ЖКБ ОХ В-Я чтения 1

1.

VIII Войно-Ясенецкие чтения
«Актуальные вопросы
хирургии желчных путей и
поджелудочной железы».
Острый холецистит. Современные походы к проблеме
Федотова Е.В.
ГБУЗ АО «Северодвинская городская клиническая больница №2 СМП»
ФГБОУ ВО «СГМУ» Минздрава России г.Архангельск
Северодвинск
2019

2.

Актуальность
США - 6,3 миллиона мужчин и 14,2
миллиона женщин в возрасте от 20 до 74 лет
Италия – у 18,8 % женщин и 9,5% мужчин от
30 до 60 лет
Заболеваемость в Швеции 32%
Чили холелитиаз - у 55 % женщин и 30 %
мужчин
Индейцы Пима ЖКБ у 45 % мужчин и 75 %
женщин, причем у женщин после 70 лет — в
90 % случаев
В США ежегодно выполняется более 750
000 холецистэктомий
Стоимость оказания помощи этим больным
-10 миллиардов $
Заболеваемость в
Ирландии -5%
Коренное население
Африки - 1%
ЖКБ у
афроамериканок — в
3 раза реже чем у
индоамериканок.

3.

Ежегодная обращаемость в России 5–6 человек на 1000 населения
Желчная колика возникает от 1 до 4 %
[Giger U., Michel J.M., Vonlanthen R., Becker K., Kocher T., Krähenbühl L. Laparoscopic
cholecystectomy in acute cholecystitis: indication, technique, risk and outcome // Langenbecks Arch
Surg. 2005;390(5):373–80. Miura F., Takada T., Kawarada Y., Nimura Y., Wada K., Hirota M., et al.
Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines //
J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:27–34. Tang B., Cuschieri A. Conversions during
laparoscopic cholecystectomy: risk factors and effects on patient outcome // J Gastrointest Surg.
2006;10(7): 1081–91]
У 10% больных она проходит самостоятельно и не подвергается
лечению
[Tang B., Cuschieri A. Conversions during laparoscopic cholecystectomy: risk factors and effects on
patient outcome // J Gastrointest Surg. 2006;10(7): 1081–91.]
Вероятность развития рецидива от 14 до 29% на 6, 12 неделе и через 1
год соответственно.
Желчная колика -70%, обструкция желчных путей -24%, панкреатит 6%

4.

Осложнения
перивезикальный инфильтрат -15,0%
эмпиема желчного пузыря -12,4%-16,1%,
подпеченочный абсцесс -2,3%-3,6%,
водянка желчного пузыря - 4,7%-7,2%,
местный перитонит - 0,4%-1,3%,
распространенный перитонит - 1,4-2,3%
[Ильченко А.А., Ильченко А.Л.Классификация Желчнокаменной болезни // Терапевтический архив. 2004. №2. С. 75- 78. ].

5.

Заболеваемость в России
60-71 года - 32 - 52,6%,
51-60 лет - 26%,
41-50 лет – 14%,
21-30 лет и 31-40 лет составляет в среднем
7-8%.
[ Гальперин Э.И. Ветшев П.С.Руководство по хирургии желчных путей. М.:«Видар-М», 2006. 561 с.
Михин И.В., Кухтенко Ю.В., Косивцов О.А. Дифференцированный подход к выбору варианта
малоинвазивного хирургического лечения пациентов, страдающих разными формами
калькулезного холецистита // Эндоскопическая хирургия. 2014. т. 20. №1. С. 3-8.
Бебуришвили А.Г., Прудков М.И.,Совцов С.А., Сажин А.В., Шулутко А.М., Натрошвили А.Г.
Национальные клинические рекомендации «Острый холецистит». Приняты на XII Съезде
хирургов России «Актуальные вопросы хирургии», 2015. 20 с. ]

6.

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ «ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ»
Приняты на XII Съезде хирургов России
«Актуальные вопросы хирургии» (г. Ростов-наДону, 7-9 октября 2015 г. Пересмотр раз в 5 лет)
Приказ 203 Н МЗ РФ

7.

История вопроса
1618 - Fabricius
1735 – Petit (3 операции)
1743 – Petit – постулат на 100 лет: «…при наличии сращений между брюшной
стенкой и желчным пузырем вскрытие последнего не представляет опасности
для жизни больного…»
Bardenheier, Tait: х/эктомия = удаление мочевого пузыря
Kuster: х/эктомия = удаление щитовидной железы
вторая половина XIX столетия
1867 - Bobbs
1878 - Blodgett, Rosenbach u Sims.
1882 - Langenbuch — первая холецистэктомия
1883 - Meredith «….идеальная холецистотомия….»

8.

Сергей Петрович Федоров,
Алексей Васильевич Мартынов,
Василий Иванович Добротворский,
Аркадий Тимофеевич Лидский,
Kehr, Korte (Германия),
Doyen, Quenu, Gosset (Франция),
Mayo Robson (Англия),
Братья Мейо (США)

9.

1918 г. - С. П. Федоров «Желчные камни и
хирургия желчных путей».
1934 г. конференция Московского
областного клинического института заключительное слово П.А. Герцена.
VI Пленум правления Всесоюзного
научного общества хирургов в Ленинграде 22/XI 1956 г.
Научная сессия Института скорой помощи
им. Ю. Ю. Джанелидзе в Ленинграде 19 —
22 января 1965 г.

10.

Выжидательная тактика
(С.П.Фёдоров (1869-1936),
В.В. Виноградов (1920-1986),
В.С.Маят (1903-2004),
А.М.Аминев (1904-1984))
«Холецистит далеко не тоже,
что аппендицит». С.П.Фёдоров.
Активная тактика
(А.Н.Бакулев (1890-1967),
Н.И.Блинов(1899-1971),
В.Р.Брайцев(1878-1964),
А.В.Гуляев(1904-1984), Б.А.Петров(19252001), В.И.Стручков(1907-1988) и др.)
«+»Хирургическая
активность 80%,
Хирургическая активность 2%,
«–»летальность 6% -10%
«+» летальность-2%.
ночные операции,
малоопытные хирурги,
нерадикальность,
«-» рост запущенных и
осложнённых случаев, с
летальностью (особенно у
пожилых) - 37%
ранение желчных путей

11.

Активно-выжидательная тактика
(30-й Всесоюзный съезд. Минск. 2-6 июня 1981г.)
1. Экстренные операции (первые часы)
2. Срочные (12-24 часа)
3. Плановые (отсроченные)
Хирургическая активность должна приближаться к 80%.
В клиническую практику внедрены холангиография,
манометрия.
Определены показания к дренированию и наложению
билиодигестивного соустья (ХДА).

12.

Токийские клинические
рекомендации (TG07 ,TG11, TG12,
TG13, TG17, TG18)
1. Легкая степень (форма I) острого холецистита
без дисфункции органа и с умеренными воспалительными изменениями в
желчном пузыре, при которых холецистэктомия является операцией
низкого риска.
2. Средняя степень (форма II) острого холецистита связана с любым из
следующих условий
а) увеличение числа лейкоцитов более 18 000/мм3
б) пальпируемое болезненное образование в правом
верхнем квадранте живота;
в) продолжительность заболевания более 72 ч;
г) наличие местных осложнений — желчного перитонита, перипузырного
абсцесса, абсцесса печени, гангренозного холецистита, эмфизематозного
холецистита.
3. Тяжелая степень (форма III) острого холецистита связана с дисфункцией
любого из следующих органов/систем:
а) сердечно-сосудистая дисфункция (гипотония, введения допамина в дозе 5 мг
на 1 кг массы больного в минуту, или вводимая любая доза добутамина);
б) дисфункция нервной системы (помутнение сознания);
в) дыхательная дисфункция (отношение PaO2 /FiO2 менее 300);
г) почечная дисфункция (олигоурия, содержание креатинина в сыворотке крови
более 2 мг/дл);
д) печеночная дисфункция (уровень MHO более 1,5);
е) гематологическая дисфункция (количество тромбоцитов менее 100 000/мм3).

13.

14.

Удельный вес поздней госпитализации больных
с острыми заболеваниями органов брюшной
полости (%)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
23,4
27,8
27,8
37,6
41,8
после 24 часов
45
45,2
37,8

15.

Острый холецистит в РФ (2017)
Показатель
Количество
пациентов
Всего госпитализировано 162 958
162 958
после 24 час
Общая
Оперативная
летальность (%) активность (%)
Послеоперационная
летальность
(%)
1 552 (1,0)
1 334 (1,4)
73 266
97 388 (59,8)
1084 (1,5)
46 784 (63,9)
961 (2,1)
Соотношение оперативной активности и общей летальности при ОХ
69,3
70
60
50
40
30
20
10
0
63,6
61,2
60,2
59,9
59,8
57,1
летальность
55,8
41,5
0,7
1
оперативная
активность
0,9
0,5
1,8
УФО ПФО
ЮФО СКФО
СЗФО
1
РФ
1,3
СФО
0,8
ЦФО
1,5
ДФО
r=-0.48 p=0.0002

16.

Соотношение оперативной активности и
послеоперационной летальности при остром
холецистите в РФ (2000 – 2017)
(r=-0,8; p=0,017)
51,5
48,5
60
59,8
40
20
операт…
2,6
1,6
1,4
2010 г
2017 г
0
2000 г
п/о…

17.

Прудков Михаил Иосифович доктор медицинских наук, профессор,
академик Академии медико-технических наук Российской Федерации,
главный хирург Уральского федерального

18.

19.

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
«ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ» (2015)
В стационарах, не располагающих
возможностью круглосуточного адекватного до и
интраоперационного
обследования больного и наличием операционной
бригады достаточной
квалификации, выполнения «ночных» операций
следует избегать.

20.

Хирургическая тактика
WSTS 2016
Перивезикальный инфильтрат
Наличие гангренозного желчного пузыря,
трудной верификации анатомических
структур треугольника Кало, кровотечение,
повреждения желчевыводящих путей,
спайки и предшествующие операции в
брюшной полости представляют собой
клинические условия, для которых
необходимо строго рассматривать
конверсию (4-40%)
Продолжительность мини х/эктомии ?
НКР РФ (2015)
72 часа от начала заболевания !!!
ранняя операция уменьшает риск
развития послеоперационных
осложнений и летальности (УД 1А)
Форма II – оперирует опытный
хирург
Ранняя
лапароскопическая
х/эктомия (24-72 часа от начала
заболевания)
максимально
эффективна и безопасна (УД 1 А)

21.

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
«ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ» (2015)
Дренирование подпеченочного пространства после
операции
холецистэктомии по поводу острого холецистита в
течение 12 – 24 часов
показано по данным значительного числа
публикаций.

22.

Острый холецистит подлежит хирургическому лечению в ранние
сроки – до 72 часов от начала заболевания
Отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 24 часов
от момента поступления в стационар – показание к срочной операции
Методом выбора является видеолапароскопическая
холецистэктомия.
При поступлении больного позже оптимального срока для проведения
ранней операции, видеолапароскопическая холецистэктомия
возможна при ее выполнении достаточно квалифицированным
хирургом.
Ранний дренаж желчного пузыря – холецистостомия - чрескожная или
минилапаротомная – позволяют избежать выполнения операции в
сложных технических условиях. Она абсолютно показана при тяжелом
течении острого холецистита у соматически осложненных пациентов.

23.

Федотова Елена Владимировна – врач-хирург
высшей категории, доцент, к.м.н.
E-mail: [email protected]
Телефон 8(818)4 52 05 01

English Русский Rules