОВАТЬСЯ НА СЛЕДУЮЩИХ ПРИНЦИПАХ:
1. Сочетание беременности с ЛХ в ремиссии не служит показанием к прерыванию беременности.
2. При выявлении ЛХ во II или III триместрах возможно проведение ПХТ во время беременности. При
проведении ПХТ необходимо назначение НМГ с целью профилактики ВТЭО.
3. При выявлении ЛХ в I триместре беременности у женщин с благоприятным и промежуточным
прогнозом (пациенты с IА и IIА стадиями) возможна выжидательная тактика и начало лечения во II
или III триместре беременности.
4. При рецидивирующем течении ЛХ, а также всем женщинам с впервые диагностированной ЛХ с
неблагоприятным прогнозом заболевания, выявленной в I триместре, показано прерывание
беременности.
5. Во всех случаях возможность сохранения беременности при активном течении ЛХ, сроки начала
лечения, а также вопросы выбора схем лечения во время беременности решает только врачгематолог или врач-онколог.
6.Беременным пациенткам с ЛХ рекомендовано проведение профилактики ВТЭО в течение
беременности и в послеродовом периоде.

23. ТАК ВСЕ ЖЕ РОДЫ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ ПУТИ ИЛИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ?

Наиболее благоприятным и
безопасным методом
родоразрешения женщин с
лимфомой Ходжкина являются роды
через естественные родовые пути.
Время родоразрешения должно быть
определено консилиумом.
Оперативное родоразрешение
должно проводиться только по
АКУШЕРСКИМ показаниям.

24. Интерес клинического случая

Каждый случай лимфомы Ходжкина во время беременности уникален. Врачам необходимо
учитывать множество факторов, включая стадию заболевания, методы лечения и состояние
пациентки. Ведение таких случаев может быть ценным опытом, который позволяет врачу
расширить свои знания о редких заболеваниях и развивать навыки в управлении сложными
медицинскими ситуациями.
Мультидисциплинарный подход: Ведение таких пациенток требует взаимодействия между
различными специалистами (онкологами, акушерами-гинекологами, психологами). Это
предоставляет возможность для врачей работать в команде и обмениваться опытом.
Врач имеет возможность оказать значительное влияние на психологическое состояние
пациентки. Поддержка и консультирование могут помочь улучшить качество жизни женщины на
протяжении беременности и после родов.
Таким образом, интерес врача к ведению беременности у женщин с лимфомой Ходжкина
заключается не только в медицинских аспектах, но и в возможность улучшения качества жизни
пациентки через всесторонний подход.

25. Список используемой литературы:

• Клинические рекомендации «Нормальная беременность», 2023 г., утвержденные
РОАГ, АААР.
• Радзинский В.Е., Фукс А.М., Акушерство учебник, 2-е издание. – 2022 г. Москва,
«ГЭОТАР-Медиа»,
• Клинические рекомендации «Лимфома Ходжкина», 2024 г., утвержденные РООГ,
АОР.
• Экстрагенитальная патология и беременность. Диагностика и лечение: руководство
для врачей - 2025 г. Москва, «ГЭОТАР-Медиа»
• Шмаков Р.Г., Демина Е.А. Лимфомы и беременность // Российские клинические
рекомендации по диагностике и лечению злокачественных лимфопролиферативных
заболеваний; под ред. И.В. Поддубной, В.Г. Савченко. 2018г.

26.

СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ!