Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

1.

Расстройства личности и
поведения в зрелом возрасте
(Психопатии)
•Лекция №9

2.

Структура личности
Уровни организации личности:
• Биологический
врожденные
качества
конституция, способности, темперамент)
(психофизиологическая
• Поведенческий (выработанные в процессе воспитания и социализации
типичные формы поведения, характер)
• Духовный (сфера ведущих мотивов, ценности, личностных смыслов,
убеждений – мировоззрение)

3.

Психопатия (расстройство
личности) — дисгармония психического склада
личности, которая определяет весь
психический облик индивидуума и мешает
его социальной адаптации; постоянное ,
чаще врожденное свойство индивидуума,
сохраняющееся в течение всей жизни.

4.

Психопатии непрогредиентные состояния (не
бывает ни выздоровления ни исхода).
возникают в детстве и продолжаются в периоде
зрелости, диагноз может быть выставлен
только после 18 лет.
Личностные
девиации
эгосинтонны
(индивидуально
приемлемы)
и
не
воспринимаются как чуждые.
Некритичность к патохарактерологическим
особенностям приводит к тому, что в своих
неудачах патологические личности обвиняют
окружающих, но не себя.

5.

Диагностические критерии психопатий П.
Б. Ганнушкина (1933):
1. ТОТАЛЬНОСТЬ
личностной
дисгармонии
2. Относительная
СТАБИЛЬНОСТЬ
состояния
3. Выраженность
патологических черт до
степени, препятствующей
адаптации в обществеДЕЗАДАПТАЦИЯ

6.

Психопатии
относятся к пограничным психическим
расстройствам (между нормой и манифестными
психическими заболеваниями)
проявляется поведенческими нарушениями
преимущественно врожденные
расстройства эмоционально-волевый
сферы
Личность человека:
-гармоничная личность
-акцентуированная личность (гиперболизируется
какая-либо одна личностная черта, существенно не
меняющая проявлений характерологического склада и
стиля поведения, нет стойкой дезадаптации; не
является патологией)
-расстройство личности (психопатия; патология) - 69% населения

7.

Кербиков О.В. выделял (1961):
1. "ядерные" психопатии - в большей степени
обусловлены биологическими факторами
(наследственность, внутриутробные, натальные и
постнатальные вредности), проявляются в более раннем
возрасте в виде спонтанных декомпенсаций с развитием
более тяжелых поведенческих нарушений, грубой и
стойкой социальной дезадаптацией
2. "краевые" психопатии (патологическое развитие
личности) - возникают как следствие неблагоприятных
жизненных обстоятельств (неполная семья, конфликты
в семье, порочная воспитательная стратегия, наличие
физических дефектов, тяжелых соматических
заболеваний и пр.), более пластичны и при изменении
жизненной ситуации имееют лучший прогноз

8.

Систематика психопатий по
Кербикову О.В.
Возбудимый круг
Тормозимый круг
Паранойяльная
Астеническая
Эксплозивная
(возбудимая)
Психастеническая
Шизоидная
Эпилептоидная
Истероидная

9.

Варианты психопатического синдрома
• возбудимый
тип
(эмоциональная
несдержанность, гневливость, конфликтность,
нетерпеливость,
неуживчивость,
волевая
неустойчивость, склонность к злоупотреблению
алкоголем и употреблению наркотиков)
• тормозимый тип (слабость, истощаемость
реакций личности, ее недостаточная активность,
заниженная
самооценка,
склонность
к
сомнениям)

10.

Психопатии клинически проявляются
психопатическим синдромом:
Расстройства
эмоционально-волевой
сферы
первичны, других сфер вторичны.
Эмоции - вспыльчивость, эмоциональная лабильность,
неустойчивое
настроения, тревожность, эмоциональная
холодность, эмоциональное уплощение
Воля - неустойчивость интересов и привязанностей, безволие,
нетерпеливость, леность
Влечения - необычность или односторонность пристрастий,
расторможенность влечений, гиперсексуальность, сексуальные
девиации, склонность к алкоголизации и другим видам
зависимости
Поведение
импульсивность,
агрессивность,
нецелесообразность, пассивность, недоверие к людям
Мышление - непродуманность в принятии решений,
недостаточность прогнозирования, односторонность выводов,
поспешность, эмоциональная обусловленность и легковесность
суждений

11.

Диагностика
• Клинический метод: беседа, наблюдение, внешний
осмотр,
позволяющий
выявить
рубцы
от
самоповреждений, следует рассматривать как один из
дополнительных
способов
верификации
анамнестических данных. Выявленные в ходе
визуального осмотра следы от инъекций, признаки
склерозирования
вен,
являются
признаками,
свидетельствующими о склонности обследуемого к
употреблению психоактивных веществ
• Биографический метод: наблюдение и трактовка
поступков и поведения человека (поведенческие
тенденции прослеживаются с детства, длительное
время, затруднения в разнообразных областях жизни)

12.

ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Лабораторные диагностические исследования не применяются
для диагностики РЛ
• При указании в анамнезе на органические вредности (травмы
головы, нейроинфекции, интоксикация ПАВ), а также
соматическую патологию, способную вызвать поражение ЦНС консультация невролога и окулиста (глазное дно), проведение
ЭЭГ, реоэнцефалографии и эхоэнцефалографии, МРТ ГМ для
дифференциальной диагностики с органическими психическими
расстройствами
• Всем
пациентам
с
РЛ
рекомендуется
проведение
экспериментально-психологического (психодиагностического)
исследования, для оценки типа темперамента, особенностей
характера, личностных качеств, познавательных и эмоциональноволевых процессов, сохранные стороны личности, установить
индивидуальные особенности личности

13.

• Специально
разработанные
личностные
опросники и тесты: ММРI (Миннесотский
многоаспектный личностный опросник – 566
вопросов), тесты Айзенка, Кеттела, Леонгарда,
Шмишека не всегда достоверны, играют лишь
дополнительную роль.
• Результаты экспериментально-психологического
исследования не могут предопределять то или
иное диагностическое заключение и должны
оцениваться в совокупности с клиническими
данными.

14.

Типы расстройств личности в соответствии с МКБ-10
класс F6 (F60-F62)
F 60 Специфические расстройства личности
• F60.0 - Параноидное
• F 60.1 - Шизоидное
• F 60.2 - Диссоциальное
• F 60.3 - Эмоционально неустойчивое
– Импульсивный тип (F 60.30)
– Пограничный тип (F 60.31)
• F 60.4 - Истерическое
• F60.5 - Ананкастное (обсессивно-компульсивное)
• F 60.6 - Тревожное (уклоняющееся, избегающее)
• F 60.7 - Расстройство типа зависимой личности
• F 60.8 - Другие

15.

Параноидная психопатия
-ригидность и односторонность мышления,
своенравие, эгоизм
-эмоциональная фиксированность на своих
переживаниях
-> в ситуации конфликта легко возникают
сверхценные идеи (преследования,
ревности, изобретательства, ипохондрические,
дисморфоманические)
-> патологическая деятельность (реформаторство,
сутяжничество, кверулянство).
попытки окружающих корректировать ошибки
больных вызывают подозрения в предвзятом
отношении, злом умысле и т.д.

16.

•У
паранояльных
личностей
могут
возникать
патологические реакции на болезнь (сверхценная и
бредовая ипохондрия), собственные представления о
методах лечения.
• Назначенную
врачом
терапию
подозрительностью,
эффекта
не
обнаруживают.
принимают
ждут
и
с
не
• В общении с таким пациентом следует соблюдать
дистанцию, не демонстрировать свое превосходство в
знаниях, спокойно выслушав привести профессиональные
аргументы.
• Следует избегать в общении юмора, иронии, шуток,
сарказма, т.к. это может вызвать отказ от общения или
ответную агрессию.
• Допустимы лишь независимые партнёрские отношения с
четкой регламентацией прав и обязанностей сторон.

17.

Шизоидная психопатия
1.
Своеобразие мышления
2.
Интравертированность - отстутсвие интереса к окружающим, (слабая
ответная реакция, как на похвалу, так и на критику)
3.
Ангедония – отсутствие способности получать удовольствие
4.
Эмоциональная холодность, неспособность проявлять сильные
чувства по отношению к другим людям, незначительный интерес к
сексуальным контактам с другим лицом (с учетом возраста)
5.
Склонность к внутренней переработке своих переживаний, богатый
внутренний мир,
6.
Дисгармоничность и парадоксальность внешнего облика и
поведения (моторика неестественная, одежда – чаще небрежная,
эмоциональные реакции - неожиданные, основываются на
внутренних установках)
Сенситивные шизоиды - болезненно чувствительны, ранимы,
неспособны противостоять конфликтным ситуациям
Экспансивные шизоиды - решительные, деятельные, холодные,
неспособные к сопереживанию, иногда жестокие.

18.

Общение затруднено из-за низкой готовности к
сотрудничеству.
Во время беседы вопросы должны быть предельно
открытыми, информация конкретной.
Не следует стремиться к эмоциональному контакту
и особенно к зрительному контакту, который
больным неприятен.
Нельзя требовать от них изменения стиля поведения,
пытаться переделать, надо принимать их такими
какие они есть.
Важно попытаться найти точки соприкосновения и
общие интересы врача и пациента и в дальнейшем
использовать их.
Использовать отношения с членами семьи пациента.

19.

Неустойчивая психопатия
(диссоциальное расстройство
личности)
- непостоянство в побуждениях и устремлениях
- неспособность к целенаправленной деятельности
• -> игнорируют общепринятые правила поведения,
требования дисциплины, конфликтуют с окружающими,
не испытывают привязанности к близким,
• малоспособны к обучению, не имеют жизненных планов
и морально-этических установок, живут одним днем,
"плывут по течению"
• -> часты уходы из дома (в подростковом возрасте),
бродяжничество, правонарушения, злоупотребление
• ПАВ

20.

Возбудимая психопатия (эксплозивная,
эмоционально-неустойчивое расстройство
личности)
- склонность к неадекватным,
неконтролируемым вспышкам безудержного
гнева, ярости
-> с детства эмоционально несдержаны, склонны
к агрессивному поведению, стремятся к
лидерству, конфликтны.
Если дисфорические реакции возникают на
фоне педантичности, обстоятельности,
ригидности, злопамятности - эпилептоидная
психопатия

21.

Эмоционально неустойчивое
Выделяются
две разновидности:
•импульсивный тип (эпилептоидный)
•пограничный тип

22.

Импульсивный тип
эмоционально неустойчивого расстройства
(эпилептоидная психопатия)
• Неадекватные неконтролируемые вспышки
безудержного гнева и ярости
• педантичны, обстоятельны, ригидны, злопамятны
• пароксизмальные
поведением,
• парциальные
вспышки
нарушения
амнезии
контроля
после
над
аффективной

23.

Пограничный тип
эмоционально неустойчивого РЛ
• Эмоциональная неустойчивость
• Нестбильность в представлении о самом себе или в
самооценке, образ Я, намерения и внутренние
предпочтения (включая сексуальные) часто непонятны
или нарушены, Хроническое чувство опустошенности
• Склонность быть вовлеченным в напряженные,
неустойчивые
отношения
приводит
к
возобновляющимся эмоциональным кризисам и
сопровождаться серией суицидальных угроз или актов
самоповреждения (хотя все это может иметь место и
без явных провоцирующих факторов).

24.

Истерическая психопатия
- стремление казаться больше, чем они есть на самом
деле, стремление привлечь внимание окружающих,
"жажда признания"
-> театральность, демонстративность,
экстравагантность, стремление драматизировать тривиальные
ситуации, хвастовство, иногда лживость, патологическое
фантазирование
-инфантильность (незрелость) психики из-за
преобладания эмоций над мышлением, поведение
определяется не внутренними мотивами, а рассчитано на
внешний эффект, суждениям не хватает зрелости, склонны к
легкомысленным поступкам, авантюрам, неспособны к
систематическому
труду
-эмоциональные реакции яркие, но поверхностные и
нестойкие. При невозможности удовлетворить завышенные
эгоистические потребности - шантажное поведение и
бурные протестные реакции

25.

Общение с истероидами
Врачу во взаимоотношениях важно контролировать
свои высказывания и невербальное поведение,
поскольку пациенты интуитивно очень легко
улавливают многие нюансы и в дальнейшем
используют их для манипуляции.
Что бы избежать этого необходимо держать
дистанцию, ровно и спокойно относиться как к
похвале так и к осуждению.
Демонстрировать доброжелательность, твердость,
последовательность. Применять суггестию.

26.

F60.5 АНАНКАСТНОЕ РЛ (психастения)
• Чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности
• Особое внимание к деталям, правилам, перечням, порядку,
организации, графикам
• Стремление
к
совершенству
(перфекционаизм),
препятствующий выполнению задач
• Чрезмерная добросовестность, скрупулезность, неадекватная
озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и
межличностным связям
• Повышенная педантичность и приверженность социальным
условностям
• Ригидность и упрямство
• Необоснованные требования чтобы другие делали в точности
как он сам
• Возникновение настойчивых и нежелательных мыслей и
влечений

27.

Общение с ананкастами
• Чрезмерная мнительность приводит к возникновению
навязчивых состояний, часто касающихся состояния
здоровья и социальных фобий. Навязчивая ипохондрия,
депрессивные расстройтсва фобии являются причиной
многочисленных обращений к психологам, врачам
различного профиля.
• Врачу важно убедить в своей компетентности, чтобы
вызвать доверие. В убеждении пациента использовать
рациональные аргументы.
• Нельзя иронизировать над опасениями пациента, иначе
доверие будет утрачено.
• Все вопросы должны быть открытыми, а рекомендации
логически обоснованными

28.

Тревожное, уклоняющееся,
избегающее РЛ
• Постоянное общее чувство напряженности и тяжелые
предчувствия
• Ощущение
социальной
никчемности,
личностной
непривлекательности и приниженности по сравнению с
другими
• Повышенная чувствительность к критике в свой адрес или
непринятию в обществе
• Нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии
понравиться
• Ограниченность жизненного уклада из-за потребности в
физической безопасности
• Уклонение
от
социальной
или
профессиональной
деятельности связанной со значимыми межличностными
контактами из-за страха критицизма, неодобрения или
отвержения со стороны окружающих

29.

Общение с тревожно-мнительными
Всегда присутствует первоначальная напряженность,
вызванная опасением не быть понятым и
подвергнуться критическим замечаниям
Для
установления
доверительного
контакта
необходимо избегать иронии и критики, выступать в
роли доброжелательного советчика, демонстрируя
внимание и сочувствие
Не скупиться на похвалу, постоянно подчеркивать
позитивные качества и достижения пациента

30.

F60.7 Зависимое расстройство личности
• Активное или пассивное перекладывание на других важных
решений в своей жизни
• Подчинение своих собственных потребностей потребностям
других людей, от которых зависят
• Неспособность предъявлять даже разумные требования
людям, от которых находятся в зависимости, страх быть
покинутым, остаться предоставленным самому себе
• Чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за
чрезмерного страха оказаться несостоятельным в жизни
• Ограниченная способность принимать повседневные решения
без постоянных советов и подбадривания со стороны других
лиц, представление о себе как о беспомощном,
некомпетентном человеке, не обладающем жизнестойкостью
• Низкая переносимость повседневных
физических и
психических
нагрузок,
повышенная
истощаемость,
утомляемость, неспособность к преодолению жизненных
трудностей

31.

Психастеническая психопатия
-тревожность, мнительность, неуверенность в себе,
заниженная самооценка -> нерешительность, страх
потерпеть неудачу, избегание ответственных решений
и действий -> скурпулезность, педантизм, излишняя
добросовестность и осторожность в работе, при этом
редко удовлетворены результатом -> нуждаются в
поддержке, одобрении, стремятся остаться в тени, на
вторых ролях
- склонность к формированию навязчивостей

32.

Астеническая психопатия
-низкая переносимость повседневных физических и
психических нагрузок, повышенная истощаемость,
утомляемость, неспособность к преодолению
жизненных трудностей
-тревожны, застенчивы, обидчивы, ранимы, имеют
заниженную самооценку, склонны к ипохондрическим
реакциям и вегетативной дистонии, формированию
сверхценных идей отношения, самоуничижения

33.

Смешанные расстройства личности
Имеются
признаки
нескольких
расстройств
личности,
но
без
преобладания симптоматики, которая
позволила бы более специфическую
диагностику, 66,2% нельзя отнести к
«чистым» типам, в рамках каждого типа
расстройств наблюдаются смешанные
варианты.

34.

Истеро-возбудимая
личность
Возбудимая
Истерическая
Экспансивная
личность
Шизоидная
Эпилептоидная
личность
Паранойяльная
Астеническая
Сенситивная
личность
Психастеническая
личность

35.

Динамика психопатий
Компенсация - в эти периоды больные не нуждаются
в психиатрической помощи, реакции на жизненные
события приближаются к проявлениям нормального
развития личности
Декомпенсация
- клинические проявления
выходят за рамки адекватных личностных реакций с
формированием расстройств невротического либо даже
психотического круга (развитие сверхценых идей, бреда,
дисфорий и пр)
Реакции - в ответ на социальные, служебные, семейные
конфликты, соматические вредности
Фазы - возникают спонтанно, по завершению возвращается
состояние, бывшее до начала приступа
Патологическое развитие личности - реактивно возникающее
стойкое усиление, гипертрофия аномальных черт

36.

Психопатоподобные нарушения
резидуальные изменения личности по типу нажитой
психопатии
после
приступов
шизофрении
(псевдопсихопатическая или психопатоподобная
шизофрения) или органических повреждений
головного
мозга
(травмы,
нейроинфекции,
интоксикации), в таких случаях речь обычно идет об
органическом расстройстве личности и поведения
(посторганический психопатоподобный синдром).

37.

Лечение расстройств личности
1.
Информированность об имеющихся нарушениях дает возможность
избрать образ жизни, который бы находился в меньшем
противоречии с характером пациента, помогает изменить жесткие
паттерны деструктивного стиля поведения, научиться говорить о
своих чувствах, а не освобождаться от них своим обычным
деструктивным образом.
2.
Психотерапия (индивидуальная и групповая) – коррекция установок
личности, формирование оптимального стиля взаимоотношений
пациента с окружающими.
3.
Кратковременная
госпитализация
во
время
острых
психотравмирующих эпизодов, наличии угрозы самоубийства и
другого аутодеструктивного поведения.
4.
Медикаментозная терапия – периодически или постоянно, иногда
является основным методом, или подготовкой к психотерапии.
Применяется весь спектр препаратов от антидепрессантов до
нейролептиков в зависимости от состояния.

38.

Медикаментозная терапия
• Импульсивность, агрессивность – нейролептики в малых
дозах, корректоры поведения: сонапакс, неулептил.
• Эмоциональная лабильность – низкие дозы нейролептиков,
антидепрессанты,
нормотимики,
при
дисфории
–
карбамазепин, финлепсин.
• Тревожность – транквилизаторы (клоназепам, алпразолам и
др.).
При назначении медикаментозной терапии следует
учитывать возможность злоупотребления препаратами.