Мониторинг!!!

1.

Мониторинг в анестезиологии
и реаниматологии
Злобин И.А., и.о. ассистента кафедры
анестезиологии и реаниматологии
с курсом хирургических болезней ФПК и ПП,
врач анестезиолог-реаниматолог
БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР»
Ижевск, 2024

2.

Введение
Цель
мониторинга
во
время
проведения
анестезиологического пособия или интенсивной терапии в
условиях реанимационного отделения – раннее выявление
состояний, которые могут привести к развитию потенциально
угрожающих жизни осложнений

3.

История мониторинга
• Одни из первых средств мониторинга – пальпация и
аускультация.
• В 1894 г. Codman продемонстрировал первые записи,
отражающие течение анестезии (АД, ЧДД, пульс)
• Открытие и внедрение ЭКГ, пульсоксиметрии, капнографии и т.д.
• В 1986 году Джон Эйкхорн и соавторы опубликовали статью в
JAMA - Standards for Patient Monitoring During Anesthesia at
Harvard Medical School
• В октябре 1986 года ASA ввело «Гарвардский стандарт
мониторинга» в клиническую практику

4.

5.

Стандарт базового интраоперационного
мониторинга
Стандарт
I
присутствие
квалифицированного
анестезиологического
персонала
рядом
с
больным
в
операционной необходимо на протяжении всего времени
анестезии (общей, регионарной)
Стандарт ll - во время анестезии необходимо проводить
периодический
мониторинг
оксигенации,
вентиляции,
кровообращения и температуры тела.

6.

Стандарт I

7.

Стандарт II
• Оксигенация
• Вентиляция
• Кровообращение
• Температура тела

8.

Стандарт II - оксигенация
Цель:
обеспечить
адекватную
концентрацию кислорода во вдыхаемой
смеси и в крови во время анестезии.

9.

Стандарт II – оксигенация. Методы
1. Вдыхаемая дыхательная смесь: при использовании
наркозного аппарата следует измерять концентрацию
кислорода в дыхательном контуре с помощью
кислородного анализатора, снабженного тревожной
сигнализацией,
срабатывающей
при
снижении
концентрации кислорода.
2. Оксигенация крови: во время анестезии всегда следует
применять
количественный
способ
измерения
оксигенации, такой как пульсоксиметрия. Необходимы
адекватное освещение и доступ к больному для оценки
цвета кожи.

10.

11.

Стандарт II - вентиляция
Цель:
обеспечить
адекватную
вентиляцию во время анестезии.

12.

Стандарт II – вентиляция. Методы
1) Периодический мониторинг вентиляции
• экскурсия грудной клетки
• аускультация лёгких
• движения дыхательного мешка
• капнометрии и капнографии (EtCO2)
• Объём выдыхаемой смеси

13.

14.

15.

Стандарт II – вентиляция. Методы
2) Правильное положение ЭТТ или LMA необходимо подтвердить
клинически и с помощью измерения концентрации СO2 в
выдыхаемой смеси. Необходимо измерять концентрацию СO2 в
выдыхаемой смеси с момента установки эндотрахеальной трубки
или ларингеальной маски до их извлечения или начала
транспортировки в палату пробуждения.
Следует использовать такие количественные методы, как
капнография, капнометрия и массспектроскопия.

16.

17.

18.

Стандарт II – вентиляция. Методы
3. Звуковой сигнал разгерметизации при проведении
принудительной ИВЛ!
4. При регионарной анестезии и анестезиологическом
мониторинге оценка путем периодической качественной
оценки клинических признаков.

19.

Стандарт II – Кровообращение
Цель:
обеспечить
адекватное
кровообращение во время анестезии.

20.

Стандарт II – Кровообращение. Методы
1. Каждому больному следует проводить постоянный мониторинг
ЭКГ от начала анестезии до момента транспортировки из
операционной.
2. Во время анестезии следует измерять АД и ЧСС не реже 1 раза в
5 минут.
3. Во время общей анестезии также следует использовать какойлибо один из следующих методов периодического мониторинга
кровообращения: пальпацию пульса, аускультацию сердца,
инвазивный мониторинг АД, допплерографический мониторинг
пульса, плетизмографию или оксиметрию.

21.

22.

Стандарт II – Температура тела
Цель: поддержание необходимой температуры тела во время
анестезии.
Методы: каждому больному во время анестезии следует
проводить температурный мониторинг, если ожидаются или
подозреваются клинически значимые изменения температуры
тела.

23.

Пульсоксиметрия
метод
для
неинвазивного
измерения
насыщения
артериальной крови кислородом.
Физическая основа метода – разное поглощение HbO2 и
HbCO2 лучей красного и инфракрасного спектра.

24.

Пульсоксиметрия
Оценка пульса, степень кровоснабжения тканей
амплитуде плетизмограммы, Sp(O2). Норма Sp(O2) 95 – 100 %
по

25.

Пульсоксиметрия - артефакты
• Слишком яркое освещение
• Лак на ногтях
• Движения (тремор)
• Пульсация вен в конечностях
• Сниженный СВ
• Высокая ОПСС (вазоконстрикция)
• Анемия
• Гипотермия

26.

Респираторная вариация

27.

Капнография и капнометрия
методы временной (графической) и количественной оценки
концентрации СО2 во время выдоха в дыхательной смеси.
Области применения:
• Верификация положения устройств обеспечения проходимости
дыхательных путей
• Оценка лёгочного кровообращения (и не только)
• Оценка респираторного статуса
• Коррекция параметров ИВЛ

28.

Капнография – методики измерения
• Методика прямого потока (mainstream)
• Методика бокового потока (sidestream)

29.

Нормальная капнографическая кривая

30.

Капнография и капнометрия

31.

Оценка лёгочного кровообращения
• ETCO2 зависит от V/Q
• ETCO2 отражает альвеолярное рCO2 (при нормальном V/Q ETCO2
= PaCO2)
• При увеличении альвеолярного мёртвого пространства (V/Q > 1) –
ETCO2 меньше РаCO2
• При увеличенной фракции шунта (V/Q приближается к 0) – ETCO2
приближается к PvСО2
• Контроль эффектности СЛР (ETCO2 > 16 мм рт ст)
• Непрямой маркёр СВ

32.

Оценка лёгочной вентиляции
• Контроль
минутной
вентиляции
(нормо-, гипер-, гиповентиляция)
• Диагностика
различных
патологических состояний.
• Титрование
PEEP
во
время
рекрутирования лёгких при ОРДС

33.

Электрокардиография
- метод оценки электрической активности сердца.
• Диагностика интраоперационной ишемии миокарда
• Диагностика нарушения ритма и проводимости сердца
• Инвазивное ЭКГ: оценка правильности положения ЦВК, ЭФИ при
лечении стойких нарушений ритма
В идеале – мониторинг I,II,III, avF, avL, avR, V5. Диагностика
ишемии передней, боковой, нижней стенок ЛЖ

34.

Измерение АД
• Неинвазивное измерение АД осциллографическим методом –
при хирургических вмешательствах невысокого риска
• Погрешности при ФП, невозможность использования во время ИК

35.

Инвазивное АД
непосредственное измерение АД в магистральной артерии.
Необходимость катетеризации артерии – лучевой, бедренной,
плечевой, подмышечной или артерии тыла стопы
Позволяет косвенно оценить сократимость миокарда по
параметру dP/dt
Противопоказания: синдром Рейно, отсутствие коллатералей.

36.

37.

38.

Инвазивное АД - показание
• Обширные операции с высоким риском массивного кровотечения
• Кардиохирургия, торакальная хирургия, нейрохирургия, онкология и др
• Пациенты с легочными заболеваниями, которым требуется частое измерение газов
артериальной крови
• Пациенты со значительными сердечными заболеваниями, которым проводится
некардиохирургическое вмешательство: тяжёлое поражение кор. артерий, недавние ОИМ,
сниженная ФВ ЛЖ, тяжёлые клапанные поражения, пациенты с ЛАГ
• Пациенты в состоянии шока или с полиорганной недостаточностью
• Процедуры, включающие использование длительной управляемой гипотензии или гипотермии
• Политравма
• Использование инотропных препаратов или механическая поддержка кровообращения
• Невозможность измерения АД неинвазивно (например, крайнее патологическое ожирение)

39.

Осложнения инвазивного измерения АД
• Ишемия дистальных отделов, псевдоаневризма
артериовенозная фистула
• Кровотечение, гематома
• Эмболия артерии
• Локальная инфекция, сепсис
• Нейропатия периферических нервов
• Ошибочная интерпретация данных

40.

Измерение ЦВД
измерение с помощью ЦВК, установленного в верхнюю
полую вену из различных доступов. В норме 0-4 мм рт. ст. (0-5 см
вод. ст.)
Показания: шок, ОСН, диагностика гипо- гиперволемии
(ограниченная точность)

41.

42.

Измерение нижней полой вены
УЗИ НПВ позволяет быстро неинвазивно оценить давление в ПП
и в определённых случаях определить волемический статус
пациента
Soni NJ, Arntfield R, Kory P. Point-of-Care Ultrasound. Second Edition. Elsevier; 2019.

43.

Измерение нижней полой вены
Измерение давления в ПП (ЦВД)
Дифференциальная диагностика перикардиального выпота от
тампонады
УЗИ-контроль положения венозной
бедренных трансвенозных ВЭКС
канюли
ЭКМО
Оценка волемического статуса
Soni NJ, Arntfield R, Kory P. Point-of-Care Ultrasound. Second Edition. Elsevier; 2019.
или

44.

Измерение нижней полой вены
Soni NJ, Arntfield R, Kory P. Point-of-Care Ultrasound. Second Edition. Elsevier; 2019.

45.

Измерение нижней полой вены
Soni NJ, Arntfield R, Kory P. Point-of-Care Ultrasound. Second Edition. Elsevier; 2019.