Гломерулонефрити. Поширення гломерулонефритів

1.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
План
Поширення гломерулонефритів
Етіологія, патогенез гострого
гломерулонефриту
Клініка, діагностика гострого
гломерулонефриту
Лікування гострого
гломерулонефриту
Етіологія, патогенез хронічного
гломерулонефриту
Клініка, діагностика хронічного
гломерулонефриту
Лікування хронічного
гломерулонефриту

2.

3. Гострий гломерулонефрит

Імунно-запальне захворювання з переважним
ураженням клубочкового апарату обох нирок,
втягненням у запальний процес канальців,
інтерстиціальної тканини
• гостра
• хронічна
форми
• самостійна нозологічна одиниця
• наслідок ураження нирок системними
захворюваннями (системний червоний
вовчук,
ревматоїдний
артрит,
вузликовий периартеріїт)
Найчастіше розвивається у віці 20-40 років
частіше хворіють чоловіки 2 : 1

4.

Е Т І О Л О Г І Я
бета-гемолітичний
стрептокок групи А
Ангіна, хронічний
тонзиліт, скарлатина,
фурункульоз, отит (7478%), рожисте
запалення,
переохолодження
Введення сироваток,
вакцин, медичних
препаратів, токсичних
речовин; вірусні інфекції
(вірус гепатиту, краснухи,
інфекційний мононуклеоз)

5.

Вживання
алкоголю,
наркотиків
та куріння
Переохолодження
Наказ Міністерства охорони
здоров’я № 593 від 02-12-2004
Гострий та хронічний
гломерулонефрит
з сечовим та нефритичним
синдромом

6.

7.

Вторинно зморщена нирка

8.

Мікрофотографія біоптату
нирки. Спостерігаються
серпоподібні утвори.
Екстракапілярний продуктивний гломерулонефрит.
а) півмісяць з проліферуючих подоцитів і
нефротелію;
б) капіляри клубочка;
в) еритроцити у просвіті канальців;
г) циліндри у просвіті канальців.
Нирковий клубочок —
функціональна структура, що
забезпечує перший етап фільтрації
крові та утворення сечі

9.

10.

Класифікація гломерулонефриту:
Гломерулонефрит
Гострий
Хронічний
Швидкопрогресуючий
Синдром
Активність
(фаза)
Наявність
гіпертензії
Функція
нирок
Сечовий
Нефритичний
Нефротичний
Активний
Ремісія
Присутня
Відсутня
Сечовий
Нефритичний
Нефротичний
Активний
Ремісія
Загострення
Присутня
Відсутня
Без порушення
функції
З порушенням
функції
Без порушення
функції
З порушенням
функції
Без порушення
функції
З порушенням
функції
Присутня
Відсутня

11.

Нефритичний синдром: артеріальна гіпертензія,
зниження діурезу і помірні набряки. Загальний
аналіз сечі: протеїнурія ≤3,5 г/добу і активний осад
сечі (вилужені та різні за формою еритроцити,
зернисті і еритроцитарні циліндри)
Нефротичний синдром
характеризується добовою втратою
білка з сечею >3,5 г/1,73 м2, а також
гіпоальбумінемією, ліпідypiєю,
гіперліпідемією і набряками.
Здорова людина втрачає за день
з сечею <250 мг (в середньому 50 мг)
білка (фізіологічний білок в сечі)

12.

Клініка
ГГ проявляється через 1-3
тижні після перенесеної
стрептококової інфекції
Інтенсивний біль в
попереку з двох сторін

13.

Набряки на обличчі, під
очима, тулубі, кінцівках
- можуть поширюватися на
все тіло (анасарка)
- виникають швидко
(протягом кількох годин –
доби)
- зменшуються через 2-3
тижні
Головний біль через ↑ АТ від
160/110 до 230/130 мм. рт. ст.,
гіпертензія має
короткочасний характер
(може бути однодобовою)
Активація ренін-ангіотензин-альдостеронової, симпатикоадреналової с-ми, затримка солей Nа, води

14.

Сеча кольору «м'ясних
помиїв»
Гематурія – найважливіша
діагностична ознака - різного
ступеня вираженості: від
мікрогематурії до
макрогематурії
Спочатку – олігурія, потім –
поліурія
У сечі
• білок (потеїнурія)
• Форменні елементи:
еритроцити, лейкоцити,
циліндри

15.

Принципи
діагностики
гострого нефриту:
1 – ангіна в анамнезі:
2 – гіпертермія;
3 – артеріальна
гіпертензія;
4 – набряки на нижніх
кінцівках;
5 – біль у попереку;
6 – позитивний
симптом
Пастернацького;
7 – протеїнурія;
8 – гематурія

16.

17.

Варіанти перебігу
бурхливий початок,
вираженість симптомів
Тріада симптомів
сечовий
гіпертензивний
моно-безсимптомний,
поступовий початок,
невираженість симптомів
набряковий

18. Об’єктивно:

• Задишка
• Блідість шкіри
• Пульс напружений, твердий, сповільнений
(брадикардія 2-3 тижні!)
Межі серцевої тупості зміщені вліво
При аускультації: тахікардія, ослаблення І тону,
систолічний шум на верхівці серця, акцент ІІ тону
на аорті, в тяжких випадках - ритм галопу
Нирки не пальпуються
В 1/3 хворих - позитивний симптом
Пастернацького

19.

Дослідження крові:
•Помірний лейкоцитоз, анемія, прискорення ШОЕ
•Зростання серомукоїду, сіалових кислот, Среактивного протеїну, фібриногену, імунних
комплексів
•При неускладнених формах - сечовина і
креатинін не змінюються
ЕКГ: ознаки перевантаження,
гіпертрофії лівого шлуночка

20.

Лабораторні дслідження сечі
• протеїнурія - добова екскреція білку <3,5 г або 50
мг/кг, або <1г/м2
• макрогематурія
• циліндрурія
• можлива абактеріальна лейкоцитурія
• аналіз сечі за Нечипоренком - еритроцитурія >
2х106
УЗД

21. Ускладнення

Екскреторна урографія
Радіоізотопні дослідження
Визначення клубочкової
фільтрації, канальцевої
реабсорбції
Комп'ютерна
томографія
Ускладнення
• Енцефалопатія
• ниркова еклампсія
• гостра ниркова
недостатність
• лівошлуночкова
недостатність

22. Лікування гострого гломерулонефриту комплексне

• В умовах
стаціонару
2-3 місяці
• Ліжковий
режим
Дієтотерапія (№ 7):
Обмеження солі до 0,2 –2,0г,
рідини до 500 мл /добу
Їжа калорійна, вітамінізована
Доза білків –1 г/кг маси тіла
Рекомендують: рис, фрукти,
картоплю, овочі
* Медикаментозне
* Санаторно-курортне

23.

Медикаментозне лікування
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Антибіотики
Глюкокортикостероїди
Антикоагулянти
Дезагреганти
НПЗС
Імуномодулятори
Дезінтоксикаційна терапія
Симптоматична терапія

24.

Адекватна етіотропна терапія (7-14 днів) при
стрептококовій інфекції (крім нефротоксичних):
- пеніцилін до 3 млн ОД/добу
- напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін,
ампіцилін) до 2 млн ОД/добу
- захищені пеніциліни (амоксицилін) 1 г/добу
- макроліди
Патогенетичне лікування з пригніченням
аутоімунних реакцій:
- ГК преднізолон 1 мг/кг за добу 1,5–2 міс
- імунодепресанти: циклофосфамід 1 мг/кг/добу
або хлорамбуцил по 0,15–0,2 мг/кг/добу
протягом 2–6 міс
П/п: анемія, лейкемія, кахексія

25.

- пульс-терапія циклофосфамідом у дозі 0,75 г/м2
при цільовому рівні лейкоцитів 3,5–4 • 109/л
- комбіноване лікування преднізолоном і
циклофосфамідом (знижують дозу ГК)
Протипоказані глюкокортикостероїди: виразка шлунка,
цукровий діабет, ниркова недостатність, перші 15 тижнів
вагітності, хронічний гломерулонефрит з дуже високою АГ
• Нестероїдні протизапальні
препарати: німесил, месулід
• Ефективна комбінація: цитостатик
+ антикоагулянт +антиагрегант +
преднізолон

26.

Антикоагулянтна та тромбоцитарна терапія:
- гепарин 15–20 тис. ОД п/ш 2–4 рази на добу впродовж як мінімум
3 тиж під контролем АЧТЧ. У кінці курсу зі зниженням дози
гепарину додають антикоагулянти непрямої дії
- п/ш: еноксапарин 2000–4000–8000 анти-Ха-МО кожні 12 год - 0,1
мг/10 кг маси тіла
- антиагреганти пентоксифілін, клопідогрель, дипіридамол (НПЗП
не застосовують - нефротоксичні властивості; знижують синтез
простагландинів, що регулюють клубочкову фільтрацію тощо)

27.

Корекція АТ при АГ із застосуванням нефропротекторів:
- Інгібітори АПФ: каптоприл, еналаприл, лізиноприл, раміприл
- при підвищеному вмісті креатиніну в крові — фозиноприл або
моексиприл (метаболізуються у печінці 85%, виводяться нирками
15 %) в оптимальних дозах
- блокатори рецепторів ангіотензину ІІ: лозартан, валсартан,
кандесартан в оптимальних дозах
•ß-адреноблокатори (бетаксолол)
•антагоністи кальцію (амлодипін,
амло)
•периферичні вазодилятатори
(нітропрусид)

28. * Набряковий с-м: сечогінні (гіпотіазид, фуросемід, індапамід)

Корекція порушень ліпідного
обміну при нефротичному
синдромі (аторвастатин,
пітавастатин та симвастатин),
фібрати
* Гіпо-, диспротеїнемія: альбумін 15-20% 100 мл
* Антигістамінні препарати: діазолін, лоратадин
* При вираженій гематурії: дицинон, амінокапронова
кислота
седативні (валеріана), транквілізатори (тазепам)

29. Хронічний гломерулонефрит

Імунозапальне захворювання нирок з переважно первинним ураженням клубочків, прогресуючим перебігом, з переходом у ХНН (внаслідок розростання сполучної тканини і розвитку вторинно зморщеної нирки)
Складає 1-2%
терапевтичних хворих
Поширеність
по області 53,35 на 100
тис. населення,
по Україні - 86,48
Смертність в
структурі
смертності :
По області 5,23%
По Україні
3,66%

30. Чинники, що сприяють переходу гострого гломерулонефриту в хронічний

Патогенетично
ХГ –
імунокомплексна
патологія
аутоімунного або
імунокомплексного
характеру
Чинники, що сприяють
переходу гострого
гломерулонефриту в
хронічний
стрептококова інфекція
повторні
переохолодження
травми
зловживання алкоголем
незадовільні умови праці
та побуту

31.

ГГН у 40–60% завершується
видужанням, у решти хворих
переходить у хронічну форму
чи у швидкопрогресуючий ГН

32. К л а с и ф і к а ц і я

Класифікація
Форми:
•Гостра
•Швидкопрогресуюча
•Хронічна
Стадії хронічної
форми:
•Догіпертензивна
•Гіпертензивна
Варіанти перебігу:
•Сечовий
•Нефротичний
Стадії
швидкопрогресуючої
форми:
•Доазотемічна
•Азотемічна

33.

Синдроми:
- Сечовий
- Нефротичний
- Гіпертензивний
- Астенічний
- Анемічний
- ДВЗ
Синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання
(ДВЗ):
- високий рівень продуктів деградації фібрину в плазмі
крові
- зниження рівня антитромбіну ІІІ та фібринолітичної
активності
- зниження протромбінового індексу
- підвищення агрегаційної здатності тромбоцитів
- зміни рівня фібриногену в залежності від
морфологічного варіанту ГН

34.

Змішана форма:
- клінічні ознаки нефротичного та
гіпертензивного синдромів
- класичний варіант ХГН: виражені набряки,
анасарка, олігурія, значна протеїнурія,
високий рівень АТ
- має прогресуючий перебіг
- У перебігу будь-якої форми ХГН виділяють
2 стадії: компенсації і декомпенсації з
розвитком ознак ХХН (ХНН)

35. К л і н і к а

Клініка
Нефротична форма:
• Масивна протеїнурія (понад 3,0-3,5г/л/добу)
• Гіпо-, диспротеїнемія, гіперхолестеринемія
• Набряки (обличчя, н/кінцівки, поперек, внизу живота - тримаються довго, резистентні до діуретиків)
• Шкіра бліда, суха
• В’ялість, слабість, мерзлякуватість
• Знижений апетит
• Олігурія 500-600мл/добу
• АТ підвищений, брадикардія, тони серця ослаблені
• ЕКГ – ознаки дистрофії міокарда
• Незначна анемія
• У сечі – білок, гіалінові циліндри,
еритроцитурія 5-15 в п/ зору

36. Гіпертензивна форма

• АГ в межах 160/110 –
180/110 – 200/115 мм рт.ст
при незначному сечовому
синдромі
• Відсутні набряки
• Протеїнурія до 1 г/л,
еритроцитурія 3-10 в п/з
• Головний біль, запаморочення,
розлади зору, стенокардитичний
біль у ділянці серця
• Гіпертрофія лівого
шлуночка, акцент ІІ тону
над аортою
• Звуження судин сітківки
• Можливі гіпертензивні
кризи, порушення мозкового
кровообігу, гостра ішемія
міокарда, серцева астма

37. Латентна форма

Незначний сечовий синдром
Добова протеїнурія не більше 1,0 г/л, рідко 23 г/л
Незначна еритроцитурія (5-10-15 у полі
зору) і циліндрурія
Набряки відсутні, (інколи – пастозність)
АТ в межах норми
Функція нирок тривалий час нормальна

38. Підгострий злоякісний гломерулонефрит

Причини системні
захворювання
• Склеродермія
• системний
червоний вовчак
• вузликовий
періартеріїт
• геморагічний
васкуліт
• інфекційний
ендокардит
• Швидке наростання уремії
(ХНН)
Виражена активність
процесу
Нефротичний с-м
АГ, часто – гематурія
Через 3-4 місяці креатинін
зростає вдвічі
Анемія на ранніх етапах
хвороби

39.

40.

41. Діагностика хронічного гломерулонефриту

1. Вимірювання артеріального тиску
2. Добове моніторування артеріального тиску
3. Електрокардіографія
4. Холтерівське моніторування
Ан. сечі:
- Загальний клінічний, за методами
Нечипоренка, Аддіса-Каковського, Амбурже
(гематурія, протеїнурія, циліндрурія),
- Зимницького (гіпоізостенурія, ніктурія)

42.

• Визначення клубочкової фільтрації (N 80-130 мл/хв)
• Екскреторна, оглядова урографія
• ЕКГ (ознаки гіпертрофії лівого шлуночка)
• Дослідження очного дна (звуження судин сітківки)
Основний метод верифікації діагнозу ГН –
прижиттєва пункційна біопсія нирок!
Діагностика підгострого злоякісного
гломерулонефриту - клітинна проліферація в
клубочках – так звані “півмісяці”

43.

* Ан. крові:
- заг.клінічний: незначна анемія (при загостренні
помірний лейкоцитоз, загострення ШОЕ)
- біохімія: зростання креатиніну (N 80-130 кммоль/л),
сечовини (розвиток ХНН), холестерину,
тригліцеридів,α – глобулінів
УЗД

44. Лікування хронічного гломерулонефриту

• Уникати:
- переохолоджень
- фізичних
перевантажень
- стресів
* Заборонено
працювати у
нічний час
* Щорічна
госпіталізація
для
стаціонарного
лікування
Дієта
• Латентна форма - №15
(сіль до 10 г/д)
• Нефротична,
гіпертонічна форми - №
7, 7а (сіль до 4-8 г/д,
рідина – до 600-800
мл/д)
• 1-2 р/ тиждень –
розвантажувальні
яблучно-картопляні дні
• Сечогінну дію мають:
дині, кавуни, гарбузи,
виноград

45. Медикаментозна терапія

• Патогенетичні засоби:
- глюкокорт икоїди,
- імунодепресант и,
- амінохінолінові,
- нест ероїдні
прот изапальні
препарат и
• Антикоагулянти,
антиагреганти
• Гіпотензивні
• Діуретики
• Антибіотики при
інфекційних
ускладненнях

46.

Фізіотерапевтичне лікування
Санаторно-курортне лікування
Показання: гострий та хронічний
гломерулонефрит із затяжним
перебігом (понад 6 місяців), сечовий
с-м, ХГ з латентною, нефротичною,
гіпертонічною формами, початкові
стадіїї ХНН

47.

-
-
Фітотерапія ГН - застосування настоїв та відварів
лікарських рослин:
корінь петрушки
кора дуба
квітки нагідок
насіння льону, вівса
листя м’яти
трава споришу, сушениці болотної, чебрецю,
деревію, звіробою, хвоща польового, пастушої сумки
та інші.
Рекомендуються свіжі ягоди та фрукти: чорниць,
суниці, смородина, обліпиха, кавуни, яблука, груші,
виноград

48. Диспансерний облік

• Після перенесеного ГГ:
- 2 р при стабільній нормалізації клініко-лабораторних
-
-
показників
5 р, якщо нормалізація клініко-лабораторних
показників нестабільна
• При ХГ – довічно:
перші 3 міс: 1 раз/місяць, потім 1 раз на 2-3 місяці
при нефротичному с-мі та 2 рази на рік – при
сечовому с-мі
При латентній формі ХГ: 1-2 рази на рік
Гіпертонічній формі: 2-3 рази на рік
Нефротичній формі: 3-4 рази на рік