Наркотические анальгетики (лекция 11)

1. Наркотические анальгетики

2.

БОЛЬ (ноцицепция) - это ощущения,
являющиеся
защитной
реакцией
организма на повреждение, снижающие
качество жизни (боль - «сторожевой пес
здоровья»). Более 90% заболеваний
связаны с болью.
Суденхам (известный английский врач)
1860 г.: «Среди лекарств, ниспосланных
человеку
всемогущим
Богом
для
облегчения страданий, ни одно так не
универсально и эффективно, как опий»
АНАЛЬГЕЗИЯ - обезболивание

3. Ноцицептивная система

Представлена
двумя
путями проведения боли:
1)
Специфический:
специфические
ноцицепторы+механо-,
термо- и барорецепторы
при воздействии на них
высокопороговых
раздражителей → задние
рога спинного мозга
→
специфические
ядра
талямуса
→
задняя
центральная извилина (путь
быстрый, боль эпикритическая)

4. Ноцицептивная система

2) Неспецифический: хеморецепторы → задние
рога спинного мозга → неспецифические ядра
талямуса + множественные коллатерали к РФ,
лимбической системе и т.д.) → вся область КБП
(путь медленный за счет немиелинизированных
волокон и множественных коллатералей, боль
протопатическая: не имеет четкой локализации,
длится после окончания действия раздражителя)

5. Антиноцицептивная система

1. Опиоидные рецепторы: 4 типа – μ, κ, σ, ε (мю,
каппа, дельта и эпсилон), которые локализованы в
сером веществе вдоль III желудочка, в зоне между
латеральным ретикулярным ядром и черной
субстанцией, в парафасциальных ядрах таламуса
2.Эндогенные лиганды опиоидных рецепторов –
эндорфины и энкефалины
Шведским исследователям Терениусу и Вальдстрему
(1975) впервые удалось выделить вещества белковой
структуры энкефалины – биологически активные пептиды,
выделяющиеся в ответ на боль. В этом же году Гиллсмин
выделил из гипофиза вещества, которые также оказались
пептидной природы, но цепь молекул аминокислот было
несколько длиннее, чем у энкефалинов – их назвали
эндорфинами.

6.

Лобные доли коры
Задняя центральная
извилина
Поясная извилина
Таламус
Дыхательный центр
Гипоталамус
Сосудодвигательный
центр
Ретикулярная
формация
Рвотный центр
Кашлевой центр
Центр n. Vagus

7. Эффекты, связанные со стимуляцией опиоидных рецепторов:

Рецепторы
Эффекты
μ (мю)
анальгезия, эйфория, физическая
зависимость, угнетение дыхания,
снижение моторики и увеличение
тонуса ЖКТ, брадикардия, миоз
κ (каппа)
анальгезия, седативный эффект,
дисфория, психотомиметический
эффект
анальгезия
δ (дельта)

8.

OH
OH
O
О
N
CH3
С
N-Н2
ОН
Морфин
Энкефалин

9.

Алкалоиды опия
Опий – млечный сок незрелой головки
снотворного мака
III-IV век до новой эры
1803 г. Сертюрнер – морфин
Производные фенантрена (морфин,
текодин, героин)
Производные изохинолина (папаверин)

10.

Наркотические анальгетики
Классификация
1.Производные фенантрена: морфин,
героин, кодеин (коделак, терпинкод)
2.Производные морфинана: леморан
3.Производные фенилпиперидина:
тримеперидин (промедол), фентанил
4.Производные гептанона: фенадон
5.Производные циклогексанона:
трамадол
6.Производные тебаина: бупренорфин

11. МЕХАНИЗМ АНАЛЬГЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ

1) нарушают межнейрональную
передачу болевой импульсации в
центральной части афферентного
пути:
• взаимодействуют с опиоидными
рецепторами мембран нейронов
ноцицептивной системы подавляют передачу болевой
импульсации на спинальном и
супраспинальном уровнях;
• взаимодействуют со структурами
антиноцицептивной системы,
усиливая супраспинальные
нисходящие тормозные влияния
на вставочные нейроны задних
рогов спинного мозга.
2) нарушают субъективноэмоциональное восприятие боли.

12. ВЛИЯНИЕ НА ЦНС Морфин оказывает «мозаичное» влияние на ЦНС: это проявляется как угнетающим действием, так и стимулирующим в

отношении отдельных центров.
1) Угнетающее действие
морфина
2) Стимулирующее
действие морфина
проявляется в отношении:
• дыхательного центра (снижение
чувствительности к CO2)
• центра кашлевого рефлекса
• гипоталамического центра
теплопродукции (снижение
основного обмена, гипотермия)
• сосудодвигательного центра
(при передозировке возможна
ортостатическая гипотензия,
дополнительно связанная с
высвобождением гистамина)
• десинхронизирующих структур
мозга (гипно-седативное
действие).
проявляется в отношении:
некоторых эмоциогенных зон
лимбической системы (эйфория)
центров глазодвигательного нерва (миоз
- важный диагностический признак,
свидетельствующий о применении
морфиноподобных анальгетиков - в
отношении этого эффекта практически не
развивается толерантность)
центров блуждающего нерва
(брадикардия, увеличение тонуса гладкой
мускулатуры внутренних органов)
вазопрессин-содержащих нейронов
паравентрикулярного ядра гипоталамуса
(усиление секреции вазопрессина снижение диуреза)
спинальных центров, управляющих
тонусом скелетной мускулатуры
(ригидность мышц туловища).

13. ВЛИЯНИЕ НА ЦНС

3) Эффекты морфина в отношении
рвотного центра
наркотические анальгетики стимулируют триггер-зону
мозгового ствола и могут вызвать тошноту и рвоту
(особенно при нагрузках на вестибулярный аппарат).
Однако эти эффекты встречаются относительно редко.
Чаще опиоидные анальгетики при использовании в
терапевтических дозах подавляют рвотный центр и
уменьшают тошноту.

14. ВЛИЯНИЕ НА ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ

1) спазмогенное действие на гладкую мускулатуру:
бронхов (это связано как с прямым миотропным действием, так и с высвобождением
гистамина);
кишечника (увеличивается тонус, снижается перистальтика - развивается
обстипация);
желчевыводящих путей (сокращение гладкой мускулатуры, что может привести к
печеночной колике; сокращение сфинктера Одди - может привести к рефлюксу желчи
вместе с панкреатическим секретом в экзокринные ацинусы поджелудочной железы опасность острого панкреатита);
мочевыводящих путей (повышение тонуса мочеточников - на фоне мочекаменной
болезни может привести к почечной колике; повышение тонуса мочевого пузыря и
сфинктера уретры - может привести к задержке мочи в послеоперационном периоде).
2) действие на матку - в отношении миометрия наркотические анальгетики оказывают
противоположное - токолитическое действие (удлинение родового акта) - может быть
связано как с центральным, так и с периферическим действием.
3) нейроэндокринные эффекты - увеличивается секреция вазопрессина, пролактина и
соматотропина; снижается секреция лютеинизирующего гормона.
4) действие на обменные процессы:
способствуют задержке воды в организме (снижает диурез, это может привести к
росту внутричерепного давления);
снижает уровень основного обмена (снижается потребление кислорода, развивается
гипотермия).

15. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ

1. Болевой синдром при:
• а) послеоперационной боли
• б) инфаркте миокарда
• в) травмах, ожогах, обморожениях
• г) почечной и печеночной коликах (предпочтительно тримеперидин)
• д) онкопатологии (наркотические анальгетики здесь наиболее
эффективны, т.к. хронические боли у онкобольных во многом зависят от
процессов суммации афферентных болевых импульсов в таламусе)
• е) родах (применяются редко из-за опасности угнетения дыхательного
центра у плода, предпочтительно применять тримеперидин);
2. Премедикация (введение в преднаркозный период - потенцирование
действия средств для наркоза);
3. Нейролептанальгезия (фентанил+нейролептик дроперидол);
4. Кашель (кодеин);
5. Сердечная астма и отек легких (морфин для подавления дыхательного
центра и снижения потребности в кислороде).

16. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

1) Толерантность (привыкание) - развитие толерантности начинается уже
после введения 1-ой дозы опиоида, однако клинически это проявляется
через 2-3 недели частого введения терапевтических доз. Клинически
значимый феномен толерантности требует наращивания доз для
сохранения анальгетического эффекта. Следует подчеркнуть перекрестный
характер толерантности (кросс-толерантность), т.е. употребление одних
наркотических анальгетиков вызывает развитие толерантности к другим
агонистам опиоидных рецепторов.
2) Развитие лекарственной зависимости - тесно связано с развитием
толерантности. На фоне толерантности резкая отмена опиоидов ведет к
развитию преувеличенных эффектов отдачи их основных
фармакологических свойств - клинически это проявляется так называемым
абстинентным синдромом (проявление физической зависимости - насморк,
слезотечение, частое зевание, озноб, пилоэрекция, гипервентиляция,
гипертермия, мидриаз, миальгии, рвота и диарея (понос до 8 раз в день),
тревожные и враждебно-агрессивные расстройства поведения).
3) Угнетение дыхания.
4) Обстипация (запор).
5) Брадикардия.

17. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ

• 1) Дыхательная недостаточность.
• 2) Тяжелые заболевания печени и почек (опасность
материальной кумуляции).
• 3) Черепно-мозговая травма (т.к. угнетение дыхания
→ гипоксия → расширение церебральных сосудов →
риск отека мозга).
• 4) Некоторые эндокринологические заболевания
(болезнь Адиссона и гипотиреоз - при этих
состояниях действие наркотических анальгетиков
усиливается и удлиняется во времени).

18.

Симптомы отравления морфином
1. Сон, но реакция на раздражители
сохранена
2. Дыхание редкое – 3-5 в мин., затем
периодическое (Чейн-Стокса)
3. Гипотония (снижение АД)
4. Миоз (зрачки резко сужены)
5. Повышены спинальные рефлексы
6. Температура тела понижена
7. Бурно перистальтирующий кишечник

19.

Лечение отравления морфином
1.Искусственная вентиляция легких
2.Антидот: Налоксон 0,5% раствор
внутривенно 1-2 мл
3.Этимизол
4.Многократное промывание желудка
(танин, р-р Люголя, р-р марганцовки)
5.Противосудорожные средства

20.

ФИО больного: Иванов А.А.
Возраст: 48 лет
ФИО врача: Петров В.В.
Rp: Sol. Morphini 1% - 1 ml
D.t.d. №10 in amp.
S. в/в по 0,5 мл (наркотический анальгетик для купирования боли при инфаркте
миокарда, болей при травмах, ожогах, послеоперационных болей, для купирования
боли при злокачественных новообразованиях)
#
Rp: Sol. Trimeperidini 2% - 2 ml
D.t.d. №10 in amp.
S. в/в по 1 мл (наркотический анальгетик для обезболивания родов, купирования
боли при инфаркте миокарда, болей при травмах, ожогах, послеоперационных болей,
для купирования боли при почечной и печеночной коликах)
#
Rp: Trimeperidini 0,025
D.t.d. №10 in tab.
S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день
#
Rp: Sol. Phentanyli 0,005% - 2 ml
D.t.d. №10 in amp.
S. в/в по 1 мл (наркотический анальгетик для НЛА при инфаркте миокарда, для
купирования послеоперационных болей, для купирования боли при злокачественных
новообразованиях, для премедикации перед хирургическими операциями, для
купирования болей при травмах, ожогах)