Депрессия. Расстройства депрессивного спектра

1. Расстройства депрессивного спектра.

2. Депрессия

► «Депрессию можно сравнить со
временем… Все знают, что это такое, но
никто не может дать ему определение».
► Депрессия - (от лат. depressio - «подавление»)
– многогранный термин, имеет различные
толкования в экономике, геологии,
метеорологии и т.п.
► Депрессия - (от лат. deprimo - «давить (вниз),
подавить») – более приближённый термин.
► Депремированное настроение – подавленное,
угнетённое состояние.

3. Депрессия

– это психическое заболевание аффективного
спектра, для которого характерны стойко
сниженное настроение, уныние и потеря
интереса к тому, что обычно доставляет
удовольствие, неспособность выполнять
повседневные дела, сопровождаемая чувством
вины, снижением самооценки, нарушением сна,
аппетита, снижением концентрации внимания
на протяжении 14 или более дней.

4. Историческая сводка.

Депрессия известна врачам
со времён античности.
Знаменитый древнегреческий
врач Гиппократ подробно
описывал под названием
«меланхолия» состояния,
очень напоминающие наше
сегодняшнее определение
депрессии, и даже
рекомендовал лечение в
рамках возможностей
античной медицины.
Гиппократ
(~460-377 г. до н.э.)

5. Историческая сводка.

Лечение депрессии по Гиппократу
состояло в назначении настойки опия,
тёплых очистительных клизм, в
психологической поддержке
(рекомендовалось больного «ободрять
и веселить»), длительных тёплых
ваннах, массаже и питье минеральной
воды одного из известных источников
на Крите (как выяснилось позднее,
уже во времена Парацельса, эта вода
содержала большое количество ионов
брома, магния и лития).
Гиппократ
(~460-377 г. до н.э.)

6. Историческая сводка.

Гиппократ
(~460-377 г. до н.э.)
Гиппократ обратил внимание
на зависимость состояния
многих депрессивных
больных от погоды и времени
года, на сезонную
периодичность депрессий у
многих больных, на
улучшение состояния
некоторых больных после
бессонной ночи. Таким
образом, он, хотя и не
открыл лечебный
эффект депривации сна и
солнечного света
(фототерапии), но был очень
близок к этому.

7. Историческая сводка.

Ebers Papyrus
(~ 1550 до н.э.)
Эберсовский папирус, один
из важнейших медицинских
трактатов древнего Египта,
также содержит короткое
описание депрессии. Хотя
информация на папирусе полна
ритуальных обрядов и
запутанных рецептов по
изгнанию порождающих
болезнь демонов и
прочей нечисти, она также
свидетельствует о
долгой эмпирической практике
и наблюдении

8. Историческая сводка.

Период жизни царя
Саула XI век до н.э., умер
около 1004 г. до н.э.,
гора Гелвуй (Гильбоа)
Библия повествует о том, что
депрессии был подвержен
царь Саул - первый царь
народа Израиля и основатель
единого Израильского царства,
создатель регулярной
еврейской армии; в
ветхозаветном
повествовании он —
воплощение правителя,
поставленного на царство по
воле Бога, но ставшего Ему
неугодным. Возможно,
является реальным
историческим лицом

9. Статистика.

► В общей популяции «большие» депрессии
занимают от 5 до 17%.
► По данным проф. О.П.Вертоградовой,
среди
обратившихся на прием к терапевту в
городскую поликлинику – у 68% больных.
► Около 25% женщин и 10-15 % мужчин хотя
бы 1 раз в жизни пережили развернутый
депрессивный эпизод.

10. Распространённость.

► В мире 340 млн. человек с депрессиями
► В РФ 138 619 больных с аффективными
расстройствами
- из них 90% - с депрессиями

11. Статистика сравнения.

► 820 тысяч человек гибнут от суицидов
на фоне депрессии
► 300 тысяч человек умирает от СПИДа
► 850 тысяч человек – в
автокатастрофах
► Россия занимает 4 место в мире по
уровню суицидов – 37, 9 случаев на
100000 населения (пропуская вперед
только Латвию, Литву, Эстонию)

12.

► Частота развития депрессии в «большой
пятёрке» тяжелых нервных болезней –
инсульт, эпилепсия, рассеянный склероз,
болезнь Альцгеймера и болезнь
Паркинсона – находится в пределах от 5%
до 55%.
► Повышение риска второй болезни в
коморбидных парах (например, «болезнь
Паркинсона – депрессия» или «эпилепсия
– депрессия») имеет двунаправленный
характер
► Депрессия нередко предваряет появление
неврологических расстройств

13.

► Депрессия дополнительно снижает
трудоспособность больных и повышает
потребность в уходе за ними
► Депрессия может в большей степени, чем
сопутствующее неврологические
расстройства, снижать качество жизни
пациентов
► Депрессия ухудшает течение болезни и
повышает риск летального исхода

14.

► У 22% больных рассеянным склерозом
возникают суицидальные мысли, а при
триаде «рассеянный склероз – депрессия –
тревога» доля таких пациентов возрастает
до 64%
► Количество завершенных суицидов при
данной болезни в 7,5 раз превышает
популяционные показатели

15.

► Среди лиц старше 65 лет депрессия
встречается в три раза чаще.
► Также депрессиям и депрессивным
состояниям подвержено около 5 % детей и
подростков в возрасте от 10 до 16 лет.
► Общая распространённость депрессии
в юношеском возрасте составляет от 15 до
40 %, чему соответствует и бо́ льшая
частота суицидов.

16. Распространенность депрессии среди мужчин и женщин

12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Б. депрессия М.депрессия Другие р-ва
Б.депрессия
Мужчины
Женщины

17. Проблемы диагностики.

► Депрессия может иметь стертое течение
либо «надевать маску» соматического или
неврологического расстройства
► Депрессия «заслоняется» сопутствующими
расстройствами
► Главный симптом депрессии – снижение
настроения – часто не воспринимается в
качестве признака болезни

18. Феномен АЙСБЕРГА.

БОЛЬНЫЕ,
НАБЛЮДАЮЩИЕСЯ
ПСИХИАТРАМИ
20%
БОЛЬНЫЕ С ДЕПРЕССИЕЙ,
ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ,
НАБЛЮДАЮЩИЕСЯ ВРАЧАМИ
ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
80%
НИКОГДА НЕ КОНСУЛЬТИРОВАЛИСЬ У ВРАЧА
40%(ОТ ОБЩЕГО ЧИСЛА)

19. Убеждения и заблуждения.

► Многие люди убеждены, что фон
настроения нельзя изменять лекарствами
► Плохое настроение считается проявлением
слабости или каприза
► Очень часто антидепрессантам
необоснованно приписывается
способность вызывать зависимость

20. Факторы риска развития депрессивных расстройств

Депрессивное расстройство в анамнезе
Тревожное расстройство в анамнезе
Тяжелые неблагоприятные жизненные события
Наследственная отягощенность
Соматическое заболевание
Социальная изоляция, одиночество
Недостаток социальной поддержки
Наркотическая или алкогольная зависимость
Женский пол
Послеродовой период
Низкий социально-экономический статус

21. Этиология депрессий.

Этиология и патогенез депрессии до настоящего
времени окончательно не установлены. По всей
видимости, возникновение депрессивных расстройств
детерминировано сочетанием множества факторов,
основные из которых биологический
(конституционально-генетический), психологический,
социально-средовой, соматический фактор и прочие.

22. Этиология депрессий.

Генетический фактор.
Основными генетическими гипотезами в происхождении
депрессий являются следующие утверждения:
1. в семьях больных аффективными расстройствами
происходит накопление случаев психозов и аномалий
личности;
2. риск развития заболевания увеличивается по мере
нарастания родственной близости членов семьи;
3. имеются различия в степени риска родственников больных
с биполярными и монополярными формами аффективных
расстройств;
4. риск развития заболевания не достигает 100 % даже у
монозиготных близнецов, т.е. генетический фактор не
исключает влияния на развитие болезни иных факторов, в
том числе факторов внешней среды.

23. Этиология депрессий.

Генетический фактор.
С.Н.Мосолов (1995) показал, что монополярные депрессии
встречаются в семьях больных монополярным депрессивным
психозом в 11 — 18 % случаев, т.е. в 1,5—3 раза чаще, чем
среди родственников биполярных больных, а в семьях
больных биполярным психозом было обнаружено примерно
равное соотношение моно- и биполярных психозов.

24. Этиология депрессий.

Генетический фактор.
Разработка и применение специальных методов изучения
взаимодействия генетических и средовых факторов в
этиологии депрессий путем компонентного разложения общей
фенотипической дисперсии показали, что вклад генетических
факторов в развитие аффективных расстройств составлял 70
%, а средовых соответственно 30 %. При этом вклад
случайных средовых факторов составляет 8 %, а
общесемейных — 22 %.

25. Этиология депрессий.

Генетический фактор.
Современные молекулярно-генетические исследования
развиваются в направлении так называемого генетического
картирования, т.е. поиска определенных областей хромосом,
которые могут быть связаны с наследственной передачей
заболевания или отдаленных его признаков. Они основаны на
сканировании генома у членов семей, имеющих больных.

26. Этиология депрессий.

Нейрофизиологический фактор.
Катехоламиновая гипотеза - общий смысл сводился к
тому, что при депрессиях отмечается функциональная
недостаточность норадреналина мозга. При этом
использовались главным образом косвенные доказательства,
в частности, основанные на "стратегии предшественников",
т.е. изменении состояния больных после введения
предшественников норадреналина (ДОФА и др.). В

27. Этиология депрессий.

Нейрофизиологический фактор.
Серотониновая гипотеза - в основе заболевания лежит
дисфункция центральной серотонинергической
нейротрансмиссии. Исторически эта гипотеза базировалась на
экспериментально обнаруженном факте снижения уровня
серотонина в различных отделах мозга, функция которых
связана с эмоциональностью. Затем эта гипотеза нашла
подтверждение при исследовании первичных
фармакологических мишеней трициклических
антидепрессантов.

28. Этиология депрессий.

Нейрофизиологический фактор.
Мелатониновая гипотеза - её основоположником является A.Lewi
(1980). При изучении сезонных аффективных расстройств он показал, что
секреция гормона шишковидной железы (эпифиза) — мелатонина
подчинена четкому циркадному ритму. Симпатические влияния через радренорецепторы пинеалоцитов регулируют синтез мелатонина в четком
циркадном ритме: минимум его образования приходится на светлую часть
суток, а максимум — на темную. С помощью мелатониновых рецепторов,
обнаруженных в различных мозговых структурах и периферических
органах, гормон контролирует состояние гипоталамо-гипофизарной
системы и активность многих эндокринных желез. Кроме того, по
механизму обратной связи он "вмешивается" в деятельность
супрахиазмальных ядер гипоталамуса, которые являются водителями
суточного ритма. Согласно результатам многочисленных работ, эпифиз
является местом действия антидепрессантов всех известных классов, в том
числе средств, которые ресинхронизируют биоритмы. На мелатониновой
гипотезе основаны также применение лечения сезонных депрессий ярким
светом и отчасти терапия лишением сна.

29. Этиология депрессий.

Нейрофизиологический фактор.
К менее распространённым нерофизиологическим факторам также
относятся:
• хронобиологическая гипотеза (изучает взаимосвязь тех ритмов,
которые возникли у человека для приспособления их
жизнедеятельности к периодическим изменениям в окружающей
геофизической среде. Эти биологические ритмы принято называть
циркаритмами (от лат. circa «около, приблизительно»), основные среди
них:
солнечно-суточный (циркадианный) — 24 ч;
лунно-суточный, или приливный (циркатидальный) — 24,8 ч;
лунно-месячный (циркалунарный) — 29,5 сут;
годичный, или сезонный (циркааннуальный).
• нарушение процессов нейропластичности
• дизрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси
• синтеза нейротрофинов, транскрипционного фактора CREB
• нейроанатомические особенности гиппокампа, миндалевидного тела
(амигдалы), прилежащего ядра и других областей мозга

30. Этиология депрессий.

Преморбидно-конституциональные особенности
Для лиц с аффективными расстройствами характерны личностные
свойства, которые рассматривались многими исследователями как
свидетельство будущего эндогенного аффективного расстройства.
"Меланхолический тип" и статотимический тип включали в себя как
определяющие черты, акцентуированную ориентацию на
упорядоченность, постоянство, ответственность, повышенную
добросовестность и психастенические черты личности.
При эпидемиологическом обследовании установлено характерное для
аффективного расстройства в преморбиде, наряду с шизоидными,
свойство ригидности психики с монотонной стеничностью, которое
квалифицируется как "промежуточный гипертимный тип". Но
большое место занимают также и нормотимические варианты личности.

31. Этиология депрессий.

Преморбидно-конституциональные особенности
Структура личности больных аффективным расстройством
представлена примерно равным количеством шизоидных,
гипертимных и тревожно-мнительных личностей. Данным
лицам изначально свойственна конституционально
обусловленная реактивная лабильность в виде аффективных
реакций на неблагоприятные внешние причины.
Обнаруживалась аффективная лабильность, выражающаяся в
спонтанно возникающих кратковременных колебаниях
настроения. Такие особенности личностной динамики с
учетом целостной клинической характеристики проявлений
доманифестного периода позволяют говорить об
акцентуированных или психопатических личностях.

32. Этиология депрессий.

Преморбидно-конституциональные особенности
В других случаях клиническая картина доманифестных
состояний определяется в первую очередь наличием явлений
дефицитарности в какой-либо сфере психической
деятельности. В их личностных проявлениях преобладают
недостаточность собственно эмоций, консерватизм личности;
психические реакции больных отличаются
ригидностью, монотонностью и однообразием.

33. Этиология депрессий.

Социальный фактор.
В числе факторов риска, провоцирующих развитие депрессии, находятся образ
жизни и травмирующие события, негативно влияющие на психическое здоровье
человека:
детский травматизм
операционное вмешательство под общим наркозом;
жизнь в постоянном стрессе;
межличностные, семейные конфликты;
развод, иные тяжелые жизненные ситуации;
пребывание в зоне военного конфликта;
ДТП;
нахождение в зоне техногенных и природных катаклизмов;
смерть близкого человека и пр.

34. Этиология депрессий.

Психологический фактор.
До настоящего времени среди психологических
концепций депрессии сохраняют актуальность 3
основные теоретические модели, к которым в той или
иной степени тяготеет большинство эмпирических
исследований:
Психоаналитическая
Бихевиоральная
Когнитивная

35. Психоаналитическая концепция депрессии

Депрессия связывается с утратой объекта
либидинозной привязанности.
По
мнению
З.
Фрейда,
существует
феноменологическое сходство нормальной реакции
траура и клинически выраженной депрессии.
Функция траура заключается во временном
переключении
либидинозного
влечения
с
утраченного объекта на себя и символической
самоидентификацией с этим объектом.

36.

Дальнейшее развитие психоаналитических
представлений о механизмах формирования
депрессивных реакций связывалось с поисками
нарушений психосексуального развития на
ранних
фазах
онтогенеза,
обусловленных
сепарацией с матерью.
Предполагалось, что предрасположенность к
страданию закладывается на оральной стадии
развития младенца, в период максимальной
беспомощности и зависимости.

37.

38. Структура личности в классическом психоанализе

39.

► Предполагалось, что
предрасположенность к страданию
закладывается на оральной стадии
развития младенца, в период
максимальной беспомощности и
зависимости.
► Утрата реального или воображаемого
объекта либидо приводит к регрессивному
процессу, при котором Ego переходит из
своего естественного состояния в
состояние, где доминирует инфантильная
травма оральной стадии развития либидо

40. Стадии развития личности

Подходы к пониманию детской сексуальности были изложены
Фрейдом еще в начале XX в. Он исходил из идеи, что человек
рождается с неким количеством сексуальной энергии (либидо), которая
в строго определенной последовательности перемещается по разным
областям тела (рот, анус, гениталии).
Фрейд наметил порядок развертывания психосексуальных
стадий по мере созревания организма (биологический фактор развития)
и считал, что стадии универсальны и присущи всем людям, независимо
от их культурного уровня. Периодизацию возрастного развития 3.
Фрейда называют психосексуальной теорией личности, поскольку
центральная линия его теории связана с сексуальным инстинктом,
понимаемым широко как получение удовольствия.
Названия стадий личностного развития (оральная, анальная,
фаллическая, генитальная) указывают на основную телесную
(эрогенную) зону, с которой связано ощущение удовольствия в этом
возрасте. Стадии это своего рода ступени на пути развития, и
существует опасность «застрять» на той или иной стадии, и тогда
компоненты детской сексуальности могут стать предпосылками
невротических симптомов последующей жизни.

41. Оральная стадия

От рождения до 18 месяцев.
Главный источник удовольствия на начальной стадии психосексуального
развития соединяется с удовлетворением основной органической потребности и
включает действия, связанные с кормлением грудью: сосание, кусание и глотание.
На оральной стадии складываются установки в отношении других людей
установки зависимости, опоры или независимости, доверия. Мать пробуждает в
ребенке сексуальное влечение, учит его любить. Именно оптимальная степень
удовлетворения (стимуляции) в оральной зоне (грудного вскармливания, сосания)
закладывает основы здоровой самостоятельной взрослой личности.
Крайности материнского отношения в первые шесть месяцев жизни
(чрезмерная или, напротив, недостаточная стимуляция) искажают личностное
развитие, происходит фиксация оральной пассивности.
Во второй половине первого года жизни, с прорезыванием зубов, когда
акцент смещается на действия кусания и жевания, наступает орально-садистическая
фаза оральной стадии.
Область рта, по мнению Фрейда, остается важной эрогенной зоной в течение
всей жизни человека. Привязанность либидо к оральной зоне иногда сохраняется и у
взрослого и дает о себе знать остаточным оральным поведением обжорством,
курением, грызением ногтей, жеванием резинки и т.п

42. Анальная стадия

Связанна с возникновением Эго, приходится на возраст от 1 1,5 до 3 лет. Анальная эротика связана, по Фрейду, с приятными
ощущениями от работы кишечника, от выделительных функций, с
интересом к собственным фекалиям. На этой стадии родители
начинают приучать ребенка пользоваться туалетом, впервые
предъявляя
ему
требование
отказаться
от
инстинктивного
удовольствия. Способ приучения к туалету, практикуемый родителями,
определяет будущие формы самоконтроля и саморегуляции ребенка.
Эмоциональная поддержка опрятности как проявления
самоконтроля имеет, по Фрейду, долговременный позитивный эффект
в становлении аккуратности, личностного здоровья и даже гибкости
мышления. В ответ на эти неадекватные требования у детей
возникают своего рода протестные тенденции в виде «удерживания»
(запоров) или, напротив, «выталкивания». Эти фиксированные
реакции, распространившись позже на другие виды поведения,
приводят к складыванию своеобразного типа личности: анальноудерживающего (упрямого, скупого, методичного) или анальновыталкивающего
(беспокойного,
импульсивного,
склонного
к
разрушению).

43. Фаллическая стадия

Приблизительно – 3-6 лет стадия психосексуального развития
с участием уже собственно генитальной зоны.
На фаллической стадии психосексуального развития ребенок
часто рассматривает и исследует свои половые органы, проявляет
интерес к вопросам, связанным с появлением детей и половыми
отношениями.
У мальчика обнаруживается желание «обладать» матерью и
устранить отца. Вступая в бессознательное соперничество с отцом,
мальчик испытывает страх предполагаемого жестокого наказания с
его стороны, страх кастрации, в трактовке Фрейда.
Идентификация себя с отцом (подражание интонациям,
высказываниям, поступкам, заимствование норм, правил, установок)
способствует возникновению Супер-Эго, или совести, последнего
компонента структуры личности.
У девочек Фрейд подразумевает аналогичный доминирующий
комплекс комплекс Электры. Разрешение комплекса Электры также
происходит путем идентификации себя с родителем своего пола
матерью и подавления тяготения к отцу. Девочка, увеличивая
сходство с матерью, получает символический «доступ» к своему отцу.

44. Латентная стадия

От 6-7 лет до 12 лет, до начала подросткового
возраста - сексуальное затишье. Запас энергии
направляется на несексуальные цели и занятия
учебу,
спорт,
познание,
дружбу
со
сверстниками, в основном своего пола. Фрейд
особо подчеркивал значение этого перерыва в
сексуальном становлении человека как условия
для развития высшей человеческой культуры.

45. Генитальная стадия

Приблизительно с 12 до 18 лет стадия,
обусловленная
биологическим
созреванием
в
пубертатный период и завершающая психосексуальное
развитие.
Происходит
прилив
сексуальных
и
агрессивных побуждений, комплекс Эдипа возрождается
на новом уровне. Аутоэротизм исчезает, ему на смену
приходит интерес к другому сексуальному объекту,
партнеру противоположного пола. В норме в юности
происходит поиск места в обществе, выбор брачного
партнера, создание семьи. Одна из самых значительных
задач этой стадии освобождение от авторитета
родителей, от привязанности к ним, что обеспечивает
нужную для культурного процесса противоположность
старого и нового поколений.

46.

Термин «психоанализ» имеет три значения:
1) теория личности и психопатологии;
2) метод терапии личностных расстройств;
3) метод изучения неосознанных мыслей и чувств человека.
Фрейд применял топографическую модель, согласно
которой в психической жизни можно выделить три уровня:
сознание, предсознание, бессознательное.
Уровень сознания состоит из ощущений и переживаний,
которые вы осознаете в данный момент времени. Сознание
охватывает только малый процент всей информации,
хранящейся в мозге,
причем определенная информация
осознается лишь в течение короткого периода времени, а затем
быстро погружается на уровень предсознательного или
бессознательного, по мере того как внимание человека
перемещается на другие сигнале.

47. Психология объективных отношений

48.

M. Klein предложила дифференцировать
“депрессивную позицию”, являющуюся основой для
формирования аффективных расстройств.
Депрессивная позиция представляет собой
особый тип связи с объектом, устанавливающийся в
возрасте около 4 месяцев и последовательно
усиливающийся в течение 1-го года жизни.
Хотя
депрессивная
позиция
является
нормальной фазой онтогенетического развития, она
может
активироваться
у
взрослых
при
неблагоприятных условиях (длительный стресс,
утрата,
траур),
приводя
к
депрессивным
состояниям.

49.

Оригинальность подхода M. Klein заключается в
выделении фазы детского развития, которую можно
интерпретировать в качестве аналога клинически выраженной
депрессии. Во-первых, формируется целостная фигура матери
как объекта влечения и интроекции. Исчезает разрыв между
фантазматическим внутренним и внешним объектом, его
“хорошие” и “плохие” качества не разделяются радикально, а
могут сосуществовать.
Во- вторых, агрессивное и либидинозное влечения по
отношению к одному и тому же объекту объединяются, образуя
амбивалентность “любви” и “ненависти” в полном смысле этого
термина.

50.

Соответственно этой модификации меняются
характеристики детского страха, на который
ребенок пытается отвечать или маниакальной
защитой, или использованием модифицированных
механизмов предшествующей параноидной фазы
(отрицание, расщепление, сверхконтроль объекта).

51. Механизм возникновения скорби по d. w. winnicott можно представить следующим образом

Индивид, утратив объект
привязанности, интроецирует его и
начинает испытывать к нему
ненависть.
► В периоде скорби возможны "светлые
промежутки", когда к человеку возвращается способность
испытывать положительные эмоции и даже быть счастливым. В
этих эпизодах интроецированный объект как бы оживает во
внутреннем плане индивида, однако ненависти к объекту всегда
оказывается больше, чем любви, и депрессия возвращается.
► Индивид считает, что объект виноват в том, что покинул его.

52. Все типы реакций на утрату можно расположить в континууме.

СКОРБЬ
СФОРМИРОВАННАЯ
ДЕПРЕССИВНАЯ ПОЗИЦИЯ
ПРИМИТИВНАЯ
РЕАКЦИЯ НА
УТРАТУ

53.

Утрата матери на ранней стадии развития
приводит
к
психологической
защите,
выражающаяся в проигрывании жизненного
сценария с переменой в нём мест субъекта и
объекта, объединения личности не происходит и
чувство ответственности не формируется.
Глубина расстройства прямо соответствует
уровню развития личности на момент утраты
значимых фигур или отвержения с их стороны.

54. Уровни психоневроза

Промежуточное
положение
«Чистая»
депрессия
Тяжелый уровень
Делинквентное
поведение
Легкий уровень
Шизофрения

55.

Невротическая депрессия возникает из-за
невозможности адаптации к утрате объекта
либидинозной привязанности, а “эндогенная” —
из-за
активации
латентных
искаженных
отношений с объектами, относящимися к ранним
стадиям развития ребенка.
Биполярность аффективных расстройств и
периодические
переходы
к
мании
не
самостоятельны, а есть результат защитных
процессов

56. Преимущества психоаналитического подхода

Последовательную проработку
идеи “ядерного”
депрессивного дефекта
Детальное
феноменологическое описание
субъективных ощущений
пациентов, особой структуры
эмоциональности и
самосознания, являющихся
“прозводными” этого дефекта.
Однако многие
постулаты
психоаналитического
подхода не отвечают
критериям объективного
знания и, в принципе, не
могут быть ни
верифицированы, ни
фальсифицированы

57. Бихевиоральные теории.

► Основоположником
бихевиоризма является
американский психолог
Джон Уотсон (1878-1958).
«S – R»
Стимул-реакция

58. Бихевиоральная концепция депрессии

Модель основана на базовом методологическом
позитивистском
требовании
исключения
из
рассмотрения всех объективно не верифицируемых
феноменов.
Феноменология депрессивных расстройств в
рамках данного подхода сведена к совокупности
объективных, в первую очередь внешних, поведенческих
проявлений.
В качестве центрального звена депрессии
используется понятие “обученной беспомощности” —
операционального конструкта, предложенного M.
Seligman для описания устойчивого поведенческого
паттерна — отказа от любых действий, направленных на
избегание травмирующих событий.

59.

В
целом
хронические
воздействия,
вызывающие отрицательные переживания, снижение
адаптивных способностей, потеря контроля над
ситуацией,
состояние
беспомощности
и
безнадежности, возникающее при нарушении
социальной приспособленности, являются для
исследователей
бихевиористского
направления
частично совпадающими понятиями, описывающими
клиническую структуру депрессивных расстройств.

60.

Терапевтические
схемы
вытекают
из
предполагаемой структуры основного дефекта. Терапия
основана на изменении ситуации, обучении в особых
условиях,
позволяющих
путем
позитивного
подкрепления разрушить паттерны депрессивного стиля
поведения, укрепляя поведенческую активность.
Систематическая
десенсибилизация,
целью
которой является снижение тревоги или тренировка
настойчивости, предназначена для того, чтобы вернуть
индивидуконтроль над межличностными отношениями.

61.

Единственное
существенное
отличие
заключается в том, что для психоанализа
подобная обученная беспомощность относится к
ранним периодам онтогенеза и связана с
наиболее значимыми для ребенка окружающими
людьми, воспроизводясь затем на протяжении
жизни.
В рамках бихевиористской концепции
обученная беспомощность чисто функциональна
и может формироваться на любом этапе
онтогенеза

62. Когнитивная модель депрессии

Относится к более современным психологическим
концепциям. Основу данного подхода составляет
предположение о доминирующем влиянии когнитивных
процессов на структуру самосознания человека.
Теория
Гельмгольца
описывала
механизм
формирования перцептивного образа по аналогии с
мыслительным актом, выводящим из набора предпосылок
отдельных чувственных качеств целостный перцептивный
образ в его феноменологических свойствах формы, объема
и пространственного расположения.
В данном случае, по мнению A. A. Beck ,
депрессивные
симптомы
являются
следствием
своеобразных ложных “бессознательных умозаключений”.

63.

► Аффективные — печаль, подавленный гнев, дисфория,
плаксивость, чувство вины, чувство стыда;
► Мотивационные — потеря положительной мотивации, нарастание
избегающих тенденций, возрастание зависимости;
► Поведенческие — пассивность, избегающее поведение, инертность,
нарастание дефицитарности социальных навыков;
► Физиологические — расстройство сна, нарушение аппетита,
снижение влечений;
► Когнитивные — нерешительность, сомнения в правильности
принятого решения, или неспособность принять какое-либо
решение из-за того, что каждое из них содержит нежелательные
последствия и не является идеальным, представление любой
проблемы как грандиозной и непреодолимой, постоянная
самокритика, нереалистичные самообвинения, пораженческие
мысли, абсолютистское мышление (по принципу “ все или
ничего”).

64.

Когнитивная триада основных паттернов
депрессивного самосознания:
► Негативный
образ себя — (“из-за дефекта я
ничтожен”);
► Негативный опыт — (“мир предъявляет ко мне
непомерные
требования,
выдвигает
непреодолимые
препятствия”;
любые
взаимодействия интерпретируются в терминах
победы - поражения);
► Негативный
образ будущего — (“мои
страдания будут длиться вечно”).
Когнитивная депрессивная триада определяет
направленность желаний, мыслей и поведения
депрессивного больного.

65.

Классификация когнитивных ошибок:
► Произвольный вывод — однозначный вывод без достаточных
оснований или даже при опровергающих его данных;
► Избирательная абстракция — внимание фокусируется на
деталях, вырванных из контекста; более значимые
характеристики ситуации игнорируются;
► Сверхгенерализация — глобальные, общие выводы делаются
на основании одного или нескольких изолированных
инцидентов и затем экстраполируются на аналогичные или
даже совершенно иные ситуации;
► Преувеличение/преуменьшение
— ошибка в оценке
значимости или масштабности события;
► Персонализация — безосновательное отнесение внешних
событий на свой счет;
► Абсолютистское дихотомическое мышление — тенденция к
группированию пережитого опыта вокруг противоположных
полюсов (святой-грешный, плохой-хороший и т.д.)

66. Сравнительные характеристики примитивного и зрелого мышления

ПРИМИТИВНОЕ МЫШЛЕНИЕ
ЗРЕЛОЕ МЫШЛЕНИЕ
ГЛОБАЛЬНОСТЬ
(“Я труслив”)
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОСТЬ
(“Я несколько труслив, довольно благороден и
очень умен“)
АБСОЛЮТИЗМ, МОРАЛИЗАТОРСТВО
(“Я - презренный трус“)
РЕЛЯТИВИЗМ, БЕЗОЦЕНОЧНОСТЬ
(“Я более осторожен, чем большинство моих
знакомых“)
ИНВАРИАНТНОСТЬ
(“Я всегда был и буду трусом“)
ВАРИАТИВНОСТЬ
(“Мои страхи меняются в зависимости от
ситуации“)
ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА
(“Трусливость — изъян в моем характере“)
ОЦЕНКА ПОВЕДЕНИЯ
(“Я слишком часто избегаю определенных
ситуаций“)
НЕОБРАТИМОСТЬ
(“Я изначально труслив, и с этим ничего
нельзя поделать“)
ОБРАТИМОСТЬ
(“Я могу научиться принимать ситуацию как она
есть и справляться со своими страхами “)

67. Клинические аспекты психологии эмоций

Как можно видеть из приведенного обзора, каждая
модель
обладает
некоторыми
(иногда
довольно
значительными) достоинствами, предлагая адекватное
объяснение реально существующим депрессивным
симптомам. Недостатки обнаруживаются при попытке
“тотального” расширения предлагаемой концепции на всю
область психопатологии аффективных расстройств.
Главная проблема заключается в том, что, помимо попытки
объединения
в
рамках
единственной
концепции
феноменологически
разнородных
симптомов,
используемые термины употребляются в различных
значениях. Так, под “депрессией” подразумевают
клинический
синдром,
нозологическую
единицу,
депрессивную личность, тип эмоциональной реакции.

68. Патогенез депрессий.

► Дисбаланс синаптической передачи
► Изменение чувствительности рецепторов
► Нарушение синтеза нейротрансмиттеров

69.

Взаимодействие современных
моделей патогенеза депрессии
Нейромедиаторная
(моноаминовая)
дизрегуляция
Стресс-диатезная модель
(генетическая
предрасположенность
и стресс-уязвимость)
Биопсихосоциальная
(поведенческая) модель
(клинические симптомы)
Снижение
нейропластичности
мозга (подавление
нейрогенеза,….. и т.д.)
Десинхроноз
циркадианных ритмов
с циклом
сон-бодрствование

70. Депрессия и дефицит нейротрансмиттеров

Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed. Cambridge
University Press. New York. 2008. - 601P.

71. Функции нейротрансмиттеров

► - Норадреналин: внимание, обучение, память, сон,
реакция на опасность
► - Серотонин: сон-бодрствование, псих. функции,
настроение, боль, аппетит, секс, мотивации,
терморегуляция, агрессия
- Дофамин: двигательная активность, общее
поведение, продукция гормонов, центр рвоты

72.

Cиндромы дефицита и избытка дофамина
• быстрая смена побуждений и
• апатия
интересов
• аспонтанность
• гипербулия
• уплощенный аффект
• эйфория
• эмоциональная отгороженность • эмоциональная
сверхвключаемость
• затрудненное абстрактное
мышление
• чрезмерно абстрактный
характер мышления
• нарушение плавности и
содержательности мышления
• путаница в мыслях
(его обеднение)
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed. Cambridge
University Press. New York. 2008. - 601P.

73.

Cиндромы дефицита и избытка норадреналина
• трудности концентрации
внимания
• анергия
• замедление
информационных
процессов
• сниженное настроение
• моторная заторможенность
• утомляемость
• боли
• неустойчивость внимания
• прилив сил
• ускоренное мышление
• повышенное настроение
• двигательное возбуждение
• неутомимость
• своеобразная анестезия
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed. Cambridge
University Press. New York. 2008. - 601P.

74.

Cиндромы дефицита и избытка серотонина
• сниженное настроение
• тревога
• приступы паники
• фобии
• обсессии и компульсии
• повышенное настроение
• «олимпийское» спокойствие
• «приступ бесстрашия»
• недооценка опасности
• скачка идей, импульсивные
• пищевой крейвинг
• булимия
• боли
• пищевое воздержание
• анорексия
• своеобразная анестезия
действия
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed. Cambridge
University Press. New York. 2008. - 601P.

75. Синдромы дефицита моноаминов (S. Stahl , 2005)

Синдром дефицита
дофамина
СДД
Ангедония
Апатия
Аспонтанность
Уплощённый аффект
Эмоциональная
отгороженность
Затруднённое абстрактное мышление
Нарушение плавности
и содержательности
мышления
Синдром дефицита
серотонина
СДС
Синдром дефицита
норадреналина
СДН
Гипотимия
Тревога
Приступы паники
Фобии
Обсессии и компульсии
Пищевой крейвинг
Булимия
Боли
Трудности концентрации
внимания
«Дефицит» рабочей
памяти
Замедление информационных процессов
Гипотимия
Моторная заторможенность
Утомляемость
Боли

76. Серотонин и норадреналин: сферы физиологических эффектов

Трёхчастная модель депрессии (C.
Montano, M.B. Montano, 2002)
► Серотонин – отвечает за проявления
соматизированной тревоги (тахикардия, тахипноэ,
гастроинтестинальные расстройства и проч.)
► АКТГ, BDNF (нейротрофический фактор
головного мозга) – задействованы в формировании
неспецифического дистресс – синдрома
(соматопсихическая уязвимость, повышенная утомляемость, неуверенность, ощущение своей несостоятельности).
► Катехоламины (норадреналин, дофамин) –
отвечают за наличие патологического аффекта,
преимущественно негативного (апатия, дисфория,
ангедония и др.).

77. Трёхчастная модель депрессии (C. Montano, M.B. Montano, 2002)

Серотонин
BDNF
АКТГ
Катехоламины
Соматизированная тревога:
Дистресссиндром:
Патологическая
аффективность:
тахикардия,
тахипноэ,
гастроинтестинальные расстройства,
гипергидроз,
дискомфорт в
грудной клетке;
гипотимия, боль
соматопсихическая
уязвимость,
неуверенность,
несостоятельность,
утомляемость,
неустойчивость к
стрессам
апатия,
ангедония,
дисфория,
снижение энергии,
нарушения
мотивации;
гипотимия, боль

78. Трёхчастная модель депрессии (C. Montano, M.B. Montano, 2002)

Структуры, вовлеченные в
патогенез депрессии
► Передний мозг (лобная и теменная доли)
► Лимбическая система
(гипокамп, amygdalia,
girus cinguli)
► Базальные ганглии
► Гипоталамогипофизарная
система
► Нейротрансмиттеры:
серотонин, дофамин,
норадреналин

79. Роль основных нейротрансмиттерных систем в патогенезе клинических проявлений депрессий (H. van Praag, 1996).

Патологические изменения
головного мозга при депрессии и
стрессе
Префронтальная кора:
Объем4
Объем и плотность
нейронов5,6
Плотность глии5,6,7
Изменение мозгового
кровотока
и метаболизма8
Миндалевидное тело:
Объем9,10
Плотность глии11
Изменение мозгового
кровотока и метаболизма8
Гиппокамп:
Объем1,2
Размер нейронов3
1. Sheline J Neurosci 1999. 2. Bremner Am J Psychiatry 2000.
3. Rajkowska Bipolar Disord 2002. 4. Bremner Biol Psychiatry 2002.
5. Cotter Arch Gen Psychiatry 2001. 6. Rajkowska Biol Psychiatry 1999.
7. Ongur Proc Natl Acad Sci USA 1998. 8. Drevets Prog Brain Res 2000.
9. Frodl Biol Psychiatry 2002. 10. Sheline Biol Psychiatry 2003. 11. Hamidi Biol Psychiatry 2004.

80. Структуры, вовлеченные в патогенез депрессии

Систематика депрессий.
В современной психиатрии существует множество
классификаций депрессий, основанных на результатах
мультидисциплинарных исследований (биологических,
генетических, эпидемиологических, патопсихологических,
клинических) и на различных принципах построения:
концепция «депрессивного спектра»
2. концепция модальности аффекта
3. концепция эволюции депрессивного аффекта по стадиям
4. концепция реакции на психофармакотерапию
5. бинарная двухуровневая типологическая модель
депрессии Смулевича А.Б.
1.

81.

Депрессии по Тиганову А.С.
В отечественной психиатрии принято выделять депрессии
простые и сложные, в рамках которых рассматриваются
практически все психопатологические варианты
депрессивного синдрома, встречающиеся в клинической
практике.

82. Систематика депрессий.

Простые депрессии по Тиганову А.С.
Меланхолические, или тоскливые, депрессии характеризуются пониженным,
подавленным настроением, интеллектуальной и моторной заторможенностью
(что соответствует депрессивной триаде).
Отмечается гнетущая безысходная тоска. Нередко она переживается не только
как душевная боль, но и сопровождается физическими тягостными ощущениями
(витальная тоска), неприятным ощущением в эпигастральной области, тяжестью
или болями в области сердца. Всё окружающее воспринимается больными в
мрачном свете; впечатления, доставляющие удовольствие в прошлом,
представляются не имеющими никакого смысла, утратившими актуальность;
прошлое рассматривается как цепь ошибок. В памяти всплывают и чрезмерно
переоцениваются былые обиды, несчастья, неправильные поступки.
Настоящее и будущее видится мрачным и безысходным. Больные целые дни
проводят в однообразной позе, сидят, низко опустив голову, или лежат в
постели; движения их крайне замедленны, выражение лица скорбное.
Стремление к деятельности отсутствует. Суицидальные мысли и тенденции
свидетельствуют о крайней тяжести депрессии. Идеаторное торможение
проявляется замедленной, тихой речью, трудностями переработки новой
информации, нередко жалобами на резкое снижение памяти, невозможность
сосредоточиться.

83. Депрессии по Тиганову А.С.

Простые депрессии по Тиганову А.С.
Структура меланхолических депрессий в значительной степени связана
с возрастом больного к периоду ее возникновения. Классические варианты
характерны для среднего возраста. В молодом возрасте инициальные периоды
этих видов депрессий имеют свои особенности и отличаются рефлексией,
выраженными дисфорическими расстройствами, апатическими проявлениями. У
этих же больных в зрелом возрасте обычно развиваются типичные
меланхолические депрессии. Они характерны и для позднего возраста.

84. Простые депрессии по Тиганову А.С.

Тревожные депрессии могут быть как ажитированными, так и
заторможенными. При тревожно-ажитированных депрессиях в картине
состояния преобладает двигательное возбуждение в виде ажитации с
ускоренной речью; имеет место нигилистический бред, а нередко и синдром
Котара. При заторможенных депрессиях психопатологическую картину в
значительной степени определяет тревога. В случаях депрессии средней
тяжести отмечаются суточные колебания состояния больных, а в более тяжелых
случаях они отсутствуют.

85. Простые депрессии по Тиганову А.С.

В депрессивной триаде выражена двигательная заторможенность, темп
мышления не меняется и идеаторное торможение проявляется
тревожно-тоскливым содержанием мышления. Тревога ощущается
больными физически, что позволяет говорить о ее витальном характере.
Наблюдаются и чувство тоски, идеи самообвинения и неполноценности,
суицидальные мысли и соматические признаки депрессии.

86. Простые депрессии по Тиганову А.С.

Анестетические депрессии характеризуются преобладанием в
картине болезни явлений психической анестезии, т.е. утратой
эмоциональных реакций на окружающее. Такие депрессии могут быть
чисто анестетическими, тоскливо-анестетическими и тревожноанестетическими.

87. Простые депрессии по Тиганову А.С.

При чисто анестетических депрессиях анестетические расстройства
являются наиболее значимым признаком синдрома, в то время как
другие симптомы депрессии могут быть стертыми, отсутствуют или
незначительно выражены. Это касается идеомоторного торможения,
суточных колебаний настроения и соматических признаков депрессии. У
некоторых больных имеют место деперсонализационные расстройства и
адинамия, депрессивное "мировоззрение", а также интерпретативный
ипохондрический бред, фабулу которого составляют анестетические
расстройства.

88. Простые депрессии по Тиганову А.С.

Для тоскливо-анестетических депрессий характерны чувство тоски
с локализацией в области сердца, суточные колебания настроения, идеи
самообвинения и самоуничижения, суицидальные мысли и намерения,
соматические признаки депрессий, а также адинамия в виде чувства
физической или (реже) так называемой моральной слабости. Ощущение
утраты чувств расценивается больными как свидетельство их реальной
эмоциональной измененности и является основной фабулой идей
самообвинения.

89. Простые депрессии по Тиганову А.С.

Типичными признаками являются также ажитация, внешние проявления
тревоги, идеаторные расстройства в виде наплывов и путаницы мыслей,
инвертированный характер суточных колебаний состояния при
отсутствии идеомоторного торможения, суицидальные мысли, идеи
самообвинения. В вечерние часы у больных тревога кратковременно
усиливается.
Особенностью психической анестезии в тревожно-анестетических
депрессиях является состояние малодифференцированного ощущения
внутренней пустоты. Часто в картине тревожно-анестетических
депрессий отмечаются разнообразные деперсонализационные
расстройства, выходящие за рамки психической анестезии (чувство
автоматизированности собственных действий, нереальность восприятия
собственного Я, ощущение раздвоенности).

90. Простые депрессии по Тиганову А.С.

Адинамические депрессии - на первый план в картине этих
депрессий выступают слабость, вялость, бессилие, невозможность или
затруднение в выполнении физической или умственной работы при
сохранении побуждений, желаний, стремления к деятельности.
Выделяют идеаторный, моторный и сочетанный варианты этих
депрессий. В идеаторном варианте проявления адинамии преобладают
над собственно депрессией. Настроение снижено, больные высказывают
идеи неполноценности, но основную фабулу переживаний составляют
адинамические расстройства. Адинамия выражается в жалобах на
отсутствие "моральных сил", "умственную истощаемость", "умственное
бессилие", плохую сообразительность. В депрессивной триаде
идеаторное торможение доминирует над моторным.

91. Простые депрессии по Тиганову А.С.

Моторный вариант адинамических депрессий характеризуется
преобладанием чувства разбитости, вялости, мышечной
расслабленности и бессилия. Аффективный радикал представлен
депрессией с чувством внутреннего беспокойства и напряжения. В
депрессивной триаде моторная заторможенность доминирует над
идеаторной. Соматические признаки депрессии (расстройства сна,
аппетита, снижение массы тела) выражены отчетливо. Отмечаются
бредовые идеи собственной неполноценности, содержание которых
определяется особенностями адинамии.

92. Простые депрессии по Тиганову А.С.

Сочетанному варианту депрессии свойственны явления как идеаторной,
так и моторной адинамии. В депрессивном синдроме большое место
занимают тревога, чувство тоски неопределенного характера.
Депрессивная триада отмечается дисгармоничностью — значительным
преобладанием моторной заторможенности над идеаторной. Отчетливые
суточные колебания в состоянии отсутствуют. Идеи самообвинения для
этого варианта нехарактерны, и представления о собственной
неполноценности сопровождаются чувством жалости к себе. Адинамия
проявляется отсутствием физических и моральных сил, невозможностью
выполнить какую-либо работу. Отмечаются выраженные соматические
расстройства

93. Простые депрессии по Тиганову А.С.

Апатические депрессии. В клинической картине апатических
депрессий на первый план выступают невозможность или затруднение
выполнения умственных или физических нагрузок в результате
отсутстувия желания и стремления к какому-либо виду деятельности,
снижение уровня побуждений и всех видов психической активности. Для
этого варианта депрессий характерны значительная выраженность
апатии и неяркость других проявлений депрессивного синдрома —
тоски, тревоги, идеи самообвинения, соматических признаков
депрессии.

94. Простые депрессии по Тиганову А.С.

Выделяют апатомеланхолические и апатоадинамические депрессии.
Апатомеланхолические депрессии выражаются пониженным
настроением с чувством тоски, идеями самообвинения, суицидальными
мыслями, но сами больные именно апатию оценивают как одно из самых
тяжелых расстройств. Отмечается обратная зависимость между
выраженностью апатии и тоски. У некоторых больных наряду с тоской
могут возникать эпизоды тревоги.
Как следует из самого названия, апатоадинамические депрессии
характеризуются сочетанием апатии с адинамией. Собственно тоска для
этихдепрессий нетипична и крайне редко возникает тревога в виде
неопределенного "внутреннего беспокойства" и напряжения.
Имеющиеся у пациентов идеи самообвинения и неполноценности по
содержанию отражают наличие апатии.

95. Простые депрессии по Тиганову А.С.

Дисфоричесше депрессии — состояния, характеризующиеся
возникновением на фоне сниженного настроения дисфории, т.е.
раздражительности, гневливости, агрессивности и разрушительных
тенденций. При этом источником раздражения могут внезапно
становиться предметы и ситуации, незадолго до этого не привлекавшие
его внимания.

96. Простые депрессии по Тиганову А.С.

Поведение больных в период дисфорических депрессий бывает
различным: у одних преобладают агрессия и угрозы в отношении
окружающих, разрушительные тенденции, нецензурная брань; у других
— стремление к уединению, связанное с гиперестезией и "ненавистью
ко всему миру"; у третьих — стремление к активной деятельности,
носящей нецеленаправленный, часто нелепый характер. В момент
развития дисфории иногда преобладает ощущение внутренней
психической напряженности с ожиданием надвигающейся катастрофы.

97. Простые депрессии по Тиганову А.С.

Сложные депрессии по Тиганову
А.С.
К с л о ж н ы м д е п р е с с и я м относятся
сенестоипохондрические депрессии и депрессии с бредом,
галлюцинациями и кататоническими расстройствами. Они
отличаются значительным полиморфизмом и глубиной
позитивных расстройств, а также изменчивостью,
обусловленной наличием в клинической картине болезни
проявлений, стоящих вне рамок облигатных для депрессии
расстройств.

98. Простые депрессии по Тиганову А.С.

Сложные депрессии по Тиганову
А.С.
Сенестоипохондрические депрессии отличаются
особенно большой сложностью. В этих случаях собственно
аффективные расстройства отступают на второй план и
ведущими становятся жалобы на крайне неприятные,
тягостные ощущения в различных частях тела, порой крайне
вычурного, причудливого содержания. Больные
сосредоточены на чувстве соматического неблагополучия и
высказывают тревожные опасения в отношении своего
здоровья.

99. Сложные депрессии по Тиганову А.С.

В структуре депрессивных состояний с бредом и
галлюцинациями большое место занимают кататонические
расстройства — от отдельных проявлений в виде повышения
тонуса мускулатуры, негативизма до выраженных картин
субступора и ступора.
Соотношения собственно аффективных расстройств и
расстройств, выходящих за границы облигатных симптомов
депрессии, по-разному рассматриваются исследователями:
одни полагают, что расстройства неаффективного круга
возникают независимо от аффективных нарушений, другие
считают аффективные расстройства вторичными по
сравнению с более тяжелыми психопатологическими
явлениями.

100. Сложные депрессии по Тиганову А.С.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
ДЕПРЕССИЯ
ЭНДОГЕННАЯ
(психотическая)
СОМАТОГЕННАЯ
ЭКЗОГЕННАЯ
(непсихотическая)
ПСИХОГЕННАЯ

101. Сложные депрессии по Тиганову А.С.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
ЭНДОГЕННЫЕ
(психотические) ДЕПРЕССИИ
Шизофренические (витальные, меланхолия)
Циркулярные (биполярные депрессии)
Периодические (монополярные депрессии)
Инволюционные (геронтологические)
Эндореактивная дистомия Вайтбрехта
(вариант депрессии, промежуточный между
эндогенными и психогенными)

102.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
ЭНДОГЕННЫЕ
(психотические) ДЕПРЕССИИ
Приблизительно в 1/3 случаев манифестные эногенные
депрессии возникают аутохтонно, т.е. без каких-либо
внешних воздействий. По структуре эти депрессии с
самого начала являются эндогенными.

103.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
ЭНДОГЕННЫЕ
(психотические) ДЕПРЕССИИ
Клиническая картина типично эндогенных депрессий
характеризуется наличием витального аффекта тоски с
соответствующими ему изменениями в идеаторной и двигательной
сферах. Больные отмечают затруднения в усвоении новой
информации, трудности сосредоточения, ощущение "пустоты" в
голове. Их движения отличаются медлительностью. Высказываемые
ими идеи самоуничижения и самообвинения носят сверхценный
характер. Имеются и соматические проявления депрессии в виде
ухудшения аппетита, снижения массы тела, запоров. Характерным
для таких депрессий является наличие типичного для эндогенной
депрессии колебания суточного ритма с заметным улучшением
психического состояния во второй половине дня. Длительность
эндогенных депрессий в среднем около 5 мес.

104.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
ЭНДОГЕННЫЕ
(психотические) ДЕПРЕССИИ
Монополярная (периодическая) депрессия - заболевание, как
правило, начинается в возрасте 30 лет или позже. Манифестация в
большинстве случаев характеризуется развитием реактивных
(психогенных) по структуре депрессий; лишь на отдаленных этапах
болезни депрессивные фазы становятся аутохтонными. Средняя
продолжительность депрессивных фаз около 6 мес, причем
продолжительность повторных фаз практически не меняется, т.е.
сохраняется их относительно затяжной характер. Само
фазообразование отличается литическим развитием и окончанием
депрессивной фазы. Продолжительность ремиссий, несмотря на
многолетнее течение заболевания, также существенно не меняется,
составляя в среднем 4,6 года.

105.

Монополярная депрессия.
Здоровье
Здоровье
–
ЕДИНИЧНЫЙ ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД
Интермиссия
Интермиссия
–
Интермиссия
–
Монополярная (периодическая) депрессия

106.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
ЭНДОГЕННЫЕ
(психотические) ДЕПРЕССИИ
Синдромальная картина депрессивных фаз на всем
протяжении заболевания отличается разнообразием
клинических проявлений. В картине депрессивного состояния
большое место занимает невротическая симптоматика —
соматовегетативная, сенестоипохондрическая, тревожнофобическая. При этом какая-либо закономерность в
возникновении той или иной конкретной картины отсутствует.
У одного и того же больного она может меняться от приступа
к приступу. Более того, по мере развития заболевания в
клинической картине монополярного депрессивного психоза
происходит изменение соотношения различных по своей
структуре депрессивных фаз.

107.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
ЭНДОГЕННЫЕ
(психотические) ДЕПРЕССИИ
Так, на отдаленных этапах болезни реактивных по структуре депрессий,
которыми обычно манифестирует заболевание, уже не обнаруживается, а
преобладают эндореактивные депрессии. При этом, однако, сохраняется
реактивный механизм их развития. В клинической же картине интермиссий
сохраняется свойственная им реактивная и аутохтонная аффективная
лабильность, а через 10—15 лет болезни происходит заострение
свойственных больным в доманифестном периоде шизоидных черт с
углублением имевшейся до болезни повышенной чувствительности к
изменениям жизненного стереотипа. В соответствии с общими
особенностями аффективных расстройств монополярному депрессивному
расстройству свойственна сохранность на всем протяжении болезни
преморбидного профессионального и образовательного уровня.

108.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
ЭНДОГЕННЫЕ
(психотические) ДЕПРЕССИИ
Биполярная (циркулярная) депрессия – заболевание
начинается обычно до 25 лет. Клиническая картина
манифестных фаз характеризуется доминированием
эндореактивных и эндогенных депрессий. Причем, по
сравнению с монополярной депрессией, значительно
возрастает число классических (меланхолических) депрессий.
Встречающиеся кратковременные гипоманиакальные эпизоды
в виде подъема настроения с ощущением прилива сил,
бодрости, оптимизма и жизнерадостности, как правило,
связаны с приемом трициклических антидепрессантов и
возникают на выходе издепрессивной фазы.

109.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
ЭНДОГЕННЫЕ
(психотические) ДЕПРЕССИИ
При дальнейшем течении заболевания быстро утрачивается связь начала
последующих депрессивных фаз с психогениями. Поэтому реактивные по
структуре депрессии уступают место эндореактивным и эндогенным,
которые очень быстро становятся доминирующими в картине
аффективных фаз.
Среди депрессивных синдромов в последующих фазах чаще всего
преобладают простые депрессии с картиной тоскливо-заторможенной,
деперсонализационно-дереализационной или анестетической депрессии.
Обнаруживается выраженная тенденция к клишеобразному развитию
аффективных фаз с отчетливой сезонностью их возникновения
(преимущественно весной и осенью). Со временем наблюдается
выраженная тенденция к укорочению фаз (от 4 до 3 мес) и ремиссий (от 3
до 2 лет). Одновременно отмечается учащение фаз в ходе заболевания
(до 0,55 в год).

110.

МАНИЯ
Биполярная депрессия.
Интерфаза
ДЕПРЕССИЯ
Интерфаза
ПРАВИЛЬНО ПЕРЕМЕЖАЮЩИЙСЯ ТИП
(ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ)
– через «светлые» промежутки (интермиссии)
маниакальная фаза сменяет депрессивную,
а депрессивная — маниакальную

111.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
ЭНДОГЕННЫЕ
(психотические) ДЕПРЕССИИ
Инволюционные депрессии. Характерными для позднего возраста
являются три основных типа депрессий. Наиболее простой синдромальный
вариант — тревожно-ажитированная депрессия, в клинической
картине которой симптомы подавленности сочетаются с переживанием
страха и явлениями двигательного возбуждения. Другая разновидность
депрессии — ипохондрическая депрессия, характеризующаяся
тревожно-депрессивными расстройствами и ипохондрическими
опасениями. Содержание ипохондрических переживаний бывает
различным. Чаще всего внимание больных фиксировано на
соматоформных проявлениях самого депрессивного синдрома, особенно на
нарушениях функции кишечника, расстройствах аппетита, снижении массы
тела. Эти симптомы обычно становятся содержанием канцерофобии.
Ипохондрические опасения также могут быть связаны с симптомами
реально существующих хронических соматических заболеваний, а также
сочетаться с различными патологическими ощущениями и алгиями.

112.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
ЭНДОГЕННЫЕ
(психотические) ДЕПРЕССИИ
Характерной особенностью этих клинических разновидностей депрессии
является тенденция к быстрой трансформации сверхценных
ипохондрических опасений в нигилистический бред. Наконец, наиболее
сложная психопатологическая структура депрессии наблюдается при
развитии меланхолической парафрении. Депрессивные идеи (идеи
виновности, осуждения) в этих случаях приобретают фантастический
характер. Они сопровождаются яркими образными сценоподобными
представлениями устрашающего характера. Развиваются зрительные и
слуховые иллюзии. Двигательное беспокойство достигает степени
выраженной ажитации, чередующейся с эпизодами двигательного
оцепенения.

113.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
ЭНДОГЕННЫЕ
(психотические) ДЕПРЕССИИ
Одной из важных особенностей депрессивных фаз, особенно в более
позднем возрастном периоде, является наличие психоорганических
симптомов в виде снижения памяти, обеднения речи, трудности
ориентировки, эпизодических состояний спутанности в ночное время. В
большинстве случаев эти расстройства обратимы, они редуцируются при
снижении интенсивности депрессивной симптоматики

114.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
ЭНДОГЕННЫЕ
(психотические) ДЕПРЕССИИ
Эндореактивная дистимия Вайтбрехта - возникает в результате
взаимодействия эндореактивных факторов и эндогенной предиспозиции к
депрессии. В клинической картине заболевания преобладают
астенические расстройства, разнообразные сенестопатии, а также
ипохондрические нарушения. Подавленное настроение характеризуется
дисфорическим оттенком с недовольством, раздражительностью,
слезливостью. Первичные идеи виновности отсутствуют. Реактивные
моменты находят относительно небольшое отражение в клинической
картине болезни. Уже в начальном ее периоде депрессия нередко имеет
витальный характер.

115.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
ДЕПРЕССИЯ
ЭНДОГЕННАЯ
(психотическая)
СОМАТОГЕННАЯ
ЭКЗОГЕННАЯ
(непсихотическая)
ПСИХОГЕННАЯ

116.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
1) СОМАТОГЕННЫЕ
ДЕПРЕССИИ
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ
инфекционные
эндокринные (в т.ч.
предменструальные)
интоксикационные (в т.ч.
алкогольные, лекарственные и т.д.).
ОРГАНИЧЕСКИЕ
сосудистые
сенильные
посттравматические
туморозные
эпилептические и др.
2) ПСИХОГЕННЫЕ
ДЕПРЕССИИ
Невротическая
Депрессия истощения
Кильгольца
(эксгаустивная)
Реактивная

117.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
РЕАКТИВНЫЕ ДЕПРЕССИИ.
Реактивные депрессии - развиваются в связи с психическими травмами.
Это могут быть острые депрессивные реакции с чрезмерной силой
депрессивного аффекта, суицидальными попытками, непосредственно
связанные с психической травмой и в целом кратковременные; чаще
наблюдаются затяжные, медленно развивающиеся депрессии, проявления
которых достигают наибольшей интенсивности лишь спустя определенное
время после психической травмы, по мере ее переработки. Клиническая
картина затяжных реактивных депрессий характеризуется
подавленностью, чувством безнадежности, разочарования, слезливостью,
вегетативными расстройствами, нарушениями сна. Витальный оттенок
депрессии (имеются в виду тяжесть, боль, жжение в области сердца)
отсутствует; он может появиться позднее, но и в этом случае менее
отчетлив, чем при эндогенной депрессии.

118.

РЕАКТИВНАЯ ДЕПРЕССИЯ
Триада К.Ясперса (1913)
«Звучание» в
Развитие
переживаниях
содержания
психотравмы
заболевания
после
психотравмы
ТРИАДА
Ясперса
Разрешение заболевания
после завершения психотравмы

119.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
ДЕПРЕССИЯ ИСТОЩЕНИЯ
КИЛЬГОЛЬЦА
Депрессия истощения Кильхгольца. В отечественной литературе по
вопросам непсихотической депрессии высказывается точка зрения, что
данный вариант является, возможно, начальным этапом невротической
депрессии в понимании Фелькеля или эпдореактивной депрессии
Вайтбрехта. Депрессия истощения развивается в связи с длительным
эмоциональным и интеллектуальным напряжением. Выделяется три стадии
заболевания: продромальная, психосоматическая и собственно
депрессивная. В продромальной стадии депрессии преобладают
неврастенические явления: раздражительность, повышенная
утомляемость, слабость концентрации внимания, нарушения сна.

120.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
ДЕПРЕССИЯ ИСТОЩЕНИЯ
КИЛЬГОЛЬЦА
Во второй, психосоматической стадии доминируют разнообразные
расстройства вегетативной регуляции: головные боли, головокружения,
тахикардия, нарушения сердечного ритма, псевдоангинозные сердечные
атаки, обстипация, анорексия, невралгические явления, ипохондрическая
фиксация внимания. После дополнительных, порой незначительных
психических и физических нагрузок или в ситуации расслабления
наступает собственно депрессивная фаза заболевания,
характеризующаяся боязливо-тревожным настроением, вспыльчивостью,
концентрацией внимания на психотравмирующих раздражителях,
нерешительностью, углублением нарушений сна. Может иметь место
вторичная витализация депрессии.

121.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Циклотимия — аутохтонно возникающие персистирующие состояния
патологически измененного аффекта с чередованием периодов гипомании
и неглубокой депрессии в виде отдельных или сдвоенных эпизодов (фаз),
разделенных интермиссиями или развивающихся континуально.
В традиционной нозологической классификации циклотимия
рассматривается в единстве с маниакально-депрессивным психозом
(циклофренией) как его легкий, абортивный вариант. Наряду с
дискретными биполярными аффективными расстройствами (т.е.
собственно циклотимическими фазами) к циклотимии относят и
личностные девиации циклоидного круга.

122.

–
Интермиссия
ГИПЕРТИМИЯ
ДИСТИМИЯ
ЦИКЛОТИМИЯ
+

123.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Дистимия — хронические (длительностью не менее 2 лет) депрессии,
развивающиеся (как и циклотимические) на невротическом уровне при
минимальной выраженности аффективного расстройства. При дистимии
даже в периоды экзацербаций отсутствуют не только бредовые,
галлюцинаторные и/или ступорозные проявления, но и такие
свойственные тяжелой депрессии симптомы, как стойкие идеи виновности,
суицидальные мысли и попытки, отчетливое психомоторное торможение
или ажитация. Хотя дистимия во многом совпадает с невротической
депрессией, эти понятия не синонимичны. Синдромальное понятие
«дистимия» шире традиционной нозологической категории
«невротическая депрессия» и включает группу затяжных непсихотических
депрессий.

124.

ДИСТИМИЯ
ГИПОТИМИЯ
–
Здоровье
Здоровье
2 лет

125.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Различают следующие клинические варианты депрессий при циклотимии и
дистимии:
Циклотимические депрессии:
1. Витальная депрессия
2. Апатическая депрессия
3. Циклотимическая депрессия с картиной психической анестезии
Дистимические депрессии:
1. Катестетическая (соматизированная) дистимия
2. Характерологическая дистимия
3. Дистимия по типу "самоистязающей" депрессии
4. Экзальтированная дистимия

126.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Систематика невротических депрессий по Смулевичу А.Б. представлена с
отражением сфер, в которых преимущественно реализуются аффективные
расстройства, — витальная, соматопсихическая и личностная. При этом в
витальной сфере проявляются главным образом циркулярные депрессии, тогда как
в двух других — дистимические. Психопатологические образования витальной
сферы подразделяются на позитивную и негативную аффективность.

127.

Позитивная и негативная
аффективность
► Позитивная (патологически продуктивная)
аффективность – представлена феноменами круга
депрессивной гиперестезии, на клиническом уровне
реализуется в форме витальной тоски с идеями
самоуничижения, малоценности, явлениями идеаторной
и моторной заторможенности.
► Негативная аффективность – реализуется
девитализацией, психическим отчуждением, апатией,
сознанием изменённости собственной
жизнедеятельности и глубинного неблагополучия
(А.Б. Смулевич, 1997).

128.

Симптомы позитивной и
негативной аффективности
ПОЗИТИВНАЯ:
► тоска;
► тревога;
► идеаторное и
двигательное
торможение;
► патологический
циркадный ритм;
► идеи малоценности,
греховности, ущерба;
► суицидальные мысли;
► ипохондрические идеи
► НЕГАТИВНАЯ:
► болезненное
бесчувствие;
► моральная анестезия;
► депрессивная
девитализация (утрата
чувства
самосохранения,
либидо);
► апатия;
► дисфория;
► ангедония

129. Позитивная и негативная аффективность

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Циклотимические депрессии. Витальный вариант на
циклотимическом уровне обычно определяется стертыми
признаками меланхолии с беспричинным пессимизмом,
унынием, подавленностью. При этом в клинической
картине обнаруживается большинство подчиненных
суточному ритму проявлений позитивной аффективности:
тоска, тревога, чувство вины и пр.

130. Симптомы позитивной и негативной аффективности

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
В отличие от "большой депрессии" эти расстройства не
очень стойки и непродолжительны. Так, чувство тоски
может проявляться периодически на протяжении дня, но в
виде кратковременных (от нескольких минут до получаса)
эпизодов. Хотя в отдельных случаях в клинической
картине формируются сверхценные образования,
соответствующие аффекту, — идеи стыда, моральной
ответственности, обычно заниженная самооценка с
представлениями о собственной никчемности,
непригодности к профессиональной деятельности или
семейной жизни не достигает уровня овладевающих
представлений и сосуществует с конкурирующими,
отражающими реальное положение дел идеями.

131.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
В отличие от эндогенных депрессий, циклотимические
депрессии протекают без выраженных признаков остроты
состояния (страх, растерянность, меланхолический раптус,
аффективное оцепенение, депрессивный ступор).

132.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Циклотимические депресии. Апатический вариант характерно преобладание явлений негативной
аффективности. В этих случаях в клинической
картине доминирует дефицит побуждений с падением
жизненного тонуса. Сохраняющаяся активность отчасти
маскирует наступивший изъян (внешне образ жизни и
характер деятельности существенно не меняются), но все
поступки как бы лишаются внутреннего смысла,
совершаются в силу необходимости, "по привычке",
"автоматически". Апатический аффект лишен
выразительности и сопряжен с обеднением мимики,
монотонностью речи, обычно малозаметной, но временами
достигающей уровня отчетливой акинезии,
замедленностью движений.

133.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Циклотимические депресии. Апатический вариант Депрессия манифестирует внезапным чувством
отрешенности от прежних желаний, безучастности ко
всему окружающему и собственному положению,
отсутствием заинтересованности в результатах своей
деятельности, свойственной ранее вовлеченности в
события жизни. Изменившееся самоощущение резко
контрастирует с доболезненным. Однако неотступные
мысли о самоубийстве, побуждающие больных к
многократным, а подчас и брутальным суицидальным
попыткам, наблюдаются редко.

134.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Циклотимические депресии. Апатический вариант.
Доминирует не всегда четко определяемое субъективно
ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности,
нарастающего беспокойства, напряжения, нередко
сочетающегося с вялостью. На первый план (хотя и под
маской безразличия или даже безучастности к событиям
окружающей жизни) выдвигается мрачная угнетенность,
связанная с осознанием происшедших изменений
аффективной жизни ("синдром потери»).

135.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Циклотимические депресии с картиной психической
анестезии. Уровень болезненных расстройств
относительно неглубок, признаки отчуждения и
гиперестетические проявления патологически измененного
аффекта не достигают полной психопатологической
завершенности и носят парциальный характер.
Отчуждение ограничивается явлениями "неистинности
эмоций" и анестезии соматических функций (отсутствие
чувства сна, насыщения, жажды и др.). Представления о
собственной личности, образующие эгопсихический
комплекс, объединяясь с психической анестезией,
исчерпываются переживанием утраты эмоционального
резонанса.

136.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Циклотимические депресии с картиной психической
анестезии. В отличие от анестетических меланхолий,
наблюдающихся при маниакально-депрессивном психозе,
феномены отчуждения сочетаются не с болезненным
бесчувствием, а с аффектом иной структуры ангедонией,
проявляющейся сознанием внутренней
неудовлетворенности, чувством неудовольствия. При этом
речь идет о мягких вариантах депрессивного отчуждения,
в том числе и о вариантах, при которых феномены
отчуждения не носят генерализованного характера,
наблюдаемого при «anaesthesia psychica dolorosa», и
ограничены какой-либо одной психической сферой —
когнитивной, соматопсихической и др.

137.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Циклотимические депресии с картиной психической
анестезии. Один из вариантов, с преимущественной
заинтересованностью идеаторной сферы, развивается в
виде моральной анестезии. Болезненное отчуждение
манифестирует сознанием неудовлетворенности
собственной психической деятельностью, "морального
уродства" вследствие утраты способности к логическому
мышлению, установлению последовательных связей между
событиями, усвоению элементарного смысла вещей.
Проявления моральной анестезии носят ограниченный
характер, не распространяются на сферу чувств и, как
правило, сочетаются со склонностью к драматизации и
заинтересованностью в сострадании.

138.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Циклотимические депресии с картиной психической
анестезии. При преобладании феноменов депрессивного
отчуждения в соматопсихической сфере формируется
"депрессия без грусти", чаще всего представляющая
собой один из вариантов дебюта циклотимии, при котором
явления негативной аффективности сменяются витальной
депрессией. В клинической картине депрессии без грусти
доминирует соматовегетативный симптомокомплекс с
отчуждением витальных влечений (утрата потребности в
сне с тотальной инсомнией, полная редукция чувства
голода с дефицитом питания). Такие признаки дефицита
влечений рассматриваются как нарушения самосознания
витальности и определяются термином «витальная
деперсонализация».

139.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Дистимические депресии. Соматизированный
вариант. Наиболее типичны жалобы на общее плохое
самочувствие, сердцебиение, одышку, запоры,
слезливость, плохой сон с частыми пробуждениями.
Собственно аффективные проявления не носят характера
витальности ("матовая тоска" без первичного чувства вины
и идеаторного торможения) и развиваются с
преобладанием тревоги и подавленности. Аффективные
симптомокомплексы (угнетенное настроение, пониженная
самооценка, пессимизм и др.) тесно связаны с
соматоформными расстройствами, интегрированными в
структуру депрессивного синдрома, и субъективно
оцениваются как следствие постоянного физического
недомогания.

140.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Дистимические депресии. Соматизированный
вариант. В ряде случаев "перекрывание" аффективных и
соматоформных расстройств приводит к формированию
общих симптомов. При этом подавленность, тоскливость
приобретают физикальный оттенок (жжение в области
гортани или кишечника, "леденящий холод" под ложечкой,
"щемящий овал" в эпигастрии).

141.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Дистимические депресии. Соматизированный
вариант. Определяются два основных направления развития
болезненных проявлений. В одних случаях на первый план выступают
признаки астении (тревога и беспокойство замещаются снижением
активности с чувством физического бессилия, напряженность —
вялостью). Усиливается склонность к самощажению, экономии сил,
избеганию обязанностей, выходящих за пределы необходимого
минимума. В других случаях доминирующими становятся явления
невротической ипохондрии. Расширяется круг аномальных телесных
ощущений (сенестезии, дизэстетические кризы). Персистирующие
телесные сенсации поддерживают готовность к обостренному
самонаблюдению и сопровождаются усилением фобий
ипохондрического содержания (кардио-, канцеро-, нозофобии)

142.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Дистимические депресии. Характерологическая
дистимия. В основном преобладают психопатические проявления
драматического кластера (в его пределах классифицируются
личностные девиации гистрионного, нарциссического, "пограничного"
типов — демонстративность, манипулятивное поведение, вспышки
эксплозивности). Вся ответственность за неблагоприятные жизненные
события, предшествовавшие возникновению депрессии и
первоначально составляющие содержание психогенного комплекса,
возлагается на окружающих. В структуре дистимического аффекта
преобладают явления дисфории: "угрюмое брюзжание", сварливость с
недовольством и придирчивостью. Постепенное "перекрывание"
аффективных и личностных расстройств начинается уже в дебюте
заболевания. Мрачный пессимизм, "хандра" неотделимы от
саркастической оценки действительности и происходящих событий.

143.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Дистимические депресии. Характерологическая
дистимия. Явно преувеличенные жалобы на
подавленность подкрепляются нарочито скорбной
мимикой, стонами, рыданиями и сочетаются с грубыми
притязаниями и претензиями к окружающим, повышенной
требовательностью к родственникам — истерическая
дисфория. Однако наиболее отчетливо амальгамирование
проявлений дисфорического аффекта и
патохарактерологических расстройств выступает на
отдаленных этапах дистимии. Депрессивные
симптомокомплексы становятся "привычными" и
субъективно воспринимаются как приобретенные черты
характера, которые, по существу формируют основную
составляющую дистимического расстройства.

144.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Дистимические депресии. Характерологическая
дистимия. Наблюдается и постепенное изменение
содержательного комплекса депрессии,
распространяющегося теперь на более широкие области
(пессимистическая трактовка индифферентных жизненных
событий, недовольство сложившейся судьбой, негативное
отношение к окружающему). Формируется особое —
мрачно-дисфорическое мировоззрение. В отличие от
депрессивных идей несостоятельности, самоуничижения
содержанием идеаторных расстройств становится
"комплекс неудачника", образование которого
приписывается "сверхчувствительности", неспособности
противостоять угнетающим обстоятельствам. «Вектор
вины» смещается на окружение.

145.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Дистимические депресии. «Самоистязающий»
вариант. Характеризуется преобладанием полярных по
отношению к патохарактерологическим расстройствам
"драматического" кластера проявлений сенситивного типа
с актуализацией латентных комплексов малоценности,
несоответствия собственной личности требованиям
общепринятой морали. Патологически измененный аффект
приобретает форму кататимического, сфокусированного (в
отличие от беспредметной витальной тоски) на ключевых
для депрессивной личности представлениях и приобретает
в наиболее выраженных случаях черты "паранойи
совести". На первом плане идеи собственной порочности,
неправедности всего пройденного жизненного пути,
виновности даже в том, что еще не совершено.

146.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Дистимические депресии. «Самоистязающий»
вариант. В отличие от бредовых депрессий и
шизоаффективных психозов истинный аффективный
(голотимный) бред (самообвинения, переоценки
биографии, неминуемого наказания) и фантастический
бред (включая мистический, эсхатологический) не
формируются: нарушения самосознания (поражение "Я
сознающего") ограничиваются сознанием иллюзорности
реально достигнутых успехов, обманчивости высокой
репутации.

147.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Дистимические депресии. Экзальтированный
вариант. По своим клиническим проявлениям сопоставим с
"улыбающейся депрессией", при которой гипотимия с неспособностью
радоваться сочетается с "веселой миной", оживленной моторикой и
отвлекаемостью. Патологически сниженный аффект проявляется в
таких случаях персистирующей подавленностью и, хотя выраженность
последней варьирует (в зависимости от реальных обстоятельств) в
широких пределах (от "хандры" на уровне плохого настроения до
выраженной гипотимии), сознание душевного неблагополучия
присутствует постоянно. Субъективно пациенты ощущают, что в
отличие от окружающих они глубоко несчастны, им недоступны
радости и удовольствия, не приносят удовлетворения высокие
достижения в профессиональной деятельности, будущее не
сулит перспектив. Однако этот пессимистический комплекс чувств не
выражается вовне.

148.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Дистимические депресии. Экзальтированный
вариант. Будучи на людях, пациенты неизменно оживлены, не по
возрасту восторженны, достаточно остроумны, временами суетливы,
излишне говорливы, вовлечены во множество дел одновременно. Они
обычно энергичны, эффективны в своих начинаниях, выдерживают
большие нагрузки. При этом сохраняют серьезность, не склонны к
шуткам, на праздниках и шумных вечеринках не способны разделить
веселье, чувствуют, что "не в своей тарелке". Единственная сфера
активности, в которой они испытывают комфорт, — профессиональная
деятельность; только работа отвлекает их от гнетущих размышлений.
Когда нечем заняться, они чувствуют себя хуже — углубляются
подавленность, мрачная настроенность.

149.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Атипичные депресии.
Атипичные депрессии, составляющие не менее 40 % от числа всех
депрессий, протекают в виде более коротких и частых эпизодов и
манифестируют в подростковом и юношеском возрасте. Такие формы
развиваются преимущественно на фоне личностных девиаций
избегающего, истерического и зависимого типа, характеризующихся
чертами аффективной лабильности, тревожности, сенситивности в
интерперсональных отношениях.

150.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Атипичные депресии.
Чаще всего в рамках "атипичных" рассматриваются стертые формы
депрессий. Речь идет о синдромах, не достигающих полной
психопатологической завершенности, при которых основные,
свойственные циклотимическим депрессиям проявления (собственно
гипотимия, психомоторные расстройства, идеи виновности и др.) мало
выражены, а часть из них отсутствует вообще («субсиндромальные
депрессии»).

151.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Атипичные депресии.
В других случаях собственно аффективные расстройства отступают на
второй план и часто не распознаются, поскольку ведущее положение в
клинической картине занимают симптомокомплексы, выходящие за
пределы психопатологических расстройств аффективных регистров.
Относящиеся к этой группе атипичные депрессии обозначаются как
«маскированные», "скрытые" или как "тимопатические
(депрессивные) эквиваленты". По признаку доминирующих феноменов,
которые чаще всего носят изолированный характер, выделяются и
варианты атипичных депрессий.

152.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Атипичные депресии.
Преобладание расстройств автономной (вегетативной) нервной
системы ("вегетативные депрессии") определяет соматизированные
"маски" депрессий. В качестве «фасада» таких депрессий могут
выступать соматоформные расстройства, имитирующие сердечнососудистую патологию, расстройства желудочно-кишечного тракта и
других систем организма, стойкие идиопатические алгии — головные
боли, невралгии различной локализации, гиперсомния — сонливая
депрессия. Среди психопатологических "масок" циркулярной
депрессии выделяются обсессивно-компульсивные и тревожнофобические расстройства (социофобии, панические атаки), а также
истерические симптомокомплексы — истерические "маски"
циклотимии.

153.

СИСТЕМАТИКА ДЕПРЕССИЙ
по П.Кильгольц (1970).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
Атипичные депресии.
В качестве эквивалентов аффективных расстройств в рамках
атипичных циркулярных депрессий рассматриваются также
психопатологические образования, характеризующиеся
расстройствами влечений (анорексия, булимия, дипсомания,
токсикомания и др.). Атипичные депрессии манифестируют при монои биполярном течении и проявляются либо в виде типологически
самостоятельной фазы, либо как продромальная стадия, или как
определенный этап обратного развития циркулярной депрессии.

154.

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
И ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИЙ.
(Kielholz P., 1965)
– органические (сенильные,
атеросклеротические, посттравматические,
эпилептические, олигофренические и др.)
– симптоматические (постинфекционные,
Соматогенные
депрессии
Соматическая,
симптоматическая
психофармакотерапия,
психотерапия
Эндогенные
депрессии
Психофармакотерапия
(антидепрессанты
тимостабилизаторы,
нейролептики),
психотерапия
гемодинамические, эндокринные, токсические и др.)
Соматогенный фактор
– шизофренические
– циркулярная (биполярные)
– периодические (монополярные)
– поздние (инволюционная меланхолия)
– констицуциональные
– эндореактивная дистимия Вайтбрехта
– дистимии
– невротические
– депрессии истощения
– реактивные
Психогенный фактор
Психогенные
депрессии
Психотерапия,
психофармакотерапия
(транквилизаторы,
«малые»
антидепрессанты)

155.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЭНДОГЕННОЙ ДЕПРЕССИИ И ПСИХОГЕННОЙ ДЕПРЕССИИ
(А. К. Ануфриев, 1978; Б. А. Воскресенский, 1990)
ЭНДОГЕННАЯ
ДЕПРЕССИЯ
ПСИХОГЕННАЯ
ДЕПРЕССИЯ
Возникает фазно (приступами), без
внешних причин (иногда
"психологизируется")
Возникает после психической травмы
Сезонные колебания настроения в
анамнезе
Обострения связаны с повторной
актуализацией психотравмы (например,
"обострение в годовщину")
Суточные колебания настроения
«выздоровление к пяти часам дня»
К вечеру состояние обычно ухудшается
Витальный характер депрессии,
«предсердечная» тоска
Витальность, как правило, отсутствует,
тоска локализуется в голове (как отражение
сверхценности переживания)
Самообвинение больного распространяется
на всю его жизнь
Самообвинение затрагивает только
события, связанные с психотравмой
Симпатикотония (триада Протопопова)
Диссоциация вегетативной регуляции

156.

157.

158.

159.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ ИДЕЙ

160.

ВАРИАНТЫ
АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ
ПРИ ДЕПРЕССИИ
И ДЕПРЕССИВНОЙ ФАЗЕ БАР
Суицидальное поведение
Суицидальные эквиваленты
и аутодеструктивное поведение
Несуицидальное аутоагрессивное
поведение

161.

ВАРИАНТЫ
АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ
ПРИ ДЕПРЕССИИ
И ДЕПРЕССИВНОЙ ФАЗЕ БАР
Суицидальное поведение
Вариант поведения личности, характеризующийся
осознанным желанием покончить с собой (цель —
смерть, мотив — разрешение или изменение
психотравмирующей ситуации путем
добровольного ухода из жизни), то есть любые
внутренние и внешние формы психических актов,
направляемые представлениями о лишении себя
жизни.

162.

ВАРИАНТЫ
АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ
ПРИ ДЕПРЕССИИ
И ДЕПРЕССИВНОЙ ФАЗЕ БАР
Суицидальные эквиваленты
и аутодеструктивное поведение
Различные формы поведения человека, целью которых не является
добровольная смерть, но ведущие к социальной, психологической и физической
дезадаптации, деградации личности. Результатом саморазрушающего поведения
может быть как преднамеренное, так и непреднамеренное нанесение вреда
своему психическому и физическому здоровью вплоть до его смерти.
Разновидностями саморазрушающего поведения являются такие заболевания
как алкоголизм, наркомании, токсикомании; а также неоправданный риск;
асоциальное, деликвентное поведение; анозогнозическое поведение при
наличии жизнеопасной соматической патологии; любые другие намеренные (или
неосознанные) действия, ведущие к разрушению физического или психического
здоровья. Самоубийство является крайней формой саморазрушающего
поведения.

163.

ВАРИАНТЫ
АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ
ПРИ ДЕПРЕССИИ
И ДЕПРЕССИВНОЙ ФАЗЕ БАР
Несуицидальное аутоагрессивное
поведение
Различные формы умышленных
самоповреждений (самоотравлений),
целью которых не является добровольная
смерть (или заведомо неопасные для
жизни).

164.

ДИНАМИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Внутренние формы
А) мысли,
переживания,
представления
Б) суицидальные
замыслы
В) суицидальные
намерения
Внешние формы
А) суицидальная
попытка
Б) завершённый
суицид
Постсуицидальный
период

165.

СОМАТОВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
ПРИ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЯХ
ВЕГЕТАТИВНЫЕ
ИЗМЕНЕНИЯ
ЭНДОКРИННЫЕ
СДВИГИ
Пролонгированные
нарушение сна
анорексия
симпатико-тонический
синдром
Изменение функций
поджелудочной железы
(гипергликемия, преддиабет,
повышение сахара в крови)
Изменение функций
половых желез
Гиперкортицизм
Кризовые
Изменение функций
щитовидной железы

166.

РАССТРОЙСТВА ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ
ПРИ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЯХ
ДВИГАТЕЛЬНОЕ
ВОЗБУЖДЕНИЕ
ДЕПРЕССИВНЫЙ
СТУПОР
(по Г.В. Морозову, 1988)
– внешний облик больного всегда
отражает депрессивный аффект:
• поза сгорбленная, голова опущена;
АЖИТАЦИЯ
– тревожное
возбуждение
МЕЛАНХОЛИЧЕСКИЙ РАПТУС
– взрыв тоскливого отчаяния, с
каскадом суицидальных
действий
• на лбу - горизонтальные морщины,
оттянутые кверху;
• мышцы нижней части лица
расслаблены;
• глаза сухие и воспаленные;
• обычно больные сохраняют
способность реагировать на
обращения либо отдельными словами
и междометиями, произносимыми
шепотом, либо простейшими
движениями — наклоном головы,
меняющимся на правлением взгляда и
т.п.

167.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
РАПТОИДНОЙ ВСПЫШКИ МАСКИРОВАННОЙ ДЕПРЕССИИ
И ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ
(А. К. Ануфриев, 1978; Б. А. Воскресенский, 1990)
РАПТОИДНАЯ ВСПЫШКА
ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ
Суетливость, говорливость,
изменчивость внимания, Порывистые
движения рук с прижиманием к себе, к
сердцу
Больной лежит
Субъективная нехватка воздуха
Рефлекторное затруднение дыхания,
заострение кончика носа, расширение
его крыльев
Аффект ужаса, неестественной
драматичности
Лицо бледное, постаревшее,
на лбу — поперечные складки
Во взгляде — тревожное ожидание и
жалость к себе
Взгляд утомленный, глазные щели
сужены, веки приспущены. При
интенсивной боли глаза закрыты. При
инфаркте глаза открыты — от боли и
страха. Тени вокруг глаз

168.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
МАСКИРОВАННОЙ ДЕПРЕССИИ И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
(А. К. Ануфриев, 1978; Б. А. Воскресенский, 1990)
МАСКИРОВАННАЯ
ДЕПРЕССИЯ
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ
Нестойкие подъемы АД
Стойкое повышение АД
Чаще подъем только
систолического АД
Подъем и систолического
и диастолического АД
В ипохондрическом раптусе с
подъемом АД — обильная
психопатологическая
симптоматика
При кризе аффективные
нарушения просты, реактивны,
вторичны по отношению к
сосудистому расстройству
Неотчетливость зрения выступает
как изменение чувственной
реальности восприятия
Неотчетливость зрения выступает
как собственная неотчетливость

169.

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
Дистимия (F34.1)
Циклотимия (F34.0)
Гипомания (F30.0)
Мания (F30.1 – F30.9)
Монополярный депрессивный эпизод
(единичный депрессивный эпизод – F32
рекуррентное депрессивное расстройство – F33)
Биполярный аффективный психоз (F31)
(маниакальная фаза + депрессивная фаза)
(гипомания + депрессивная фаза)
(маниакальная фаза + гипотимия)
Невротическая, реактивная депрессия (F41.2,
F43.20 – F43.22 )

170.

Диагностические критерии согласно МКБ-10.
Депрессивный эпизод – F 32
F32.0 Депрессивный эпизод легкой степени
F32.00 Депрессивный эпизод легкой степени без соматических симптомов
F32.01 Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами
F32.1 Депрессивный эпизод средней степени
F32.10 Депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов
F32.11 Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами
F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
F32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
F32.33 Депрессивно-бредовое состояние с конгруентным аффекту бредом
F32.34 Депрессивно-бредовое состояние с неконгруентным аффекту бредом
Включается: приступообразная шизофрения, депрессивно-бредовое
состояние.
F32.38 Другой депрессивный эпизод тяжелой степени с другими
психотическими
Симптомами
F32.8 Другие депрессивные эпизоды
F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный

171.

Диагностические критерии согласно МКБ-10.
Депрессивный эпизод – F 32
В типичных случаях больной страдает от сниженного настроения,
утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, которое
может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности.
Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном
усилии. Данные симптомы должны сохраняться на протяжении
не менее 2х недель. К другим симптомам относятся:
а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;
в) идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода);
г) мрачное и пессимистическое видение будущего;
д) идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид;
е) нарушенный сон;
ж) сниженный аппетит.

172.

Диагностические критерии согласно МКБ-10.
Депрессивный эпизод – F 32
Некоторые из вышеуказанных симптомов могут быть выраженными и
обнаруживают характерные признаки, которые считаются как
имеющие специальное клиническое значение. Наиболее типичным
примером являются "соматические" симптомы: утрата интересов и
удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет
удовольствие; утрата эмоциональной реактивности на окружение и
события, которые в норме приятны; пробуждение по утрам на 2 или
более часа раньше, чем в обычное время; депрессия тяжелей в
утренние часы; объективные данные о четкой психомоторной
заторможенности или ажитации (отмеченной посторонним человеком);
четкое снижение аппетита; потеря в весе (считается, что на это
указывает 5% потеря в весе в течение последнего месяца);
выраженное снижение либидо. Этот соматический синдром обычно
считается присутствующим при наличии хотя бы 4-х
упомянутых выше симптомов.

173.

Диагностические критерии согласно МКБ-10.
Депрессивный эпизод – F 32

174.

ТРИАДА ПРОТОПОПОВА (1920 г.)
Комплекс симпатико-тонических симптомов,
характерный для депрессии и депрессивной фазы БАР
ТРИАДА
ПРОТОПОПОВА
ЗАПОР
Протопопов
Виктор Павлович
(1880 — 1957)

175.

Диагностические критерии согласно МКБ-10.
Рекуррентное депрессивное
расстройство – F 33
Расстройство, характеризующееся повторными депрессивными эпизодами без
анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения,
гиперактивности, которые могли отвечать критериям мании (F30.1 и F30.2х).
Этот диагноз можно использовать, если есть данные о коротких эпизодах
легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают
критериям гипомании (F30.0) и которые следуют непосредственно вслед за
депрессивным эпизодом (иногда они могут быть спровоцированы лечением
депрессий).
Возраст начала, тяжесть, длительность и частота эпизодов депрессии очень
разнообразны. В целом, первый эпизод возникает позже, чем при биполярной
депрессии: в среднем в пятом десятилетии жизни. Продолжительность
эпизодов 3-12 месяцев (средняя продолжительность около 6 месяцев), но они
имеют тенденцию к более редкому повторению. Хотя выздоровление обычно
полное в межприступном периоде, небольшая часть больных обнаруживают
хроническую депрессию, особенно в пожилом возрасте.

176.

Диагностические критерии согласно МКБ-10.
Рекуррентное депрессивное
расстройство – F 33
Для достоверного диагноза:
а) удовлетворяются критерии рекуррентного депрессивного
расстройства (F33.-), а текущий эпизод отвечает критериям
депрессивного эпизода легкой степени (F32.0х);
б) хотя бы 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны
быть разделены интервалом в несколько месяцев без каких-либо
значительных расстройств настроения. Иначе необходимо
использовать диагноз других рекуррентных аффективных расстройств
(F38.1х).
Пятый знак используется для обозначения наличия соматических
симптомов в текущем эпизоде. Если необходимо, можно обозначить
преобладающий тип предыдущих эпизодов (легкий, средний, тяжелый,
неопределенный).

177.

Диагностические критерии согласно МКБ-10.
Циклотимия – F 34.0
Состояние хронической нестабильности настроения с
многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой
приподнятости. Эта нестабильность обычно развивается в
молодом возрасте и принимает хроническое течение, хотя временами
настроение может быть нормальным и стабильным в течение многих
месяцев. Изменения настроения обычно воспринимаются человеком
как не связанные с жизненными событиями. Поставить диагноз
нелегко, если пациент не наблюдается достаточно долго или нет
хорошего описания поведения в прошлом. В связи с тем, что
изменения в настроении относительно легкие, а периоды
приподнятости доставляют удовольствие, циклотимия редко попадает
в поле зрения врачей. Иногда это связано с тем, что изменения
настроения, хотя и присутствуют, менее отчетливы, чем циклические
изменения в активности, в чувстве уверенности в себе,
социабельности или в изменении аппетита. Если необходимо, можно
обозначить, когда было начало: раннее (в подростковом возрасте или
до 30 лет) или позднее.

178.

Диагностические критерии согласно МКБ-10.
Циклотимия – F 34.0
Основной чертой при постановке диагноза является постоянная,
хроническая нестабильность настроения с многочисленными
периодами легкой депрессии и легкой приподнятости, ни один из
которых не был достаточно выраженным или продолжительным, чтобы
отвечать критериям биполярного аффективного расстройства (F31.-)
или рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-) Это означает,
что отдельные эпизоды изменения настроения не отвечают критериям
маниакального эпизода (F30.-) или депрессивного эпизода (F32.-).

179.

Диагностические критерии согласно МКБ-10.
Дистимия – F 34.1
Это хроническое депрессивное настроение, которое в настоящее время
не отвечает описанию рекуррентного депрессивного расстройства
легкой или умеренной тяжести (F33.0х или F33.1х) ни по тяжести, ни
по длительности отдельных эпизодов (хотя в прошлом могли быть
отдельные эпизоды, отвечающие критериям легкого депрессивного
эпизода, особенно в начале расстройства). Баланс между отдельными
эпизодами легкой депрессии и периодами относительно нормального
состояния очень вариабельный. У этих людей бывают периоды (дни
или недели), которые они сами расценивают как хорошие. Но большую
часть времени (часто месяцами) они чувствуют усталость и сниженное
настроение. Все становится трудным и ничто не доставляет
удовольствие. Они склонны к мрачным размышлениям и жалуются,что
плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с
основными требованиями повседневной жизни. Поэтому дистимия
имеет много общего с концепцией деп рессивного невроза или
невротической депрессии. Если необходимо, можно отметить время
начала расстройства как раннее (в подростковом возрасте или до 30
лет) или более позднее.

180.

Диагностические критерии согласно МКБ-10.
Дистимия – F 34.1
Основной чертой является длительное сниженное настроение, которое
никогда (или очень редко) не бывает достаточным для удовлетворения
критериям рекуррентного депрессивного расстройства легкой или
средней степени (F33.0х или F33.1х). Обычно это расстройство
начинается в молодом возрасте и длится в течение нескольких лет,
иногда неопределенно долго. Когда такое состояние возникает позже,
это чаще всего последствие депрессивного эпизода (F32.-) и связано с
утратой близкого человека или другими явными стрессовыми
ситуациями.

181.

Шкалы оценки депрессии
► Шкала Гамильтона для оценки депрессии
(Ham-D)
► Шкала Монтгомери — Асберг для оценки
депрессии (MADRS)
► Сenter for Epidemiology Studies-Depression
(CES-D)
► Шкала Бека (Beck Depression Inventory)
► Шкала Цунга
► PHQ-9
► Госпитальная шкала тревоги и депрессии