Свободная пересадка тканей. (кожа, кость, хрящ)

1. МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. А.И. ЕВДОКИМОВА КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ И ПЛАСТИЧЕСКОЙ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. А.И. ЕВДОКИМОВА
КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ И
ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Зав. кафедрой д.м.н. проф. Дробышев А.Ю.
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА
ТКАНЕЙ.
(кожа, кость, хрящ)
СМИРНОВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ
ШИШКАНОВ АНДРЕЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

2.

Цель занятия

3.

Вопросы для повторения

4.

Показания для применения

5.

Принято различать 5 видов свободной пересадки:
1) аутогенную — собственных тканей;
2) сингенную — тканей от организма, идентичного в
генетическом отношении;
3) аллогенную— тканей от организмов того же вида;
4) ксеногенную — тканей от организмов другого вида;
5) вживление неживых материалов, называемых
имплантатами, если они погружаются полностью в
ткани, и эксплантатами, если они погружаются в
ткани частично.

6.

Свободная
пересадка
кожи

7.

В настоящее время известны три вида пересадки
кожи в зависимости от толщины лоскута
1. Первый вид — тонкий кожный лоскут (К. Тирш) толщиной до 0,4
мм — представляет эпидермальный слой и верхний слой
собственно кожи — ростковый. Здесь мало эластических
волокон. Эти лоскуты подвергаются сморщиванию вследствие
рубцевания подлежащей ткани.
2. Второй вид — расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,5 до 0,7
мм . В расщепленный лоскут включается еще и солидная часть
эластических волокон сетчатого слоя кожи. Этот лоскут стали
широко применять, когда появились специальные дерматомы
различной конструкции (Педжета, Колокольцева, Драже,
НИИЭХАиИ с ручным приводом и т. д.)
3. Третий вид — толстый лоскут кожи (Яценко, Лоусон, Краузе),
толщиной свыше 0,8 мм. Он включает все слои кожи.

8.

Дерматомы
используемые для
взятия кожных
лоскутов

9.

10.

Первичная кожная пластика предусматривает
свободную пересадку кожи на свежую рану после острой
травмы или на послеоперационную, сопровождающуюся
большой потерей кожи.
Первичная свободная кожная пластика часто
является составной частью комбинированных
восстановительных операций. Она может сочетаться со
всеми видами кожной пластики.
При вторичной свободной кожной пластике кожу
пересаживают на раневую поверхность, образовавшуюся
после иссечения различных гранулирующих ран.
Грануляции должны быть удалены полностью.

11.

Наиболее часто используемые донорские зоны

12.

Удаление сосудистого новообразования волосистой части
головы с последующим замещением дефекта лоскутом с
живота

13.

Забор расщепленного кожного лоскута с
боковой поверхности живота

14.

Коагуляция раневой поверхности донорской зоны

15.

Перенос кожного лоскута на раневую
поверхность

16.

Внешний вид больного через 7 месяцев

17.

Удаление сосудистого новообразования мягких тканей
средней зоны лица с пластикой свободным кожным
лоскутом

18.

3 и 5 сутки после пересадки кожного лоскута

19.

14 сутки после
пересадки кожного
лоскута
Ранее пересаженный
лоскут после
дермобразии

20.

Гемангиома ушной раковины

21.

Раневая поверхность после резекции ушной
раковины

22.

Закрытие дефекта
свободным кожным
лоскутом
14 сутки после
операции

23.

Артерио-венозная гемангиома средней и нижней зон
лица с переходом на шею

24.

Первые сутки после переноса кожного
лоскута

25.

14 сутки после переноса кожного лоскута

26.

Внешний вид пациента через 6 месяцев

27.

Пластика свободным кожным лоскутом по поводу
посттравматического рубцового выворота нижнего века.

28.

Иссечение
новообразования
слизистой
оболочки левой
щеки
Послеоперационный
дефект

29.

Взятие
расщепленного
кожного лоскута с
боковой
поверхности живота

30.

Перенос лоскута к месту дефекта и
дополнительная фиксация сквозными швами

31.

Пересадка
хряща

32.

Хрящ-бессосудистая ткань с малоактивными
обменными процессами.
Ввиду своей жизнеспособности он весьма
устойчив к инфекции и даже при нагноении не
всегда погибает.
К пластике хрящом прибегают для
устранения седловидной деформации спинки носа
дефекта нижнего края глазницы, для контурной
пластики лица и т.д,
Как правило, используют реберный хрящ,
лучше из VII ребра, так как он более доступен для
взятия и по величине (8—12 см) больше других.

33.

Возможно использование трупного хряща
трупного хряща, впервые предложенного
Н. М. Михельсоном в 1935 г.
Трупный хрящ обладает маловыраженным
антигенным свойством и поэтому редко
рассасывается, в особенности при
пересадке целым куском. Замороженные и
лиофилизированные (высушенные в
вакууме) хрящевые трансплантаты
рассасываются несколько чаще.

34.

Устранение западения спинки носа
хрящевым трансплантатом

35.

36.

37.

38.

Устранение седловидной деформации носа

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

Костная пластика
челюстей
1. Аутопластика.
2. Аллопластика.
3. Брефопластика.???
4. Реплантация
5. Выращивание остеогенной ткани
(клеточная хирургия).

53.

В зависимости от сроков проведения различают
первичную и вторичную костную пластику.
С помощью первичной костной пластики замещают
дефект сразу после его возникновения (ранение,
операция).
При ней не только быстро ликвидируется дефект, но и
устраняется возможность рубцовых стяжений
смещенных отломков.
Вторичную костную пластику осуществляют через
определенный срок после образования дефекта,
обычно не ранее чем через рез 6—8 мес.

54.

При костной пластике
необходим анализ
дефекта и четкое
планирование его
устранения.
При помощи
математического анализа
выработана множество
методики расчета
размеров требуемого
трансплантата и
обоснование способов
его фиксации.

55.

Стериолитографические
модели

56.

Важнейшим моментом в
успехе костной пластики
является надежность
фиксации трансплантата
к концам фрагментов
собственной кости.

57.

Наборы
инструментов для
проведения костных
операции на разных
зонах лица

58.

КОСТНАЯ
АЛЛОПЛАСТИКА
Различные способы консервации
трупной кости дают возможность
применять ортотопические
трансплантаты, т. е. части кости,
идентичные по анатомическому
строению отсутствующим.
Ортотопические трансплантаты, взятые
с височно-нижнечелюстным суставом,
позволяют одновременно не только
восстановить нижнюю челюсть, но и
сустав. Тем самым удается добиться
эстетического и функционального
эффекта при концевых дефектах
нижней челюсти.
В настоящее время использование трупного
материала затруднено из-за различных
юридических аспектов и возможностьи
передачи инфекционных заболеваниями через
трансплантат

59.

Брефопластика
Показания к применению
1.Полостные дефекты.
2.Субпериостальные дефекты костной ткани до
2-х см.
Целесообразно применение у детей!!!
(Устойчивость трансплантата к инфекции.
быстрая ассимиляция.)

60.

До операции
Через 6 месяцев
Через 1 месяц после операции
Через 1 год после операции

61.

Реплантация костной ткани
ЛОГИЧЕСКОЕ
ОБОСНОВАНИЕ???????????
????

62.

Дефект нижней челюсти
и деформация мягких тканей
нижней трети лица после
оперативного лечения
рака дна полости рта

63.

Консервир
ованный
реплантат
нижней
челюсти
Замещение
дефекта
нижней
челюсти
реплантато
м

64.

Через 1 год
после
операции

65.

Свободная пересадка костных
аутотрансплантатов, заимствованных из
других анатомических областей.
Принято считать наиболее целесообразными
два места взятия трансплантата: ребро (V, VI и VII) и
гребешок подвздошной кости. Ребро берут либо во
всю толщу, либо расщепленный (облегченный)
саженец. Если нужен изгиб в области подбородка, то
лучше брать гребешок подвздошной кости.
В то же время возможен забор трансплантатов
из свода черепа, ретромалярной и подбородочных
областей и др. в зависимости от задач стоящих перед
хирургом

66.

Схема взятия трансплантата из теменной
области

67.

Операция взятия трансплантата
теменной области?????????????
Дробышев Петрва

68.

Ц
Н
И
И
С
Пластика дефекта
скуловой кости
трансплантатом из
теменной области

69.

Использование реберного
трансплантата

70.

Замещение дефекта нижней челюсти
реберным трансплантатом

71.

Определение жизнеспособности трансплантата

72.

Применение гребня
подвздошной кости

73.

Послеоперационный
дефект альвеолярной части
нижней челюсти после
удаления внутрикостной
гемангиомы

74.

Воспринимающее
ложе на нижней
челюсти
Трансплантат из
гребня
подвздошной
кости

75.

Фиксация
костного
трансплантата
минипластиной

76.

Использование
трансплантата из
ретромалярной
области

77.

ОПЕРАЦИЯ КУКАНОВА
Замещение дефекта после перемещения челюстей

78.

Клеточная
хирургия

79.

При аутопересадке кости имеются
следующие недостатки:
1) иногда невозможно получить массивный
трансплантат;
2) трудно смоделировать трансплантат
нужной формы;
3) дополнительная травма больному

80. Восстановление целостности лицевого нерва

Эпиневральный шов
Периневральный шов
Полярный шов
Фасцикулярный шов

81. Свободная пересадка мышцы с реваскуляризацией и первичным анастомозом с лицевым нервом здоровой стороны

82. Ревизия лицевого нерва. Прямая нейрорафия

83. Прямая нейрорафия

До
После

84. Замещение дефектов нервными аутовставками. Транспозиция ветвей лицевого нерва.

1
1- большой ушной нерв
1
1- лобная ветвь
2- скуловая ветвь
3- щечная ветвь
4- краевая ветвь
5- шейная ветвь
1- икроножный нерв

85. Замещение дефектов нервными аутовставками

До
После

86. Кросс пластика

До
После

87.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧ И
ВОПРОСЫ
ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Правильный ответ появится после повторного нажатия клавиши

88.

ПЕРЕСАДКА СОБСТВЕННЫХ
ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА НАЗЫВАЕТСЯ
1) Аутотрансплантация
2) Аллотрансплантация
3) Гетеротрансплантация
4) Имплантация
5) ксенотрансплантация

89.

ТОЛЩИHА СВОБОДHОГО КОЖHОГО
ЛОСКУТА ПО ТИРШУ СОСТАВЛЯЕТ ММ
1) 0.2-0.4
2) 0.5-0.6
3) 0.6-0.7
4) 0.8-1
5) 1.5

90.

СВОБОДHОЙ ПЕРЕСАДКОЙ КОЖИ
HАЗЫВАЕТСЯ
1) пеpенос кожи стебельчатого лоскута
2) пеpесадка кожного аутотpансплантата
3) пеpемещение кожного лоскута на ножке
4) пеpемещение кожного лоскута на микpоанастомозе
5) пересадка подкожной жировой клетчатки

91.

СРОКИ ПРОВЕДЕHИЯ ВТОРИЧHОЙ
КОСТHОЙ ПЛАСТИКИ
ОБУСЛОВЛЕHЫ
1) восстановлением иннеpвации
2) завеpшением фоpмиpования pубцов
3) завеpшением фоpмиpования сосудов
4) завеpшением обpазования костной мозоли
5) степенью восстановления функции челюстей

92.

АУТОТРАHСПЛАHТАТ ДЛЯ
ПРОВЕДЕHИЯ КОСТHОЙ ПЛАСТИКИ
ЧЕЛЮСТЕЙ БЕРУТ ИЗ
1) Ключицы
2) Костей стопы
3) Бедpенной кости
4) Гpебешка подвздошной кости
5) Плечевой кости

93.

ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ РАСЩЕПЛЕННЫХ КОЖНЫХ
ТРАНСПЛАНТАТОВ ЗАДАННОЙ ТОЛЩИНЫ
ИСПОЛЬЗУЮТ
1) Мукотом
2) Дерматом
3) «Кожаный» скальпель
4) Дерматор
5) Периотом

94.

КРИТЕРИЕМ ДЛЯ ПРОВЕДЕHИЯ
ВТОРИЧHОЙ КОСТHОЙ ПЛАСТИКИ
ПОСЛЕ УДАЛЕHИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕHHЫХ
ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ
1) объем опухоли
2) отсутствие рецидива
3) вид первичной опухоли
4) хаpактеp метастазиpования
5) размер дефекта

95.

Больной Н., 40 лет, была произведена операция удаления
амелобластомы нижней челюсти слева путём резекции нижней
челюсти с экзартикуляцией на протяжении до зуба 3.5.
Произведена одномоментная первичная костёная пластика
1. Аутотрансплантаты,
гомо(алло)трансплантаты,
ортотопическим
лиофилизированным
гомотрансплантатом
синтетические
трансплантаты,
нижнейксенотрансплантаты,
челюсти. Больной до
операции были
наложены
аутотрансплантаты
микрососудистом
анастомозе.
бимаксиллярные
шины сна
зацепными
петлями.
2. Основные причины
выбора
ортотопического
Послеоперационный
период
протекал
без осложнений..
гомотрансплантата
следующие:эффекты
во-первых,
нет два месяца
Функциональный
и косметический
через
необходимости
выполнять операцию по забору
оценивались
как хорошие.
аутотранстлантата, что снижает объем операционной травмы,
Вопросы:
и, во-вторых, аллотрансплантат имеет форму челюсти, т.е.
1. Какие виды трансплантатов Вы знаете
при его посадке сохраняются нормальные контуры лица 2. Чем объясняется выбор ортотопического гомотрансплантата?
удовлетворительный косметический эффект операции.
3. Способы фиксации трансплантата
3. Внутриротовые (костный шов, мини-, микропластины);
4. В течение какого времени в послеоперационном периоде
внеротовые аппаратные методы фиксации
могут быть использованы бимаксиллярные шины.
4. В среднем, в течение одного месяца
5. Возможно ли использование метода дентальной имплантации
5. Проведение метода дентальной имплантации
в данной клинической ситуации

96.

1. Так как Р,
Больному
у больного
40 лет, пять
была
лет
удалена
назад злокачественная
произведена операция
опухольпо
в обповоду
ласти
удаления
альвеолярного
злокачественной
отростка нижней
опухоли
челюсти
альвеолярного
справа, перед
отростка
реконструктивной
нижней челюсти
операцией
справа
необходимо
в областиубедиться
4.4, 4.3 с окрув
жающими
отсутствии
мягкими
рецидива
и костной
и метастазирования,
тканями. Больному
нормализации
проводилась
общего
лучевая
состояния
терапия.
(отсутствие
В результате
кахексии,
проведённого
анализ крови).
лечения образовался
2.
Из сквозной
анамнеза необходимо
дефект правой
выяснить
щёчной
о проведенной
области и нижней
лучевой терачелюсти
пии, дозе,
справа
виденалечения.
протяжении 5,0 см. Края дефекта ровные.
Открывание
3.
Так как больной
рта свободное.
был подвергнут
Так как
лучевой
дефекттерапии,
сквозной,
чтодля
понижает
предстоящей
регенераторные
костной
свойства
пластики
всехнижней
тканей,челюсти
предпочтительно
необходимо
было
использовать
создать мягкотканное
комбинированный
ложе для
аллотрансплантат.
костного трансплантата.
ДляОстрый,
4.
этого использовалась
ускоренный, шагающий,
пластикаФилатовский
филатовским
стебель.
стеблем.
Вопросы:
5. Питание больного после костно-пластической операции нижней
1. Какое дообследование необходимо произвести до костночелюсти должно быть трубочным, высококалорийным (3.000
пластической операции?
Ккалорий),витаминизированным (800 мг витамина С). Следует
2. Что необходимо выяснить из анамнеза?
обильно орошать полость рта струей растворов антисептиков (53. Какой вид костного трансплантата предпочтителен для пластики
6 раз в сутки).
дефекта нижней челюсти?
4. Виды круглых стебельчатых лоскутов
5. Особенности ухода и питания больного?

97.

Больному И., 35 лет, изготовлен пластмассовый
съёмный протез на нижнюю челюсть, однако
пользоваться им больной не смог. При обследовании
1. Травматические
повреждения,
отмечается
наличие
ложного воспалительные
сустава в области угла
заболевания ЧЛО
нижней
челюсти справа. В анам-незе - полгода назад
2. Провести дополнительное рентгенологическое
перелом
нижнейполучить
челюсти
справаобвобщем
области
угла.
исследование,
сведения
состоянии
больного. Определить состояние мягких тканей в
Вопросы:
области ложного сустава.
3. Планируется
операция
иссечения
фибрознойложного
ткани в
Укажите
возможные
причины
образования
области ложного сустава с последующей костной
сустава?
пластикой
дефекта
челюсти. Перед
операцией
Составьте
план
обследования
больного?
осуществляется выбор трансплантата и метода фиксации
Составьте
план
лечения?
фрагментов нижней челюсти справа.
Возможные
способы
фиксации
фрагментов
4. Накостные,
внутрикостные,
назубные
методынижней
фиксации.
5.челюсти?
Антибактериальная, противовоспалительная,
витаминотерапия;
физиотерапевтическое
лечение
Какие
консервативные
методы лечения рекомендуются
в
послеоперационном периоде?

98.

НА РИСУНКЕ ОТОБРАЖЕНО ПОСЛОЙНОЕ
СТРОЕНИЕ КОЖИ, ПУНКТИРНОЙ ЛИНИЕЙ
ОБОЗНАЧЕНА ТОЛЩИНА
1) полнослойного кожного лоскута
2) тонкого расщепленного кожного
лоскута (Олье-Тирша 0.2-0.3 мм)
3) среднего расщепленного
кожного лоскута 0.5 мм
4) толстого расщепленного
кожного лоскута 0.8 мм
5) кожно-мышечного лоскута

99.

ДАННОМУ ПАЦИЕНТУ ПРОВОДИЛАСЬ
ПЛАСТИКА
1) «Индийская» пластика
2) пластика расщепленным кожным трансплантатом
3) пластика местными
тканями
4) пластика Филатовским
стеблем
5) «Итальянская»
пластика

100.

НА РИСУНКЕ ОТОБРАЖЕНО ПОСЛОЙНОЕ
СТРОЕНИЕ КОЖИ, ПУНКТИРНОЙ ЛИНИЕЙ
ОБОЗНАЧЕНА ТОЛЩИНА
1) полнослойного кожного лоскута
2) тонкого расщепленного кожного
лоскута (по Тиршу 0.2-0.3 мм)
3) среднего расщепленного кожного
лоскута 0.5 мм
4) толстого расщепленного кожного
лоскута 0.8 мм
5) кожно-мышечного лоскута

101.

Для определения формы и размера будущего
трансплантата на донорском ложе используется
шаблон изготовленный из
1. Иссеченных тканей.
2. Копировальной бумаги
3. Плотной льняной ткани
4. Стандартной ватно-марлевой
повязки
5. Стерильной слепочной массы

102.

Взятие хряща их этого участка необходимо при
1. Пересадки в область
разрушенного суставного
диска.
2. Устранении выворота века
3. Пластики дефекта крыла носа
4. Замещении сквозного дефекта
спинки носа
5. Пластическом закрытии ороантрального соустья

103.

Благодарю за
внимание