Ювенильный дерматомиозит (ЮДМ)

1.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ювенильный дерматомиозит (ЮДМ) –
тяжелое прогрессирующее системное
заболевание с преимущественным поражением
поперечнополосатой мускулатуры, кожи и
сосудов микроциркуляторного русла, нередко
осложняющееся кальцинозом и гнойной
инфекцией.
Отличиями ЮДМ от дерматомиозита
взрослых являются распространенный васкулит,
выраженные миалгии, более частое поражение
внутренних органов и высокая частота развития
кальциноза, а также крайне редкая ассоциация
с неопластическим процессом.

2.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным Национального института артрита,
болезней опорно-двигательного аппарата и кожи
США (NIAMS), распространенность ЮДМ
составляет 4 на 100 тыс. детей в возрасте до 17
лет с колебаниями в различных этнических
группах.
Чаще всего ЮДМ дебютирует в возрасте от 4 до
10 лет (в среднем – в 7 лет).
Как и при дерматомиозите взрослых
(большинство больных – женского пола), чаще
болеют девочки, однако половые различия в
заболеваемости у детей выражены меньше, чем у
взрослых – соответственно 1,4–2,7:1 и 2,0–6,2:1.
В дошкольном возрасте ЮДМ встречается у
девочек и мальчиков примерно с одинаковой
частотой.

3.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Кодирование по МКБ 10
М33.0 - Юношеский дерматомиозит
По формам:
1. Ювенильный дерматомиозит
2. Ювенильный полимиозит
3. Миозит в рамках перекрестных синдромов
4. Миозит мышц орбиты и глаз
5. Миозит, ассоциирующийся с опухолями
6.Фокальный, или нодулярный миозит
7. Пролиферативный миозит
8. Миозит «с включениями»
9. Амиопатический дерматомиозит (дерматомиозит без
миозита)
10. Эозинофильный миозит
11. Гранулематозный миозит

4.

КЛАССИФИКАЦИЯ(2)
По происхождению:
идиопатический (первичный);
паранеопластический (вторичный).
По течению:
острое (10%);
подострое (80 – 85%);
первично-хроническое (5 – 10%).
По периодам:
продромальный (от нескольких дней до месяца);
манифестный (с кожным, мышечным, общим
синдромами);
дистрофический (кахектический, терминальный,
период осложнений).

5.

КЛАССИФИКАЦИЯ(3)
По группам:
первичный идиопатический полимиозит;
первичный идиопатический дерматомиозит;
дерматомиозит/полимиозит, сочетающийся с
опухолями;
дерматомиозит/полимиозит, сочетающийся с
васкулитом;
Сочетание полимиозита/дерматомиозита
С диффузными болезнями соединительной
ткани.

6.

КЛАССИФИКАЦИЯ(4)
По степени:
ФН 3 - недостаточность III степени;
ФН 2 – II степени;
ФН 1 – I степени;
ФН 0 – функция сохранена.

7.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Ключевым звеном патогенеза дерматомиозита как у
детей, так и у взрослых является микроангиопатия с
вовлечением капилляров эндомизия.
В основе поражения сосудистой стенки лежит отложение
депозитов в эндотелиальных клетках, которые состоят из
антител к неизвестному антигену и активированных
компонентов системы комплемента C5b-9 в виде
мембраноатакующего комплекса (MAK).
Отложение этих комплексов индуцирует некроз
эндотелия, что приводит к потере капилляров, к ишемии
и деструкции мышечных волокон.
Отложение МАК выявляется на самых ранних стадиях
болезни, оно предшествует изменениям в мышцах.
Этот процесс регулируется цитокинами,
продуцируемыми иммунокомпетентными и
эндотелиальными клетками, которые, в свою очередь,
вызывают активацию Т-лимфоцитов и макрофагов и
вторичное разрушение миофибрилл.

8.

.

9.

Жалобы :
повышение температуры тела (чаще
субфебрильная);
общая слабость;
снижение массы тела;
поведенческие нарушения (раздражительность,
негативизм и т.д.)
Анамнез:
наличие предшествующих и сопутствующих
заболеваний;
Воздействие некоторых лекарственных веществ,
перегревание, переохлаждение, физические и
психо-эмоциональные нагрузки и другие;
наследственный фактор.

10.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Кожный синдром:
периорбитальная эритема
(«симптом лиловых очков»,
гелиотропная сыпь) –
эритематозные изменения
различной степени
выраженности на нижнем
и верхнем веке, часто
распространяющиеся до
уровня бровей.
Симптом Готтрона эритематозные высыпания
на коже разгибательной
поверхностью суставов,
пальцев кисти.

11.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ(2)
Эритема лица -на
щеках, лбу, ушных
раковинах, подбородке
и т.д.
Часто напоминает
волчаночную
«бабочку»; никогда не
имеет четкой границы.
Эритематозная сыпь:
на груди, лице и шее
(V-образная), в
верхней части спины и
верхних отделах рук
(симптом «шали»), на
животе, ягодицах,
бедрах и голенях.

12.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ(3)
Синдром васкулита: характерен для ювенильной
формы заболевания.
Поражение мышц:
Поражение скелетных мышц –симметричная
проксимальных мышц конечностей, мышц
туловища и шеи, выраженные миалгии и
уплотнение пораженных мышц за счет отека;
поражение дыхательной и глотательной
мускулатуры может привести к дыхательной
недостаточности;
поражение мышц глотки возникает: дисфагия и
дисфония, поперхивание, трудности при глотании
твердой а иногда и жидкой пищи, выливание
жидкой пищи через нос, аспирация пищи с
развитием аспирационной пневмонии или
непосредственно летального исхода.

13.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ(4)
Кальциноз мягких тканей: отложение
гидроксиапатитов кальция в мышцах,
подкожной жировой клетчатке и коже через
несколько месяцев или лет после дебюта ЮДМ.

14.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ(5)
Поражение слизистых
оболочек: чаще поражение
красной каймы губ
(хейлит) в виде эритемы,
гиперкератоза,
десквамации; реже –
слизистой оболочки
полости рта.
Суставной синдром:
артралгии, ограничение
подвижности в суставах,
утренняя скованность в
мелких и крупных
суставах.

15.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ(6)
Поражение сердца: характерны миокардит,
тахикардия, приглушенность расширение
границ сердца, нарушение сердечного ритма,
перикардит с умеренным выпотом в перикарде.
Поражение легких: вследствие снижения
экскурсии грудной клетки развиваются
аспирационная пневмония, транзиторные
ателектазы легких.
Поражение желудочно-кишечного тракта:
проявляется эзофагитом, гастродуоденитом,
энтероколитом, эрозивным или язвенным
процессом с профузными кровотечениями
(мелена, кровавая рвота), перфорациями,
приводящими к медиастиниту, перитониту.

16.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ЮВЕНИЛЬНОГО
ДЕРМАТОМИОЗИТА
Острое (10%): Бурное начало(тяжелое состояние развивается
в течение 3 – 6 недель).Высокая лихорадка. Яркий дерматит.
Прогрессирующая мышечная слабость. Нарушение глотания и
дыхания. Болевой и отечный синдромы. Висцеральные
проявления.
Подострое (80 -85%): Полная клиническая картина
проявляется в течение 3– 6 месяцев (иногда в течение 1 года).
Развитие симптомов – постепенное. Субфебрильная температура
тела. Висцеральные поражения встречаются реже. Характерно
для большинства больных.
Первично-хроническое (5 – 10%): Постепенное начало и
медленное прогрессирование симптомов на протяжении
нескольких лет. Дерматит. Гиперпигментация. Гиперкератоз.
Минимальная висцеральная патология. Преобладают общие
дистрофические изменения, атрофия и склероз мышц. Отмечается
склонность к развитию кальцинатов и контрактур.

17.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ЮДМ
IV (максимальная): Фебрильная или субфебрильная
температура тела. Резко выражен дерматит, сосудистый стаз с
явлениями капиллярита ладоней и стоп. Очаговый и
диффузный отек кожи и подкожной клетчатки. Нередко
встречается суставной синдром. Резко выражена мышечная
слабость, вплоть до полной обездвиженности, с болевым
синдромом и отеком мышц. Кардит, полисерозит,
интерстициальное поражение легких. Значительно повышен
уровень ферментов мышечного распада.
Миопатический криз: Крайняя степень тяжести
поражения поперечно-полосатых мышц, включая
дыхательные, гортанные, глоточные, диафрагмальные и др.,
с некротическим панмиозитом в основе. Полная
обездвиженность больного. Миогенный бульбарный
паралич.Миогенный паралич дыхания (ограничение
экскурсии грудной клетки до 0,2 см). Жизнеугрожающее
состояние вследствие дыхательной недостаточности
гиповентиляционного типа.

18.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ
ЮДМ(2)
II (умеренная): Температура тела нормальная или
субфебрильная. Кожный, миопатический и болевой синдромы
выражены умеренно. Умеренное повышение уровней
ферментов мышечного распада(уровень КФК и АЛТ иногда
может не превышать норму).Висцеральная патология неяркая.
I (минимальная): Нормальная температура тела.
Неяркая лиловая эритема в области верхних век и над
суставами. Мышечная слабость скрытая или умеренная,
обнаруживается преимущественно при нагрузке. Стойкие
сухожильно-мышечные контрактуры. Изредка отмечаются
гнусавый оттенок голоса, очаговый миокардит. Лабораторные
показатели, как правило, в пределах нормы.

19.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОАК
: в остром периоде может быть неизмененным ил
наблюдается умеренное повышение СОЭ (20 – 30 мм/ч.),
небольшой лейкоцитоз, нормохромная анемия.
биохимические исследования крови: характерно
повышение в крови уровня ферментов (КФК, ЛДГ, АСТ,
АЛТ, альдолазы).
иммунологические исследования крови: повышение
уровня антинуклеарного фактора (ANA) у 50 – 86% в
титре 1:40 – 1:80; повышение IgG – у 25% в активный
период; РФ присутствует – у 10%;
общий анализ мочи: при отсутствии сопутствующей
мочевой инфекции не изменен (средняя порция);

20.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЭКГ: признаки нарушения метаболических
процессов в миокарде, тахикардии, замедление
проводимости, экстрасистолы, снижение
электрической активности миокарда,
ишемические изменения в мышце сердца;
Эхо-КГ: расширение полостей сердца,
утолщение стенок или папиллярных мышц,
снижение сократительной и насосной
перикардита;
УЗИ органов брюшной полости, почек:
неспецифические изменения в печени и
селезенки в виде усиления сосудистого рисунка;
ФВД (функция внешнего дыхания):
рестриктивные изменения в результате
снижения силы дыхательных движений;

21.

ЛЕЧЕНИЕ
Основное лечение ювенильного дерматомиозита
направлено на подавление иммунного и
аутоиммунного воспаления в коже, мышцах и
других органах.
После установления диагноза в течение первых
двух месяцев назначается комбинация
препаратов: стероиды и метотрексат ±
внутривенный иммуноглобулин.
Симптоматическая терапия направлена на
устранение нарушений микроциркуляции,
обмена веществ, поддержание функций
внутренних органов,предотвращение
осложнений заболевания и терапии.

22.

ЛЕЧЕНИЕ (2)
Немедикаментозное лечение;
Режим: при острой фазе заболевания –
ежедневное выполнение пассивных движений в
суставах в полном объеме, при необходимости –
проведение иммобилизации для профилактики
деформаций, обусловленных укорочением
мышц; исключить психоэмоциональные
нагрузки, пребывание на солнце.
Диета: Стол № 15
ограничение потребления углеводов и жиров;
предпочтительна белковая диета и
употребление пищи с повышенным
содержанием кальция и витамина D для
профилактики остеопороза.

23.

ЛЕЧЕНИЕ(3)
Медикаментозное лечение:
Основной терапии при ЮДМ является введение
высоких доз кортикостероидов первоначально в
сочетании с цитостатическими препаратами,
такими метотрексат или циклоспорин A.
Лечение, применяемое при устойчивом форме
заболевании включают: иммуноглобулин,
циклофосфамид, азатиоприн,
микофенолятмофетила (ММФ),
гидроксихлорохин, циклоспорин, ритуксимаб,
инфликсимаб.

24.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:
Показания:
выраженные контрактуры суставов со
значительной функциональной
недостаточностью;
инфицирование кальцинатов.
Другие виды лечения:
лечебная физкультура (ЛФК), массаж: после
нормализации лабораторных показателей и
стихания активности заболевания
плазмаферез – у больных с тяжѐлым,
резистентным к другим метода лечения ЮДМ
в сочетании с ГК и цитотоксическими
препаратами.

25.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Ведение пациента, получающего иммунодепрессанты.
осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в мес;
клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число
эритроцитов,тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула,
СОЭ) — 1 раз в 2 недели;
Анализ биохимических показателей (общий белок, белковые
фракции, концентрация, мочевины, креатинина, билирубина,
калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной
фосфатазы, КФК, ЛДГ) — 1 раз в 2 недели;
анализ иммунологических показателей (концентрация Ig A, M, G;
СРБ, РФ, антинуклеарного фактора [АНФ]) — 1 раз в 3 месяца;
клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели;
ЭКГ всем детям 1 раз в 3 мес;
УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 мес;
электромиография (при необходимости чаще);
УЗИ мышц 1 раз за 3-6 месяца (при необходимости чаще);
ФВД 1 раз в 6 мес (при поражении легких чаще);
плановая госпитализация 2 раза в год для проведения полного
обследования и при необходимости — коррекции терапии;