Йододефицитные заболевания. Мифы о йодированной соли

1. Йододефицитные заболевания к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии и эндокринологии Турмухамбетова Балслу Турмурадовна

2.

ЙДЗ :
• среди городского населения 10-15%
• среди сельского населения 13-35%

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24. Краткая историческая справка

1754 г.в «Энциклопедии» Дидро пишет о кретинизме;
Юлий Цезарь (48 г. до н.э.);
Наполеон (конец XVIII – начало XIX в.);
1811 г. Б.Куртуа;
1846 г;
1896 г.- немецкий биохимик Е.Бауман;
1970 г.;
1915 г. Дэвид Марин: «Эндемический зоб из всех
известных заболеваний легче всего предотвратить».

25.

26.

Йодное обеспечение населения Земли к началу XXI века

27. По материалам IV Всероссийского тиреоидологического конгресса

• Россия и Украина – последние из 12 стран СНГ, в которых не
принято законодательство (или иные нормативные акты) по
обязательному йодированию пищевой поваренной соли;
• Менее 30% домохозяйств в этих странах используют
йодированную соль (один из самых низких в мире
показателей). При этом обе страны являются крупнейшими
производителями йодированной соли;
• Проведение профилактики препаратами йода у беременных и
кормящих женщин осложнено относительно высокой
стоимостью препаратов, сложностью и запутанностью системы
распределения и низкой комплаентностью.

28.

29.

Постановление Правительства РФ в 1999
г. №1119
•«О мерах по профилактике заболеваний,
связанных с дефицитом йода»

30. Постановление Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 года

• «Основы государственной политики
Российской Федерации в области
здорового питания населения на период
до 2020 года»

31.

32.

33.

34.

35. Мифы о йодированной соли

Содержание йода в йодированной
соли нестабильно, сроки ее хранения
короткие — всего 3-4 мес.
Йод из йодированной соли быстро
улетучивается при высокой
температуре (кулинарной обработке)

36.

Около 1,5 млн жителей России могут
иметь пограничные и более
выраженные формы умственной
отсталости вследствие дефицита йода
в питании, приводящие к
инвалидизации и социальной
дезадаптации

37.

• Причиной 65% случаев заболеваний
щитовидной железы у взрослых и 95% у
детей является недостаточное
поступление йода в питание

38.

39.

40.

Обобщенные данные
исследования выраженности
йодного дефицита в РФ
Данные по
разным регионам
(от - до)
Средний
показатель
Норма
5,2 - 70%
41%
менее 5%
Экскреция йода с
мочой
17 - 125 мкг/л
84 мкг/л
100 - 300 мкг/л
Доля семей,
использующих
йодированную соль
0 - 85%
30%
более 90%
Распространенность
зоба у школьников
Вся территория РФ относится к регионам легкого
и умеренного йодного дефицита
И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко, Е.А.Трошина, и др., 2006 г.
5

41.

42.

• Йододефицитные заболевания
• - это все патологические состояния,
развивающиеся
в
популяции
в
результате йодного дефицита, которые
могут быть предотвращены при
нормальном потреблении йода

43.

Йододефицит — единственная и, по
данным мировой статистики, наиболее
распространенная причина поражения
головного мозга и нарушения
психического развития, которую
можно предупредить

44. Польза от ликвидации йододефицита

• Увеличение интеллекта населения на 10
пунктов IQ
кретинизм
зоб
Снижение
умственных
способностей

45.

Спектр йододефицитных заболеваний (Б.Хетцель, 1994 )
Период жизни
Потенциальные нарушения
Плод
•Аборты, мертворождения
•Врожденные нарушения
•Повышенная перинательная смертность
•Эндемический кретинизм (неврологический и
микседематозный)
Неонатальный период,
раннее детство
•Неонатальный зоб
•Явный и субклиничекий гипотиреоз
Детский и подростковый
период
•Эндемичемкий зоб
•Ювенильный гипотиреоз
•Нарушения умственного и физического развития
Взрослые
•Зоб и его осложнения
•Умственные нарушения
•Снижение плодовитости
•Йод-индуцированный тиреотоксикоз
Любой возраст
•Нарушение когнитивной функции
•Повышение захвата радиоактивного йода при
ядерных катастрофах

46.

Щитовидная железа
ЩЖ имеет форму бабочки и
располагается на шее спереди от
трахеи и снизу от гортани. Она состоит
из двух долей, соединенных
перешейком.
Несмотря на небольшой размер ЩЖ,
гормоны, вырабатываемые в ней,
участвуют практически во всех
процессах организма. Основной
функцией ее является поддержание
нормального метаболизма (обмена
веществ) в клетках организма.
Глот ка
Т рахея
Щит овидная
железа

47.

Классификация зоба (ВОЗ, 2001)
Норма
Зоба нет (объем долей не превышают
объема дистальной фаланги большого
пальца обследуемого)
Степень I
Зоб пальпируется, но не виден
при нормальном положении шеи
(отсутствует видимое увеличение ЩЖ)
Степень II Зоб четко виден при нормальном
положении шеи
21

48.

Причины увеличения
щитовидной железы
1. Дефицит йода в питании (основная причина)
2. Поступление в организм избытка зобогенных
веществ (тиоционаты, флавоноиды,
тиреостатические препараты и проч.)
3. Аутоиммунный тиреоидит
4. Другие воспалительные заболевания
5. Опухоли
6. Генетические дефекты синтеза тиреоидных
гормонов
4

49.

50.

51.

Диагностика зоба при помощи
ультразвукового исследования
B
А
Для расчета объема ЩЖ складываются
объемы двух долей; размером перешейка
пренебрегают
C
Пациенты
Нормальный объем ЩЖ (мл)
Дети 6 – 10 лет
<8
Дети 11 – 14 лет
< 10
15 – 18 лет
< 15
Женщины
< 18
Мужчины
< 25
24

52.

Возраст
ТТГ, мМЕ/л
fT4, пмоль/л
Доношенные
новорожденные
1,3 – 19
10 – 22
3 дня
1,1 – 17
22 – 49
10 недель
0,6 – 10
9 – 21
14 месяцев
0,4 – 7,0
8 – 17
5 лет
0,4 – 6,0
9 – 20
14 лет
0,4 – 5,0
8 – 17
Взрослые
0,4 – 4,0
9 – 22
NACB, 2003

53.

54.

55.

Патогенез
10

56.

Норма
Транспорт йода в организме
Пища, богатая
йодом
Всасывание йода
из кишечника
в кровь
Захват йода
из крови щитовидной
железой
11

57.

Этиология эутиреоидного зоба
ЙОДНЫЙ
ДЕФИЦИТ
ВОЗРАСТ
КУРЕНИЕ
ГЕНЕТИЧЕСКАЯ
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
ПОЛ
ЗОБОГЕННЫЕ
ФАКТОРЫ
14

58.

59.

Патогенез
йододефицитного зоба
1. Лёгкий и умеренный йодный дефицит
не приводит к развитию гипотиреоза
у взрослых
2. На начальных этапах зоб –
компенсаторная реакция, направленная
на обеспечение организма адекватным
количеством тиреоидных гормонов
в условиях дефицита йода
16

60.

Формирование йододефицитного зоба
Клетка продуцирующая
тиреоидный гормон
Нормальная щитовидная
железа
Гиперплазия
гипертрофия
Гипертрофия
Увеличенная
щитовидная железа
17

61.

Этапы естественного течения
йододефицитного зоба
Основные этапы
I
II
Заболевания
диффузный многоузловой
норма эутиреоидный эутиреоидный
зоб
зоб
III
IV
многоузловой
эутиреоидный
зоб
(«горячие»
узлы)
многоузловой
токсический
зоб
Фадеев В.В., 2004
20

62.

При наличии у пациента ТТГ-независимой стимуляции
щитовидной железы (функциональной автономии ЩЖ либо при
наличии АТ к р. ТТГ в плазме крови) употребление даже
небольшого количества йода может спровоцировать развитие так
называемого феномена йод-Базедова (или йодиндуцированного)
тиреотоксикоза.
Данный факт следует учитывать при рассмотрении вопроса
о назначении индивидуальной йодной профилактики пациентам
старшей возрастной группы.

63.

Отдаленные неблагоприятные
последствия эутиреоидного зоба
1. Риск прогрессирования процесса в соответствии
с этапами естественного течения йододефицитного зоба
(косметический дефект, риск компрессионного синдрома)
2. Риск развития автономии ЩЖ и тиреотоксикоза
спустя десятки лет после формирования зоба
3. Риск гипотироксинемии во время беременности
(нарушение развития плода)
4. Лечение ранней стадии зоба и профилактика
послеоперационного рецидива узлового зоба
обходятся существенно дешевле лечения
отдаленных неблагоприятных последствий
26

64. Функциональная автономия ЩЖ

Болезнь Грейвса
Функциональная автономия ЩЖ
Аутоиммунное заболевание
Йододефицитное заболевание
Чаще диффузный зоб
Чаще многоузловой зоб
Молодой возраст
Пожилой возраст
Короткий анамнез
В анамнезе эутиреоидный зоб
Эндокринная офтальмопатия (60%)
нет
Короткий анамнез, манифестная
клиника
Субклинический тиреотоксикоз,
«стертая» клиника
Антитела к рецептору ТТГ
Нет
Диффузное усиление захвата Тс99m по «Горячие узлы»
данным сцинтиграфии
У отдельных пациентов возможна
стойкая ремиссия на фоне длительной
консервативной терапии
После отмены тиреостатиков вновь
развивается тиреотоксикоз

65.

66.

Методы лечение диффузного
эутиреоидного зоба
1. Йодид калия
2. L-тироксин
3.Йодид калия + L-Тироксин
28

67.

Монотерапия препаратами йода в
лечении зоба
1. Носит этиотропную и патогенетическую
направленность
2. Одновременно компенсирует йодный дефицит и
профилактизирует йододефицитные заболевания
3. Предотвращает гиперпластические процессы в
ЩЖ
4. Не требуется подбора дозы
5. Эффект по редукции зоба отсрочен
6. Эффективность снижается по мере увеличения
возраста
30

68.

Монотерапия L-Тироксином
в лечении зоба
1. Носит патогенетическую направленность
2. Быстрый эффект в плане редукции зоба
3. Требует подбора дозы (гормональные
исследования)
4. Эффективна в любом возрасте
5. Не предотвращает гиперпластические
процессы в ЩЖ
6. Возможен рецидив зоба после отмены
лечения (синдром отмены)
31

69.

Комбинированная терапия
(йодид калия + L-Тироксин)
в лечении зоба
1. Носит этиотропную и патогенетическую направленность
2. Одновременно компенсирует йодный дефицит и
профилактизирует йододефицитные заболевания
3. Предотвращает как гипертрофические, так и
гиперпластические процессы в ЩЖ
4. Максимально быстрое достижение эффекта в плане
редукции зоба
5. Эффективен в любом возрасте
6. Отсутствует эффект отмены (рецидив зоба после отмены
препарата)
7. Требует меньшей дозы L-Тироксина, чем в случае
монотерапии
8. Возможность индивидуального дозирования
32

70.

Динамика объема щитовидной
Железы на фоне лечения зоба
50
40
Объем ЩЖ,мл
30
Монотерапия KI
20
Монотерапия L-T4
L-T4 + KIКомбинация
3
6
9
месяцев12
Schumm P.M., 1983
33

71.

На фоне комбинированной терапии
происходит значительно более
быстрое, выраженное
и стойкое уменьшение размеров зоба
34

72.

Уровень интратиреоидного
Йода на фоне лечения зоба
KI
1114,6
942,4
L-T4+KI
L-T4
555,9
без лечения
533,3
0
500
1000
1500
Содержание йода в ЩЖ, мкг/г ткани
H.J., Röher, 1986
35

73.

На фоне монотерапии L-Тироксином
вследствие подавления продукции ТТГ
содержание йода в ЩЖ уменьшается.
На фоне комбинированной терапии
содержание йода в щитовидной железе
сохраняется практически тем же, как на фоне
монотерапии препаратами йода.
Это предотвращает развитие синдрома
отмены.
36

74.

Динамика объема щитовидной
железы на фоне лечения зоба
0
Объем ЩЖ, %
-10
Феномен
отмены
-20
KI
-30
-40
L-T4
KI + L-T4
лечение
4
8
12 месяцев
G. Hintze, J. Köberling, 1992
37

75.

Вследствие обеднения ЩЖ йодом,
после отмены монотерапии L- Тироксином
происходит увеличение объема ЩЖ
до прежнего уровня, то есть рецидив зоба.
На фоне комбинированной терапии даже
после отмены терапии рецидива зоба не
происходит.
38

76.

77.

Механизм действия
Йодид калия
1. Восполнение дефицита йода
2. Увеличение интратиреоидного
содержания йода
3. Увеличение содержания
йодированных липидов в тиреоцитах
4. Подавление продукции тканевых
факторов роста
5. Подавление гиперпластических
эффектов ИРФ-1, ЭРФ и ФРФ на
тиреоциты
6. Предотвращение эффекта отмены и
рецидива зоба
7. Предотвращение рецидива узлового
зоба после резекций щитовидной
железы
эутирокс
1. Восполнение дефицита
тироксина при наличие
гипотиреоза
2. Подавление продукции ТТГ
3. Предотвращение
гипертрофического влияния
ТТГ на тиреоциты
4. Быстрая редукция объема ЩЖ
41

78.

Варианты начала
лечения зоба
Назначение Йодокомба на первом этапе лечения
Более оправдана у подростков, взрослых и для
послеоперационной профилактики рецидива зоба
Ступенчатая схема
Назначение монотерапии KI с последующим
переходом на Йодокомб при недостаточной
эффективности
Более оправдана у детей
42

79.

Ступенчатая схема лечения зоба
ДИФФУЗНЫЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ
Йодомарин 200 мкг
УЗИ щитовидной железы
через 6 месяцев
Уменьшение или нормализация
объема железы
Отсутствие уменьшения или дальнейшее увеличение объема железы
ЙОДОКОМБ®
УЗИ щитовидной железы
через 6 месяцев
Уменьшение или нормализация
объема железы
Стойкая нормализация объема железы
Фадеев В.В., 2005
43

80.

Йодокомб®
L-Тироксин + Йодид калия
50 мкг + 150 мкг
Две дозировки: 75 мкг + 150 мкг
Основные показания к применению:
Лечение диффузного эутиреоидного зоба, вызванного дефицитом йода
Профилактика рецидива зоба после резекции щитовидной железы
Заместительная терапия гипотиреоза у отдельных пациентов
(беременные женщины)
Основные противопоказания к применению:
Тиреотоксикоз и высокий риск тиреотоксикоза
(функциональная автономия щитовидной железы)
Тяжелая сердечнососудистая и другая органная патология*
* в этом случае для заместительной терапии гипотиреоза
рекомендуется назначать «L-Тироксин-Берлин-Хеми»
44

81.

Нормы суточного потребления
йода (ВОЗ, 2007)
Группы людей
Потребность в йоде, мкг/сутки
Дети дошкольного возраста
(от 0 до 59 месяцев)
90
Дети дошкольного возраста
(от 6 до 12 лет)
120
Взрослые (старше 12 лет)
150
Беременные и в период
грудного вскармливания
250
«Йодокомб» содержит суточную физиологическую
дозу йода, рекомендованную ВОЗ для взрослых
45

82.

Йодокомб®
ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА
1. Физиологическая доза йода, рекомендованная ВОЗ
2. Добавление йода позволяет существенно уменьшить необходимую
дозу L-Тироксина
3. Относительно небольшие дозы L-Тироксина, с меньшей вероятностью
приводящие к развитию передозировки
4. Две лекарственные формы позволяют осуществлять
индивидуальный подбор гормонального компонента препарата
5. Комбинированный препарат дешевле, чем раздельное назначение
двух компонентов
6. Комбинация двух компонентов терапии в одной таблетке повышает
приверженность пациента к лечению
7. Быстрый регресс зоба за счет воздействия на два основные
патогенетические механизмы его развития
8. Отсутствие феномена отмена (рецидив зоба) после отмены терапии
9. Профилактика послеоперационного рецидива узлового зоба
в тиреоидном остатке после резекции щитовидной железы
46

83.

Йодокомб®
ЦЕЛИ И КОНТРОЛЬ ТЕРАПИИ
Имеющиеся 2 лекарственные формы Йодокомба обеспечивают
безопасную и эффективную терапию у большинства пациентов
Суточную дозу принимают утром натощак,
за 30 минут до еды
Подбор дозы осуществляется по уровню ТТГ
Контрольные интервалы определения ТТГ 2 – 3 месяца после
изменения дозы
Гормональный компонент титруется от 25 до 150 мкг L-Тироксина
49

84.

Йодокомб®
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Лечение зоба
Поддержание уровня ТТГ
на нижней границе нормы
( 0,3 – 0,7 мЕд/л)
Послеоперационная
профилактика узлового
зоба после резекции
щитовидной железы
Заместительная терапия
Уровень ТТГ 0,4 – 4,0 мЕд,л
Во время беременности
0,4 – 2,5 мЕд/л
48

85.

Йодокомб®
При необходимости, препарат можно титровать
ТИТРАЦИЯ ДОЗЫ
Осуществляется по входящему в состав препарата L-Тироксину
под контролем уровня ТТГ в крови
Доза L-Тироксина
Йодокомб®
25 мкг
½ табл. «Йодокомб-50»
50 мкг
1 табл. «Йодокомб-50»
75 мкг
1 табл. «Йодокомб-75»
100 мкг
2 табл. «Йодокомб-50»
125 мкг
1 табл. «Йодокомб-50» + 1 табл. «Йодокомб-75» 50

86. Факторы, стимулирующие щитовидную железу женщины во время беременности

Гиперпродукция
эстрогенов
ТСГ
Плацентарное дейодирование Т4
Транзиторное
снижение св. Т4
ТТГ
«отвлечение» йода
на фетоплацентарный комплекс
Гиперпродукция ХГ плацентой
Повышение почечного
клиренса йода
Гиперстимуляция щитовидной железы

87.

88. Щитовидная железа и беременность.

• На 16-17 неделе
щитовидная железа плода
полностью
дифференцирована и
активно функционирует

89. ЭФФЕКТ ЙОДНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (рост атрибутивного риска осложнений беременности и родов у женщин, %)

%
80
оптимум йода
ДЕФИЦИТ ЙОДА
60
40
27%
20%
17%
14%
20
9%
0
Анемия
Угроза
прерывания
беременности
Гестоз
Аномалии родовой Преждевременные
деятельности
роды
Курмачёва Н.А., 2003 г.

90. Основные этапы развития нервной системы плода

улитка
Кора головного
мозга
миелинизация
Полосатое
тело
Субарахноидальные
пути
Мозолистое
тело
глаза
мозжечок
Зубчатый гиппокамп
•0
5 10 15 20 25 30 35 40
•гестационный возраст
роды
•Формирование ЦНС у плода происходит под преимущественным
влиянием тиреоидных гормонов матери

91.

92.

• Кретинизмкрайняя степень задержки
умственного и физического
развития, связанная с
выраженным дефицитом
гормонов ЩЖ в перинатальном
периоде

93.

94. Потребность в йоде (мкг/кг/сутки) в различные периоды жизни

16
14
12
10
8
6
4
2
0
потребность
в йоде
(мкг/кг/сут)

95.

• Йодированная поваренная соль для
массовой йодной профилактики
• Йодсодержащие фармацевтические
препараты (йодомарин) для проведения
групповой и индиви-дуальной йодной
профилактики

96.

97. США и Канада

0-6 мес
7-12 мес
1-3 года
4-8 лет
9-13 лет
-
110 мкг
130 мкг
90 мкг
90 мкг
120 мкг

98.

• Прегравидарная профилактика дефицита
йода
• Каждой здоровой женщине, обратившейся по вопросу
подготовки к беременности;
• Любой пациентке, курируемой на гинекологическом
приеме по поводу бесплодия и другой
репродуктивной патологии, наряду с фолиевой
кислотой надо обязательно назначить препарат йода в
дозе 200 мкг не менее чем за 3 месяца до
прекращения контрацепции без перерыва – вплоть до
зачатия.

99.

• Вы что, женщина, себе позволяете? Вы
почему так вес набираете? Вы должны
забыть слово «соль». Ни грамма соли в
день.
М.Арбатова. Меня зовут женщина.

100.

• ГЕСТАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ДЕФИЦИТА
ЙОДА
• Гестационная йодная профилактика –
ежедневный прием 250 мкг калия йодида
утром.

101.

• Лактационная профилактика дефицита йода
• 0-5 мес. – 90-110 мкг в сутки
• 6-12 мес. 130 мкг в сутки
• С первых дней после родов и весь период
лактации 300 мкг йода ежедневно

102. Принципы йодной профилактики беременных

Йодную профилактику необходимо назначить на этапе прегравидарной подготовки и
продолжать во время беременности и период лактации в виде препаратов йодида калия
У беременных нельзя использовать йодсодержащие биологически активные добавки с
целью индивидуальной йодной профилактики.
Носительство антител к тиреоидной пероксидазе не является противопоказанием к
назначению йодида калия, хотя и требует динамического контроля функции щитовидной
железы на протяжении беременности.
Если беременная получала монотерапию левотироксином еще до беременности, то с
целью индивидуальной йодной профилактики ей также необходимо назначить 200 мкг
йода
Противопоказанием для назначения индивидуальной йодной профилактики во время
беременности является патологический тиреотоксикоз (болезнь Грейвса, тиреотоксическая
аденома).
Скрининг беременных (УЗИ щитовидной железы, определение уровней ТТГ, св. Т4,
йодурии, консультация эндокринолога) с целью выявления и лечения заболеваний
щитовидной железы во время гестации должен входить в перечень обязательного
медицинского обследования.

103.

104. Конвенция о правах ребенка, Всемирная встреча в интересах детей, Нью-Йорк, 1990 г.

• «Каждый ребенок имеет право на
обеспечение достаточным количеством йода,
гарантирующим его (ее) нормальное
развитие»
• «Каждая мать имеет право на адекватное
потребление йода для обеспечения
нормального интеллектуального развития
своего будущего ребенка»