Неспецифический язвенный колит

1.

2.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – это хроническое
рецидивирующее заболевание кишечника иммунной
природы, характеризующееся диффузным воспалением
слизистой оболочки толстого отдела кишечника (прямой и
ободочной кишки).
Язвенный колит —
рецидивирующее заболевание
неясной этиологии,
характеризующееся
геморрагически-гнойным
воспалением толстой кишки с
развитием местных и системных
воспалений. Поражаются
слизистая и подслизистая оболочки
кишечной стенки, для острых форм
заболевания характерно
вовлечение в процесс также
мышечной и серозной оболочек.
Заболевание встречается у лиц
обоего пола в возрасте 20—50 лет.

3.

4.

Внегеномнные факторы
Многие данные из наблюдений за больными, а также из экспериментов
с животными указывают на то, что язвенный колит является
результатом действия факторов среды, которые у людей с
генетической предрасположенностью вызывают срыв регуляторных
механизмов, сдерживающих иммунные реакции на кишечные бактерии
Описания отдельных случаев, наблюдения в динамике и
эпидемиологические исследования показывают, что нестероидные
противовоспалительные препараты могут спровоцировать
обострение язвенного колита.
В качестве возможных механизмов называются: понижение
выработки простагландина, защищающего слизистую, и стимуляция
способности лейкоцитов к прикреплению и к миграции.

5.

Внегеномные факторы
Психологический стресс - потенциальный триггер язвенного колита.
Получено достаточно много данных, свидетельствующих в пользу связи
психологического стресса с повышенной заболеваемостью, и, возможно, с
большей подверженностью инфекциям, которая обусловлена нарушением
функциональных иммунных реакций.
Стресс запускает рецидивы колита посредством уменьшения количества муцина
толстой кишки и повышения проницаемости кишечника.
Микробные факторы
У животных, подвергнутым генной инженерии и живущим в искусственной
среде, в которой отсутствуют специфические возбудители развивается
язвенный колит, если они входят в контакт с непатогенной бактериальной
микрофлорой, характерной для толстой кишки, причем эта болезнь не
развивается в стерильной среде, лишенной микробов. Более того,
экспериментальный колит ослабевает, если животных лечат антибиотиками
широкого спектра действия

6.

Иммунологические факторы
При язвенном колите растет популяция В-лимфоцитов и
плазмоцитов. Раньше это рассматривалось как
доказательство гипотезы, согласно которой развитие
язвенного колита зависит от антител и комплемента.
Однако, в настоящее время самым важным нарушением
и движущей силой воспаления считается чрезмерная
реакция со стороны Т-лимфоцитов, определяющая
гиперреакцию слизистой на бактерии

7.

8.

По эндоскопической картине выделяют четыре степени
активности воспаления в кишке:
минимальная, умеренная, выраженная и резко выраженная.
Нормальная слизистая оболочка
толстой кишки

9.

I степень (минимальная)
Характеризуется отеком слизистой оболочки, гиперемией, отсутствием сосудистого
рисунка, легкой контактной кровоточивостью, мелкоточечными геморрагиями.
II степень (умеренная)
Определяется отеком, гиперемией, зернистостью, контактной кровоточивостью,
наличием эрозий, сливными геморрагиями, фибринозным налетом на стенках.

10.

III степень (выраженная)
Характеризуется появлением множественных сливающихся эрозий и язв на фоне
описанных выше изменений в слизистой оболочке. В просвете кишки гной и кровь
IV степень (резко выраженная)
Кроме перечисленных изменений, определяется формированием псевдополипов
и кровоточащих грануляций.

11.

12.

13.

• анамнез;
• объективное обследование;
• пальцевое исследование прямой кишки;
• ректороманоскопия;
• колоноскопия с прицельной биопсией;
* ультразвуковое обследование;
• рентгенологическое обследование ЖКТ
с барием;
• ирригография;
• лабораторное обследование;
• бактериологическое обследование.

14.

Базисные препараты:
1. Препараты АСК и 5-АСК:
сульфосалазин
месалазин - L(действует при ph= 6,0) и S
(эффективен при ph=7,0) формы;
салофальк, олсалазин, мезакол;
месаламин (пентаса).
2.Глюкокортикоиды:
системные - преднизолон, гидрокортизон;
топические с малой биодоступностью- будесонид,
буденофальк, флутиказон

15.

Препараты резерва-иммуносупрессоры:
не селективные- азатиоприн, азафальк,
6-меркаптопурин, метатриксат;
селективный - циклоспорин А (сандимум).
Новая биологическая антицитокиновая
стратегия в лечении НЯК :
рекомбинантный антивоспалительный цитокин IL10;
естественный ингибитор провоспалительного
цитокина IL1 - IL-1PA;
рекомбинантный -интерферон- РЕАФЕРОН –
ингибитор провоспалительного IФН - и др.

16. Болезнь Крона

17.

Болезнь
Крона
(БК)
хроническое
рецидивирующее
заболевание, специфической
особенностью
которого
является
сегментарное трансмуральное гранулематозное воспаление любого отдела
пищевого канала от полости рта до ануса.
Наиболее часто поражается одновременно тонкая и толстая кишка
(илеоколит - 40-55%) и аноректальная область (30-40%). Несколько реже
болезнь ограничена только тонкой (25-30%), толстой (20-25%) или прямой
(11-26%) кишкой. В 3-5% случаев поражаются верхние отделы - пищевод,
желудок и 12-перстная кишка.

18.

Этиология
Причина болезни Крона окончательно не выяснена.
Предполагают, что это полиэтиологическое заболевание с
монопатогенетическим механизмом развития.
В качестве вероятных этиологических факторов указывают на
следующие:
а) инфекционный (микобактерии туберкулеза, псевдомоны, вирус
кори);
б) аллергический (пищевая аллергия на молочный белок,
гидратированные жиры, вкусовые добавки, дисахариды);
в) курение (увеличивает вероятность заболевания в 4 раза);
г) генетический (дефект в 16-й хромосоме, по-видимому,
объясняет случаи заболевания у родственников первой степени
родства, характеризующиеся идентичной локализацией и
вариантом клинического течения болезни).

19.

Патогенез
В основе патогенеза болезни Крона лежит грубое повреждение иммунных
механизмов. Генетическая предрасположенность (связь с HLAантигенами) позволяет реализоваться различным повреждающим
факторам (бактериальные антигены, токсины, аутоантигены). Вторичные
эффекторные механизмы, возникающие при таком симбиозе генетических
и внешних факторов, приводят к развитию неспецифического
трансмурального иммунного воспаления в слизистой оболочке стенки
кишки. Нарушение иммунного ответа выражается прежде всего в
селективной активизации Т-клеточного иммунитета и изменении функции
макрофагов, что приводит к выделению медиаторов воспаления
(интерлеикинов) и образованию иммунных комплексов в очаге поражения.
Повреждение эпителия, вызванное этими факторами, сопровождается
образованием новых антигенов, уже эпителиального происхождения.
Миграция в очаг воспаления мононуклеарных клеток и нейтрофилов
вновь приводит к увеличению выброса интерлеикинов и фактора роста
(медиаторов воспаления). Таким образом, порочный круг патогенеза
замыкается.

20.

Классификация болезни Крона
По локализации процесса:
•терминальный илеит
•илеоколит
•преимущественное поражение толстой
кишки
•поражение верхних отделов ЖКТ (пищевод,
желудок, 12-перстная кишка)
По форме:
•Воспалительная
•Фибростенотическая
•С образованием свищей
По стадиям болезни:
•активная
•ремиссия

21.

По степени тяжести:
Тяжелая
•диарея больше 6 раз в сутки с макроскопическим выделением крови
•лихорадка выше 37,5°С
•тахикардия выше 90 в минуту
•анемия (снижение гемоглобина меньше 75% от нормы)
•повышение СОЭ выше 50 мм/час
•наличие кишечных осложнений (абсцессы, кишечная непроходимость)
Средней тяжести:
•промежуточная форма между тяжелой и легкой формами (пациенты, не
ответившие на терапию легкой стадии либо пациенты, которые имеют
гипертермию, снижение массы тела >10%, тошноту, рвоту, абдоминальные
инфильтраты (без признаков кишечной обструкции)
Легкая (пациенты, не нуждающиеся в стационарном лечении; без признаков
дегидратации и интоксикации, со снижением массы тела < 10%):
•диарея меньше 4 раз в сутки
•нормальная температура тела
•отсутствие тахикардии
• легкая анемия (гемоглобин не ниже 100 г/л)
•СОЭ ниже 30 мм/час.

22.

По клиническому течению:
а) с преобладанием симптомов воспаления
(острого или хронического);
б) сегментарные стриктуры кишки;
в) свищи (одиночные, множественные;
наружные или внутренние)
Внекишечные проявления:
а) связанные с илеоколитом (периферический
артрит, анкилозирующий спондилит, узловатая
эритема, гангренозная пиодермия, увеит,
иридоциклит, склерит, афтозный стоматит);
б) связанные с нарушением кишечного
пищеварения (мальабсорбция, холелитиаз,
уролитиаз, остеопороз);
в) неспецифические (жировая дистрофия
печени, первично-склерозирующий холангит,
хронический гепатит, холангиокарцинома,
амилоидоз, пептическая язва).

23.

Клиническая картина
Клинические проявления болезни Крона зависят
от локализации патологического процесса,
фазы активности,
осложнений
и внекишечных проявлений.
У большинства больных, независимо от локализации процесса,
обнаруживают четыре основных симптома: лихорадка, диарея,
боль в животе, прогрессирующее похудание.
При поражениях пищевода больных беспокоит дисфагия, боль за
грудиной, возможны регургитация и гиперсаливация.
При локализации поражения в стенке желудка и постбульбарном
отделе двенадцатиперстной кишки боль локализуется в
эпигастрии, связана с приемом пищи, сопровождается тошнотой
и рвотой.

24.

При хроническом илеите больных беспокоит интенсивная
схваткообразная боль в околопупочной области или в гипогастрии,
возникающая через 2—4 ч после еды, обильный дневной стул (до 3—5
раз), диарея. Суточный объем кала возрастает в большей степени, чем его
частота. Характерны стойкая лихорадка, анорексия, общая слабость,
вялость, повышенная утомляемость, редко — примесь крови в каловых
массах.
Для толстокишечной локализации болезни Крона характерны частый (до
10—12 раз в сутки) кашицеобразный, полужидкий стул с примесью крови
(при поражении левой половины ободочной кишки), императивные
позывы на дефекацию ночью и в утренние часы; боль в гипогастрии или
боковых отделах, коликообразная или менее интенсивная, давящая,
ноющая, постоянная, усиливающаяся при резких движениях. Часто при
гранулематозном колите обнаруживают системные проявления в виде
поражения кожи, глаз, суставов. При физикальном исследовании в
проекции пораженного сегмента ободочной кишки пальпируют
болезненное объемное образование (инфильтрат).

25.

Перианальная локализация болезни Крона чаще всего
встречается при первично-сочетанном илеоколите.
Больных беспокоят свищи в перианальной области, редко —
кровянистые выделения из прямой кишки, при длительном
течении возможно появление запоров (из-за стриктуры
анального отдела прямой кишки) или недержания жидкого кала
и газов.
При объективном исследовании на боковых (а не на передней и
задней, как при вульгарных трещинах) стенках анального
канала обнаруживают широкие, глубокие, линейные,
относительно малоболезненные трещины или язвы. В
перианальной зоне выявляют наружные отверстия свищей, в
параректальной клетчатке — абсцессы и инфильтраты.

26.

Диагностические исследования
При эндоскопическом исследовании обнаруживают отечность
подслизистого слоя, отсутствие сосудистого рисунка, небольшие афты
в инфильтративной фазе процесса, глубокие щелевидные трещины, имеющие
рельеф слизистой оболочки по типу "булыжной мостовой", стриктуры,
чередование пораженных сегментов с интактными.
Кроме того, при подозрении на внутренние свищи выполняют цистоскопию и
кольпоскопию.
Во время эндоскопии обязательно берут биоптат из участков воспаления,
а из прямой кишки — даже при отсутствии эндоскопических признаков
воспаления.

27.

Рентгенологическое исследование
Обнаруживают сегментарное или
мультифокальное поражение,
характеризующееся протяженной
асимметричной стриктурой с
незначительной престенотической
дилатацией, выпрямление
пораженного участка (симптом
"струны"), краевые ниши различных
размеров, сливающиеся изъязвления,
над которыми выступает слизистая
оболочка ("брусчатка"), бликулы,
ориентированные параллельно кишке
(симптом Маршака), укорочение
измененных участков, щелевидные
выступы контура, напоминающие
"шляпки гвоздей".

28.

Диагноз болезни Крона основывают и на
результатах гистологического
исследования: признаками активного процесса
являются гранулемы туберкулоидного и
саркоидного типа.
По данным УЗИ, косвенным признаком
болезни Крона является сегментарное
утолщение стенки полого органа до 8—10 мм.
Кровь: лейкоцитоз, анемия
(чаще железодефицитная, иногда обусловлена
дефицитом и витамина В12 и фолиевой
кислоты), гипопротеинемия,
гипоальбуминемия, высокий С-реактивный
белок, увеличение СОЭ и количества
тромбоцитов. Кроме того, обнаруживают
высокий ферритин и трансферрин, низкое
содержание, В2
фолиевой кислоты, цинка и магния.

29.

Дифференциальная диагностика
При поражении верхних отделов пищеварительной трубки
необходимо исключить рак, туберкулез, саркоидоз, при
локализации процесса в тонкой кишке — лимфому,
аденокарциному, стриктуры, обусловленные приемом
нестероидных противовоспалительных препаратов.
При толстокишечной локализации необходимо провести
дифференциальную диагностику с язвенным, ишемическим,
радиационным, инфекционным, лекарственно-индуцированным
колитом, раком и синдромом раздраженной кишки; при
аноректальном поражении — с раком, лимфогранулематозом,
туберкулезом, венерическими заболеваниями.

30.

31.

Лечение
Лечение воспалительных заболеваний кишечника при
обострении процесса должно проводиться только в
условиях стационара с последующим этапом
восстановительного лечения (реабилитации) в
амбулаторных условиях и при диспансерно-динамическом
наблюдении терапевта поликлиники или гастроэнтеролога с
курсами противорецидивного лечения.
Немедикаментозное лечение. Диета № 4 (б, в). Особое
внимание должно быть уделено восполнению дефицита
питательных веществ, витаминов, микроэлементов
(кальций, витамин D, других жирорастворимых
витаминов, цинка, железа и (после илеоцекальной
резекции особенно) витамина В12).
Пациентам с обезвоживанием показано дополнительное
введение жидкости и электролитов. При анемии и активном
кровотечении – переливание крови

32.

Медикаментозное лечение:
1) 5-Аминосалициловая кислота: сульфосалазин 2— 4 г/сут при
поражении толстой кишки, месалазин 1,2—3,2 г/сут при
тонкокишечной локализации)
2)Гормональная терапия
Системные кортикостероиды (преднизон, преднизолон,
метилпреднизолон) используются, если симптомы активного колита не
купируются месалазином.
При наличии системных проявлений кортикостероиды также являются
препаратами выбора.
В клинической практике обычно используются следующие схемы:
•Начальная доза 40 мг преднизолона в сутки, в дальнейшем
сокращается на 5 мг/сут с интервалом в неделю.
•При умеренной выраженности активности 20 мг/сут в течение 4
недель, затем уменьшают до 5 мг/день в неделю.
При высокой активности следует начинать терапию с внутривенных
стероидов, клинический ответ при этом должен оцениваться на третий
день.

33.

3) Иммуномодуляторы
Для предупреждения гормональной резистентности или зависимости к лечению
добавляются цитостатики (метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А).
У больных с хронически активным течением заболевания дополнительное
применение цитостатиков может помочь снизить дозу ГКС в среднем на 60%.
Другим показанием к назначению цитостатиков служит наличие свищей,
которые на фоне применения этих препаратов могут закрыться в 40% случаев.
Эффект лечения обычно проявляется уже в первые 2-4 месяца, однако, в ряде
случаев может наступить и через 6 месяцев.
4) Биологическая терапия. Отличительной особенностью биологических
препаратов является избирательное (точечное, целевое) влияние на основные
причины . Основную группу препаратов биологического действия составляют
моноклональные антитела к ФНО-ɑ (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб и
цетролизумаб Pegol)
Режим дозирования инфликсимаба для индукции ремиссии: 5 мг/кг на 0, 2 и 6
неделе. Далее при положительном ответе с целью поддержания ремиссии в той
же дозе каждые 8 недель. При утрате ответа возможно увеличение дозы до 10
мг/кг.
Адалимумаб. Оптимальная начальная доза составляет 160 мг с последующим
введением 80 мг через 2 нед.

34.

5) Антибактериальные препараты рекомендуются только при угрозе
развития или наличии септических осложнений. Метронидазол при БК в
дозе 10–20 мг/кг/сут.
Хирургическое вмешательство
Основными показаниями к оперативному лечению БК являются: тяжелые
формы при отсутствии эффекта от консервативной терапии, стеноз,
проявляющийся симптомами обструкции; кишечно-кожные или
внутрибрюшные свищи, соообщающиеся с другими внутренними органами;
необходимость дренирования внутрибрюшных или ретроперитонеальных
абсцессов; острое или хроническое кровотечение; перфорация ;токсический
мегаколон.
Прогноз. Болезнь Крона пока не излечима. Общая частота рецидивирования
обострений составляет примерно 20—25 % за 1 год и 75 % за 3 года. У
больных с локализацией процесса в тонкой кишке обострение наблюдается
более часто, чем при толстокишечной локализации.