Методы и особенности обследования больных туберкулезом классификация туберкулеза

1.

МЕТОДЫ И ОСОБЕННОСТИ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
КЛАССИФИКАЦИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗА
ПЗ №2

2.

Путь к диагнозу любого заболевания, в том числе и
туберкулеза, отражен в схеме истории болезни:
• 1. Жалобы
• 2. Анамнез заболевания, анамнез жизни
• 3. Данные физикального осмотра
• 4. Лабораторные данные
• 5. Иммунологические методы
• 6. Лучевая диагностика
• 7. Эндоскопические методы
• 8. Плевральная пункция
• 9. Биопсия
• 10. УЗИ – исследование
• 11. Функциональные методы исследования

3.

Жалобы у больного туберкулезом
Общие
Местные
• 1. Повышение
• 1. Кашель
температуры
• 2. Слабость
• 3. Потливость (ночная)
• 4. Снижение аппетита
• 5. Похудание
• 2. Мокрота
• 3. Кровохарканье и
кровотечение
• 4. Боли в грудной
клетке
• 5. Одышка

4.

Особенность интоксикации у больных
туберкулезом - умеренно выраженный,
«стертый» характер:
• 1. Больные не ощущают высокой температуры
• 2. Не характерны ознобы и головные боли
• 3. Больные двигательно активны
Это связано с повышенной выработкой
эндогенных опиатов

5.

Локальные жалобы у больных
туберкулезом
• Кашель – возникает вследствие раздражения кашлевых
рецепторов бронхов мокротой или собственно
воспалительным процессом в стенке бронха;
• Мокрота – как правило слизистого характера, без гноя и
запаха;
• Кровохарканье и легочное кровотечение–
возникает чаще вследствие нарушения целостности стенки
сосуда в зоне туберкулезного воспаления (казеоза); является
осложнением туберкулеза
• Боли в грудной клетке - связаны с вовлечением в
процесс плевры;
• Одышка – у больных туберкулезом адекватна площади
поражения;

6.

Важно выяснить в анамнезе:
Туберкулезный контакт
• 1. Семейный
• 2. Квартирный
• 3. Производственный
• 4. Профессиональный
• 5. Бытовой (случайный)
Факторы риска
• 1. Социальные
• 2. Медико –
биологические
Пути выявления
• 1. Флюорография
• 2. По обращаемости
• 3. Проба Манту (у детей)

7.

У хронического больного туберкулезом
важно выяснить в анамнезе:
• Общий стаж заболевания;
• Количество и частота обострений процесса;
• Полноценность и эффективность проводимого ранее
лечения;
• Длительность периодов ремиссии;
• Причина настоящей госпитализации

8.

Физикальные данные у больных
туберкулезом
• Осмотр: обращают внимание на конституцию (чаще
астеническая), дефицит массы тела, отставание одной
половины грудной клетки в акте дыхания (важно для
определения примерной локализации процесса).
• У больных хроническими формами туберкулеза можно
выявить уменьшение размеров одной из половин
грудной клетки, втяжение межреберий, западение над –
и подключичных ямок, крыловидные лопатки,
послеоперационные рубцы, а также деформацию
концевых фаланг в виде барабанных палочек и
изменение ногтей в виде часовых стекол.

9.

Физикальные данные у больных
туберкулезом
Пальпация позволяет определить:
• 1. Голосовое дрожание – усилено над уплотненными
участками легкого; ослаблено над зоной ателектаза,
при наличии в плевральной полости жидкости или газа.
• 2. Плевро-мышечный симптом (Воробьева –
Поттенджера) - болезненность при пальпации мышц в
области верхушки легкого, что свидетельствует о
вовлечении в процесс апикальной плевры.
• 3. Увеличенные периферические лимфатические
узлы (важно при первичных формах туберкулеза)

10.

Физикальные данные у больных
туберкулезом
• Перкуссия позволяет определить:
• - укорочение перкуторного тона при уплотнении
подлежащей ткани (инфильтрация, ателектаз, фиброз и
цирроз части легкого), тупой звук – при наличии жидкости
в полости плевры;
• - коробочный перкуторный тон при эмфиземе легких,
тимпанит - при спонтанном пневмотораксе или над
крупными кавернами;
• - уменьшение высоты стояния верхушек и ширины
полей Кренига при фиброзном сморщивании верхушек
легких у больных хроническими формами туберкулеза

11.

Физикальные данные у больных
туберкулезом
• Аускультация позволяет выявить:
• 1. Изменение типа дыхания (- жесткое или
бронхиальное дыхание над зонами инфильтрации или
фиброза в легком;- амфорическое дыхание – при
гигантских сухих кавернах; - ослабленное дыхание при
эмфиземе легких, резкое ослабление или отсутствие
дыхания – при плевритах, пневмотораксе).
• 2. Побочные дыхательные шумы (сухие или влажные
хрипы, шум трения плевры).
• 3. Среднепузырчатые влажные хрипы на фоне
бронхиального дыхания свидетельствуют о наличии
полости распада в легком. Эти хрипы выявляются на
высоте вдоха после покашливания.

12.

Особенности физикальных
данных у больных туберкулезом:
• 1) – «стертый»
характер.
Отмечается несоответствие скудных
физикальных данных выраженным
рентгенологическим изменениям.
«Мало слышно – много видно»
2) – локализация преимущественно в
верхних отделах легких

13.

Лабораторные данные
• 1. Клинический анализ крови
• 2. Биохимический анализ крови
• 3. Общий анализ мочи
• 4. Исследование мокроты
• 5. Исследование плевральной жидкости,
ликвора

14.

Анализ крови у больных туберкулезом
Клинический
Биохимический
• 1. Анемия не характерна
• 1. АЛТ, АСТ, билирубин
• 2. Умеренные признаки
(контроль функции
печени)
• 2. Острофазовые белки
умеренно повышены
(сиаловые кислоты,
фибриноген, СРБ)
• 3. Диспротеинемия:
снижение альбуминов,
повышение α-2 и Yглобулинов
воспаления:
• - Лейкоцитоз –10–12 тыс.
- палочкоядерн.- 6 – 9%
- СОЭ – 25 – 40мм/час
3. Лимфопения,
моноцитоз

15.

Общий анализ мочи у больных
туберкулезом:
• Чаще – норма
• Изменения могут наблюдаться:
• 1. При выраженной интоксикации ( белок,
гиалиновые цилиндры);
• 2. При развитии амилоидоза почек как осложнения
при хронических формах туберкулеза органов
дыхания (стойкая протеинурия, гематурия);
• 3. При развитии собственно туберкулеза почек
(белок, лейкоциты, эритроциты); Необходим поиск
МБТ в моче.
• 4. При сопутствующей почечной патологии

16.

Методы исследования мокроты
на МБТ
1.Бактериоскопический:
2.Бактериологический
(культуральный)
3. Биологический
4. Молекулярно –
генетический (ПЦР)
простая
бактериоскопия по
Цилю – Нильсену
люминесцентная
микроскопия

17.

Микроскопия
мазка
мокроты по
Цилю Нильсену
(выявляет МБТ
при наличии в
1мл материала не
менее 5 -10 тыс.
микробных тел)
Микобактерии туберкулеза в мокроте
под оптическим микроскопом

18.

Люминесцентная
микроскопия
(выявляет МБТ
при наличии в 1мл
материала
не менее 1 тыс.
микробных тел)
А – увеличение в 70 раз
Б – увеличение в 630 раз

19.

Люминесцентная микроскопия

20.

Метод посева
Достоинства
• позволяет обнаружить МБТ,
если в 1мл диагностического
материала содержится до100
микробных клеток
• позволяет количественно
оценить бактериовыделение
• позволяет определить
чувствительность МБТ к ПТП
• позволяет отличить МБТ от
нетуберкулезных
микобактерий
Недостатки
• длительность
• относительная
дороговизна

21.

Метод посева
На твердой питательной
среде (Левенштейна –
Йенсена)
На жидкой питательной
среде (автоматизированный
комплекс BACTEC-960)
• Длительность – до 2-3
• Длительность – до 2-3
месяцев
недель

22.

Метод посева
Рост культуры МБТ на
питательной среде
МБТ в чистой культуре
под оптическим
микроскопом

23.

24.

Биологический метод
• Заражение морских свинок материалом, полученным
от больного. Морские свинки обладают высокой
чувствительностью к МБТ: туберкулез развивается при
п/к введении мокроты, содержащей до 5 микробных
тел в 1мм. Применяется в основном в
экспериментальных исследованиях.

25.

Молекулярно-генетические методы (ПЦР)
• Молекулярно-генетическая диагностика основана на
быстром (в течение 1-2 суток) выявлении методом
ПЦР фрагментов ДНК микобактерий и определении в
них специфических мутаций генов, связанных с
резистентностью к определенным ПТП.
• МГМ позволяют значительно сократить время
исследования и решить 3 задачи:
• - определить видовую принадлежность микобактерий
• - определить ЛУ
• - типировать и дифференцировать штаммы,
выделенные от конкретного больного

26.

Молекулярно-генетические методы (ПЦР)
• Молекулярно-генетические тест-системы на определение ЛУ
представлены тремя основными технологиями:
• 1) «картриджная» технология - использование системы
GeneXpert MTB/RIF: позволяет непосредственно из нативной
мокроты в очень короткие сроки (в течение 2,5 ч) одновременно
выявить ДНК МБТ и определить устойчивость МБТ к
рифампицину;
• 2) мультиплексная ПЦР в режиме реального времени (Real Time)
позволяет определять мутации, ассоциированные с ЛУ к
рифампицину и изониазиду;
• 3) гибридизационные технологии позволяют в культуре с плотной
или жидкой питательной средой или в мокроте в течение 1-2 дней
выявлять мутации в генах МБТ, связанных с устойчивостью к
основным ПТП первого ряда – изониазиду и рифампицину и
некоторым ПТП второго ряда (в зависимости от тест-системы):

27.

К гибридизационным технологиям МГМ
относятся:
технология биологических
микрочипов
• тест-система «ТБ-Биочип»
позволяет выявить
устойчивость к рифампицину
и изониазиду,
• тест система «ТБ-Биочип-2» –
устойчивость к
фторхинолонам;
технология ДНК-стрипов
• позволяет определять ЛУ к
рифампицину, изониазиду,
фторхинолонам, этамбутолу,
аминогликозидам/циклическим
пептидам (Hain- метод);

28.

Иммунологическая диагностика
• 1. Туберкулинодиагностика:
- проба Пирке (накожная)
- проба Манту (внутрикожная)
- проба Коха (подкожная)
• 2. Проба с антигеном туберкулезным рекомбинантным
(АТР) - проба с препаратом диаскинтест
• 3. IGRA –тесты (Interferon Gamma Release Assay):
- квантифероновый тест (тест QuantiFERON-TBGold)
- тест T– Spot
• 4. Иммуноферментный анализ (ИФА) и др.

29.

Туберкулинодиагностика
• Туберкулин – низкомолекулярный белок,
представляющий собой вытяжку из культуры МБТ,
содержащий отдельные компоненты МБТ и продукты
ее жизнедеятельности.
• 2 вида туберкулина используются в клинической
практике:
• 1. АТК (ALT tuberculin Koch) – 100% раствор
• 2. PPD (Purified protein derivative):
В России
стандартная доза 2ТЕ PPD-L
В зарубежных странах стандартная доза 5TE PPD-S

30.

Три вида реакций на туберкулин
• 1. Местная:
• Гиперемия и папула
• 2. Общая:
• Симптомы
• 3. Очаговая:
на месте введения
интоксикации
• Реакция со стороны
фокуса (очага)
заболевания

31.

Накожная градуированная проба Пирке
Техника проведения
Результаты

32.

Проба Манту
Техника проведения
Реакция положительная

33.

Результаты пробы Манту
Отрицательная:
папула 1 мм или след от инъекции
Сомнительная:
папула 2 – 4 мм или ареола
Положительная:
папула 5 – 16 мм (у лиц<18 лет)
папула 5 – 20 мм (у лиц >18лет)
папула 17 мм и выше (у лиц<18 лет)
Гиперергическая:
папула 21 мм и выше (у лиц >18лет)
папула любого размера, если есть:
везикулы, язва, булла, лимфангит,
лимфаденит.

34.

Оценка результатов пробы Манту
• Отрицательная
• не инфицирован
• Сомнительная или
• либо инфицирован
• не вакцинирован
• Положительная
• либо вакцинирован
• Гиперергическая
• инфицирован

35.

Признаки инфицирования по пробе Манту
• «Вираж» - переход
отрицательной реакции
в положительную (5мм
и более)
• Резкое нарастание
размера папулы за год
(на 6мм и более)
• Постепенное, за 2 – 3
года увеличение
папулы с достижением
ее размера 12мм и
более
• Гиперергическая проба
_
_
_
_
8мм
БЦЖ 11мм 8мм 5мм 4мм 13мм
БЦЖ 10мм 8мм 6мм 10мм 14мм
17мм и выше (у лиц до 18лет)
21мм и выше (у лиц старше 18лет)

36.

Дифференциальная диагностика
поствакцинальной и инфекционной
аллергии
• 1. Давность и кратность БЦЖ, число рубчиков
• 2. Поствакцинальная аллергия имеет тенденцию к
угасанию: БЦЖ 11мм 8мм 6мм 4мм 2мм (-) (-)
• Инфекционная аллергия не имеет тенденции к
угасанию: МБТ 10мм 12мм 11мм 13мм 10мм
• 3.Туберкулезный контакт - в пользу инфекционной
аллергии
• 4. Клинические признаки заболевания - в пользу
инфекционной аллергии

37.

Проба Коха
Показания и техника
проведения
• применяется для
дифференциальной
диагностики туберкулеза и
определении активности
туберкулезного процесса
• введение подкожное
• большие дозы туберкулина
(10 – 50 ТЕ)
Оценка
• Три вида реакций:
• 1. Местная (на месте
введения)
• 2. Общая (симптомы
интоксикации)
• 3. Очаговая (на месте
поражения)
• Проба Коха считается
положительной при
наличии общей и
очаговой реакций

38.

Диаскин-тест
Проба с АТР (аллергеном туберкулезным
рекомбинантным)
• Используется белок - комплекс двух антигенов ESAT6
и CFP10, которые присутствуют только в вирулентных
штаммах M.tuberculosis и M.bovis.
• Тест положительный только у недавно
инфицированных и больных туберкулезом;
• Тест отрицательный – у невакцинированных и не
инфицированных, у вакцинированных БЦЖ, у
зараженных нетуберкулезными микобактериями,
после выздоровления от туберкулеза.

39.

Результаты пробы с АТР
• 1. Отрицательная
• Отсутствие инфильтрата
• 2. Сомнительная
• Гиперемия без
и гиперемии, «уколочная
реакция» до 2мм
инфильтрата
• 3. Положительная
• 4 Гиперергическая
• Папула от 2 до 14 мм
• Папула 15мм и более

40.

Квантифероновый тест
(тест QuantiFERON-TB Gold, IGRA - Interferon
gamma release assay)
• Основан на оценке продукции интерферона –гамма
(IFN-Y) сенсибилизированными лимфоцитами,
стимулированными in vitro антигенами МБТ (ESAT6,
CFP10). Эти антигены отсутствуют в вакцинных
штаммах M.bovis и у большинства нетуберкулезных
микобактерий (за исключением M.kansasii, M.szulgai,
M.marinum)
• Тест положительный - только
у инфицированных.
• Тест отрицательный – у вакцинированных;
у неинфицированных.

41.

Тест T- Spot
• Основан на выявлении эффекторных Т-клеток, реагирующих на
стимуляцию in vitro антигенами МБТ (ESAT6, CFP10). Эти
антигены отсутствуют в вакцинных штаммах M.bovis и у
большинства нетуберкулезных микобактерий (за исключением
M.kansasii, M.szulgai, M.marinum). Лица, инфицированные
микобактериями туберкулезного комплекса (M. tuberculosis, M.
bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti) обычно имеют в крови Тклетки, распознающие эти и другие антигены таких бактерий.
• Тест положительный - только
у инфицированных.
• Тест отрицательный – у вакцинированных;
у неинфицированных.
• T-SPOT.TB тест не позволяет различать латентную
инфекцию и активное заболевание.

42.

Рентгенологическая
диагностика туберкулеза
• 1. Флюорография (цифровая)
• 2. Рентгенография органов грудной клетки
• 3. Томография, компьютерная томография
• 4. Рентгеноскопия органов грудной клетки
• 5. Магнитно – резонансная томография (при
внелегочном туберкулезе)

43.

Основные рентгенологические
симптомы туберкулеза
• 1. Очаг
• 2. Инфильтрация
• 3. Полость
• 4. Диссеминация
• 5. Плеврит
• 6. Аденопатия

44.

Основные рентгенологические
симптомы туберкулеза
• Очаг – тень размером менее 1 см
• Инфильтрат (инфильтрация) – тень размером более
1 см
• Полость – кольцевидное просветление
• Диссеминация – наличие множественных очагов на
большой площади поражения
• Выпот в плевральной полости – интенсивная
гомогенная тень, локализующаяся чаще в нижнебоковых отделах грудной клетки с нечетким косым
верхним уровнем
• Аденопатия – увеличение внутригрудных
лимфатических узлов

45.

Критерии описания
рентгенологических симптомов
1. Локализация
2. Форма
3. Размеры
4. Структура
5. Интенсивность
6. Контуры
7. Связь с корнем
8. Окружающая ткань
доли, сегменты
округл., треугольн., неправ.
гомогенная, негомогенная
малая, средняя, высокая
четкие, нечеткие
отсутствует, лимфангит
(«дорожка к корню»)
интактна, очаги, фиброз

46.

Основные рентгенологические
симптомы туберкулеза
Очаги
Инфильтрация

47.

Основные рентгенологические
симптомы туберкулеза
Полость
Диссеминация

48.

Основные рентгенологические
симптомы туберкулеза
Плеврит
Внутригрудная
аденопатия

49.

Для туберкулеза характерно:
• 1.Локализация -
S1,S2,S6
• 2. Негомогенная
структура тени
• 3. «Дорожка к корню»
• 4. Очаги в
окружающей ткани

50.

Инструментальные методы
исследования
эндоскопические
биопсия
• 1. Бронхоскопия
• 1. Пункционная биопсия
• 2. Торакоскопия
периферического
лимфоузла
• 2. Прескаленная
• 3. Биопсия стенки бронха
• 4. Трансбронхиальная
• 5. Трансторакальная
• 6. Видеоторакоскопическая
• 7. Медиастиноскопическая
• 8.Открытая
• 3. Медиастиноскопия
• плевральная
пункция (при
плевритах)

51.

Фибробронхоскопия позволяет
• оценить диаметр, состояние слизистой,
подвижность стенки и содержимое бронхов;
• выявить туберкулез бронха
(инфильтративный, язвенный, свищевой);
• взять материал для бактериологического и
морфологического исследования;
• провести лаваж бронхов для исследования
лаважной жидкости на МБТ;

52.

Туберкулез бронхов при ФБС
Инфильтративный
Язвенный
Свищевой

53.

Иммуногистохимические исследования
• Метод микроскопического исследования тканей,
основанный на обработке (окрашивании) срезов
флюоресцирующими маркерами – специфическими
флюоресцирующими вторичными антителами к
выявляемому веществу, которое в данной ситуации служит
антигеном.
• Этот метод морфологической диагностики позволяет
выявить разнообразные молекулы непосредственно в
пораженных болезнью тканях: опухолей, ВИЧ,
цитомегаловируса, Helicobacter pilori, МБТ.
• Используется материал, полученный при биопсии или в
ходе операции.
• Выявление МБТ в легочной ткани на гистологических
срезах проводится по спектрам флюоресцирующих
вторичных антител

54.

Обязательный диагностический
минимум обследования на туберкулез
• 1. оценка жалоб:
• 2. оценка анамнеза:
- повышение температуры
более 3 нед.;
- кашель более 3 нед.;
- кровохарканье
- туб.контакт, факторы риска
• 3. ан. крови кл.
• 4. ан. мочи общ.
• 5. бактериоскопия
мокроты
• 6. проба Манту
• 7. флюорография
органов гр. клетки
- не менее 3 раз
- у детей
- у взрослых

55.

Патоморфологические и клинические проявления туберкулезной
инфекции очень многообразны. Формулировка диагноза только
термином «туберкулез» не может дать целостного и конкретного
представления о характере процесса и состоянии здоровья данного
больного.
Поэтому возникла необходимость создания классификации
туберкулеза на основе характерных признаков различных вариантов
заболевания, которые часто имеют особенности течения и требуют
особенных методов лечения.
• Принципы построения классификации были различными на
разных стадиях развития медицины: зависели от уровня знаний и
от освоения тех или иных методов диагностики.
• Первой широко распространенной классификацией туберкулеза
была классификация Turban (1898) и Hergard (1902).

56.

Классификация Turban (1898) и
Hergard (1902) основана
на апико – каудальной теории:
• 1стадия – вовлечение в процесс верхушек легких
• 2 стадия – вовлечение в процесс верхних и средних
отделов легких
• 3 стадия – поражение целого легкого или обоих
легких

57.

Классификация А.И. Абрикосова
и А.И. Струкова:
• l. Первичный туберкулез
• ll. Вторичный туберкулез:
- гематогенно – диссеминированный
- изолированный легочный
• lll. Внелегочный туберкулез

58.

Клиническая классификация туберкулеза
A. Клинические формы туберкулеза
Б. Характер туберкулезного
1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
процесса
2. Туберкулез органов дыхания:
1. Локализация и протяженность
- Первичный туберкулезный комплекс
в легких – по долям и сегментам
- Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
в других органах – по локализации поражения
- Милиарный туберкулез
2. Фаза:
- Диссеминированный туберкулез
a) инфильтрация, распад, обсеменение
- Очаговый туберкулез
б) рассасывание, уплотнение, рубцевание,
- Инфильтративный туберкулез
обызвествление
- Казеозная пневмония
- Туберкулема
3. Бактериовыделение (МБТ+ или МБТ-)
- Кавернозный туберкулез
В. Осложнения:
- Фиброзно-кавернозный туберкулез
- кровохарканье и легочное кровотечение
- Цирротический туберкулез
- спонтанный пневмоторакс
-Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема плевры)
- легочно-сердечная недостаточность
- Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
- ателектаз
- Силикотуберкулез
- амилоидоз
3. Туберкулез других органов и систем:
- Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС
- почечная недостаточность
- Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфоузлов - свищи бронхиальные, торакальные
- Туберкулез костей и суставов
Г. Остаточные изменения после
- Туберкулез мочевых и половых органов
излеченного туберкулеза
- Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
- фиброз, цирроз
- Туберкулез периферических лимфатических узлов
- Туберкулез глаз
- фиброзно- очаговые изменения
4. Туберкулез прочих органов
- плевропневмосклероз
(печени, селезенки, надпочечников , и др.)
- кальцинаты в легких и лимфоузлах
- буллезно-дистрофические
- состояние после хирургического вмешательства

59.

Диагноз формулируют следующим
образом:
• Клиническая форма туберкулеза (см. основные
рентгенологические симптомы);
• Локализация поражения (для легких – по долям и
сегментам);
• Фаза процесса (инфильтрация, распад,
обсеменение);
• Бактериовыделение (МБТ+) или (МБТ-);
• Осложнения.

60.

Формулировка диагноза
Диссеминированный туберкулез
верхних долей обоих легких в
фазе инфильтрации и распада .
МБТ (+)
Осложнения: Кровохарканье от…
Очаговый туберкулез S1-S2
правого легкого в фазе
инфильтрации. МБТ (-).

61.

Международная классификация
болезней
(МКБ - 10)
• В МКБ–10 туберкулез обозначен кодами А15 – А19:
• А15 – туберкулез органов дыхания (МБТ+)
• А16 - туберкулез органов дыхания (МБТ-)
• А17 – туберкулез нервной системы
• А18 – туберкулез других органов и систем
• А19 – милиарный туберкулез