Dětská a dorostová psychiatrie

1. Dětská a dorostová psychiatrie

MUDr. Pavel Theiner, Ph.D.
Psychiatrická klinika FN Brno

2. Dětská psychiatrie

Je jeden z oborů medicíny, přesně „dětská a dorostová
psychiatrie“, někdy krátce „pedopsychiatrie“
Ze starořeckého - παῖς (pais=dítě), ψυχή (psyché=duše) a ιατρός
(iatros=lékař)
V současné době je to obor samostatný
Vychází především z
Psychiatrie
Pediatrie
Dětské neurologie
Psychologie

3. Dětská psychiatrie

Věnuje se diagnostice, léčbě, prevenci a
rehabilitaci duševních nemocí u dětí a
dospívajících, ve věku 0 – 18 let, běžně
v praxi asi od 3-4 let do 18.

4. Dětský psychiatr

Lékař s atestací v oboru dětská a dorostová
psychiatrie, běžně nazýván „pedopsychiatr“
Vzdělání vyžaduje minimálně 3 roky na
lůžkové dětské psychiatrii, 1 rok na
psychiatrickém oddělení, dále dětskou
ambulanci a stáže na pediatrii a dětské
neurologii

5. Dětský psycholog

Psycholog studuje na Filozofické fakultě,
nemá tedy zdravotnické vzdělání, studium trvá
5 let a je zakončeno titulem mgr.
Po ukončení studia může být zařazen na
oboru „klinická psychologie“ pokud pracuje
alespoň na ½ úvazku ve zdravotnickém
zařízení.
Jiné psychologové pracují mimo zdravotnictví,
např. v pedagogicko psychologických
poradnách – poradenští psychologové

6. Dětský psycholog

Klinický psycholog pomáhá při diagnostice
duševních poruch a provádí psychoterapii –
tedy léčbu pomocí psychologických
prostředků
Nemůže indikovat zdravotnická vyšetření,
nemůže předepisovat léky, ani hodnotit
výsledky tělesných vyšetřovacích metod
(např. biochemii, hematologii, rentgeny, CT,
MR…)

7. Dětský neurolog

Léčí nemoci nervové soustavy, kdy je
narušena funkce mozku jako orgánu nebo
periferních nervů
Primárně ho tedy nezajímá narušená
psychika, ale poškození mozku
Léčí epilepsie, vady mozku, DMO a celou
řadu dalších stavů

8. Používané metody a prostředky

Diagnostika + terapie + rehabilitace
Biologické prostředky
Psychoterapeutické metody
Socioterapeutické intervence
Rehabilitační postupy

9. Cíl oboru

včasným odborným zásahem nejen
odstranit aktuální psychické problémy,
ale také zabránit nepříznivému vývoji
osobnosti dítěte až do dospělosti
proto má obrovský celospolečensky
významný potenciál.

10. Pedopsychiatrická péče

Ambulance
Lůžka na odděleních nemocnic
Dětské psychiatrické léčebny

11.

Lůžková pedopsychiatrická zařízení v ČR 2005

12. Psychiatrické vyšetření dítěte

Anamnéza (obvykle od rodičů)
Vyšetření dítěte
Pomocná vyšetření
Souhrn
Diagnostický závěr
Návrh terapiwe

13. Anamnéza - rodinná

Zdravotní a sociální údaje o biologických
rodičích a sourozencích.
Údaje o zdravotním stavu babiček a
dědečků
Údaje o psychiatrických onemocněních v
rodině
Údaje o rodině samotné, vztazích,
preferencích, výchově, socioekonomické
situaci

14. Anamnéza - osobní

Prenatální a perinatální okolnosti
Psychomotorický (PM) vývoj dítěte
Prodělaná onemocnění, operace,
úrazy, záchvatovitá onemocnění,
otřes mozku, úrazy hlavy, alergie
Kde je dítě sledováno

15. Anamnéza - osobní

Školní historie (DJ, MŠ, ZŠ)
Zájmy, volný čas
Přátelé
Povaha
Vztahy a sexuální zkušenosti
Zlozvyky, návyky, závislosti

16. Anamnéza - osobní

Farmakologická anamnéza
Léky užívané nyní (jak dlouho?,
efekt?, postoj rodičů, pozorované NÚ)
Léky v minulosti (co, jak dlouho, efekt,
NÚ, proč změna)
Léky na jiné nemoci
Gynekologická anamnéza (u dívek)
Psychiatrická anamnéza

17. Anamnéza - osobní

Sociální anamnéza
Údaje o rodině
Údaje o bydlení
Údaje o finanční situaci
Údaje o výchově
Fyziologické funkce (sluch, zrak,
spánek, chuť k jídlu, moč, stolice)

18. Anamnéza – nynější onemocnění

Předchorobí
Současné potíže
Od kdy, jak dlouho
Kdy ano, kdy ne
Co je zlepšuje/zhoršuje
Postoj/názor rodiče
Popis nikoli teorie a představy!

19. Vyšetření školního dítěte

Rodina (rodiče, sourozenci, prarodiče, jméno, koho máš doma
nejraději?, kdo by se měl odstěhovat?...)
Dětství (školka, kamarádi, aktivity s rodiči…)
Domov (kdo s vámi bydlí, jak to tam vypadá, máš svůj pokoj?, proveď
mě bytem…)
Škola (těšil jsi se?, líbí/nelíbí, učení, kamarádi, učitelé, baví tě?…)
Volný čas (náplň, záliby, sporty, koníčky, organizace, party…)
Zlozvyky (máš nějaké?, kouření, alkohol, drogy…)
Strachy, sebevražedné myšlenky
Socializace (hry, tábory, kamarádi, pustý ostrov…)
Ambice, identifikace (čím bys chtěl být?, hrdinové, idoly…)

20. Vyšetření školního dítěte

Představa o sobě (umíš …?, jaký
jsi?, srovnání s ostatními…)
Přání (test 3 přání, kdybys vyhrál
milion…)
Sny, fantazie, vzpomínky
Návrat k hlavní stížnosti

21. Vyšetření adolescenta

Rodina (rodiče, sourozenci, prarodiče, koho máš
doma nejraději?, kdo by se měl odstěhovat?...)
Ty sám (postavení v rodině, jméno…)
Dětství (škola, kamarádi, aktivity s rodiči…)
Domov (kdo s vámi bydlí, jak to tam vypadá, máš svůj
pokoj?, proveď mě bytem…)
Škola (těšil jsi se?, líbí/nelíbí, učení, kamarádi, učitelé,
baví tě?…)
Volný čas (náplň, záliby, sporty, koníčky, organizace,
party…)

22. Vyšetření adolescenta

Vztahy (preference, „chození“, rodičovství, sex,
antikoncepce…)
Zlozvyky (máš nějaké?, kouření, alkohol, drogy…)
Strachy, sebevražedné myšlenky
Socializace (hry, tábory, kamarádi, antisociální
chování…)
Ambice, identifikace (čím bys chtěl být?, hrdinové,
idoly…)
Přání (test 3 přání, kdybys vyhrál milion…)
Sny, fantazie, vzpomínky
Návrat k hlavní stížnosti

23. Souhrn vyšetření

Popis toho, co jsme našli chorobného
Jednotlivé příznaky se souhrnně
nazývají „psychopatologie“
Příznak = symptom
Soubor příznaků = syndrom
Syndrom + průběh v čase = porucha
________________________________________
Porucha + známá příčina = nemoc

24. Duševní poruchy u dětí

Vývojové poruchy
Poruchy chování a emocí
Poruchy podobné jako u dospělých,
ale s nástupem v dětství

25. Úzkostné poruchy

26. Úzkostné poruchy

Základním a společným rysem je vyhýbání
se spojené s afektivní komponentou –
strach, stud, emoční nepohoda
Specifické poruchy jsou dány tím, čemu se
pacient vyhýbá
Dále se objevuje předjímání ohrožující
situace (anticipace) a fyziologické příznaky
úzkosti (zvýšený arousal)

27. Výskyt a demografické faktory

Výskyt asi u 5% populace dětí a dospívajících
Úzkostné poruchy jsou 1,5 – 2x častější u dívek a tento rozdíl je
patrný již u 5-letých dětí.
V klinické praxi je však zastoupení pohlaví přibližně stejné
(společenský tlak u chlapců)
Jiné demografické faktory mají překvapivě malý vliv (snad
nepatrný vliv socioekonomického státu)

28. Průběh

Patří k nejstabilnějším poruchám v
psychiatrii
Spontánní remise jsou vzácné
V adolescenci a dospělosti kromě
pokračování úzkostné poruchy riziko:
Poruch nálady
Poruch chování a návykových nemocí
Sebevražd

29. Specifické fobie

Mají různý obsah, dle věku a vývoje
Zvířata
Pohádkové bytosti
Tma, noc, bouřka
Krev, lékařské zákroky
Léčí se psychoterapií, léky jen výjimečně

30. Separační fobie

Obava oddělit se od blízké osoby
Obavy o sebe
Obavy o blízkou osobu
Diagnostikuje se u starších dětí, obvykle
kolem 7-8 let
Představuje polovinu všech léčených
úzkostných poruch

31. Separační fobie

Často spojena s nedocházkou do školy
Časté jsou psychosomatické příznaky
v situacích (i jen hrozící) separace
Separační úzkost je normální, vrcholí mezi 9.13. měsícem, začíná klesat po 2. roce s
přechodným nárůstem mezi 4.-6. rokem
U neléčených přervává asi 1/3 do dospělosti

32. Elektivní mutismus

Spíše nový termín selektivní
Důraz kladen na úzkostnou nikoli opoziční složku
Popis 1877 Adolf Kussmaul – aphasia voluntaria
Základní příznak je chybějící verbální komunikace
v určitých situacích, přičemž řeč je jinak vyvinuta

33. Elektivní mutismus

Častější výskyt dětí s vývojovou poruchou
řeči a dětí bilingvních
Používání neverbální komunikace je
individuálně různé
Nepříjemný je již pohled do očí, situace
sedět tváří v tvář
Postihuje asi 1% dětské populace
Častý je přechod k sociální fobii později

34. Léčba

Psychoterapie
Individuální
Rodinná
Specializované programy na několik týdnů
Farmakoterapie
Často „off-label“ pro nedostatek studií
Antidepresiva SSRI

35. Depresivní porucha

36. Věk a deprese

Dlouho názor, že u dětí deprese
neexistuje
Čím dřívější nástup, tím více komplikací
v dospělosti
Každé věkové období se vyznačuje
dominancí některých příznaků
Vždy je narušen školní výkon

37. Vývoj psychopatologie

Kojenci a batolata
„anaklitická deprese“ z odloučení
Neklid, křik přechází do apatie, porucha
spánku a příjmu potravy, zhoršení
somatického stavu, zastavení vývoje či
regres.
U batolat dysforické ladění, inhibice
zájmu o sociální okolí

38. Vývoj psychopatologie

Předškoláci
ztráta zvídavosti
ztráta zájmu o okolí
nehrají si
podrážděnost
nesoustředěnost
nechutenství
poruchy spánku
výbuchy vzteku a pláče
regrese vývoje

39. Vývoj psychopatologie

Mladší školáci
dominující psychosomatické příznaky
emoční labilita
porucha interpersonálních vazeb
podrážděnost
únava
zhoršený školní výkon

40. Vývoj psychopatologie

Starší školáci
smutek
nedůvěra sama v sebe
neschopnost prožívat kladné em.
pocity viny
myšlenky na sebevraždu
psychosomatické příznaky
těžko srozumitelné por. chování

41. Vývoj psychopatologie

Adolescence
„dospělé“ depresivní symptomy
pocity nudy
celková výrazná psychická nepohoda
riskantní aktivity
psychotropní látky
„hysterické chování“

42. Vývoj psychopatologie

Bez vazby na věk:
poruchy spánku,
depresivní ladění (příp. poruchy chování),
suicidální tendence (s behaviorální expresí
odpovídající věku)
poruchy koncentrace pozornosti.

43. Léčba

Komplexní léčebný program
Psychoterapie vždy
Antidepresiva u středně těžké a těžké
deprese
Kontroverze antidepresivu dětí
Nedostatečná účinnost (TCA)
Riziko rozvoje sebevražedných myšlenek

44. Sebepoškozování u dětí

45. Úvod

Sebepoškozující chování je patologickým
behaviorálním projevem vyskytujícím se napříč
spektrem psychiatrických poruch, nejčastěji:
Emočně nestabilní porucha osobnosti (hraniční)
Poruchy nálady
Poruchy příjmu potravy
Závislosti
Tourettův syndrom

46. Výskyt záměrného sebepoškozování

V populaci dospělých kolem 5%, u
psychiatrických pacientů i přes 20%
U adolescentů kolem 7%
U adolescentních psychiatrických pacientů
(nezávisle na dg.) až 60% (!)

47. Věk začátku a průběh

Obvykle adolescence
Dříve u dívek (kolem 12. roku)
Později u chlapců (kolem 15. roku)
Průběh je nejčastěji chronický a připomíná
závislost

48. Okolnosti

Přes 90% sebepoškozujících aktů je
realizována o samotě
Skoro 20% adolescentů nebylo nikdy
přistiženo
Nejčastěji: škrábání a řezání žiletkou, střepy
skla, nožem
Někdy pálení cigaretou či zapalovačem
Poranění jsou povrchního charakteru a je jich
mnoho, což tvoří typický klin. obraz

49. Okolnosti

Nejčastěji předloktí, zápěstí a paže
Méně dolní končetiny
Vzácně obličej, prsa, břicho
U chlapců jen zcela výjimečně dolní
končetiny a břicho
Někteří jedinci si uchovávají svou krev

50. Důvody - spouštěče

Často nepříjemné emoční stavy („vnitřní
bolest“, úzkost, disociace, depersonalizace
aj.)
Silné afekty
Intoxikace (alkohol, drogy)
Sociální situace

51. Etiologie

Etiologické faktory nejsou známy, ale
studují se.
Poruchy neurotransmitterových systémů v
mozku
Poruchy systému endogenních opioidů
Psychologické příčiny
• Ranná traumata
• Týrání, zneužívání
• Disharmonický vývoj osobnosti

52. Sebepoškozování - sociální nákaza

Vzniká jako sociální fenomén ve skupinách
adolescentů
Často módní fenomén – např. „EMO styl“
Souvisí se soudržností skupiny
Stává se rychle habituálním

53. Sebepoškozování a sebevražednost

Jedinci se sebepoškozováním mají
výrazně vyšší riziko sebevražedných
pokusů i dokonaných sebevražd
Samotné sebepoškozování nemá za cíl
ukončit ani ohrozit život
Nákladná opatření k prevenci sebevražd
se ukázala jako neúčinná

54. Léčba sebepoškozování

Neexistuje specifický lék ani postup
Vhodná je dlouhodobá ambulantní
psychoterapie, zaměřená na zpracování
minulkých traumat, zlepšení vztahů, zvládání
nepříjemných emocí
Vhodná i rodinná terapie
Terapie není primárně cílena na
sebepoškozování
Jeho význam v životě je třeba redukovat
(pozornost, úlevy apod.)

55. Neurovývojové poruchy

56. Neurovývojové poruchy

Průběh je obvykle chronický, neprogresivní,
příznaky se však s věkem mohou měnit
vlivem dalších faktorů, zkušeností, učení…
U mnoha dochází vlivem učení a plasticity
mozku ke zmírnění příznaků s věkem
Přetrvávají-li příznaky, je jasná vývojová
kontinuita od dětství do dospělosti

57. Neurovývojové poruchy

Vyskytují se častěji u chlapců
Navzájem bývají často komorbidní
„Přitahují“ i další psychiatrické komorbidity
Modifikují i obraz dalších psychiatrických
komorbidit

58. Časový průběh neurovývojových poruch

PAS MR ADHD
Komunikační Enuréza
poruchy
Tiky
SPU OCD
• Motorické
•Vokální
• Komplexní
2 roky
3 roky
4 roky
6 let
8 let

59. Mentální retardace

Vývojové poruchy inteligence
(intelektová nedostatečnost)
Mentální retardace
Lehká
Středně těžká
Těžká
Hluboká

60. Poruchy řeči/komunikační poruchy

Komunikační poruchy
Poruchy řeči/komunikační
poruchy
receptivní
Vývojová porucha řeči
(dysfázie)
expresivní
Porucha artikulace řeči
Porucha plynulosti řeči
s nástupem v dětství
(zadrhávání)
Porucha sociální
komunikace

61. Poruchy řeči

Vývojem a nácvikem se výrazně zlepšují
Jejich reziduem jsou však poruchy učení
Jsou typickým nálezem u dětského
autismu
Zároveň je nutná dif. diagnostika mezi
nimi a autismem
Častou komorbiditou je také ADHD

62. Poruchy autistického spektra

DSM-5 má jen jedinou jednotku s dalšími
popisnými specifikátory
MKN-10:
• Dětský autismus
• Atypický autismus
• Aspergerův syndrom
• Rettův syndrom
• Jiná desintegrační porucha v dětství
• Porucha autistického spektra nespecifikovaná

63. Poruchy autistického spektra

Narušení ve 3 základních oblastech:
Sociální interakce
Komunikace a hra
Omezené, stereotypní zájmy a chování

64. Autismus a další poruchy

Nejčastější současnou poruchou je MR
Až ve 2/3 případů
Vysoce funkční autismus (HFA)
5-20% jedinců
Bez mentální retardace
Časté jsou příznaky ADHD, OCD, úzkostných
poruch, sebepoškozování, aj.

65. Průběh a prognóza

Onemocnění je patrné před věkem 3 let (typicky již mezi 12. – 24.
měsícem)
Nápadnosti se postupně zvýrazňují
Menší část zažívá „autistický regres“ kolem 2.roku života –
výrazný varovný znak
Jinak ale není autismus progresivní či degenerativní onemocnění
Příznaky jsou nejvýraznější v raném věku až do mladšího
školního věku, později se vlivem učení často zlepšují

66. Průběh a prognóza

Během dospívání se u některých pacientů
objevuje výrazné zhoršení behaviorálních
příznaků
Jen minimum lidí s autismem je schopno v
dospělosti samostatného, nezávislého života
Vzácné jsou případy remise autistických
příznaků

67. Aspergerův syndrom

Popsán ve 40.letech 20.stol. vídeňským pediatrem
Hans Aspergerem
Původně nazván „autistická psychopatie“
Pacienti s AS mají normální intelekt (nad 70)
Není opoždění řeči, někdy je řeč naopak velmi
bohatá, obřadná, šroubovaná
Častá je nápadná motorická neobratnost
Jinak platí stejné narušení jako u dětského autismu

68. Aspergerův syndrom

V dospělosti dokáží mnohé deficity
kompenzovat učením
Psychiatricky bývají v dospělosti řazeni
(chybně) k poruchám osobnosti, atypickým
psychózám, OCD aj.

69. ADHD

Porucha pozornosti s hyperaktivitou –
attention deficit/hyperactivity disorder:
typ s převažující nepozorností
typ s převažující hyperaktivitou-impulzivitou
kombinovaný typ
V MKN-10 jako „Hyperkinetická porucha“
(F90.x):
Porucha aktivity a pozornosti - F90.0
Hyperkinetická porucha chování – F90.1

70. Diagnostická kritéria

Příznaky nepozornosti
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Příznaky hyperaktivity/impulzivity
Postižený jedinec často není schopen věnovat
bližší pozornost detailům nebo z nedbalosti dělá 1.
chyby ve školních úlohách, v práci nebo při
jiných činnostech.
2.
Má často potíže s udržením pozornosti na úkoly
nebo činnosti při hře.
Když na něj mluvíte přímo, často se zdá, že
3.
neposlouchá.
Často nedodržuje pokyny a nedokáže dokončit
školní úlohy, domácí práce nebo úkoly na
pracovišti (nikoliv díky úmyslnému odporu nebo
neschopnosti porozumět pokynům)
Má často potíže s organizováním úkolů a
4.
činností.
Často se straní, nedělá rád nebo se zdráhá
zabývat úkoly, které vyžadují dlouhodobé
5.
duševní úsilí (jako např. školní nebo domácí
úkoly).
Často ztrácí věci, které jsou nezbytné pro úkoly 6.
nebo činnosti (např. hračky, zadání školních
7.
úloh, tužky, knihy nebo nástroje).
Jeho pozornost snadno odvedou vnější podněty. 8.
Během denních činností často zapomíná.
9.
Často si hraje s rukama nebo s nohama
nebo se vrtí na místě.
Často odchází z místa ve třídě nebo v
jiných situacích, při kterých se očekává
sezení.
Často nadměrné běhá nebo leze do
výšek v nevhodných situacích (u
dospívajících nebo dospělých to může
být omezeno na subjektivní pocity
neklidu, roztěkanosti).
Často má potíže hrát si nebo se potichu
zabývat volnočasovými aktivitami.
Často se zdá, jakoby byl neustále v
pohybu nebo „poháněn motorem“.
Často nadměrně mluví.
Často vyhrkává odpovědi ještě před
dokončením dotazu.
Často má potíže s čekáním až přijde na
řadu.
Často přerušuje nebo vyrušuje druhé.

71. ADHD

časný začátek (před 7. rokem)
trvalost symptomů (min. 6 měsíců)
výskyt v různých prostředích
příznaky jsou zřetelnější při studiu a práci než
v klidu

72. Specifické poruchy učení

Specifická porucha čtení (dyslexie)
Specifická porucha psaní (dysortografie)
Specifická porucha počítání (dyskalkulie)
Příčina je biologická a souvisí se schopností
mozku účinně zpracovávat verbální i
neverbální informace

73. Specifické poruchy učení

Na rozdíl od motorických schopností, které se
objevují se zráním CNS, se musíme tyto
dovednosti zcela explicitně naučit
Nesouvisí s nedostatkem příležitostí, ani se
špatným způsobem učení se školním
dovednostem
Prevalence u dětí 5-15% napříč kulturami a
jazyky, u dospělých je odhad kolem 4%
Poměr chlapci/dívky je asi 2:1 až 3:1

74. Specifické poruchy učení

Diagnóza bývá na počátku školní docházky
Předchází:
Opoždění řeči
Potíže s tvorbou rýmů a počítání
Potíže v jemné motorice (psaní)
Behaviorální manifestace – nechuť,
odmítání

75. Specifické poruchy učení

Průběh je typicky celoživotní
Možné zlepšení při včasných speciálních
pedagogických přístupech
V dospělosti
Chyby v pravopise
Pomalé čtení
Nechuť číst
Potřeba přečíst text opakovaně, aby byl
pochopen

76. Motorické poruchy

Vývojová
porucha
koordinace
Motorické
poruchy
Porucha se
stereotypními
pohyby
Přechodná
Tikové
poruchy
Chronická
Tourettův
syndrom

77. Charakteristika tiků

intenzivnější než normální pohyb, hlasitější než normální
řeč, nápadné, rušivé
opakovaný, nikoli však rytmický výskyt
nutkavý, neodolatelný ráz, výstražné pocity následované
úlevou po provedení tiku
dočasná potlačitelnost vůlí, při dlouhém potlačování
„rebound” tiků
sugestibilita, snadná napodobitelnost
zhoršení ve stresu, zlepšení v klidu, při odvedení
pozornosti a soustředění
výskyt i ve spánku
Fiala O.: Tiky a Touretteův syndrom, Neurol. pro praxi 2011; 12(1): 18–21

78.

79. PŘECHODNÁ TIKOVÁ PORUCHA

převážně tiky mimické
trvá max. 1 rok
obvykle nevyžaduje farmakologickou
léčbu

80. CHRONICKÁ MOTORICKÁ NEBO VOKÁLNÍ TIKOVÁ PORUCHA

tiky motorické, někdy i vokální
(ne současně)
chronický průběh, období remisí a exacerbací
farmakoterapie vhodná

81. Tourettův syndrom

Gilles de la Tourette, fr. neurolog, 1885 popis
Příznaky TS začínají v dětství, nejčastěji kolem 7.
roku věku, nejpozději do 18 let.
Chlapci jsou postiženi 3–4× častěji než dívky
První příznaky TS jsou obvykle méně nápadné
pohybové tiky, později se přidávají tiky zvukové a
stávají se komplexnějšími
Fiala O.: Tiky a Touretteův syndrom, Neurol. pro praxi 2011; 12(1): 18–21

82. Tourettův syndrom

Velmi častá je přítomnost
komorbidních poruch
ADHD (až u 60%) – začátek před TS
OCD (až u 50%) – začátek po TS
SPU
Sebepoškozování/agrese

83. TOURETTŮV SYNDROM

těžké motorické tiky kombinované
s vokálními (současně)
motorické tiky mohou být složité, podobné
rituálům
vokální tiky v podobě:
vyrážení slov, slabik , zvuků
echolalií
koprolalií

84. Jiné poruchy začínající v dětství

Neorganická enuréza
Neorganická enkopréza
Pika
Koktavost
Poruchy příjmu jídla

85. Poruchy příjmu potravy

Mentální anorexie
Atypická mentální anorexie
Mentální bulimie
Atypická mentální bulimie
další

86. Poruchy příjmu potravy

Mentální anorexie
Výrazná podváha (váhový úbytek)
Touha po štíhlosti
Omezení příjmu potravy
Činnosti vedoucí k redukci
hmotnosti
Trvalá nespokojenost s tělem
Distorze body-image

87. Poruchy příjmu potravy

Mentální bulimie
Touha po štíhlosti a nespokojenost s
vlastním tělem
Omezování příjmu potravy a snaha i
dalšími způsoby redukovat váhu
Epizody přejídání následované
kompenzačním zvracením
Výkyvy hmotnosti

88. Poruchy příjmu potravy

Etiologie neznámá, ale souvisí s
genetikou, osobností, vývojem, tlakem
společnosti…
Nejvíce tělesných komplikací ze
všech psychiatrických poruch – nutná
komplexní péče

89. Poruchy příjmu potravy

Léčba je psychoterapeutická:
Úprava hmotnosti
Práce se sebepojetím
Práce s vnímáním těla
Práce s životními hodnotami
Řešení problémů a další

90. Poruchy příjmu potravy

Psychoterapie:
Individuální
Skupinová
Rodinná
Arteterapie, muzikoterapie…
Fyzioterapie
Nutriční poradenství….

91. Poruchy pohlavní identity

Klinické stavy
Rodová nepohoda (gender dysphoria) –
termín, který nahrazuje starší gender identity
disorder (GID) DSM IV. Záměrně bylo
odstraněno slovo „disorder“.
V MKN nadále:
Transsexualismus
Porucha pohlavní identity v dětství
Jiné poruchy pohlavní identity

92. Trendy

U dospělých se prevalence odhaduje až na 1:200
(0,5%) (Conron et al., 2012)
Přesné počty dětí a dospívajících s rodovou
nepohodou nejsou známy
Z praxe a výzkumů v Evropě, Severní Americe a Asii
se ukazuje nárůst počtu lidí vyhledávajících péči
V západní Evropě je vysoký nárůst hlavně biol. dívek
s genderovou dysforií (FtM)

93. Biologické determinanty

Rodová identita není jen psychosociální konstrukt
Jde o souhru biologických faktorů s faktory prostředí a
faktory kulturními
U naprosté většiny lidí s rodovou nepohodou nejsou
odchylky pohlavních orgánů, DSM 5 však umožňuje
diagnózu i v případě intersexu (se specifikátorem)
Vývoj subkortikálních mozkových struktur pod vlivem či
absencí androgenů v kritické fázi vývoje
Genderová identita není závislá pouze na prenatální
expozici androgenům, ale je zde významná souvislost

94. Biologické determinanty

Mozek lidí s poruchou pohlavní identity je velikostí zhruba
mezi mužským a ženským
Změny se nacházejí jen v pohlavně dimorfních oblastech. Ty
u lidí s GD více odpovídají genderu než tělesnému pohlaví
Ke změnám dochází i vlivem podávání hormonů (změny síly
kortikální šedé hmoty)
Studií je ale zatím málo, výsledky si někdy odporují
SMITH, Elke Stefanie, Jessica JUNGER, Birgit DERNTL a Ute HABEL. Review: The transsexual brain – A review of
findings on the neural basis of transsexualism. Neuroscience and Biobehavioral Reviews [online]. 2015

95. Genderová dysforie u dětí

Rozeznáváme dva zásadně odlišné stavy
GD u prepubertálních dětí
GD u pubertálních a adolescentů
Kalendářní věk nehraje důležitou roli, zásadní
je věk biologický, tedy zahájení a stupeň
puberty

96. Genderová dysforie u prepubertálních dětí

Porucha pohlavní identity v dětství, dg. MKN-10 F64.2:
U dívek:
Trvalá a intenzivní nespokojenost s dívčím pohlavím
a stálá touha stát se chlapcem (ne pouze touha získat
jakékoli kulturní výhody chlapců), nebo přesvědčení
dívky o tom, že je chlapec.
Trvalý a zřetelný odpor k normálnímu ženskému
oblékání a tvrdohlavé nošení chlapeckého ošacení

97. Porucha pohlavní identity v dětství – průběh a prognóza

Chlapci
se nejčastěji vyvíjejí jako homosexuálové/bisexuálové, někteří i
heterosexuálně, či k fetišistickému transvestitismu
Necelých 20% má nadále nějakou míru nepohody ve svém pohlaví
(„gender dysphoria“)
Dívky
Zde chybí dobré studie, ale je zřetelné, že mezi těmito dívkami jsou
později vyšší zastoupení žen homo-/bisexuálních a žen s poruchou
pohlavní identity
Green R, 1987; Zucker KJ, 1997; Cohen-Kettenis PT, 2001, Drummond KD, 2006;

98. Péče o prepubertální s GD

Dříve se doporučovala terapie posilující přijetí
biologického pohlaví
Později pak přístup „nebránit, ale neposilovat“
Ukazuje se však, že pro duševní zdraví takových dětí je
patrně nejvhodnější přístup akceptující jejich gender
(Hidalgo et al., 2013)
Vzhledem k nedostatečnému stupni poznání
problematiky se obecně nedoporučují žádné
hormonální zásahy v tomto věku (ale nutný individuální
přístup)

99. GD u adolescentů

Přetrvává-li GD i po začátku puberty, je velmi málo
pravděpodobné, že by se to později změnilo
Manifestace či zhoršení GD na počátku puberty jsou
silné diagnostické nápovědy
Ale u některých můžeme pozorovat krátké období touhy
„normalizovat se“, „zapadnout“.
Příznaky jsou velmi podobné jako u dospělých s GD

100. Péče o GD adolescenty

Zásadní shoda je na multidisciplinární péči
Vyšetření by měl provádět psychiatr/sexuolog vzdělaný
v problematice duševního zdraví dětí a dospívajících
Sexuologická společnost ČLS JEP:
Následující kvalifikace představuje doporučené minimum:
1. Splnění kompetenčních požadavků na lékaře, kteří
pracují s dospělými klienty s poruchami pohlavní identity
2. Získání kvalifikace v oboru vývojové psychopatologie u
dětí a dospívajících
3. Kompetence v oblasti diagnostiky a léčby běžných
psychických potíží u dětí a dospívajících

101. Péče o GD adolescenty

Diagnostika je založena na kritériích MKN nebo DSM
Vyšetření se provádí podrobným pohovorem s
rodičem/pečovatelem a vyšetřením adolescenta
Vyšetření má prozkoumat genderovou identitu adolescenta,
ale také další aspekty jeho sexuality a zároveň posoudit jeho
psychický stav a výskyt psychopatologie
Vyšetření musí rovněž posoudit somatický stav a stupeň
pubertálního vývoje
Je málo pravděpodobné, že by se dala diagnóza
s jistotou stanovit při jednom vyšetření

102. Péče o GD adolescenty

Psychologické vyšetření je velmi vhodnou součástí
vyšetření. Mělo by se zaměřit na rozumové schopnosti,
posouzení vývoje a rodinných vztahů.
Psychoterapie je u velké části pacientů s GD vhodná,
samotnou GD ovšem nijak nezlepší. Zaměřuje se na
další problémy, které adolescenti s GD mají.
Sexuologická společnost ČLS JEP:
„Léčba, usilující o změnu pohlavní identity ve
smyslu jejího sladění s pohlavím biologickým, byla
v minulosti uplatňována bez úspěchu a
v současnosti je považována za neetickou“.

103. Péče o GD adolescenty

Po procesu diagnostiky, který by měl trvat
4-6 měsíců (velmi individuálně!) následuje
fáze zkušeností v reálném životě (RLE),
který je zároveň dg. testem (RLT).
Velká část adolescentů touto zkušeností
prochází již
v době diagnostiky či před
ní. Můžeme tak hodnotit „sociální přeměnu“
(social transition).

104. Péče o GD adolescenty

U pacientů s transsexualismem (tedy nejzávažnější
formou GD) pak zahajujeme proces změny biologického
pohlaví. Provádí se u pacientů, kde je dokončený
diagnostický proces a nemají-li pacienti psychiatrické či
somatické kontraindikace.
Zásahy plně reverzibilní
Zásahy částečně reverzibilní
Zásahy ireverzibilní
Před jakýmkoli hormonálním zásahem má být
adolescentním pacientům nabídnuta možnost uchování
zárodečných buněk

105. Plně reverzibilní zákroky

Doporučeným prvním krokem je zastavení
isosexuální puberty, tedy zablokování
pohlavních hormonů příslušného biologického
pohlaví
K tomu má dojít se začátkem puberty, při zralosti
stadia II-III dle škály Tannera
V pozdějším stadiu je již zastavení puberty méně
výhodné

106. Částečně reverzibilní zásahy

Podávání hormonů opačného pohlaví (cross-
sex hormones)
Buď následuje po blokační léčbě, nebo přímo
Blokační léčba by měla maximálně trvat 4-6 let
Začátek léčby je v období, kdy je pacient
dostatečně mentálně vyspělý, aby udělil
souhlas a za dalších nutných podmínek, v
praxi 16. rok, ale nesmí být bráno jako dogma

107. Irreverzibilní zákroky

Operační zákroky je možné uskutečnit po
18 roce věku za podmínek daných
zákonem.
V tomto období jde již o mladé dospělé lidi
a vztahují se tak na ně pravidla pro péči o
dospělé