Вирусные гепатиты

1.

Вирусные гепатиты

2.

План лекции
1. Этиология и эпидемиология вирусных
гепатитов
2. Патогенез
3. Клиническая картина
4. Диагностика
5. Терапия
6. Фульминатный вирусный гепатит
7. Заключение

3.

Этиология и эпидемиология
вирусных гепатитов

4.

Вирусные гепатиты
• группа инфекционных заболеваний, вызванных
гепатотропными вирусами, характеризующиеся
патоморфологическими изменениями в печени
(дистрофия и цитолиз гепатоцитов), проявляющиеся
симптомами нарушения функции печени,
интоксикацией, гепатомегалией, у 20% больных –
желтухой.
• А, В, С, D (дельта), Е, G, F
Клинические рекомендации МЗ РФ:
Острый вирусный гепатит В
Острый вирусный гепатит С
Острый вирусный гепатит А
Хронический вирусный гепатит С

5.

Сравнительная частота хронизации при
HBV-, HDV- и HCV-инфекциях
75-85%
60-70%
5-10%
ГВ
ГD
ГС

6.

Обладает прямым
цитопатическим
действием.

7.

ВГА
• HAV сохраняется при комнатной температуре –1-2 недели,
при замораживании – несколько лет (3-6 лет), активен при
температуре +4 °С до нескольких месяцев. В испражнениях
возбудитель живет до 1 месяца. При нагревании
температуры до 60 °С вирус погибнет через 12 часов, при
кипячении – через 5 минут.
• Микроорганизм устойчив при обработке хлорной кислотой,
спиртом, а также другим антисептическим раствором.
• Геном HAV стабилен: иммунитет переболевшего
человека остается на всю жизнь, защищая его от
повторного заражения

8.

ВГА
• Источник инфекции — больной человек
• Вирус передается фекально-оральным путем:
водный путь
пищевой путь
контактно-бытовой путь (загрязненные руки, зараженные
предметы быта, одежда)
• болеют преимущественно дети после 1 года, подростки,
молодые люди до 25-30 лет
• к моменту появления желтухи подавляющее большинство
больных уже не заразно
• заболевание встречается по всему миру, очень распространено в
Египте, Тунисе, Турции, Индии
• В странах с высокой заболеваемостью гепатитом А введена
плановая вакцинация от HAV.

9.

HBcoreAg
( HBeAg )
HBsAg
ДНК - полимераза
HBV - ДНК

10.

ВГВ
• HBV очень устойчив:
При комнатной температуре сохраняет жизнеспособность – 3
месяца, в высушенной плазме или в замороженном виде – до
25 лет.
Автоклавирование необходимо проводить 45 минут; при
стерилизации сухим жаром при температуре 160°С погибает
только через 2 часа.
Кипячение не убивает вирус гепатита В.
Высоко контагиозный вирус – для заражения достаточно 0,0001
мл крови.
Распространен по всему миру, преобладает распространение в
Азии, Африке.
Возрастные группы – дети до 1 года, взрослые после 30-35 лет.

11.

ВГВ
• Источники инфекции:
больные острой или хронической формой гепатита В,
«носители» (инфекция никак себя не проявляет)
Человек, заразившийся гепатитом В, становится заразным уже за 2-4 недели до
появления симптомов заболевания.
Механизмы заражения –
кровяной, который реализуется путями:
горизонтальный: 1. парентеральный (переливание крови; проведение лечебных
и диагностических манипуляций, при которых может происходить нарушение
целостности кожных покровов и слизистых) 2. гемоконтактный (пользование
общими бритвенными приборами, зубными щетками, расческами, мочалками,
возможно, вирус может передаваться с общими полотенцами, постельным бельем,
носовыми платками; татуаж, маникюрные процедуры) 3. интранатальный (от
матери ребенку во время родов) 4. «шприцевой» (наркоманы)
вертикальный (от матери ребенку во время внутриутробного развития плода)
половой (заражение – в результате контакта слизистых оболочек с семенной
жидкостью, вагинальным секретом или менструальной кровью)

12.

Не способен самостоятельно
формировать белок для репликации и
использует для этого белок,
продуцируемый вирусом гепатита В. Т.е.,
возбудитель гепатита D является
вирусом-саттелитом и встречается только
в сочетании с вирусом гепатита В.
Обладает прямым цитопатическим
действием.
Источником инфекции являются больные
сочетанной (острой или хронической) формой
гепатита В и D

13.

Обладает слабым цитопатическим действием.
При комнатной температуре сохраняется до 46 дней, до 5-6 лет при заморозке.
При кипячении погибает в течение 5 мин, при
+60 С – в течение 30 мин.

14.

Структура HCV
Metalloprotease
Serine protease
RNA helicase IFN-PKR
repressor
Envelope
RNA-dependent
Transmembrane
Cofactor
Nucleocapsid
RNA polymerase
5'UTR
3'UTR
C
E1
E2
NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B
Способен к мутации.
Известно 14 генотипов HCV.
Самые распространенные 1а, 1в,
2, 3а/в, 4, 5, 6

15.

Слабое

16.

HEV обладает прямым
цитопатическим действием

17.

HEV впервые выделен
советским ученымвирусологом
академиком М.С.
Балаяном в 1983 г. в
опытах
самозаражения
материалом
(фекальный экстракт),
взятым от больных,
заболевших гепатитом
ни А ни В в
Афганистане

18.

ВГЕ
• Гепатит Е регистрируется главным образом в регионах ЮгоВосточной Азии; Индии, Непале, Пакистане, Афганистане и в
Средней Азии. В Европе гепатит E называют "гепатитом
путешественников", при этом занос инфекции не приводит к ее
распространению.
• Менее устойчив во внешней среде, в отличие от вируса гепатита
A.
• Преимущественный путь заражения – водный.
• Особенностью гепатита E является избирательная тяжесть
болезни у беременных в III триместре (ОПечН), с высокой
вероятностью (20-40%) летального исхода (механизм
избирательного тяжелого течения гепатита E с угрозой летального исхода
у беременных не ясен).

19.

Патогенез острых вирусных
гепатитов

20.

Патогенез
• Вирусы с цитопатическим действием или клетки Т-лимфоцитарной
системы
высвобождение свободных радикалов
инициация процессов перекисного окисления липидов мембран
клеток
изменение структурной организации липидных
компонентов мембран
появление «дыр» в мембранах
повышение их проницаемость (т.о. развивается центральное звено
патогенеза гепатита - синдром цитолиза)
движение
биологически активных веществ по градиенту концентрации; в
сыворотке крови повышается активность печеночно-клеточных
ферментов; нарушаются все виды обмена (белковый, жировой,
углеводный и др.), нарушается способность синтезировать
альбумин (компонент мезенхимально-воспалительного
синдрома), факторы свертывания крови, различные витамины,
аминокислот для синтеза белка и др., нарушается захват,
глюкуронирование свободного билирубина и экскреция
конъюгированного билирубина (холестатический с-м); резко
нарушается детоксицирующая функция печени.

21.

Особенность патогенеза острого
гепатита В
• Адекватный иммунный ответ - острый гепатит с циклическим
течением и полным выздоровлением;
• Снижение иммунного ответа - иммунно-опосредованный цитолиз
выражен незначительно, поэтому не происходит эффективной
элиминации инфицированных клеток печени (слабо выраженные
клинические проявления с длительной персистенцией вируса);
• Генетически детерминированный сильный иммунный ответ
(часто с переходом на аутоиммунный механизм) и массивностиь
инфицирования - обширные зоны (массивный или субмассивный
некроз) поражения печеночных клеток (молниеносный или
фульминантный гепатит).

22.

23.

Фазы течения HCV инфекции

24.

Клиническая картина острых
вирусных гепатитов

25.

острый (до 3 мес)
По длительности
затяжной (до 6 мес)
хронический (свыше 6
мес)*
По выраженности
клинических
проявлений
(острый гепатит)
иннапарантные
формы
субклиническое течение
манифестные формы
безжелтушные
желтушные
циклическое
По характеру течения
ациклическое
с обострениями
с рецидивами*
По тяжести течения
легкое течение
среднетяжелое
тяжелое
фульминантная форма
По характеру
патологического
с преобладанием
цитолитического синдрома
процесса в печени
с преобладанием
холестатического синдрома
холестатические формы
Острый вирусный
гепатит В, желтушная
форма, средней степени
тяжести.
Вирусный гепатит А,
безжелтушная форма,
легкой степени
тяжести.

26.

Периоды острого циклического вирусного
гепатита, желтушная форма
• Инкубационный
• Преджелтушный (продромальный):
астеновегетативный
диспепсический
катаральный* (гриппоподобный)
артралгический* (ложноревматический)
• Желтушный
• Реконвалесценции

27.

Желтушный период
• Синдром желтухи (потемнение мочи, иктеричность склер,
желтушное окрашивание кожных покровов, ахолия стула) – от 1
недели до 1 месяца
• Гепатомегалия (гепатоспленомегалия) – печень эластичная,
чувствительная
• Синдром интоксикации (легкая ст.тяж. - снижение аппетита и
тошнота, средней тяж. – отсутствие аппетита, сильная тошнота, 1-2
раза рвота, анорексия, мучительная тошнота, повторная рвота)
• Геморрагический синдром (при среднетяжелой и тяжелой форме)
Период реконвалесценции
• Начинается с момента желчного «кризиса» (появление «пестрого»
стула, уменьшение интенсивности желтухи)
• Угасание всех симптомов
• От 1 мес до 6-12 мес

28.

Ахолия
Холурия
Нормальный
цвет мочи

29.

HBs
Ag

30.

Диагностика острых вирусных
гепатитов

31.

Диагностика
• В ОАК – без изменений или незначительная лейкопения с
относительным лимфомоноцитозом, уменьшение СОЭ
• В биохимическом анализе крови:
АлАТ, АсАТ (норма – 31-41 Ед/л), Ф1ФА (норма – 0)
билирубин (до 20 мкмоль/л) – увеличение свободной и связанной
фракций (с преимущественным увеличением связанного
билирубина), щелочная фосфотаза
сулемовый титр (норма 1,8-2,2 мл) – обычно, снижение
тимоловая проба (норма 0-4 Ед) – обычно, увеличение
• В ОАМ – билирубин, повышение уровня уробилиногена
• Анализ кала на содержание стеркобилина – слабоположительная
реакция или отсутствует
• УЗИ (увеличение размеров печени, «размытые» границы печени)

32.

33.

Динамика HBsAg
специфических
ИФА-диагностика:
(при сохранении >3маркеров
мес – затяжноегепатита
течение, > 6 месВ
–
хроническое течение), антиHBcore IgM, HBeAg (при сохранении > 1 месяца –
угроза затяжного течения и, следовательно, хронизации) или антиHBe
(окончание репликации), в ПЦР – HBV ДНК (при сохранении > 3-4 недель угроза затяжного течения и хронизации)
анти-HBcore IgG
анти-HBcore IgM
анти-HBe
анти-HBs
HBsAg
(в вакцине
содержится
HBsAg)
ДНК HBV
HBeAg
Инкубационный
период
Клинический
период
Восстановительный
период

34.

35.

Часто переходит в хроническую форму

36.

37.

Динамика специфических маркеров
острого гепатита С
Инкубация
1 - 5 мес
Острая инфекция
1-3 мес
Реконвалесценция
2 - 6 мес
Постинфекционный
период после 6 мес
анти-HCV
РНК
HCV
Острый гепатит:
a/HCVcore IgM, a/HCVNS3,
РНК
Хронический гепатит:
a/HCVcore IgM+/-,
a/HCVNS3+/-, РНК+/-,
a/HCVNS4+, a/HCVNS5+/-

38.

Динамика специфических маркеров
острого гепатита Е
Инкубация
Клинический период
анти-HЕV IgM
Восстановление

39.

Лечение острых вирусных гепатитов –
основа: безлекарственная базисная терапия
Режим.
При легком и среднетяжелом течении - полупостельный режим;
при тяжелой форме - строгий постельный режим.
Диета.
Стол N5а (в стадии реконвалесценции - стол N5) - щадящая
диета (уменьшение химического и механического раздражения
желудочно-кишечного тракта). Прием пищи -4-6 раз в день.
3000 калорий в сутки, достаточное количество углеводов (400 500 гр, преимущественно в виде каш, варенья, меда (если нет
выраженной желтухи), сахара), полноценные животные белки
(не менее 100 г в сутки), эмульгированные жиры (30-40 г
сливочного масла в день).

40.

Лечение острых вирусных гепатитов
основа: безлекарственная базисная терапия
Дезинтоксикация 1 – при легкой и в большинстве случаев
среднетяжелой форм per os (обильное питье - до 2-3 литров в
сутки). При невозможности приема жидкости внутрь из-за
тошноты, рвоты, анорексии и при тяжелой форме - внутривенно
капельно: 5% р-р глюкозы, 10% р-р декстрозы, полиионные
растворы, реамберин, ремаксол.
Дезинтоксикация 2 – энтеросорбенты (энтеросгель, фильтрум).
Пищевые ферменты, пре- и пробиотики.
Лактулоза (дюфалак). Очистительные клизмы.
Желчегонные и противовоспалительные травы (отвар овса,
травы бессмертника, кукурузных рылец, березовых почек,
плодов шиповника) – после желчного «кризиса».

41.

Возможные исходы
• Полное выздоровление (выписка: при клиническом выздоровлении, в т.ч.
размеры печени должны быть в пределах нормы; уровень билирубина и
АлАТ – в норме)
• Постгепатитная гепатомегалия (увеличение размеров печени до 2-3 см
при отсутствии жалоб больного и отклонений в биохимических
показателях или их минимальные изменения (АлАТ не более 2 норм).
• Постгепатитная (функциональная) гипербилирубинемия - желтушность
склер, которая может появляться или усиливаться после физических и
психических нагрузок при отсутствии жалоб. Содержание билирубина в
крови редко превышает 34 мкмоль/л за счет непрямой его фракции
(АлАТ не более 2 норм). Может быть первым проявлением гепатоза
Жильбера.
• Дискинезия желчевыводящих путей - тяжесть или боли в правом
подреберье (впервые возникшие), связанными с приемом пищи, чаще нарушениями диеты.
• Гепатиты В, С, D – хроническое течение, цирроз печени,
гепатоцеллюлярная карцинома

42.

Фульминатный (молниеносный) гепатит
1. Синдром массивного некроза печени
2. Синдром печеночной энцефалопитии
1. Синдром массивного некроза печени:
боли в правом подреберье (реже – в области эпигастрия)
уменьшение размеров печени (симптом «таяния» печени)
лихорадка
характерный печеночный запах
нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ
значительное увеличение АлАТ, АсАТ
резкое снижение протромбинового индекса

43.

Фульминатный (молниеносный) гепатит
2. Синдром печеночной энцефалопатии
Прекома I:
Незначительные отклонения от нормы:
беспричинная эйфория или беспокойство
нарушения сна (инверсия сна, сонливость)
неадекватное поведение
апатия
заторможенность
речь невнятная и замедленная, голос монотонный.
Прекома II:
все перечисленные психические отклонения сохраняются
расстройство сознания (периодические потери сознания).
появляется периодическое возбуждение психомоторного характера
(«печеночный» делирий)
«хлопающий» тремор (больной не в состоянии удерживать кисть в
дорсофлексорном положении: через несколько секунд нахождения рук в вытянутом
положении с разогнутыми кистями кисти совершают несколько быстрых, непроизвольных сгибательно-разгибательных движений в запястье).

44.

Фульминатный (молниеносный) гепатит
Режим строгий постельный
Белок из диеты исключается, введение белковых препаратов прекращается
ГКС – преднизолон 10-20 мг/кг/сут (3 введения – 1 в/м, 2 в/в)
Дезинтоксикационная терапия (раствор 5% глюкозы, 10% декстрозы, Рингера,
реамберин) – 2000-2500 мл/сут (форсированный диурез – фуросемид 80 мг/сут)
• Профилактика и лечение ГС (аскорбиновая кислота 5% - 5-10 мл, этамзилат
натрия 12,5% - 4-16 мл в/м / в/в), викасол (1,0 мл 1-3 раза в сут), при развитии
угрозы желудочного кровотечения или его наличии – СЗП (200-400 мл)
• Уменьшение образования аммиака в кишечнике (лактулоза (дюфалак) 30-120
мл/сут внутрь и/или в клизмах до 300-600 мл/сут; антибиотики в течение 5-7 дней
– по 1 гр 3-4 раза в сут канамицин, неомицин, мономицин)
• Ингибиторы протеолиза (контрикал 500000 КОЕ, гордокс, трасилол)
Усиление обезвреживания аммиака в печени (орнитин-аспартат (гепа-мерц) в/в 20-40 г/сут,
затем внутрь 18 г/сут, орнитин-α-кетоглутарат (орницетел) в/в 15-25 г/сут)
Улучшение активности ферментов синтеза мочевины (цинк, витамины группы В, С).
Улучшение азотовыделительной функции почек (КCl 4%-10,0, Дофамин 5 мкг/кг/мин.)
Уменьшение тормозных процессов в ЦНС (флумазенил - антагонист бензодиазепиновых
рецепторов, адеметионин (Гептрал), пирацетам)
Нормализация аминокислотного состава крови (фалькамин, гепастерил, аминостерил,
гепасол А – 500 мл)

45.

Заключение
• Вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е, G являются
инфекционными заболеваниями, способными
привести к тяжелейшим злокачественным формам с
возможным летальным исходом (при ОВГ до 60%)
• Вирусные гепатиты В, С, Д, G – потенциальные
причины развития хронических заболеваний печени
(вплоть до цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы)
• Специфическим методом профилактики гепатита В
(соответственно, ЦП и ГЦК) является вакцинация.