Лекция_8_Диагностика_неотложных_состояний_в_акушерстве

1.

КОНОНОВА В.Н.
преподаватель высшей
категории ГАПОУ НСО
«Новосибирский медицинский
колледж»
Лектор: Салова И.А.

2.

ДИАГНОСТИКА АКУШЕРСКОГО
ТРАВМАТИЗМА

3.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ
Самопроизвольные разрывы:
ригидность шейки у первородящих старшего возраста;
чрезмерное растяжение краёв зева крупным плодом;
разгибательные предлежания;
быстрые роды;
длительное сдавление шейки матки при узком тазе, нарушающее питание тканей.
Насильственные разрывы:
оперативные роды (щипцы, поворот плода на ножку и извлечение плода, плодоразрушающие
операции и др.)
Различают 3 степени разрывов шейки матки:
1 степень – длина разрыва до 2 см.
2 степень – длина разрыва превышает 2 см, но разрыв не доходит до сводов влагалища.
3 степень – разрыв шейки доходит до свода влагалища и переходит на него.
Клиника:
Разрывы шейки вызывают кровотечение. При разрыве III степени кровотечение может быть
внутренним – в параметральную клетчатку.
Не ушитые разрывы инфицируются, являясь источником восходящей инфекции.
В процессе заживления незашитого разрыва образуются рубцы, способствующие вывороту
шейки (эктропион), хроническому воспалению слизистой шеечного канала, эрозии шейки матки.

4.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ
Диагноз разрыва шейки матки устанавливается
при осмотре на зеркалах в раннем послеродовом
периоде.

5.

РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА
Самопроизвольные
и
насильственные,
возникающие при оперативном родоразрешении.
Причины разрывов:
инфантилизм
недостаточная растяжимость тканей
грубые акушерские пособия
крупный плод
разгибательные предлежания
быстрые или стремительные роды.
Разрыв влагалища чаще в нижней трети,
одновременно с разрывом промежности.

6.

РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА
Клиническим проявлением разрывов слизистой
вульвы и влагалища является кровотечение степень
выраженности которого зависит от локализации
травмы.
Наиболее обильное кровотечение возникает при
разрывах в области клитора.
Появляется кровотечение обычно в конце второго
периода родов.
Диагноз устанавливается при тщательном осмотре
наружных половых органов и влагалища в раннем
послеродовом периоде.

7.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ
Разрывы промежности возникают у 10% рожениц.
Причины: ригидность тканей у первородящих старшего возраста, высокая
промежность, рубцы после предшествующих родов, разгибательные предлежания,
крупный плод, узкий таз, оперативные роды, неправильно выполненное
акушерское пособие при приёме родов.
Различают три степени разрывов промежности:
1 степень - травмируется задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа
промежности.
2 степень - нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышца
промежности.
3 степень - разрывается также сфинктер и передняя стенка прямой кишки.
Признаками угрожающего разрыва промежности являются: выпячивание,
цианоз, отёк, блеск кожи, побеление.
При разрыве промежности возникает кровотечение разной степени
выраженности.
Разрывы промежности предрасполагают к опущению и выпадению матки и
влагалища.
При разрыве 3 степени возникает недержание газов и кала.

8.

РАЗРЫВ МАТКИ
Разрыв матки во время беременности и в родах
является тяжелейшим проявлением акушерского
травматизма.
Частота его в разных странах колеблется от
0,015% до 1,51% родов. У 70-80% женщин из их
числа разрыв матки наступает по старому рубцу.
Летальность при разрывах матки достигает 3-4%.
По данным ВОЗ, ежегодно в мире от разрывов
матки и эмболии околоплодными водами погибает
около 80 тыс. женщин.

9.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВА МАТКИ
(по Л.С.Персианинову)
I. По времени происхождения
1. Разрыв во время беременности
2. Разрыв в родах
II. По патогенетическому признаку
1. Самопроизвольные разрывы матки
механические (при механическом препятствии для родоразрешения и
здоровой маточной стенке);
гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);
механико-гистопатические
(при
сочетании
препятствия
для
родоразрешения и патологических изменений маточной стенки);
2. Насильственные разрывы матки:
травматические (от грубого вмешательства во время родов при
отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или во время
беременности и родов от случайной травмы);
смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения
нижнего сегмента матки).

10.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВА МАТКИ
(по Л.С.Персианинову)
III. По клиническому течению:
1. Угрожающий разрыв
2. Начавшийся разрыв
3. Совершившийся разрыв
IV. По характеру повреждения:
1. Трещина (надрыв)
2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость)
3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость)
V. По локализации:
1. Разрыв в дне матки
2. Разрыв в теле матки
3. Разрыв в нижнем сегменте
4. Отрыв матки от сводов влагалища (синдром Алена-Мастерса)

11.

ПРИЧИНЫ РАЗРЫВА МАТКИ
Причины разрыва матки в родах:
суженный таз;
большие размеры (крупный плод, разгибательные
вставления головки, гидроцефалия);
неправильные положения плода (поперечное, косое);
значительные рубцовые изменения шейки матки или
влагалища;
экзостозы;
фиксированные в малом тазу опухоли яичника или
матки.
Причины разрыва матки во время беременности:
рубец на матке (после операции КС, консервативной
миомэктомии, перфорации матки).

12.

КЛИНИКА РАЗРЫВА МАТКИ
Симптомокомплекс Бандля:
схватки приобретают характер судорог, матка
между ними не расслабляется, вытянута,
чрезвычайно напряжена;
контракционное кольцо располагается на уровне
пупка или выше, матка имеет форму песочных
часов;
женщина очень беспокойна, кричит от болей;
лицо покрасневшее, выражение его испуганное;
пульс учащен, температура несколько повышена,
язык сухой;

13.

КЛИНИКА РАЗРЫВА МАТКИ
матка напряженная, болезненная в нижних
отделах;
круглые связки определяются как натянутые
болезненные тяжи;
части плода прощупать не удается;
сердцебиение плода страдает или отсутствует;
отмечается отек наружных половых органов;
затруднение мочеиспускания

14.

КЛИНИКА РАЗРЫВА МАТКИ
При влагалищном исследовании:
определяется отечная передняя губа шейки матки;
плодного пузыря нет;
родовая опухоль очень выражена, в связи с чем
затрудняется определение характера вставления
головки плода
Начавшийся разрыв матки:
схватки спастического характера;
появление кровянистых выделений из половых
путей

15.

КЛИНИКА РАЗРЫВА МАТКИ
Диагностика угрожающего разрыва матки при наличии
рубца на матке
1. Во время беременности:
наличие болей в животе;
скудные кровянистые выделения, появляющиеся задолго
до срока родов
УЗИ - признаками неполноценности рубца на матке
являются: истончение его менее 3 мм, неравномерность,
ниши, акустически плотные включения (соединительная
ткань), отсутствие кровотока на всем протяжении.
2. В родах :
боли в области рубца, сохраняющиеся вне схваток;
при пальпации можно обнаружить болезненность всего
рубца на матке или его участков (в том числе и через
передний свод влагалища), истончение, наличие ниш;

16.

КЛИНИКА РАЗРЫВА МАТКИ
беспокойство женщины, несоответствие жалоб
на
болезненность
схваток
объективно
определяемой их силе;
при достаточной силе схваток открытие шейки
матки не наступает;
предлежащая часть долго остается подвижной;
появление непродуктивных потуг при высоко
стоящей головке;
появление внутриутробной гипоксии плода и
даже небольших кровянистых выделений.
Гистопатический разрыв матки может наступить
даже при целом плодном пузыре.

17.

КЛИНИКА РАЗРЫВА МАТКИ
Диагностика свершившегося разрыва матки :
схватки внезапно прекращаются, боли стихают;
на глазах меняются контуры матки, форма живота;
живот становится повсеместно болезненным, особенно в
нижних отделах.
при полном разрыве матки и изгнании плода в брюшную
полость легко пальпируются его части, сам плод
становится подвижным, фиксированная ранее головка
отходит кверху;
рядом с плодом может пальпироваться сокращенная
матка;
сердцебиение исчезает;
нарастают симптомы геморрагического и болевого шока;
роженица вялая, заторможенная, появляется слабость,
холодный пот;
пульс становится нитевидным;
резко снижается АД.

18.

КЛИНИКА РАЗРЫВА МАТКИ
Клиника совершившегося разрыва по старому рубцу в
родах развивается на фоне имеющихся симптомов
угрожающего разрыва:
происходит нарастание болей;
появляются кровянистые выделения из влагалища;
начинает страдать сердцебиение плода.
может быть тошнота, рвота;
слабоположительные
симптомы
раздражения
брюшины.
Для своевременной диагностики разрыва по рубцу
после родов через естественные родовые пути
необходимо у женщин с рубцом на матке проводить
ручную ревизию полости матки!!!

19.

ГЕМАТОМЫ
Разрыв сосудов без повреждения покровных тканей вульвы и влагалища.
Величина гематомы зависит от калибра сосуда и времени кровотечения.
При значительном кровотечении гематома распространяется в
околовлагалищную и околоматочную клетчатку, опусткается под кожу
половых губ, на ягодицу, промежность.
Образованию гематом способствуют изменения сосудистой стенки,
нарушения гемостаза.
Непосредственная причина гематомы - механические повреждения
тканей при осложнённых родах.
Клиника.
Кожа и слизистая оболочка над гематомой приобретает сине-багровую
окраску.
При большом скоплении крови появляются боли, признаки сдавления
соседних органов. Через 3-5 дней после родов гематома может
нагноиться, что сопровождается повышением температуры, ознобом,
ухудшением общего состояния.

20.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ВЫВОРОТ МАТКИ
Выворот матки как правило насильственный.
Происходит при расслаблении её стенок и широко
раскрытом маточном зеве, если производят сильное
давление на матку сверху (выжимание последа) или
извлечение снизу (потягивание за пуповину при
неотделившейся плаценте).
Внутренняя
поверхность
матки
оказывается
обращённой
кнаружи.
Поверхность,
покрытая
брюшиной, образует воронку, в которую втягиваются
маточные трубы, круглые и широкие связки, а иногда
и яичники. Вывернутая матка находится во влагалище
или за пределами половой щели.
Острый выворот матки в последовом или раннем
послеродовом периоде сопровождается острой болью
в животе, явлениями шока и кровотечением.

21.

22.

АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ
Мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи возникают в
результате длительного сдавления тканей мочевыводящих органов
и прямой кишки между стенками таза и головкой плода. Наступает
ишемия сдавленных тканей с последующим развитием некроза.
Сдавление мягких тканей с образованием свища наблюдается при
узком тазе, аномалиях вставления и предлежания, крупном плоде.
Насильственные свищи – результат повреждений влагалища,
мочевых путей и прямой кишки при родоразрешающих
операциях (акушерские щипцы, перфоратор и др.).
Клиника: наблюдается недержание мочи или выхождение газов и
кала через влагалище.
Диагностика. При исследовании в зеркалах - свищевое отверстие.
При
неясности
диагноза
наполняют
мочевой
пузырь
дезинфицирующим раствором, применяют цистоскопию и другие
специальные методы исследования.
.

23.

РАСХОЖДЕНИЕ И РАЗРЫВ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
При чрезмерном размягчении сочленений таза, особенно лонного
сочленения во время беременности и сильном давлении головки
плода на костное кольцо таза происходит расхождение лонных
костей более чем на 0,5 см.
Чаще у женщин с узким тазом или при самопроизвольных родах
крупным плодом.
При патологических родах и оперативных вмешательствах
(акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец,
плодоразрушающие операции) могут произойти значительное
расхождение и разрыв лонного сочленения.
При разрыве лонного сочленения одновременно могут
повредиться мочевой пузырь и уретра.
Диагностика.
Боль в области лона, которая усиливается при движении ногами,
особенно при разведении ног, согнутых в коленных и
тазобедренных суставах.
При пальпации в области лона определяется отёчность,
болезненность и углубление между разошедшимися концами
лонных костей.
При неясности диагноза проводится рентгенография костей таза.

24.

ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ

25.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ
БЕРЕМЕННОСТИ
Причинами
кровотечений
беременности являются:
второй
половины
Предлежание плаценты
Преждевременная
отслойка
расположенной плаценты (ПОНРП)
нормально
В структуре материнской смертности кровотечениям
принадлежит одно из первых мест.

26.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Предлежание плаценты (placenta previa) - это
расположение плаценты в нижней части матки,
при котором она препятствует рождению плода.
Частота данной патологии около 0,5%

27.

ВИДЫ ПРЕДЛЕЖАНИЯ
центральное предлежание (полное) – плацента
полностью перекрывает внутренний зев и
полностью расположена в нижнем сегменте матки

28.

ВИДЫ ПРЕДЛЕЖАНИЯ
боковое предлежание плаценты – плацента не
полностью перекрывает внутренний зев и
занимает область нижнего сегмента частично
лишь с одной стороны

29.

ВИДЫ ПРЕДЛЕЖАНИЯ
краевое предлежание плаценты – плацента
частично с одной стороны располагается в
области нижнего сегмента, но не перекрывает
внутренний зев

30.

ВИДЫ ПРЕДЛЕЖАНИЯ
низкая плацентация – нижний край плаценты
располагается не далее 6 см от внутреннего
зева

31.

ВИДЫ ПРЕДЛЕЖАНИЯ
а – центральное, б – боковое, в- краевое, г –
низкая плацентация

32.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Патологические изменения в стенке матки:
плохо развитый эндометрий в верхнем сегменте;
рубцы на матке;
травмы и заболевания, сопровождающиеся
атрофическими, дистрофическими изменениями
эндометрия;

33.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
многократные роды;
осложнения в послеродовом периоде;
дистрофические и атрофические процессы в
эндометрии в результате воспалительных
процессов и выскабливаний матки в связи с
абортами;
генитальный инфантилизм;
эндокринопатии;
рубцы на матке;
миома матки

34.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
экстрагенитальные
заболевания
(чаще
гипертензия, гипотония, пороки сердца, болезни
почек и печени), нарушают кровообращение в
органах
малого
таза
и
способствуют
формированию
низкой
плацентации
и
предлежанию плаценты.

35.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
А.Ведущим симптомом предлежания плаценты
является кровотечение во время беременности –
кровотечение, как правило безболезненное и
внезапное!
при
центральном
(полном)
предлежании
кровотечение начинается задолго до срока родов во II триместре;
при боковом и краевом (неполном) - в конце
беременности или во время родов.
Б.Гипоксия и гипотрофия плода.
В. Матка в нормотонусе.

36.

ОСЛОЖНЕНИЯ
хроническая анемия беременной;
риск развития обильного кровотечения с
геморрагическим шоком и ДВС-синдромом;
невынашивание;
неправильные положение плода;
слабость родовой деятельности;
тазовое предлежание;
нарушение течения последового периода;
гипо- и атонические кровотечения;
эмболия околоплодными водами;
повышенный
риск
распространения
восходящей инфекции.

37.

ДИАГНОСТИКА
УЗИ-диагностика

38.

ДИАГНОСТИКА
Клинические
признаки:
кровотечение
безболезненное, внезапное, матка в нормотонусе.
Высокое расположение предлежащей части плода.
МРТ-диагностика
Влагалищное исследование:
только на операционном
столе при развернутой
операционной!

39.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА
НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
Преждевременной считается отслойка плаценты,
произошедшая до III периода родов.
Частота ПОНРП – 0,5-1,5% случаев.

40.

ПРИЧИНЫ ПОНРП
Предрасполагающие факторы:
преэклампсия;
гипертоническая болезнь;
заболевания почек;
иммунологический конфликт между материнским
организмом и тканями фетоплацентарного
комплекса;
сахарный диабет;
антифосфолипидный синдром;
многоводие, многоплодие;
короткая пуповина.

41.

ПРИЧИНЫ ПОНРП
Провоцирующие отслойку факторы:
травма живота (удар в живот);
падение;
быстрое излитие вод при многоводии;
грубое акушерское исследование;
акт дефекации;
стресс, испуг;
запоздалый разрыв плодного пузыря при
многоплодии;
дискоординация родовой деятельности и др.

42.

ВИДЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКИ
ПЛАЦЕНТЫ
По времени:
во время беременности;
в I или II периоде родов.
По локализации:
нормально расположенная;
низко расположенная.
По динамике отслоения:
быстро прогрессирующая;
медленно прогрессирующая.
По площади:
небольшая;
обширная или полная.
По адаптации матери и ребенка:
компенсированная;
декомпенсированная.

43.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
внезапные локальные боли в матке;
признаки
внутренней
кровопотери:
головокружение,
частый
пульс,
гипотония,
бледность;
рвота;
при обширной отслойке – потеря сознания;
наружное кровотечение (при краевом отслоении
плаценты);

44.

КЛИНИЧЕСКАЯ
при пальпации
живота – КАРТИНА
матка болезненная,
плотная, ассиметричная;
сердцебиение плода плохо прослушивается или
может отсутствовать;
состояние женщины средней тяжести или тяжелое
при обширной отслойке.

45.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОНРП
гипоксия плода;
гибель плода;
«матка Кювеллера» – пропитывание матки кровью;
гипо- и атоническое кровотечение;
ГШ и ДВС-синдром;
послеродовая анемия;
послеродовые инфекции;
летальный исход.

46.

ДИАГНОСТИКА ПОНРП
по клинике - кровяные выделения из половых путей
во время беременности или в родах на фоне
повышенного тонуса и изменения формы матки,
боли в животе;
УЗИ-плацентография;

47.

ДИАГНОСТИКА ПОНРП
жалобы пациентки;
данные анамнеза;
результаты объективного исследования;
после родов – наличие кровяного сгустка, плотно
прилегающего к плаценте и углубления (фасетки)
под ним; цвет сгустка темно-кровянистый или
становится коричневатым.

48.

ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
КЛАССИФИКАЦИЯ
А. По времени возникновения:
раннее послеродовое кровотечение – возникшее в
течение 2 часов после родов;
позднее послеродовое кровотечение – возникшее
позже 2 часов после родов
Б. По объему кровопотери:
физиологическая кровопотеря – до 10% ОЦК или до
500 мл во время родов;
патологическая кровопотеря – от 10 до 30% ОЦК или
более 500 мл во время родов;
массивная кровопотеря – превышающая 30% ОЦК.

49.

ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
КЛАССИФИКАЦИЯ
Степень
тяжести
Компенсация
I
Легкая
II
Умеренная
III
Тяжелая
IV
2000-3000
мл (35-45%)
Кровопотеря
500-1000 мл
(10-15%)
1000-1500
мл (15-25%)
1500-2000 мл
(25-35%)
Изменение
АД (сист)
нет
умеренное
снижение
(80-100
мм.рт.ст)
значимое
выраженное
снижение (70- снижение
80 мм.рт.ст)
(50-70
мм.рт.ст)
Симптомы
учащенное
сердцебиение,
головокружени
е тахикардия
слабость,
тахикардия,
потоотделение
беспокойство
спутанность
бледность
олигурия
коллапс
анурия
сонливость
нарушение
дыхания

50.

ЭТИОЛОГИЯ
Раннее послеродовое кровотечение:
1. Т (тонус) – нарушение сокращения матки – гипо- и атония;
2. Т (ткани) – задержка частей плаценты или сгустков крови в
полости матки;
3. Т (травма) – травма родовых путей, разрыв матки;
4. Т (тромб) – нарушения свертывающей системы крови.
Позднее послеродовое кровотечение:
остатки плацентарной ткани;
субинволюция матки;
послеродовая инфекция;
наследственные дефекты гемостаза.

51.

ДИАГНОСТИКА
1. Наличие кровотечения из половых путей
2. Пальпация матки
3. Осмотр последа и оболочек
4. Осмотр наружных половых органов и родовых путей
5. Подсчет индекса Альговера (ШИ) – для определения стадии
геморрагического шока (ГШ)