Лекарственные средства для лечения артериальной гипертензии

1. Лекарственные средства для лечения артериальной гипертензии

2.

1. Гипотензивные средства
(антигипертензивные средства) –
лекарственные средства, снижающие
АД и предназначенные для лечения
артериальной гипертензии.
Артериальная гипертензия
(гипертония) – патологическое
состояние, при котором наблюдается
длительное устойчивое систолическое
АД ≥ 140 мм рт.ст., диастолическое ≥
90 мм рт.ст. Гипертоническая болезнь
(ГБ) является фактором риска
инсульта, ИБС, СН.

3. Патогенетические направления терапии артериальной гипертензии:

1) Влияние на нервную регуляцию
сосудистого тонуса
2) Влияние на факторы эндогенной
гуморальной регуляции
сосудистого тонуса
3) Прямое влияние на гладкую
мускулатуру сосудистой стенки
4) Влияние на водно-электролитный
баланс.

4. Принципы фармакотерапии гипертонической болезни:

1) Фармакотерапия подбирается не только с учетом
уровня АД, но и с учетом факторов риска (возраст,
курение, дислипидемия, повышенный уровень
холестерина и глюкозы, ожирение) и сопутствующих
заболеваний (СД, болезни ССС и почек, и т.д.)
2) Начало лечения с минимальных доз одного препарата
или с низкодозовых комбинаций
3) Если АД превышает 20/10 мм рт.ст от целевых цифр,
начальную терапию целесообразно начинать с двух
препаратов, один из которых диуретик
4) Увеличение дозы или добавление второго препарата
при недостаточной эффективности терапии
5) Переход к препаратам другой группы при
недостаточной эффективности или при регистрации
осложнений и побочных эффектов

5. Принципы фармакотерапии гипертонической болезни:

5) Преимущественное использование в длительной
терапии препаратом с 24-часовой длительностью
действия и однократным приемом в сутки
6) Использование оптимальных комбинаций препаратов
для достижения максимального эффективного
гипотензивного действия и минимизации побочных
эффектов
7) Постоянное лечение индивидуально подобранным
препаратом или комбинацией препаратов
8) Обязательная оценка неэффективности терапии при
смене препарата

6. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ I.Нейротропные гипотензивные средства

1. Стимуляторы центральных α2-адренорецепторов
клонидин , моксонидин, гуанфацин, урапидил.
2. Агонисты имидазоловых рецепторов альбарел.
3. Ганглиоблокаторы азаметония бромид (пентамин),
гексаметония бензосулофонат (бензогексоний).
4. Селективные α-адренолитики доксазозин.
5. Кардиоселективные β-адреноблокаторы
талинолол, атенолол, метопролол.
6. Гибридные α1-β1,2-адреноблокаторы лабеталол,
проксодолол, карведилол
7. Симпатолитики гуанетидин, резерпин.

7. II. Средства, влияющие на гуморальную регуляцию

1.Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
(АПФ) каптоприл, эналоприл, лизиноприл.
2.Блокаторы ангиотензиновых рецепторов лозартан,
валсартан, ирбесартан.
III. Миотропные гипотензивные средства
1.Средства, влияющие на ионные каналы:
•Блокаторы кальциевых каналов нифедипин,
амлодипин.
•Активаторы калиевых каналов миноксидил.
2. Донаторы окиси азота нитроглицерин, натрия
нитропруссид.
IV. Средства, влияющие на водносолевой обмен (диуретики)
гидрохлоротиазид, индапамид, фуросемид.

8. ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ В КЛИНИКЕ

1. Блокаторы ангиотензиновых
рецепторов
2. Ингибиторы АПФ
3. β-адреноблокаторы
4. Блокаторы кальциевых каналов
5. Тиазидовые диуретики
Препараты данных групп относятся в
гипотензивным первой линии.

9. Ренин-ангиотензиновая система

Ангиотензин I превращается в ангиотензин II
под влиянием ангиотензин-корвертирующего
(превращающего) фермента.
Ангиотензин II – увеличивает секрецию
альдостерона – увеличивается
реабсорбция Na+, увеличивается
содержание Na+ в стенке сосудов – это
приводит к повышению чувствительности
сосудов к сосудосуживающим
импульсам и повышению
артериального давления.

10. Ангиотензин II Прямой и опосредованный эффекты повреждения органов-мишеней

Ангиотензин II
AT1
рецептор
Гломерулярной фильтрации
Протеинурия
Гломерулосклероз
Высвобождения альдостерона
Гипертрофия ЛЖ
Фиброз
Ремоделирование
Апоптоз
Почечная
недостаточность
Сердечная
недостаточность
Инфаркт миокарда
Вазоконстрикция
Гипертрофия сосудов
Повреждение эндотелия
Атеросклероз
Смерть
Инсульт
Гипертензия

11.

Общее свойство всех ингибиторов АПФ - влияние на ренинангиотензин-альдостероновую и каллекреин-кининовую системы регуляции
артериального давления
Кининогены
Калликреин
Проренин
Кинины (бради-)
Ангиотензиноген
Ренин
Ангиотензин - I-7
Ангиотензин - III
Карбоксипептидаза
Эндопептидаза
Ангиотензин - I
АПФ
Ангиотензин - II
Ангиотензиновый рецептор I типа
Эндопептидаза
Аминопептидаза
Продукты
инактивации
вазоактивных
пептидов
Продукты
инактивации
вазоактивных
пептидов
миоцит
+
сосудистой стенки
-

12. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ

БЛОКАДА АПФ
Нарушение
конверсии ангиотензина I
в ангиотензин II
Снижение биодиградации
брадикинина
Отмена вазоконстрикторного эффекта
ангиотензина II
Отмена стимулирующего
Действия на продукцию
альдостерона
Снижение ОЦК и МОК
Усиливают образование
ПГ с вазодилаторным
действием

13. КЛАССИФИКАЦИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ ПО ХИМИЧЕСКОЙ ПРИРОДЕ

1) Содержащие сульфгидрильную
группу - каптоприл
2) Содержащие карбоксиалкильную
группу - эналаприл, лизиноприл,
квиналаприл, традолаприл,
периндоприл и т.д.
3) Содержащие фосфинильную группу
- фозиноприл

14. КЛАССИФИКАЦИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ

1) I класс – липофильные препараты:
активная лекарственная форма,
метаболизируется в печени - каптоприл
2) II класс – липофильные пролекарства:
активизируются после метаболической
трансформации в печени - эналаприл,
фозиноприл, квиналаприл, периндоприл
3) III класс – гидрофильные препараты:
активная лекарственная форма, не
метаболизируется и выводится почками лизиноприл

15. Терапевтические дозы ИНГИБИТОРОВ АПФ

Каптоприл: 50-150 мг/сут (частота приема – 2 раза
в день)
Эналаприл: 2,5-40 мг/сут (1-2)
Фозиноприл: 10-40 мг/сут (1-2)
Квиналаприл: 5-8 мг/сут (1-2)
Периндоприл: 1-8 мг/сут (1)
Лизиноприл: 5-40 мг/сут (1)

16. ИНГИБИТОРЫ АПФ

Показания:
- ГБ в сочетании с дисфункцией ЛЖ
- ГБ в сочетании с перенесенным инфарктом
миокарда
- ГБ в сочетании с перенесенным инсультом
- ГБ в сочетании с сахарным диабетом и
диабетической нефропатией
- ГБ в сочетании с протеинурией
- ГБ в сочетании с атеросклерозом сонных
артерий
- ГБ на фоне метаболического синдрома
- ГБ + фибрилляция предсердий

17. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИНГИБИТОРОВ АПФ

1) Сухой кашель
2) Гипотензия первой дозы
3) Гиперкалиемия
2) Головная боль
3) Тахикардия
4) Аллергические реакции
5) Нарушения вкусовой чувствительности
6) Протеинурия
7) При длительном применении возможно
развитие толерантности

18. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ

1) Беременность и лактация
2) Хронические воспалительные
заболевания легких
3) Стенозирующий атеросклероз
почечных артерий
4) Почечная недостаточность

19. Ингибиторы АПФ

1.Каптоприл (капотен) – 25 мг в сутки.
2.Эналаприл (энап, энам, эднит, ренитек).
– 2,5; 5; 10 и 20 мг.
3.Лизиноприл (диротон, лизорил, даприл) –
2,5; 5; 10 и 20 мг.
4.Цилазаприл 1-5 мг однократно.
5.Периндоприл (престариум) – 4 мг
однократно.
6.Зофеноприл (зокардис) – 7,5 и 30 мг/ 2 -4
таблетки однократно.

20.

Точки действия ингибиторов АПФ и
блокаторов рецепторов ангиотензина II
в системе РААС.
Ангиотензин
Ингибитор АПФ
Ренин
Ангиотензин I
АПФ
Блокаторы
ангиотензиновых
рецепторов
Химаза
Ангиотензин II
AT-1
рецептор
AT-2
рецептор
Вазоконстрикция
Рост клеток
ГЛЖ
Вазодилятация

21. Ингибиторы рецепторов ангиотензина II

1. Лозартан (лориста) – таб. 12,5 мг, 25 мг, 50 мг, 100
мг: 50-100 мг в сутки, 1 раз в день
2. Валсартан – таб. 40 мг, 80 мг, 160 мг: 80-320 мг в
сутки, 1 раз в день
3. Ирбесартан – таб. 75 мг, 150 мг, 300 мг: 150-300 мг в
сутки, 1 раз в день
4. Гизаар
–
50
мг
лозартана
+
12,5
мг
гидрохлортиазида в 1-й таблетке.
5. Телмисартан (микардис) – таб. 40 мг
6. Микардис Плюс – 40 или 80 мг телмисартана
+ 12,5 мг гидрохлортиазида
в 1-й таблетке.

22. Химическая структура некоторых антагонистов A II

CI
O
N
N
N
CH3
COOH
O
N
NH
OH
CH3
N
N
N
N
N
N
N
CH3
N
N
CO2H
Валсартан
N
H
лозартан (активная форма)
Телмисартан
N
N
S
N
N
HOOC
N
N
O
COCH
NH
N N
OCH2CH3
N
Кандесартан (активная форма)
COCH
Эпросартан
N
N
NH
N
Ирбесартан

23. БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II

Механизм действия :
1. Конкурентный антагонизм с ангиотензином к
рецепторам АТ II.
2. 2. Нивелируют все эффекты ангиотензина:
вазопрессорное действие, альдостеронзависимую задержку натрия и воды в
организме, стимуляцию симпатоадреналовой
системы.
3. Уменьшают общее периферическое
сопротивление и снижают постнагрузку на
сердце.
4. Обладают натрий-уретическим действием.

24. БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II

Максимальный антигипертензивный
эффект развивается к 3-4-й неделе
терапии (иногда позже).
Не нарушают физиологический ход кривой
суточного (день/ночь) давления.
Не вызывают гипотензию первой дозы и
синдром отмены.

25. БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II

Показания:
- ГБ в сочетании с СН
- ГБ в сочетании с перенесенным
инфарктом миокарда
- ГБ в сочетании с диабетической
нефропатией
- ГБ в сочетании с протеинурией
- ГБ в сочетании с гипертрофией миокарда
ЛЖ
- ГБ на фоне метаболического синдрома
- ГБ + фибрилляция предсердий

26. БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II

Побочные эффекты:
- Головная боль, головокружение
- Диспепсический синдром
Противопоказания:
- Беременность
- Двусторонний стеноз почечных артерий
- Гиперкалиемия

27.

Диуретики - средства, увеличивающие
выведение из организма ионов и воды,
понижающие ОЦК
20 %
75%
20%
20%

28. Производные тиазида и тиазидоподобные

Гидрохлортиазид, циклотиазид,
бринальдикс, ацетазоламид
Подавляют транспорт ионов Na и Cl через
апикальную мембрану в дистальном извитом
канальце. Повышают реабсорбцию Ca
вследствие понижения концентрации Na в
эпителиальных клетках канальца и активации
Na,Ca-АТФ-азы на базальной мембране.
Уменьшают энергетическое обеспечение
реабсорбции. Гипотензивное действие
(гидрохлоротиазид).

29.

Диуретики в комбинациях:
Гидрохлоротиазид+триамтерен триампур
Валсартан+гидрохлоротиазид вальсакор
Азилсартана медоксомил+хлорталидон
эдарби
Амлодипин+индапамид арифам
Амлодипин+индапамид+лизиноприл
эквапресс
Амлодипин+индапамид+периндоприла
аргинин трипликсам
Гидрохлоротиазид+небиволол небилонг Н
Индапамид+лизиноприл диротон
Лозартан+гидрохлоротиазид гизаар,
лозап, кардомин плюс

30. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Нифедипин (коринфар), амлодипин.
Тормозят поступление
ионов Са2+ внутрь
клетки
сосудорасширяющее
действие; снижение
общего сосудистого
сопротивления

31.

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
БКК
• каналы L-типа (миокард, мышцы сосудов) открываются на
длительное время;
• каналы Т-типа открываются на короткое время.
Х
2
Са
+
NaCa
- Ca2+
саркоплазм.
ретикулум
Сопряжение
актин/миозин

32. Фармакологические эффекты и показания к применению антагонистов кальция

Препарат
Преимущественная
блокада Ca - каналов
кардиомиоцитов
Применение
сосудов
Нифедипин
-
+
Верапамил
+
-
Дилтиазем
+
+
1) ИБС (хрон. формы)
2) ГБ
3) облитерирующие заболевания сосудов нижних
конечностей
1) ИБС (для длит. лечения)
2) Наджелудочковая
тахиаритмия
3) ГБ
1) ИБС (для длит. лечения)
2) Наджелудочковая
тахиаритмия
3) ГБ

33. b-адреноблокаторы

Селективного
типа действия
неселективного
типа действия
• Селективные β-адреноблокаторы
• Метопролол (Эгилок)
• Бисопролол (Конкор)
• Небиволол (Небилет)
• Показания к применению:
• ГБ в сочетании со стенокардией и аритмией
(особенно тахиаритмия)

34. Побочные эффекты b-адреноблокаторов

Побочные эффекты bадреноблокаторов
синусовая брадикардия, развитие или нарастание
степени атриовентрикулярной блокады, обострение
бронхиальной астмы или других обструктивных
заболеваний легких, гипогликемия, нарушение
половой функции у мужчин, общая слабость,
сонливость, депрессия, головокружения, снижение
быстроты реакции, синдром отмены
(преимущественно для препаратов короткой
продолжительности действия), снижение ЛПВП

35. Основная направленность действия гипотензивных средств центрального действия.

36. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ.

стимуляция постсинаптических альфа-2-АР и имидазолиновых
рецепторов нейронов ядер солитарного тракта
распространение угнетающей
импульсации из этих ядер в
сосудодвигательный центр
распространение возбуждения
в центр блуждающего нерва
снижается стимулирующая
эфферентная импульсация
к сосудам и сердцу
увеличивается тонус n.vagus
угнетаются симпатические
влияния на сосуды и сердце
усиливаются парасимпатические
влияния на сердце

37. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ МОКСОНИДИНА

1) Гипертоническая болезнь
2) Гипертонический криз (применять осторожно из-за
опасности транзиторного увеличения сосудистого
тонуса)
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
1) Вялость, сонливость.
2) Сухость во рту.
3) Синдром отмены.
Противопоказания
1) Церебральный атеросклероз.
2) Депрессия.
3) Выраженная брадикардия и атриовентрикулярные
блокады.

38. АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ МИНОКСИДИЛА И ДИАЗОКСИДА.

выход катионов калия из клеток во
внеклеточный сектор
гиперполяризация мембраны
закрытие кальциевых каналов
расслабление миоцитов сосудистой медии
снижение АД

39. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ

1) Гипертоническая болезнь МИНОКСИДИЛ
2) Гипертонический криз ДИАЗОКСИД
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ МИНОКСИДИЛА И
ДИАЗОКСИДА
1) Отеки
2) Ортостатическая гипотензия
3) Гипергликемизирующее и гиперурикемическое
действие (диазоксид)
4) Гирсутизм (миноксидил)
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ
МИНОКСИДИЛА И ДИАЗОКСИДА
Острые нарушения коронарного и церебрального
кровотока

40. ДОНАТОРЫ NO. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НАТРИЯ НИТРОПРУССИДА

метаболизируется в организме с выделением NO
NO связывается с гемовым железом цитозольной
гуанилатциклазы
активация гуанилатциклазы
накопление 3,5 цГМФ в миоцитах
снижение цитозольной концентрации
ионизированного кальция
дефосфорилирование головок миозина
релаксация миоцитов медии артерий и вен

41. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ НАТРИЯ НИТРОПРУССИДА

1) Гипертонический криз
2) Управляемая гипотония
3) Сердечная недостаточность

42. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ НАТРИЯ НИТРОПРУССИДА

1) Нарушения мозгового
кровообращения
2) Нарушения функций печени и
почек
3) Пожилой возраст
4) Беременность

43. Ситуационные задачи

1. Пациент с гипертонической болезнью в течение 3-х
месяцев ежедневно принимал препарат, состояние
значительно улучшилось, и пациент решил прекратить
прием препарата, не посоветовавшись с врачом. На
следующий день после прекращения приема препарата
состояние резко ухудшилось: появилась резкая головная
боль, тошнота и рвота, АД повысилось до 210/100 мм рт.ст.
Что произошло с пациентом? Ваша тактика?
2. Вы – терапевт поликлиники. Под Вашим наблюдением
пациент, страдающий гипертонической болезнью II ст.,
бронхиальной астмой. В анамнезе – перенесенный
инфаркт миокарда. По результатам биохимического
анализа крови: холестерин – 8,1. Попробуйте подобрать
для него препарат, который эффективен при всех
перечисленных состояниях.